lavt blodtryk
Introduktion
Introduktion Hypotension refererer til en tilstand, hvor det systemiske arterielle tryk er lavere end normalt. Hypotension Da højt blodtryk ofte forårsager skader på vigtige organer som hjerte, hjerne og nyre, er det højt værdsat. Standard Verdenssundhedsorganisationen for hypertension har også klare regler, men der er ingen ensartet standard for diagnosticering af hypotension. Voksne anses generelt for at være Blodtryk i underekstremiteten er lavere end 12/8 kPa (90/60 mmHg). Fysiologisk hypotension kræver normalt ikke særlig behandling, men bør følges op regelmæssigt, fordi nogle såkaldte fysiologiske hypotension under visse omstændigheder kan ændre sig til hypotension, eller det kan være patologisk hypotension, men kun tidligt Det kan konstateres, at de patologiske ændringer forveksles med fysiologisk hypotension.
Patogen
Årsag til sygdom
Klassificering af årsager:
De er generelt opdelt i akutte og kroniske kategorier alt efter starten af hypotension.
For det første akut hypotension: henviser til patientens blodtryk pludseligt eller markant faldet fra normale eller høje niveauer, klinisk ofte på grund af hjerne, hjerte, nyre og andre vigtige iskæmiske svimmelheder, sorte øjne, bløde lemmer, kold sved, hjertebanken, mindre Symptomer som urin, alvorlige tilfælde af synkope eller chok.
For det andet kronisk hypotension: henviser til blodtrykket, der fortsat faldt under det normale interval, hvoraf de fleste er relateret til patientens sammensætning, alder eller genetiske faktorer, klinisk benævnt konstitutionel hypotension; hypotension og positionsændringer hos nogle patienter (især Den lodrette position kaldes ortostatisk hypotension, og hypotensionen forbundet med nervøs, endokrin, hjerte-kar-og andre systemiske sygdomme kaldes sekundær hypotension.
1. Fysisk hypotension;
2, ortostatisk hypotension:
(1) idiopatisk ortostatisk hypotension;
(2) ryggradshypotensionssyndrom;
(3) Sekundær ortostatisk hypotension.
3, sekundær hypotension:
(1) Sygdomme i nervesystemet: syringomyelia, multippel sklerose, amyotrofisk lateral sklerose, myasthenia gravis osv.
(2) Endokrine og metabolske sygdomme: hypofysedysfunktion, binyreinsufficiens, hypothyreoidisme, diabetisk neuropati osv.
(3) Hjertesygdomme: svær aorta- eller mitralstenose. Kongestiv hjertesvigt, constrictive pericarditis, pericardial effusion, tyk obstruktiv kardiomyopati, multiple arteritis (ingen puls).
(4) Kroniske spildssygdomme: ondartede tumorer, svær tuberkulose, malabsorptionssyndrom osv.
(5) Utilstrækkelig blodvolumen: diarré, opkast, massiv dehydrering, overdreven diurese, overdreven sveden, overdreven blodtab osv.
(6) iatrogen: beroligende, hypnotiske medikamenter, udvidede vaskulære medikamenter, sympatiske (inklusive ganglion) blokerende medikamenter, diuretika, dehydratiseringsmidler, antidepressiva, chlorpromazin og så videre.
(7) Andre: såsom højhøjdehypotension, carcinoidsyndrom.
mekanisme
Dannelsen af blodtryk afhænger hovedsageligt af de tre faktorer i blodcirkulation, perifer vaskulær modstand og cirkulerende blodvolumen. De tre kan tilpasse sig hinanden og koordinere med hinanden for at sikre den relative stabilitet af blodtrykket. Denne koordination opnås hovedsageligt ved regulering af nervevæske. Uanset de faktorer, der får en eller flere af de ovennævnte tre faktorer til at forringe eller forringe synergi, vil det uundgåeligt føre til unormale blodtryksændringer, såsom nedsat blodgennemstrømning til hjertet, nedsat perifer vaskulær modstand og / eller utilstrækkelig cirkulerende blodvolumen. Forårsager et fald i blodtrykket, hvilket igen medfører en stigning i blodtrykket. Se afsnittet Hypertension for information om regulering af blodtryk. Det følgende er et eksempel på forekomsten af ortostatisk hypotension.
