Totale Proktokolektomie, permanente Ileostomie

Der Dickdarm ist etwa 1,5 m lang, etwa 1/4 des Dünndarms. Das Erscheinungsbild des Dickdarms weist 4 Merkmale auf, die vom Dünndarm leicht zu unterscheiden sind: 1 Dickdarmband: 3 Längsbänder der Längswand der Dickdarmwand, vom Blinddarmende bis zur Sigmoid-Dickdarmverbindung, 2 Dickdarmbeutel: aufgrund des kürzeren Dickdarmbandes Der Dickdarm ist länger, wodurch die Darmwand in eine sackartige Form schrumpft. 3 Fettabsackung (intestinal lipid sag): Dies ist die Ansammlung des viszeralen subperitonealen Fettgewebes des Dickdarms, das am stärksten entlang der Dickdarmzone verteilt und am proximalen Dickdarm flacher ist. Das Sigma ist meist gestielt, 4 das Darmlumen ist größer und die Darmwand dünner. Der Dickdarm ist in den Blinddarm, den aufsteigenden Dickdarm, den transversalen Dickdarm und den Sigma-Dickdarm unterteilt. Die Funktion des Dickdarms besteht hauptsächlich darin, Wasser aufzunehmen und Fäkalien zu speichern. Die Absorption erfolgt hauptsächlich im rechten Dickdarm. Da der Inhalt flüssig, halbflüssig und weich ist, absorbiert er hauptsächlich Wasser, anorganische Salze, Gase, geringe Mengen Zucker und andere wasserlösliche Substanzen, kann jedoch kein Protein und Fett absorbieren. Wenn die Peristaltik des rechten Dickdarms reduziert ist, wird die Absorptionskapazität erhöht, und wenn sich im transversalen Dickdarm ein harter Stuhl befindet, kommt es häufig zu Verstopfung. Der Inhalt des linken Dickdarms ist weich, halbweich oder fest, sodass nur eine geringe Menge Wasser, Salz und Zucker aufgenommen werden kann. Wenn die Darmperistaltik im linken Dickdarm verstärkt wird, verringert sich das Absorptionsvermögen, häufig mit Durchfall oder losen Stühlen. Die Darmschleimhaut kann nur Schleim absondern, so dass die Schleimhaut geschmiert wird, um den Kotdurchgang zu erleichtern. Nachdem der Dickdarm entfernt wurde, wird die Funktion der Wasseraufnahme allmählich durch das Ileum ersetzt, sodass es in keinem Teil oder sogar im gesamten Dickdarm zu dauerhaften Stoffwechselstörungen kommt. Das Blinddarm befindet sich in der rechten Achselhöhle, dem Beginn des Colon ascendens, und ist mit dem Ende des Ileums verbunden. Am hinteren Ende befindet sich ein Blindanhang. Das in das Blinddarmgewebe hineinragende Ileum ist in eine lippenförmige Ileozökalklappe gefaltet, die die Funktion eines Schließmuskels hat, um den Rückfluss von Darminhalten zu verhindern. Das Blinddarm ist vom Peritoneum bedeckt, daher hat es eine gewisse Beweglichkeit. Wenn der Bewegungsbereich zu groß ist, kann sich ein beweglicher Blinddarm bilden, der umgekehrt werden oder in den Sack gelangen kann. Das Colon ascendens ist eine Fortsetzung des Blinddarms, der zum rechten unteren Leberlappen abfällt und sich nach links beugt, um eine hepatische Dickdarmkurve zu bilden, die zum Colon transversum wandert. Vor und auf beiden Seiten des Colon ascendens gibt es eine peritoneale Abdeckung, und die Position ist relativ fest. Das Wabengewebe und die hintere Bauchwand sind jedoch von der rechten Niere und dem Harnleiter getrennt. Es gibt einen Zwölffingerdarm, der leicht über der medialen Seite der Leberflexion des Kolons abfällt. Wenn der rechte Dickdarm entfernt wird, darf der Zwölffingerdarm nicht beschädigt werden, insbesondere