Aneurysma-Clipping der vorderen kommunizierenden Arterie

Vorderkommunizierende Aneurysmen sind die häufigsten intrakraniellen Aneurysmen und machen etwa ein Drittel aller intrakraniellen Aneurysmen aus. In unserem Bericht sind sie jedoch geringer als die hinteren kommunizierenden Aneurysmen. Die arterielle Struktur der anterioren kommunizierenden Arterienregion ist komplex und kann im Zusammenhang mit Aneurysmen mit den folgenden Arterien zusammenhängen: 1 linkes und rechtes vorderes Segment der anterioren Hirnarterie (A1), 2 anterior kommunizierende Arterie, 3 hypothalamische Arterie (2 bis 5) 4 linkes und rechtes vorderes Zerebralarterien-Distalsegment (A2); 5 linke und rechte Heubner-Rückführarterie; 6 linke und rechte vordere Iliakalarterie; 7 linke und rechte vordere Arterie; 8 vom proximalen Segment der Iliakalarterie ausgehend; 9 dritter Zweig A2. Komplexe Gefäßverhältnisse erschweren die Operation. Es gibt auch viele Variationen in der Herkunft dieser Arterien, die in der Chirurgie oft unklar sind. Vordere kommunizierende Aneurysmen treten am distalen Horn der Verbindungsstelle der vorderen Hirnarterie und der vorderen kommunizierenden Arterie auf. Bei 80% der Patienten mit anterioren kommunizierenden Aneurysmen ist der Durchmesser des A1-Segments der A. cerebri anterior nicht gleich. Aufgrund des Einflusses des Blutflusses treten Aneurysmen meist auf der größeren Seite des A1-Segments auf, und nur 2% der Patienten mit Aneurysmen treten auf der kleineren Seite des A1-Segments auf. Yasargil berichtete über 375 Fälle von anteriorem kommunizierendem Aneurysma, 52,5% traten an der Verbindung von linker A1 und anteriorer kommunizierender Arterie auf, 28,8% traten an der Verbindung von rechter A1 und anteriorer kommunizierender Arterie auf und 18,7% traten in der Mitte auf. Es gibt auch viele anatomische Variationen in der anterioren kommunizierenden Arterie selbst, die beim Umgang mit Aneurysmen beachtet werden sollten. Die Spitze des anterioren kommunizierenden Aneurysmas kann in die folgenden Richtungen weisen: 1 nach vorne (12,8%), dh Chiasma oder Sattelknoten, und möglicherweise daran haften, 2 nach oben (22,7%) in der Längsfissur zwischen den beiden Hemisphären Beispielsweise können beim pterionalen Zugang das kontralaterale A2-Segment und die Rückflussarterie verdeckt sein und die vorderen und vorderen Arterien können am Tumor haften: 3 Punkte nach hinten (34,4%) zwischen den beiden Seiten A2; Untere Endplatte (14,1%), mehr als 5 Richtungen (16%), der Tumor ist mehrlappig und die Oberseite des Tumors zeigt in mehr als zwei Richtungen. Siehe das Bild des anterioren kommunizierenden Aneurysmas. Behandlung von Krankheiten: intrakranielle Aneurysmen Indikation Das Aneurysma-Clipping der vorderen Kommunikation ist anwendbar auf: 1. Das anteriore kommunizierende Aneurysma ist von Hunt und Hess Grad I bis III leicht erkrankt und kann innerhalb von 3 Tagen operiert werden. 2. Das anteriore kommunizierende Aneurysma ist schwer krank und gehört zur Klasse IV bis V. Die Operation wird durchgeführt, wenn der Zustand stabil ist oder sich verbessert. 3. Wenn nach dem Aufbrechen des anterioren kommunizierenden Aneurysmas ein lebensbedrohliches intrakranielles Hämatom auftritt, sollte sofort eine Operation durchgeführt werden. 