Hos normale mennesker falder den sympatiske nerves excitabilitet, blodkarets vægspænding falder, og ca. 700 ml blod ophobes i underekstremets blodkar på grund af tyngdekraften, når de står oprejst, så blodtilførslen til hoved og hals reduceres gennem aortabuen og Carotis sinus baroreceptorrefleks medfører øget sympatisk excitabilitet. På den ene side øger det hjertets ydelse ved at øge hjerterytmen og styrke myocardial kontraktilitet. På den anden side kan det reducere overbelastning ved nedre ekstremiteter ved at øge vaskulær tone. At øge komprimeringen af blodkar (især blodårer) og fremme af reflux af blod spiller også en vigtig rolle. Resultatet af disse kompensationer sikrer, at kun en kort periode af arterielt systolisk blodtryk falder (normalt 0,7-2,0 kPa eller 5-15 mmHg), når den normale person tager den lodrette position, det diastoliske blodtryk ikke falder eller har en opadgående tendens, og det gennemsnitlige arterietryk Forbliver generelt uændret.
Forekomsten af ortostatisk hypotension er hovedsageligt relateret til følgende mekanismer:
1 reduktion af effektivt cirkulerende blodvolumen: inklusive absolut mangel på blodvolumen på grund af blodtab, væsketab og relativt utilstrækkeligt blodvolumen forårsaget af vasodilatatorer;
2 reduktion af kardiovaskulær reaktivitet, hovedsageligt manifesteret ved nedsat hjerte- og blodkarers reaktionsevne under sympatisk excitation, klinisk hovedsageligt set hos ældre, skrøbelige, langvarige sengeliggende eller kroniske spildssygdomme;
3 dysfunktion i det autonome nervesystem: blokerer ofte en del af den barorefleksbue, så den perifere vaskulære spænding ikke kan ændre sig med ændringer i kropsstillingen, sympatiske (gangl) -blokkere, perifer sympatisk ganglion (kæde) resektion, rygmarv Den ortostatiske hypotension forårsaget af læsioner eller skader, diabetisk neuropati, vaskulær motilitet omkring læsioner (såsom fjerde ventrikel tumorer), visse centrale beroligende midler, antidepressiva osv. Er relateret til dette; 4 øget frigivelse af vasodilatorer: Såsom histamin 5-serotonin, bradykinin, prostaglandin og lignende forøgede blodniveauer forårsaget af perifer vasodilatation.
Undersøge
Inspektion
Diagnosen af hypotension afhænger ikke kun af patientens blodtrykniveau, men også af patientens tilstedeværelse eller fravær af blodtryksreduktion, såsom hjerne, hjerte, nyre og andre større organer på grund af langvarig hypotension uden symptomer (især Det forekommer hos unge mennesker) og kan betragtes som et fysiologisk fænomen. Det har ingen vigtig klinisk betydning. Kun de med åbenlyse kliniske symptomer skal overvejes. Undersøg omhyggeligt for at finde ud af årsagen og behandle den i overensstemmelse hermed.
For det første, medicinsk historie
Den medicinske historie har en vigtig rolle i diagnosen af årsagen til hypotension. Unge kvinder, blodtrykket er lavere end normalt, men der er intet ubehag, især dem med familiegenetisk baggrund støtter diagnosen konstitutionel hypotension; svimmelhed, mørke og anden cerebral insufficiens relateret til postural ændringer, efter at udelukket cervikal spondylose eller arytmi Skal overveje postural hypotension; sort (hudpigmentering), tynd (slank), lav (hypotension, hyponatræmi) er et kendetegn ved Addisons sygdom; kvindelige patienter, kolde, hårtab, bleg, kropstemperatur Lav, langsom pulsfrekvens og lavt blodtryk antyder en hypothyreoidisme. Derudover skal patienter med hypotension være opmærksomme på historien om nylige medicin, især anvendelseshistorikken for beroligende midler, antihypertensive stoffer og antiarytmiske lægemidler.