nicht, wenn eine Adhäsion vorliegt. Das Colon transversum beginnt mit der hepatischen Krümmung des Dickdarms und dreht sich unter der Milz scharf nach links, wobei sich eine Milz des Dickdarms bildet und den Colon descendens nach unten verbindet. Das Colon transversum ist vollständig vom Peritoneum bedeckt und bildet die transversale Mesenterialmembran. Das Mesenterium ist an der hinteren Bauchwand befestigt. Die Position der Milz des Dickdarms ist höher und der obere Teil befindet sich in der Nähe des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse und der Milz. Der Schutz der Bauchspeicheldrüse und der Milz sollte beachtet werden, wenn der Dickdarm reseziert wird. Ebenso sollte bei Milzruptur und massiver Splenektomie jederzeit eine Schädigung der Milz des Dickdarms verhindert werden. Der absteigende Dickdarm beginnt mit der Milz des Dickdarms und verbindet sich mit dem Sigma bis zum linken Knöchel. Der absteigende Dickdarm ist in etwa der gleiche wie der aufsteigende Dickdarm und besteht nur an der Vorderseite und den Seiten aus Peritoneum. Da sich der hintere und der absteigende Dickdarm alle außerhalb des Peritoneums befinden, sollte bei einem Hämatom im Retroperitoneum der extraperitoneale Teil des Dickdarms untersucht werden, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden. Das Sigma beginnt am linken Beckenkamm und der obere Rand des dritten Beckenkamms ist mit dem Rektum verbunden. Das Mesenterium des Sigmas ist relativ lang, daher ist es aktiver und kann eine der Ursachen für Darmtorsionen sein. Die Blutversorgung des rechten Dickdarms erfolgt vom rechten Ast des mittleren Dickdarms der A. mesenterica superior, des rechten Dickdarms und der A. ilealis. Ungefähr 25% der Patienten haben keine Arterien des mittleren Dickdarms, werden jedoch durch eine der rechten Arterien des Dickdarms ersetzt, und einige Patienten haben zwei Arterien des mittleren Dickdarms. Die Blutversorgung des Querkolons erfolgt aus dem mittleren Kolon der A. mesenterica superior. Das Blut im linken Dickdarm stammt aus dem linken Dickdarm und den Sigma der A. mesenterica inferior. Die Vene wird von einer Arterie begleitet und schließlich in die Pfortader injiziert. Es gibt keine Anastomose zwischen der linken Kolonarterie und der mittleren Kolonarterie, und es gibt nur wenige Randarterien. Hier sollte der Roilan-Punkt notiert werden. Lymphgefäße sind auch mit Blutgefäßen verbunden, und zwar durch die Lymphgefäße an der Basis der oberen und unteren Mesenterialarterien zu den para-Aorten-Lymphknoten und schließlich in den Ductus thoracicus. Daher muss bei der Behandlung von Darmkrebs die gesamte Länge des Darms und seines Mesenteriums, das von der Kolonarterie versorgt wird, entfernt werden. Die totale gastrointestinale Resektion für die permanente Ileostomie eignet sich für die multiple Polyposis des Dickdarms. Chronische Colitis ulcerosa ist ineffektiv oder mit Rektumkrebs kombiniert, und einige werden für den multiplen Dickdarmkrebs und das ausgedehnte Dickdarmdivertikel verwendet. Behandlung von Krankheiten: Rektalkrebs, Rektalpolypen, chronische Colitis ulcerosa Indikation Die totale Kolektomie für die permanente Ileostomie ist anwendbar auf: 1. Multiple Polypose des Dickdarms, das Rektum war bösartig, es ist auch für Rektalpolypen mit fast keiner normalen Schleimhaut geeignet, und die Entfernung aller Polypen durch Elektrokauter kann schwere Narben und Verstopfungen verursachen. 