4. Unerklärtes vorderes kommunizierendes Aneurysma, das zufällig entdeckt wurde. Gegenanzeigen 1. Das anteriore kommunizierende Aneurysma ist kritisch krank und befindet sich in einem Zustand plötzlichen Todes (Grad V). 2. Patienten mit schwerem zerebralem Vasospasmus und zerebralem Ödem nach Aneurysma-Ruptur können verschoben werden. 3. Der Patient leidet an schweren systemischen Erkrankungen wie Herzerkrankungen, Diabetes, Nierenerkrankungen, Lungenerkrankungen usw. und kann eine Kraniotomie nicht tolerieren. Präoperative Vorbereitung 1. CT-Kopfscan, Beobachtung der Blutverteilung im Subarachnoidalraum unter besonderer Berücksichtigung des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Hemisphären. 2. Achten Sie bei der gesamten zerebralen Angiographie auf die Größe des A1-Abschnitts des Tubus auf beiden Seiten als Referenz für die Auswahl der Seite des Ansatzes. Zur gleichen Zeit wurde die kontralaterale Halsschlagader während einer einseitigen Halsschlagader-Angiographie komprimiert, um die kollaterale Zirkulationsfunktion der anterioren kommunizierenden Arterie zu beobachten. Chirurgisches Verfahren Wing Point Ansatz (1) Die Methode der Inzision und Kraniotomie entspricht der des posterioren kommunizierenden Aneurysmas. Da sich das anteriore kommunizierende Aneurysma in der Mittellinie befindet, kann es vom linken oder rechten Flügelpunkt aus erreicht werden. Im Allgemeinen treten die rechtshändigen Ärzte von der rechten Seite ein. Die folgenden Bedingungen sollten von der linken Seite aus eingegeben werden: 1 Zusätzlich zum anterioren kommunizierenden Aneurysma befindet sich noch ein Aneurysma in der linken A. carotis interna oder A. cerebri media, das mehrere Aneurysmen auf einmal einklemmen kann, 2 im linken Frontallappen befindet sich ein größeres Aneurysma Das Hämatom muss entfernt werden: 3 Das größere Aortenaneurysma wächst von der Verbindung der linken vorderen Hirnarterie und der vorderen Verbindungsarterie, und die Oberseite des Tumors zeigt auf die rechte Seite, z. B. die Unfähigkeit, den Hals von der rechten Seite zu trennen. Größer, es ist die Hauptblutversorgungsarterie des Aneurysmas. Um den Bruch des Aneurysmas während der Operation zu kontrollieren, kann von der linken Seite darauf zugegriffen werden, 5 Linkshänder halten eine Bedienung von der linken Seite für einfach. (2) Freilegen des Aneurysmas: Eintreten entlang der lateralen Fissur, Schneiden der Arachnoidea an der Vorderseite der lateralen Fissur, Trennen der lateralen Fissur von der medialen Seite, Öffnen des Karotisarterienpools und Freisetzen der cerebrospinalen Flüssigkeit aus dem Chiasma opticum. Wenn das Gehirn nicht zufrieden ist, kann die Liliequist-Membran zwischen der Arteria carotis interna und dem Sehnerv durchtrennt werden, und die cerebrospinale Flüssigkeit im Pool zwischen den Hirnfüßen kann freigesetzt werden, und es kann eine zufriedenstellende Exposition erzielt werden. Die A. carotis interna befindet sich außerhalb des Sehnervs und wird entlang der A. carotis interna nach hinten abgesucht, um zur Gabelung der A. carotis interna zu gelangen. Beispielsweise ist das intrakranielle Segment der A. carotis interna sehr kurz, und das A1-Segment der A. cerebri anterior ist relativ gerade, und es ist leicht, sich entlang des A1-Segments nach innen zu trennen, um die anteriore kommunizierende Arterienregion zu erreichen. Wenn