For det andet fysisk undersøgelse
Ud over at være opmærksom på måling af liggende og stående blodtryk, bør patienter med hypotension være opmærksomme på sammenligningen af blodtryk mellem de øvre lemmer og de øvre og nedre lemmer for at udelukke arteriel stenose forårsaget af multiple arteritis. Derudover skal man være opmærksom på patientens ansigt, når man undersøger kroppen. Hudfarve, hårfordeling, fedt og tyndt, uden ødemer osv.; Hjerteundersøgelse skal være opmærksom på ændringer i hjertelyde og hjertemusling; neurologisk undersøgelse skal være opmærksom på patienters lemfølelse, motion og gensidig økonomisk funktion.
For det tredje laboratoriet og speciel inspektion
I henhold til den medicinske historie og fysiske undersøgelser kan ledetrådene til diagnosen af årsagen til hypotension fås, men hvis diagnosen er konstateret, er det nødvendigt at stole på det nødvendige laboratorium eller en særlig undersøgelse. Hvis du har mistanke om diabetes, skal du udføre blod. Bestemmelse af urinsukker, hjerte-kar-sygdomme skal bekræftes ved ekkokardiografi eller endda hjerte-kar-angiografi; diagnose af endokrine sygdomme kræver bevis for hypofyse, binyrebøsning eller skjoldbruskkirtelfunktionstest.
Diagnose
Differentialdiagnose
For det første fysisk hypotension
Kropslig hypotension, også kendt som primær hypotension, ses hovedsageligt hos mennesker med svag tilstand, især hos kvinder i alderen 20-40 år, og kan have en familiegenetisk disposition. Selvom de fleste patienter med konstitutionel hypotension har betydelig hypotension, har de ingen symptomer på ubehag og findes kun, når de undersøges. Sådanne patiens lave blodtryk kan vare fra barndom til alderdom, selv for livet og påvirker ikke patientens liv. Et lille antal patienter kan have træthed, svimmelhed, hjertebanken og andre ikke-specifikke symptomer i nærvær af træthed, sult, dehydrering osv. Eller i den post-fysiske svaghedsperiode. I alvorlige tilfælde kan der være synkopeepisoder, som skal adskilles fra sekundær hypotension. Hovedårsagen er, at patienter med konstitutionel hypotension har en lang historie med hypotension uden organisk sygdom, der påvirker blodtrykket.Alderen på begyndelse og familiegenetisk baggrund har også en vis betydning for differentieret diagnose.
For det andet ortostatisk hypotension
Ortostatisk hypotension henviser til den hypotension, der opstår, når rygsøjlen position pludselig ændres til opretstående stilling, eller når man står i lang tid, afhængigt af om årsagen er klar eller ej, er den opdelt i sekundær og idiopatisk.
1, idiopatisk ortostatisk hypotension:
Idiopatisk ortostatisk hypotension er en ortostatisk hypotension af ukendt årsag.Det er mere almindeligt hos middelaldrende patienter og flere mænd end kvinder. Mekanismen kan være relateret til systolisk dysfunktion af de ortostatiske arterier forårsaget af autonom dysfunktion. For nylig har nogle undersøgelser fundet, at plasmaniveauet af noradrenalin i patientens position er normalt eller lavt, men det stiger ikke tilsvarende, når den står eller udøver kraft, og plasmadopamin-p-hydroxylase-niveauet er også lavt, hvilket indikerer sygdommen. Mekanismen, hvormed den sympatiske nerve aktiveres i patienten, forringes. Derudover har nogle forskere injiceret intra-arteriel injektion af tyramin i patientens sygdom og ikke fundet nogen normal vasokonstriktionsrespons fra den forreste arm og hånd. Intra-arteriel injektion af norepinephrin forbedrede den vaskulære respons, hvilket indikerer, at de sympatiske nerveafslutninger er norepinephrin-udtømning. Det kan også være en af de mekanismer, der forårsager denne sygdom.
