doppelte Lungentransplantation

Experimentelle Studien zur Lungentransplantation lassen sich bis in das frühe 20. Jahrhundert zurückverfolgen. Die Transplantation der menschlichen Lunge begann 1963. In den Jahren 1963-1983 hatten jedoch fast 40 Patienten eine maximale Überlebenszeit von weniger als 10 Monaten. Mit dem Aufkommen von Cyclosporin A und der Weiterentwicklung der Transplantationstechnologie in den 1970er-Jahren gelang dem Stanford University Hospital in den USA 1981 erstmals der Erfolg einer kardiopulmonalen Transplantation, 1983 und 1986 führte die Lungentransplantationsgruppe in Toronto erfolgreich eine einzelne Lunge durch. Die Transplantation und die doppelte Lungentransplantation haben eine neue Ära der Lungentransplantation eingeleitet. Seitdem hat sich die Arbeit mit Lungentransplantationen rasant entwickelt. Bis 1997 hatte die Anzahl der chirurgischen Eingriffe 6.639 erreicht, mit einer 3-Jahres-Überlebensrate von über 50% und einer 5-Jahres-Überlebensrate von über 40%. Die Lebensqualität von Patienten nach einer Lungentransplantation ist gut, kann zum normalen Leben zurückkehren, und einige haben bereits früher gearbeitet. Die Lungentransplantation ist die einzige wirksame Methode zur Behandlung von Lungenerkrankungen im Endstadium. Behandlung von Krankheiten: Indikation 1, bilaterale Lungensuppuration, wie Mukoviszidose oder Bronchiektasie. Der Index der Lungentransplantation beträgt FEV1 <30%, PaCO2 ist erhöht, Sauerstoff ist erforderlich, und zur Kontrolle einer akuten Lungeninfektion wird häufig ein Krankenhausaufenthalt durchgeführt, und das Körpergewicht kann nicht aufrechterhalten werden. 2, jüngere Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Alter <50 Jahre), insbesondere sekundär zum 1-Antitrypsin-Mangel. Gegenanzeigen 1. Eine späte rechtsventrikuläre Fibrose oder eine hartnäckige rechtsherzige Dysfunktion ist eine Kontraindikation für eine doppelte Lungentransplantation. Wenn der Patient jedoch über eine Reserve der rechtsventrikulären Kontraktionsfähigkeit verfügt, die nur auf eine durch rechtsventrikuläre Dilatation verursachte pulmonale Hypertonie zurückzuführen ist, verringert sich die Ejektionsfraktion. Dies ist keine Kontraindikation für eine doppelte Lungentransplantation. 2, das Alter ist mehr als 50 Jahre alt, ist das Risiko einer doppelten Lungentransplantation erhöht, was eine relative Kontraindikation ist. 3, bilaterale Lungensuppuration, Leber- und Nierenversagen usw. ist eine Kontraindikation für die bilaterale Lungentransplantation. 4, der Standard des Spenders ist ABO Blutgruppe gleichbleibend, Röntgenstrahl-freier Kasten, inhalierter reiner Sauerstoff, Enddruck 0,49kPa (5cmH2O), arterieller Sauerstoffpartialdruck übersteigt 40kPa (300mmHg), keine eitrige Sekretion durch Bronchoskopie, z Die Größe der Lunge liegt nahe an der Brust des Empfängers und ist jünger als 55 Jahre und erfüllt die Kriterien für den Hirntod. Im Gegenteil, es ist nicht als Lunge geeignet. Präoperative Vorbereitung 1. Präoperative Untersuchung einschließlich Herzkatheteruntersuchung, Koronarangiographie, Radionuklid-Rechtsventrikulographie, Gewebetypisierung, Viruskultur und quantitativer Ventilations-Perfusions-Scan usw. sowie Kardiologie, Lungenmedizin, Psychiatrie und Zahnmedizin Rücksprache. Dann registrieren Sie die Informationen und finden Sie die richtige Lunge dafür. Die präoperative Rehabilitation umfasst das Fahren eines stationären Fahrrads und eines Fahrrads unter perkutaner Überwachung der Sauerstoffsättigung. 