2. Chronische Colitis ulcerosa ist unwirksam oder mit Rektumkrebs kombiniert. 3. Eine kleine Anzahl für multiple Darmkrebserkrankungen und ausgedehnte Dickdarmdivertikel. Gegenanzeigen Bei Patienten mit hohem Risiko für Colitis ulcerosa, insbesondere bei Komplikationen wie freier Perforation, sollte eine Operation im zweiten Stadium durchgeführt werden. Präoperative Vorbereitung 1. Vor der Diät, 3 bis 5 Tage nach der halbflüssigen Diät, 1 bis 2 Tage vor der Operation in den klaren Strom. 2. Nehmen Sie vor der oralen Verabreichung 3 Tage lang jede Nacht 25% Magnesiumsulfat 30 ml oder Rizinusöl 30 ml ein. 3. 3 Tage vor der mechanischen Darmspülung 1 Mal pro Nacht Kochsalzlösung einlaufen lassen und vor der Operation den Einlauf reinigen. 4. Orale Antibiotika Die folgenden Optionen können ausgewählt werden: 1 Neomycin 1 g, Erythromycin 0,5 g, 1 Tag 8, 14 Uhr, 18 Uhr, 22 Uhr vor der Operation, 2 Kanamycin 1 g , Metronidazol 0,4 g, 3d vor der Operation, 3-mal / Tag. 5. Andere Medikamente Vitamin K4 ~ 8 mg, 4 mal / Tag. Beachten Sie den Wasser- und Elektrolythaushalt. Geben Sie bei Bedarf 1 Tag vor der Operation eine angemessene Menge Wasser und Elektrolytlösung intravenös ein. Um eine unzureichende Nährstoffversorgung während der Dickdarmzubereitung zu vermeiden, kann die Elementardiät als Ersatz für halbflüssige und Vollwertnahrung verwendet werden. Die elementare Ernährung selbst kann leichten Durchfall verursachen, daher sollten Abführmittel reduziert oder nicht gegeben werden. Bei einer Faktordiät von ca. 1 Woche kann auf orale Abführmittel und Darmspülungen verzichtet werden, es werden jedoch weiterhin Antibiotika und Vitamin K benötigt. 6. Methode der gesamten Magendarmspülung Vor der Operation wurde das chinesische Essen der flüssigen Nahrung verabreicht, und die gesamte Magendarmspülung wurde 3 Stunden nach dem Mittagessen begonnen. Die Spülflüssigkeit ist eine isotonische Elektrolytlösung oder eine Lösung, die hergestellt wird, indem 1000 ml warmes Wasser mit 6 g Natriumchlorid, 2,5 g Natriumhydrogencarbonat und 0,75 g Kaliumchlorid versetzt und durch einen Magenschlauch oral injiziert und 2000 bis 3000 ml pro Stunde injiziert werden. Bis die aus dem Anus austretende Flüssigkeit sauber und frei von Mist ist. Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie schnell, effektiv und hungerfrei ist. Der Nachteil besteht darin, dass es leicht zu einer Bauchdehnung kommt, die zu einer Natrium- und Wassereinlagerung führen kann. Daher sollten Herz-, Leber- und Nierenfunktionsstörungen nicht angewendet werden. 7. Patienten mit chronischer Colitis ulcerosa sollten aufgrund von Elektrolytverlust vor und nach der Operation eine Reihe von biochemischen Bluttests wie Kalium, Chlor, Natrium usw. vor der Operation durchführen, um eine ordnungsgemäße Korrektur zu erreichen. Da der Zustand des Patienten häufig schlecht ist, sollten Sie eine angemessene Menge proteinreichen, kalorienreichen und schlackearmen Lebensmittels verabreichen, falls erforderlich, eine intravenöse Ernährung oder eine Faktordiät. Wählen Sie entsprechend der Behandlung des Patienten die geeignete Operationszeit. 