De kliniske træk ved idiopatisk ortostatisk hypotension er: 1 cerebral iskæmiske symptomer med forskellige grader af stående stilling, såsom svaghed, svimmelhed, svimmelhed, bløde ben, forbigående sort sputum osv., Kan alvorlig bedøvelse forekomme, eller endda Derfor forårsager det et fald; 2 de prodromale symptomer er ikke indlysende, og episoderne ledsages ikke af bleg, svedtendens, kvalme, ændringer i hjerterytmen osv., Episodens varighed er kort (flere sekunder til flere minutter), og episoderne er mere almindelige om sommeren eller morgenen; 3 har autonom dysfunktion uafhængigt af ændringer i kropsstillingen, såsom impotens, ingen sved, rektal blære dysfunktion osv. Efter nogle år, ekstrapyramidale (såsom muskelspænding i lemmer, grov tremor, aktivitetsreduktion X cerebellum) Afbalanceret eller ataxi bevægelsesforstyrrelse) og inddragelsen af keglesystemet (såsom varm reflekssputum i sygdommen er hovedsageligt baseret på det systoliske blodtryksfald på 3,99 kPa (30 mmHg) og / eller diastolisk blodtryksfald på 1,99 kPa (15 mmHg) i lodret position Over eller med et elektrokardiogram for at observere ændringer i hjerterytme mindre end 6 gange / min dyb vejrtrækning har naturligvis norepinephrin intravenøs titreringstest eller vertikal og vandret plasmakatecholaminbestemmelse af evaluering af den autonome nervefunktion også en bestemt betydning.
2. Sekundær ortostatisk hypotension:
Sekundær ortostatisk hypotension henviser til sekundær neurologisk sygdom og endokrine lidelser. Underernæring eller ortostatisk hypotension forårsaget af visse medikamenter, selvom der er blodtryksfald, der er forbundet med posturale ændringer (oprejst) og hjerneblodforsyningsforstyrrelser, der er forbundet med blodtryksfald, men det er vigtigere, at det har en klar årsag. tjek.
3, liggende hypotension syndrom:
Dette syndrom kan forekomme hos gravide kvinder i andet trimester af graviditeten og hos patienter med store magetumorer i rygmarvspositionen. De vigtigste kliniske manifestationer er pludseligt blodtryksfald og øget hjertefrekvens, der ledsager rygmarvspositionen. I alvorlige tilfælde kan synkope forekomme. Årsagen er forbundet med en forstørret livmoder eller en stor tumor i bughulen, som mekanisk komprimerer den underordnede vena cava, hvilket resulterer i et pludseligt fald i blodstrømmen til hjertet. Ovenstående symptomer kan lettes, når patienten placeres på siden eller i siddende stilling.
For det tredje sekundær hypotension
(1) Sygdomme i nervesystemet
I tilfælde af neurologiske sygdomme som syringomyelia, multippel sklerose, myasthenia gravis, Guillain-Barré-syndrom osv., Ud over den typiske sensoriske og / eller dyskinesi, er de berørte lemmer ofte ru, Autonom nerveinddragelse såsom svedeforstyrrelse og nedsat blodtryk.