2, Hirntod, Trachealintubation Spender sind anfällig für Lungeninfektionen, Lungenödem und andere Anomalien, so dass in Vorbereitung sollte: 1 mit einem Beatmungsgerät mit konstantem Volumen, 40% O2 und 0,49 kPa (5 cmH2O) End-Überdruck Beatmung, 2 Kontrollflüssigkeitseingänge, Aufrechterhaltung eines zentralvenösen Drucks von weniger als 0,98 kPa (10 cmH 2 O), mittlerer arterieller Druck 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mmHg), 3 häufiges Saugen, 4 gastrointestinale Dekompression. Chirurgisches Verfahren 1, damit die Lungen nehmen (1) Schutz der Lunge: 3 l kalte Euro-Collins-Lösung wurden in die Lungenarterie perfundiert, und 0,5 mg Prostaglandin E1 wurden vor der Perfusion aus der Lungenarterie injiziert. Sehen Sie die einzelne Lungentransplantation für Lungenschutz. (2) Entfernen des Herzens: Zerlegen Sie den Raumgraben von der rechten Seite, um die linke Vorhofwand proximal der rechten Lungenvene 1 bis 3 cm freizulegen. Die Aorta ascendens wurde an der Perfusionsstelle der Aorta durchtrennt, und die Lungenarterie wurde in der Mitte der gesamten Lungenarterie durchtrennt, um die Vena cava superior und inferior zu durchtrennen. Die Behandlung des linken Vorhofs besteht darin, zuerst die linke Vorhofwand aus der Verbindung der linken Lungenvene und des Sinus coronarius zu schneiden, dann das Herz zu ziehen, den Einschnitt nach oben und unten zu verlängern und schließlich die linke Vorhofwand in den zuvor präparierten Raumgraben zu schneiden. Diese Methode bewahrt nicht nur genügend linke Vorhofhülsen in der linken und rechten Lungenvene, sondern erhält auch das komplette rechte Atrium im Herzen.Das Herz und die Lunge können für eine doppelte Lungentransplantation bzw. eine Herztransplantation verwendet werden. (3) Große Lungenresektion: Nach Entfernen des Herzens wird das Mediastinum entlang der Wirbelsäule bis zur Ebene des Zwerchfells bis zur Mitte der Luftröhre des Aortenbogens präpariert. Die Luftröhre und die Speiseröhre an beiden Enden werden mit einem Nähgerät abgeschnitten und der Aortenbogen wird an der Brustkorboberseite durchtrennt. Der Ast, die Brustaorta, wird abgeschnitten und die Lunge zusammen mit der Speiseröhre und der Aorta entfernt. Dies macht es schnell und sicher, die Lunge zu entfernen. Beim Transport können die Lungen in eine Plastiktüte mit 4 ° C Kochsalzlösung gelegt werden, die in einen von Eis umgebenen Eiskübel gegeben wird. (4) Nehmen Sie die linke und rechte Lunge getrennt: Nachdem sie im Operationssaal des Empfängers angekommen waren, wurden die Lungen noch in kalte Kochsalzlösung gelegt, um die Speiseröhre und die Aorta zu entfernen. Die bilateralen Lungenarterien wurden an der Gabelung der gesamten Lungenarterie durchtrennt. Schneiden Sie das linke Atrium von der Mittellinie ab und lassen Sie genügend Vorhofhülsen an der linken und rechten Lungenvene. Der bilaterale Hauptbronchus wurde an den beiden Knorpelringen am proximalen Ende der oberen Bronchialöffnung durchtrennt. Vermeiden Sie eine übermäßige Präparation des Weichgewebes um den Bronchialstumpf, um die Kollateralzirkulation der Bronchialarterie so weit wie möglich zu erhalten. 2, der Empfänger des großen Netto-Membranstiels frei Nehmen Sie die mediane Inzision des Abdomens, lösen Sie das Omentum vom Colon transversum und teilen Sie seine Längsrichtung in zwei Retina-Pedikel auf, wobei Sie die Blutversorgung jedes Pedikels sorgfältig aufrechterhalten. Platzieren Sie die Spitze des Omentums unter dem Xiphoid-Prozess und platzieren Sie sie später in der Brust. Den Bauchschnitt nähen. 