8. Falls erforderlich, führen Sie vor der Operation einen bilateralen Harnleiterkatheter ein, um eine intraoperative Verletzung des Harnleiters zu vermeiden. 9. Patienten mit Ileostomie sollten besondere psychologische Vorbereitungen treffen. Es ist am besten, Patienten zu besuchen, die sich von dieser Operation erholt haben, und sich ihre Vorführungen anzusehen. Patienten sollten eine permanente Ileostomie erhalten und ermutigt werden, Informationen darüber zu lesen und an einigen Aktivitäten der Bande teilzunehmen. Chirurgisches Verfahren 1. Eine mediane Inzision oder eine mediane Inzision auf der linken Seite, beginnend 3 cm oder mehr über dem Nabel, und Freigabe der Schambein. 2. Drehen Sie nach der Laparotomie zuerst das Omentum in der Nähe des Colon transversum auf und schneiden Sie die damit verbundenen Blutgefäße ab. Versuchen Sie, das Omentum zu konservieren. Wenn es sich um Krebs handelt, sollte das Omentum zusammen mit dem Colon transversum entfernt werden Plus Reservierung. 3. Freier rechter Doppelpunkt. 10-15 cm von der Ileozökalklappe entfernt das Ende des Ileums und seines Mesenteriums abschneiden, den Blinddarm, den Colon ascendens und die Außenseite des Leberflexors abschneiden, den Colon zur Mittellinie schieben und das Mesenterium so nah wie möglich an der Darmwand abschneiden, um die hintere Bauchwand zu bedecken Das Gesicht wird freigelegt und andere Schritte sind bei der rechten Hemikolektomie zu sehen. 4. Freier Querkolon und linker Kolon. Der Querkolon wird ebenfalls von der Quermesenterialmembran getrennt, das Milzkolonband wird abgetrennt und die Blutgefäße werden abgebunden, um den Milzsack freizulegen. Das Peritoneum wird nach dem absteigenden Dickdarm und der Außenseite des Sigmas abgeschnitten, und der Dickdarm wird als linke Hemikolektomie zur Mittellinie freigesetzt. 5. Entfernen Sie alle Doppelpunkte. Je nach Situation können der linke und der rechte Harnleiter mit einer Gummiplatte befreit und geschützt werden, um Schäden zu vermeiden, wenn das Gewebe im retroperitonealen Bereich und im Beckenbereich entfernt wird. Liegt keine maligne Läsion vor, wird die linke Mesenterialmembran nahe der Darmwand durchtrennt und die Blutgefäße abgebunden. Liegt eine maligne Läsion im Rektum oder im linken Dickdarm vor, sollte die A. mesenterica inferior durchtrennt und nahe der Aorta abdominalis ligiert werden, und alle Mesenterialmembranen im linken Dickdarm sollten entfernt werden. Eine lange, rechtwinklige Zange wird im unteren Teil des Rektums platziert, und eine lange, rechtwinklige Zange wird am proximalen Ende platziert, um eine Kontamination beim Schneiden des Darms zu verhindern. Schließlich wird der gesamte Dickdarm entfernt. Der Rektalstumpf wird mit einem dicken Faden verschlossen. Scharfe und stumpfe Dissektion des verbleibenden Rektums, je geringer der Abstand, desto besser, so dass nach der perinealen Resektion des Rektums Blutungen reduziert werden. 