das Segment der A. carotis interna lang ist und das Segment A1 wieder gekrümmt ist, wird nur ein Teil des Segments A1 freigelegt, um die Blutung bei Bedarf vorübergehend zu kontrollieren, ohne das gesamte Segment des Segments A1 vollständig zu trennen. (3) Trennung von Aneurysmen: Wenn der Scheitelpunkt des anterioren kommunizierenden Aneurysmas nach vorne oder unten zeigt, kann das Aneurysma durch Trennen des optischen Chiasmas und Öffnen des Endplattenpools gesehen werden. Das Aneurysma wird vom optischen Chiasma getrennt und das Aneurysma wird unter Verwendung von Trenntechniken aufgedeckt. Wenn die Oberseite des Aneurysmas nach oben oder hinten zeigt, sollte die gerade Rückseite des Frontallappens abgeschnitten und entfernt werden, um das Aneurysma freizulegen. Die Inzisionsstelle ist von der folgenden Struktur umgeben: 1 der Grenzlinie zwischen dem Sehnerv und dem Frontallappen (oder der Grenzlinie zwischen A1 und dem Frontallappen), 2 dem Riechnerv, 3 der A. iliaca frontalis. Dieser Bereich hat eine dreieckige oder viereckige Form und die Länge des Schnitts beträgt etwa 1 cm. Zuerst werden die Blutgefäße auf der Pia Mater elektrokoaguliert, die Pia Mater wird geschnitten und das Gehirngewebe wird angesaugt, bis die Pia Mater und die Arachnoidalmembran an der Innenseite des Frontallappens vorhanden sind. Das Gefäß und das Aneurysma bestehen aus dem anterior kommunizierenden Arterienkomplex. Aufgrund der unterschiedlichen Ausrichtung des Aneurysmas ist auch die Operation beim Trennen des Aneurysmas unterschiedlich. Das Aneurysma mit der Spitze des Tumors nach vorne zeigt über dem Chiasma optica. Der Frontallappen ist zu sehen und die Spitze des Tumors kann an das Chiasma optica oder den Sattelknoten geklebt werden. Manchmal gibt es eine Arachnoidea zwischen dem Aneurysma und dem optischen Chiasma. Es gibt eine Grenzfläche zwischen ihnen, die leicht zu trennen ist. Manchmal ist die Adhäsion fest und es ist schwierig zu trennen. In diesem Fall ist es nicht erforderlich, sie zu trennen, um ein Reißen des Aneurysmas zu verursachen. Das linke A1-Segment wird häufig abgedeckt, und das linke A2-Segment kann zuerst freigelegt werden, und die anteriore kommunizierende Arterie wird umgekehrt getrennt, und das linke A1-Segment wird hier freigelegt. Aneurysmen mit der Oberseite des Tumors nach oben sind leichter freizulegen, und einige Aneurysmen sind direkt vom Rücken bedeckt und müssen aufgeschnitten werden. Das kontralaterale proximale A2-Segment und die Heubner-Arterie können abgedeckt werden. Das distale A2-Segment kann zuerst abgetrennt werden, und die anteriore kommunizierende Arterienregion kann umgekehrt abgetrennt werden. Das Aneurysma kann leicht nach vorne gedrückt werden, um die anteriore kommunizierende Arterienregion zu sehen. Drücken Sie nach vorne, um die Beziehung zwischen der linken A2 und der vorderen kommunizierenden Arterie zu sehen. Das Aneurysma mit der Spitze des Tumors nach hinten zeigt durch Einschnitt und geraden Rücken, aber das linke A2 ist oft verdeckt, und das Aneurysma muss leicht nach unten gedrückt werden, um zu zeigen. Aneurysmen haften häufig an der Frontalarterie oder den Frontalarterien an. Normalerweise hat das Schneiden der Frontalarterie keine nachteiligen Folgen, die Frontalarterie sollte jedoch so gut wie möglich erhalten bleiben. Das