3. Der Brustschnitt des Empfängers Beide Seiten des thorakalen anterioren lateralen Einschnitts + des transversalen Sternums. Der Einschnitt erfolgt durch den vierten oder fünften Interkostalraum auf beiden Seiten, von der Mittellinie des Beckenkamms bis zur Sternumgrenze, und dann wird das Sternum durchtrennt. Der Einschnitt bietet eine ausreichende Sicht auf die bilaterale Brusthöhle von der Pleuraspitze bis zum Zwerchfell und dem hinteren Mediastinum, wodurch die Trennung der Lungen- und Hilusstrukturen erleichtert wird. In den letzten Jahren wurde vorgeschlagen, dass ohne Durchqueren des Brustbeins eine ausreichende Exposition erzielt werden kann, während Komplikationen des sternalen Einschnitts vermieden werden. 4. Resektion und Implantation der rechten Lunge des Empfängers (1) Resektion der rechten Lunge: Trennung der rechten Lunge von der Brustwand, Mediastinum und Zwerchfell, freie pulmonale arteriovenöse. Präparieren Sie den Raumgraben, um die Platzierung des linken Atriumclips zu erleichtern. Schieben Sie den Swan-Ganz-Katheter in die linke Lungenarterie und beatmen Sie die linke Lunge (die linke Pleurahöhle kann zuerst geöffnet werden, um die Beatmung zu erleichtern). Wenn der Patient intolerant ist, muss ein Teil des extrakorporalen Kreislaufs hergestellt werden, um den pulmonalen systolischen Blutdruck unter 4 kPa (30 mmHg) zu halten. Wenn die Lunge den Operationssaal erreicht, werden der erste Ast und der absteigende Ast der Lungenarterie des Empfängers abgeschnitten und das distale Ende der Lunge wird abgeschnitten. Der Hauptbronchus wird am proximalen Ende der oberen Blattöffnung abgetrennt und die rechte Lunge entfernt. (2) Anastomosenbronchus: Die rechte Seite wurde in die rechte Brust des Empfängers gelegt, und die Bronchialmembran wurde kontinuierlich mit einem resorbierbaren 4-0-Monofilament vernäht. Der Knorpel wurde mit einer 4-0-Vicryl-Linie vernäht. (3) anastomotische Lungenarterie: Klemmen Sie die rechte Seite der rechten Lungenarterie des Empfängers fest und schneiden Sie das Blutgefäß entsprechend dem Durchmesser der Lungenarterie zu. Nähen Sie dann die Lungenarterie kontinuierlich mit einer 5-0 Prolene-Linie. (4) Vorhofmanschette für die Anastomose: Eine Gefäßklemme wurde auf dem proximalen linken Vorhof der Lungenvene des Empfängers platziert, die Lungenvenenstumpfligatur wurde entfernt und die oberen und unteren Lungenvenenöffnungen wurden verbunden, um eine linke Vorhofmanschette geeigneter Größe und die rechte Lungenvene des Spenders zu bilden. Die oberen Vorhofhülsen wurden kontinuierlich mit einer 4-0 Prolene-Linie vernäht. 5. Resektion und Implantation der linken Lunge des Empfängers Der Swan-Ganz-Katheter wurde in die gesamte Lungenarterie zurückgezogen. Dann in die rechte Lungenarterie legen. Beatmung mit einer neu verpflanzten rechten Lunge. Öffnen Sie die linke Pleurahöhle und führen Sie die linke Lungentransplantation wie bei der rechten Lungenresektion und Implantationstechnik durch. 6, mit dem Maschenmembranstiel um die Bronchialanastomose Trennen Sie den sternalen Seitentunnel stumpf bis zum Xiphoid und nehmen Sie das Omentum in die Brust. Die zwei retikulären Pedikel waren vollständig um die Bronchialanastomose von der hinteren Seite der Lunge gewickelt. Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass es nicht notwendig ist, die Bronchialanastomose mit einem großen Omentum zu umwickeln. 