6. Ileum permanente Ostomie (1) Das Mesenterium wird aus der Nähe der Darmwand am Ende des Ileums bis zur Mesenterialwurzel für etwa 8 bis 10 cm geschnitten und einige Zentimeter von der Darmwand entfernt. Bei Morbus Crohn sollte eine Biopsie durchgeführt werden. Verwenden Sie zwei gezahnte Gefäßklemmen, um das Ileum, von dem das Mesenterium entfernt wurde, festzuklemmen, und entfernen Sie zur pathologischen Untersuchung ein Ileum zwischen den beiden Klemmen. (2) Im rechten Unterbauch, etwa 6 cm unterhalb der horizontalen Ebene des Nabels und etwa 3 cm von der Mittellinie entfernt, ein rundes Hautstück abschneiden, dessen Durchmesser etwa 2/3 des Ileumdurchmessers beträgt. (3) Durch das kreisförmige Loch werden die Rectusscheide, der Rectus abdominis-Muskel und das Peritoneum geschnitten, so dass das proximale Ende des Ileums herausgezogen werden kann. Ziehen Sie das Ileum etwa 8 bis 10 cm heraus, verwenden Sie die Lappen, um die Darmwand in der Darmhöhle festzuklemmen, und ziehen Sie dann die Schleimhaut nach außen, um die untere Hälfte des Ileums abzudecken. Der umgedrehte Schleimhautrand wird mit intermittierenden Nähten an die Haut genäht, von denen eines durch die Haut, die Schleimhäute und das Mesenterium gehen und dann abgebunden werden sollte, damit die Valgusschleimhaut ausreichend fixiert ist. Um das Auftreten von Auswurf in der Membran und das Herausziehen des Ileums zu verhindern, sollte das Mesenterium in der Nähe des proximalen Ileums an der lateralen Bauchhöhle angenäht werden. Schließlich kann ein transparenter Stomabeutel (ein oder zwei Teile) an der Ileostomie platziert werden. 7. Das Peritoneum nach dem Nähen. Nach der Dickdarmresektion sollte die retroperitoneale Expositionsfläche so weit wie möglich bedeckt sein, das umliegende Gewebe sollte jedoch nicht zu fest angezogen werden. Wenn die Inzision der hinteren Peritonealkante nicht vollständig vernäht ist, kann die freiliegende Oberfläche teilweise bedeckt und mit Nähten an der hinteren Bauchwand befestigt werden. Einige Leute befürworten nicht, das Peritoneum zu nähen, um das Gesicht zu enthüllen. 8. Schließen Sie den Bauch. Schließlich wird das Omentum vom Dünndarm bedeckt.Wenn die omentale Durchblutung beschädigt ist, sollte der Teil des Omentums entfernt werden. Die Bauchwandinzision wurde Schicht für Schicht genäht, und auf beiden Seiten der Bauchhöhle wurde eine Doppelkatheterdrainage durchgeführt, und der Drainageschlauch wurde jeweils auf beiden Seiten der unteren Bauchwand herausgezogen. Komplikation 1. Bauchabszesse und Darmverschluss sind häufige Komplikationen nach einer Operation und sollten über einen längeren Zeitraum wiederholt beobachtet werden. 2. Die Komplikationen einer Ileostomie sind wie eine Kolostomie, Komplikationen wie ein Stoma-Prolaps, eine Stenose, eine ischämische Nekrose und eine Retraktion.Daher sollten diese Komplikationen während und nach der Operation geschützt werden. 3. Nach Harnverhaltung von Miles hatten alle Patienten ein unterschiedliches Ausmaß an Harnverhaltung, insbesondere nach einer viszeralen Becken-posterior-Resektion oder einer ausgedehnten Resektion der Becken-lateralen Iliakal-Lymphknoten. Die Gründe sind: 1 Schädigung der Blasennervenversorgung: manifestiert sich als Detrusorentspannung, Blasennackenkontraktion und verschwundenes Blasenschwellungsgefühl. Blasendruckmessungen ergaben, dass beim Befüllen der Blase der Druck anstieg, die Blasenkapazität zunahm und häufig keine Blasenschwellung und das Gefühl von Hitze und Kälte auftrat. In den meisten Fällen, wenn der Katheter unbewohnt ist, die Blase nicht aufgeblasen ist und die Harnwegsinfektion streng kontrolliert