(to) endokrine sygdomme
1, hypofysehypofunktion (Simmon Yixi syndrom):
Denne sygdom er en af de mere almindelige endokrine sygdomme hos voksne Årsagen er hovedsageligt ødelæggelse af hypofysestruktur eller funktion forårsaget af forskellige årsager, herunder følgende: 1 komprimering og infiltration af svulster i hypofysen og i nærheden af tumorer; 2 postpartum blødning Adenin hypofyse avaskulær nekrose og atrofi; 3 bakterier (inklusive tuberkulose), virus, svampeinfektioner forårsaget af hypofyse skader; 4 hypofyseoperationer, traumer eller stråleskader. Sygdommen manifesteres ofte i en række komplekse syndromer forårsaget af mangel på hypofysehormoner, men ofte forårsaget af gonadotropin og prolactin tidligst og mere alvorligt, såsom postpartum ingen mælk, amenoré, kønsatrofi. Patienter med skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) og adrenokortikotropisk hormon ACTH) kan udvikle symptomer, der er kendetegnet ved nedsat blodtryk, kliniske manifestationer, der ligner hypothyreoidisme og binyreinsufficiens (se nedenfor for hypopituitarisme) Direkte bevis for klinisk diagnose er den multiple bestemmelse af plasmaniveauer af hypofysehormoner under det normale.
2, primær hypothyreoidisme (benævnt primær hypothyreoidisme):
Primær dysfunktion henviser til hypothyroidisme forårsaget af ødelæggelse af skjoldbruskkirtelvæv på grund af selve skjoldbruskkirtelsygdommen.Det er almindeligt hos kvinder De vigtigste kliniske manifestationer er nedsat metabolisk hastighed, såsom frysninger, hårtab, mindre sved, træthed og kropstemperatur. Lavt, appetitløshed, sløvhed, bradykardi osv., Alvorlige tilfælde af perikardieudstrømning eller væskeødem. Hypotension er også almindelig ved primær hypothyreoidisme og er ofte en ledetråd til klinisk diagnose. Ud over historien og de kliniske manifestationer afhænger diagnosen af primær hypothyreoidisme hovedsageligt af bestemmelsen af plasma-thyroxin Når primær hypothyreoidisme falder T3- og T4-niveauerne, og TSH-niveauer stiger. Primær hypothyroidisme skal differentieres fra sekundær hypothyreoidisme forårsaget af hypothalamisk eller hypofysedysfunktion Ud over hypotyreoidisme har sidstnævnte ofte multiple endokrine kirteldysfunktioner, såsom binyrerne. , gonader osv .; Desuden er faldet i TSH-niveauer i plasma også et stærkt bevis, der adskiller sig fra primær hypothyreoidisme.
3, primær kronisk binyresvigt (Addison sygdom):
Sygdommen er mere almindelig hos ældre, og hypotension og hudpigmentering er vigtige træk. Etiologien af denne sygdom inkluderer hovedsageligt: 1 autoimmun skade på binyrebarken; 2 mikrober (tuberkulose, svampe osv.) Infektion; 3 tumorødelæggelse eller infiltration. Kliniske manifestationer af aldosteron- og cortisolsekretionsegenskaber, førstnævnte, såsom hyperkalæmi, hyponatræmi, træthed, vægttab, ortostatisk (opretstående) hypotension og andre alvorlige tilfælde, kan også forekomme synkope eller chok (se binyrebarkrise); Det manifesteres ofte som et fald i kropsrespons eller stress, såsom træthed, sløvhed, hypoglykæmi, amenorré og nedsat seksuel funktion. Pigmentering af hud i huden og lignende. Hypotension ses hos de fleste patienter, men hvis patienten har hypertension, kan blodtrykket efter sygdommen være ikke mindre end normalt. Ortostatisk hypotension er også almindelig ved denne sygdom, hovedsageligt relateret til hypovolæmi forårsaget af utilstrækkelig blodvolumen.