7, schließen Sie die Brust In jede Brust wurden zwei Thoraxdrainageschläuche eingesetzt. Der Sternumstumpf wurde mit 3 Sternumdrähten fixiert und der Thoraxschnitt geschichtet. Komplikation 1, Atemwegskomplikationen Die ursprüngliche vollständige doppelte Lungentransplantation wurde mit Trachealanastomose durchgeführt, und die Inzidenz von Komplikationen bei der Anastomose war ziemlich hoch. Die beiden Lungen wurden nacheinander transplantiert und die Bronchialanastomose durch eine bilaterale Bronchialanastomose ersetzt, wobei die Atemwegskomplikationen signifikant reduziert wurden. Darüber hinaus kann die Anwendung des Maschenmembranstiels um die Bronchialanastomose die Heilung der Anastomose verbessern. 2, frühe Transplantation von Lungeninsuffizienz Es ist eine der wichtigsten Todesursachen in den ersten 30 Tagen nach der Transplantation. Die Gründe sind nicht für die Lunge geeignet, wie Einatmen, Infektion, Verletzung, unsachgemäßer Schutz der Lunge, anhaltende Warmischämie, fehlerhafte chirurgische Eingriffe, wie Komplikationen der Bronchialanastomose, Lungenarterie oder atriale Anastomosenstriktur. Zu den endgültigen Diagnosemethoden gehört die Bronchoskopie, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Komplikationen der Anastomose auszuschließen. Die Lungenangiographie schließt die Pulmonalarterie oder die atriale Anastomosenstenose aus. Die Biopsie der Bronchopulmonale und die Biopsie der offenen Lunge werden zur Beobachtung diffuser Alveolarschäden verwendet. Der Großteil der Behandlung kann durch herkömmliche Intensivunterstützung wiederhergestellt werden, in schweren Fällen ist jedoch eine extrakorporale Membran-Lungenunterstützung erforderlich. 3, Lungenabstoßung Fast alle Patienten entwickelten innerhalb einer Woche nach der Operation eine akute Abstoßung. Die klinischen Manifestationen der Abstoßung waren Atemnot, leichtes Fieber, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die eine interstitielle Infiltration um das Hilum, eine Hypoxämie und eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen zeigte. Die transbronchiale Lungenbiopsie ist das primäre Mittel zur Diagnose der Lungenabstoßung, und ihre typische Histologie ist die Infiltration perivaskulärer Lymphozyten. Bronchoalveoläre Lavage ist sehr nützlich bei der Beseitigung pathogener Infektionen nach der Transplantation. Wenn festgestellt wird, dass eine Abstoßung vorliegt, intravenöse Injektion von Methylprednisolon 500 ~ 1000 mg Schockbehandlung. Im Allgemeinen verbessern sich die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs und die Sauerstoffversorgung der Arterien innerhalb von 6 bis 12 Stunden signifikant. Obliterative Bronchiolitis wird als Folge einer chronischen Abstoßung angesehen, ihre Ätiologie ist unklar, und es gibt keine wirksame Behandlung. Die klinische Manifestation ist ein fortschreitender Abfall der FEV1, dem häufig Atemnot vorausgeht, und die häufigste Todesursache in späteren Stadien der Lungentransplantation. 4, Lungenentzündung Am häufigsten tritt eine bakterielle Lungenentzündung auf. Zusätzlich zur herkömmlichen Sputumkultur sollte häufig eine Bronchoskopie durchgeführt werden, um Krankheitserreger aktiv zu identifizieren und sie mit empfindlichen Antibiotika oder Breitbandantibiotika zu behandeln. Darüber hinaus hat die zellhypertrophe Viruspneumonie die Aufmerksamkeit der Menschen auf sich gezogen. Eine Sorge bei der sequentiellen Lungentransplantation auf beiden Seiten ist, dass die zweite ischämische Zeit für die Lunge verlängert wird (bis zu 8 bis 10 Stunden), aber postoperative Lungenperfusionsscans, Blutgasanalysen und Lungenfunktionstests belegen, dass die Funktion der transplantierten Lunge gut ist. .