wird, kann die Spannung der Detrusormuskulatur teilweise wiederhergestellt werden.Nach 2 bis 3 Wochen, wenn der Urin uriniert, kann sich der Bauchwandmuskel zusammenziehen und Schambein bilden. Von Hand unter Druck gesetzt, kann die Blase zufriedenstellend entleert werden und bildet eine sogenannte autonome neurogene Blase: Der endgültige Restharn sinkt allmählich auf 60 ml ab. 2 posteriore Verlagerung der Blase: Nach einer rektalen Resektion verbleibt im hinteren Teil des Beckens eine große Höhle vor dem Humerus. In Rückenlage ist die Blase wegen mangelnder Unterstützung nach hinten und in Richtung des vorderen Humerus geneigt, so dass die Blase und die Harnröhre Der Winkel ist ausgeprägter als normal. Wenn der Patient das Bett verlässt, kann sich die Dysurie manchmal bessern. Daher sollte der Patient ermutigt werden, während der Behandlung oder im Stehen zu urinieren. 3 Schäden am Blasenboden und an der Nervenversorgung: Dies kann dazu führen, dass der Harnmuskel vorübergehend die Kontraktionskraft verliert.Wenn es sich um eine leichte Verletzung handelt, z. 4. Komplikationen von Dammwunden (1) Perineale Wunden: Frühzeitige Blutungen werden durch unvollständige Blutstillung oder Ablösung der Ligatur während der Operation verursacht. Es ist wahrscheinlicher, dass Fälle von Verletzungen des vorderen Venenplexus auftreten. Wenn es mehr Blutungen gibt, kann die Bluttransfusion nicht korrigiert werden und die Operation sollte die Blutung stoppen. Nehmen Sie unter Vollnarkose die Lithotomie-Position für die niedrige Blase ein, entfernen Sie alle Nähte, spülen Sie die Wunde mit heißer Kochsalzlösung (50 ° C), um die Blutgerinnsel zu entfernen, und kontrollieren Sie den Blutungspunkt durch Elektrokoagulation oder Nahtmethode und fügen Sie Drainage hinzu. Wenn die Blutung immer noch schwer zu kontrollieren ist, können Sie die Vorderkammer mit einer langen Gaze oder Iodoform-Gaze füllen, um die Blutung zu stoppen. 5 bis 7 Tage nach der Operation nach und nach entfernt. (2) Verzögerung der Wundheilung: Häufige Ursachen sind Wundinfektionen, Rückstände von Fremdkörpern wie Ligatur und ein zu kleiner äußerer Drainageanschluss. Daher sollte bei der Dammoperation ein elektrisches Messer verwendet werden, um die Blutung so weit wie möglich zu stoppen und die Rückhaltung von Fremdkörpern zu verringern. Wenn im ersten Monat nach der Operation immer noch ein tiefer Sinus perinealeis vorhanden ist, sollte die äußere Öffnung für eine detaillierte Untersuchung vergrößert werden, um Fremdkörper wie nekrotisches Gewebe und Ligatur zu entfernen, und die nicht gesunde Wunde sollte abgekratzt werden. 5. Eine akute Darmobstruktion wird häufig verursacht durch: 1 nicht verschlossenes Stoma und die durch die Bauchdecke gebildete Lücke, die innere Hämorrhoiden verursacht. Diese Komplikation kann vermieden werden, wenn eine extraperitoneale Kolostomie verwendet wird. 2 Der Dünndarm haftet am Dickdarm oder Beckenperitoneum des Stomas. Wenn der Dünndarm während der Operation gut angeordnet ist und das Omentum gut bedeckt ist, kann diese Komplikation häufig reduziert werden. 3 Die Beckenboden-Peritonealnaht wurde gespalten und der Dünndarm war prolapsiert. Diese Komplikation ist selten und kann vermieden werden, wenn das Beckenbodenperitoneum sorgfältig vernäht wird.