Aneurysma mit der Oberseite des Tumors nach unten zeigt nach unten zum Hypothalamus. Es ist leicht, A1 und A2 freizulegen, aber es ist leicht, die Hypothalamusarterie zu verletzen. Diese kleinen Perforatoren können sich vor oder hinter dem Aneurysma befinden. Beschädigt oder zusammengeklemmt. (4) Clip-Aneurysma: muss auch gemäß der Richtung des Aneurysmas arbeiten. Das Aneurysma mit der Oberseite des Tumors nach vorne weisend. Nach dem Trennen des Aneurysmas die entsprechende Tumorklammer auswählen, die Klinge der Tumorklammer öffnen, ein Stück zwischen Hals und Chiasma und das andere Stück über dem Hals des Tumors. Die anteriore kommunizierende Arterie verläuft parallel und wird langsam eingeklemmt (die hypothalamische penetrierende Arterie befindet sich hinter der Arterie und wird nicht eingeklemmt). Nach dem Abschneiden wurde die Tumorkapsel mit einer feinen Nadel durchstochen, um sicherzustellen, dass das Abschneiden vollständig war. Das Aneurysma mit der Oberseite des Tumors nach oben muss oft aufgeschnitten werden, und das Aneurysma wird in der Längsspalte auf der medialen Seite des Frontallappens sichtbar. Die Tumorklemme verläuft parallel zur vorderen kommunizierenden Arterie und der Hals wird geklemmt. Das Aneurysma mit der Oberseite des Tumors nach hinten muss gerade geschnitten werden, um das Aneurysma freizulegen, und der Hals muss zwischen den beiden Seiten A2 getrennt werden. Die hypothalamische Perforationsarterie befindet sich hinter dem Tumor. Um ein falsches Klemmen zu vermeiden, ist es am besten, den hinteren Teil des Aneurysmas zu trennen, den Tumor nach vorne zu schieben, ihn von der hypothalamischen Perforationsarterie zu trennen und dann den Hals abzuschneiden. Das Aneurysma mit der Oberseite des Tumors nach unten befindet sich häufig unter dem vorderen Arterienkomplex und die hypothalamische Perforationsarterie verläuft darüber. Die Tumorklemme muss durch die Lücken der Arterien führen und die hypothalamische Perforationsarterie vorsichtig umgehen, um den Hals zu klemmen. Im Falle eines komplexen Aneurysmas kann die Oberseite des Tumors in eine beliebige Richtung zwischen den obigen Richtungen zeigen oder in mehrere Richtungen mehrfach gelappt sein. Der Umgang mit diesem Aneurysma sollte je nach Situation unterschiedlich aussehen. Die bipolare Koagulation verengt den Hals, hilft bei der Identifizierung des Halses und erleichtert das Abschneiden. Manchmal sind mehrere Tumorklammern oder eine geschlungene (Fenster-) Tumorklammer erforderlich, um den Hals vollständig abzuschneiden. Diejenigen, die nicht abgeschnitten werden können, können mit anderen Methoden wie der Tumorwandverstärkungsmethode und der Thrombusokklusionsmethode behandelt werden. Yasargil verwendet bei der Behandlung von anterioren kommunizierenden Aneurysmen, die ein komplexes Aneurysma klemmen können, eine "schrittweise Abschneidemethode". 