Diagnosen af Addisons sygdom afhænger hovedsageligt af bestemmelsen af urin 17-hydroxylketon og plasmakortisol samt resultaterne af ACTH-stimuleringstesten. Plasma-cortisol og 17-hydroxyl-urin, 17-keton var ofte lavere end normalt, ACTH-niveauer blev forhøjet (normalt større end 55 pmol / L), og ACTH-stimuleringstest viste binyreinsufficiens (ingen signifikant stigning i hæmaturi-kortikosteroider). Addisons sygdom skal differentieres fra sekundær binyreinsufficiens og kronisk spildssygdom forårsaget af hypofysedysfunktion. Sekundær binyresvigt: 1 syndrom med hypofysestruktur eller nedsat funktion; 2 patienter med bleg hud, ingen pigmentering; 3 plasma-ACTH-niveauer faldt og ACTH-stimuleringstest indikerer forhøjede blodcortisolniveauer eller forsinket stigning høj. Kronisk spildssygdom, tumorer, tuberkulose osv., Selvom der kan være et fald i 17-hydroxy 17-keton urin, men ACTH-stimuleringstesten viste en signifikant stigning i urin-kortikosteroidniveauer i blodet, som kan adskilles fra primær binyreinsufficiens.
(3) Hjertesygdomme
Høj aorta- eller mitralstenose, massiv perikardieudstrømning, tyk obstruktiv kardiomyopati med kronisk konstriktiv perikarditis osv. På grund af reduceret hjerteproduktion, kan også være forbundet med hypotension og har deres egne typiske kliniske træk, For eksempel ved aortastenose, aortaklaffesområdet systolisk jetmurrende mitralstenose, det pæreformede hjerte og den apikale diastoliske rumlende mumling, karakteristiske ekkokardiografiske manifestationer af perikardiel effusion eller indsnævring af perikarditis Hos patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati forbedres det systoliske knurr i det 3-4 interkostale rum i venstre brystkant af brystbenet med den venstre ventrikulære anteriærbelastning for at reducere milten qi, nitroglycerinet øges, eller myocardial kontraktilitet udøves kun. Når multiple arteritis involverer subclavian arterie, kan der være cirkulationsforstyrrelser, såsom svækkede eller forsvindede arterier i det berørte lem, nedsat eller uopdaget blodtryk og svaghed, følelsesløshed, kold fornemmelse og periodisk smerte efter træning.
(4) medikamentinduceret hypotension
Forkert brug af nogle kliniske medikamenter kan også forårsage blodtrykssænkende eller ortostatisk hypotension Disse stoffer inkluderer: ß-blokkere, α-blokkere, calciumionantagonister, angiotensin-konverterende enzyminhibitorer. , diuretika, visse antiarytmiske lægemidler (quinidin, procainphenolamin osv.), beroligende hypnotika, antidepressiva, sympatiske ganglionblokkere (såsom guanethidin), chlorpromazin.
(5) Andre
1. Høj højde hypotension:
Efter 4-6 måneders flytning af almindelige beboere til platået over 3.000 m over havets overflade kan lavt blodtryk og cerebral hypoxia forekomme.Mekanismen kan være relateret til hypoxi i høj højde eller overdreven histaminindhold og binyrebysfunktion.
2, carcinoid-syndrom:
Carcinoid er en argyrofil celletumor med en vævsstruktur, der ligner kræft. Mere end 90% af den forekommer i mave-tarmkanalen, især i appendiks, enden af ileum og rektum. Da kræftceller kan udskille en række vasoaktive stoffer, såsom serotonin, bradykinin, histamin og andre peptidhormoner, kan klinisk paroxysmal skylning, mave-tarmforstyrrelser (mavesmerter og diarré), bronkial astma osv. Forekomme klinisk. symptomer. Hyper-serotoninæmi kan også skade den højre hjerteklap, især lungeventilen og den tricuspide ventil, hvilket kan forårsage betændelse eller stenose i den tilsvarende ventil. Vasodilatation kan forårsage et akut eller vedvarende blodtryksfald. Diagnosen af denne sygdom er vanskeligere, kliniske manifestationer såsom uforklaret diarré, paroxysmal rødme eller astma, leverforstørrelse (induceret levermetastase) bør overveje muligheden for denne sygdom, serotonin i urinen og 5-hydroxyindol Syre (5-HIAA) assayet er nyttigt til diagnose.