2. Interhemisphärischer Ansatz (1) Einschnitt: Koronaler Einschnitt oder halbkoronaler Einschnitt, der Einschnitt ist im Haaransatz verborgen. Einige Menschen machten auch einen transversalen Schnitt entlang der Hautfalten außerhalb des frontalen Haaransatzes. (2) Kraniotomie: Der Schädel wird mit 4 Löchern gebohrt, und das erste Loch wird in der Mittellinie gebohrt. Da sich eine Epiphyse darunter befindet, ist es schwierig, die Drahtsägenführung zu passieren. Das zweite Loch wurde links vom Sagittalsinus gebohrt, das dritte Loch 3 cm rechts vom Sagittalsinus und das vierte Loch 3 cm oberhalb der Mittellinie. Es kann auch mit einem Trepan von 3 cm Durchmesser geöffnet werden, wobei die Mitte rechts liegt. (3) Inzision der Dura mater: Die Dura mater wird entlang der Kante des Knochenfensters geschnitten und in den Sagittalsinus gewendet. (4) Freilegen eines Aneurysmas: Ziehen Sie das Gehirn zur rechten Seite und lassen Sie es vom oberen Sagittalsinus und der Zerebralparese entfernt. An diesem Punkt können Sie auf zwei Probleme stoßen: 1 Das Ausbeulen des Gehirns ist nicht einfach zurückzuziehen, und der Unterschied zum pterionalen Ansatz besteht darin, dass Sie den Gehirnpool nicht öffnen können, um zerebrospinale Flüssigkeit freizusetzen, sondern nur den Ventrikel punktieren, um den Ventrikel zu entwässern, oder den longitudinalen langsam absorbieren Die zerebrospinale Flüssigkeit, die aus dem Spalt und dem Corpus callosum fließt, sollte geduldig sein und das Gehirngewebe nicht zwingen, ein Trauma zu verursachen. Unter dem Mikroskop kann das Aneurysma durch einfaches Ziehen des Gehirns vom Sagittalsinus um 1,5 bis 2 cm aufgedeckt werden. 2 Manchmal ist eine Elektrokoagulation erforderlich, um 1 bis 2 Brückenvenen abzuschneiden, die in den Sagittalsinus fließen. Allmählich tief entlang der Längsfissur sind die periorbitalen Arterien auf beiden Seiten vor dem Corpus callosum zu sehen, und die umgekehrte Ablösung kann die anteriore kommunizierende Arterienregion erreichen, die etwa 6 cm von der duralen Inzision entfernt ist. Bei diesem Ansatz ist es einfach, das A2-Segment auf beiden Seiten freizulegen, jedoch nicht zuerst. Manchmal muss ein Teil des Gehirngewebes absorbiert werden, um das A1-Segment zu sehen. Wenn das Aneurysma vorzeitig reißt, kann das A1-Segment nicht kontrolliert werden, um die Blutung zu stoppen. . Dies ist jedoch bei mikrochirurgischen Operationen weniger häufig. Mit diesem Ansatz können Aneurysmen, insbesondere die nach vorne, nach oben und nach hinten weisenden Arterien, leicht freigelegt, das Hämatom im Mittel- und Frontallappen entfernt und eine Schädigung des Riechnervs vermieden werden. Komplikation Zerebrale Ischämie Bei der Operation werden die Arterien, die den Arterienkomplex der anterioren Verbindung bilden, oder die Perforationsarterie dieser Arterien versehentlich eingeklemmt, was zu Ischämie im Blutversorgungsbereich und zu Nervenfunktionsstörungen führen kann. 2. Elektrolytstörungen Verletzungen oder Ischämien des Hypothalamus können zu einem Elektrolytungleichgewicht führen, z. B. Hypernatriämie oder Hyponatriämie-Syndrom, Diabetes insipidus. 3. Psychische Symptome Eine transparente Septumischämie kann das Korsakoff-Syndrom verursachen.Der Patient ist bei Bewusstsein, zeigt jedoch Anzeichen von Gedächtnisschwäche, Verwirrung und Fiktion. Einige sind vorübergehend und andere dauerhaft. Norlén berichtete über eine chirurgische Behandlung von 33 Fällen von anterior kommunizierenden Aneurysmen und 17 (51,5%) entwickelten ein Coxsack-Syndrom, von denen 5 (15,2%) dauerhaft waren. Yesargil berichtete über 375 Fälle einer anterioren kommunizierenden Aneurysma-Operation, 71 (15,9%) hatten vorübergehende psychiatrische Symptome nach der Operation und 5 (1,3%) hatten dauerhafte Anomalien.