lesión ureteral
Introducción
Introducción a la lesión ureteral. Debido al pequeño diámetro del uréter y su flexibilidad, y la buena protección de los músculos de la espalda y la estructura ósea y grasa retroperitoneal, la lesión ureteral es el daño menos común en el sistema genitourinario. En la lesión ureteral, la mayoría de ellos son médicos. Daño fuente, que representa aproximadamente el 82%, el resto es daño exógeno. En la lesión exógena, la lesión penetrante representa aproximadamente el 90%, y la lesión contundente representa aproximadamente el 10%. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0025%, más común en trauma Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: fístula urinaria edema hidronefrosis
Patógeno
Causas de la lesión ureteral.
Lesión traumática (25%):
La lesión por penetración es la causa más común de lesión ureteral, principalmente heridas por arma de fuego o heridas punzantes agudas; las lesiones no penetrantes son raras, principalmente en accidentes automovilísticos, caídas de lugares altos, a menudo en la pelvis, cirugía posperitoneal, como el colon , rectal, histerectomía y cirugía vascular grande, debido a la compleja anatomía de las partes anteriores, el campo quirúrgico no está claro, se detuvo rápidamente el sangrado, pinzas grandes, ligadura, es fácil dañar accidentalmente el uréter.
Daño iatrogénico (75%):
(1) Lesión quirúrgica: se observa en la parte inferior del abdomen o la cirugía pélvica, más común en el tercio inferior del uréter, la intubación ureteral retrógrada a través de la cistoscopia, la expansión, la toma de cálculos (aplastamiento) y otras operaciones pueden provocar lesiones ureterales, cuando Cuando el uréter tiene estenosis, distorsión, adhesión o inflamación, el uréter puede romperse o incluso romperse, lo que es más común en cirugía ginecológica, y representa más del 50% de las lesiones iatrogénicas.
(2) examen del daño del instrumento: más común en la intubación ureteral, pedicura, ureteroscopia, etc., lo que resulta en perforación ureteral o desgarro.
(3) Lesión radiactiva: las sustancias radiactivas de alta intensidad causan congestión, edema e inflamación del uréter y los tejidos circundantes, y finalmente se estrechan debido a la adhesión localizada de la fibrosis de la cicatriz.
Prevención
Prevención de lesiones ureterales
Primero, puntos de prevención de lesiones ureterales quirúrgicas:
(1) En primer lugar, debe estar familiarizado con la relación entre la anatomía del uréter y los órganos adyacentes, especialmente las partes vulnerables mencionadas anteriormente.
(2) Cuando se abre el peritoneo del colon sigmoide, la incisión del peritoneo posterior izquierdo debe estar en el lado lateral del uréter, y la incisión del peritoneo derecho del colon sigmoide en la cavidad pélvica debe estar en el interior del uréter.
(3) Antes de la ligadura de la arteria mesentérica inferior, el uréter izquierdo se debe encontrar en la bifurcación ilíaca común izquierda, el uréter derecho se debe encontrar en el lado derecho, y la raíz mesentérica ureteral debe continuar revelándose hacia arriba, y luego se introduce el uréter izquierdo. En el exterior, la arteria mesentérica inferior se liga bajo una visión clara para evitar daños en el uréter.
(4) Antes de tratar los ligamentos rectales en ambos lados, el segmento inferior del uréter y la vejiga deben retraerse. Si es necesario, los uréteres bilaterales deben exponerse hacia abajo hacia la vejiga y el recto debe elevarse hacia el lado superior, cerca de la vista directa. La pared de la pared pélvica divide el ligamento lateral.
(5) En la operación, el nivel anatómico siempre debe discernirse, la operación es suave, una separación cuidadosa, evita la ligadura grande, evita la sujeción ciega y detiene el sangrado, de lo contrario puede dañar el uréter y siempre prestar atención al uréter que puede adherirse al mesenterio del colon, por lo que Al ligar los vasos mesangiales, debe quedar claro que el uréter no está cortado.
(6) Si el tumor es más grande, más fijo, tiene antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, ha realizado cirugía pélvica o abdominal inferior, o radioterapia pélvica, se debe realizar una urografía preoperatoria para comprender si el uréter está desplazado, deformado u otro Las lesiones, si es necesario, pueden usarse más para la cistoscopia y la intubación retrógrada ureteral, para facilitar la identificación del uréter durante la cirugía, el uréter puede exponerse en la parte normal de la operación y luego de acuerdo con su relación de viaje para rastrear la protección.
(7) Para reducir el daño a los vasos de nutrientes ureterales, el uréter solo debe exponerse durante la operación y no debe estar libre, no debe tener más de 10 cm cuando está libre y debe tenerse cuidado de mantener intacta la membrana externa, de lo contrario el suministro de sangre al uréter se dañará. Esto se debe a que el suministro de sangre del uréter es de múltiples fuentes, diferentes partes de la sangre tienen diferentes fuentes de sangre, porque la fuente de sangre no es constante y una pequeña cantidad de anastomosis de la arteria ureteral es pequeña, por lo que si el rango libre de cirugía ureteral es demasiado grande, puede afectar el uréter Transporte de sangre, existe el riesgo de isquemia y necrosis. Debido a que las arterias que suministran sangre al uréter son principalmente del lado medial, deben liberarse fuera del uréter durante la cirugía para reducir el daño del suministro de sangre.
(8) Al suturar el peritoneo del piso pélvico, debe ver el uréter y evitarlo.
(9) Antes de finalizar la cirugía, la integridad de los uréteres bilaterales debe verificarse nuevamente para encontrar el problema a tiempo y repararlo de inmediato, de lo contrario, provocará graves consecuencias y un tratamiento difícil.
En segundo lugar, cuando el uréter está dañado, debe repararse lo antes posible para garantizar la suavidad, proteger la función renal, la extravasación urinaria debe drenarse por completo, evitar la infección secundaria y la lesión leve de la mucosa ureteral, puede aplicarse a medicamentos hemostáticos, tratamiento con antibióticos y observar de cerca los síntomas. Las perforaciones pequeñas pueden autocurarse si se pueden insertar y retener en un tubo de stent ureteral adecuado.
Complicación
Complicaciones de la lesión ureteral Complicaciones, edema urinario, hidronefrosis.
(1) estenosis ureteral: intubación ureteral, dilatación o tubo de drenaje de stent ureteral doble en forma de J (F6), dependiendo de las circunstancias, la duración de la permanencia, estenosis severa o cateterismo fallido, la cirugía debe determinarse según las condiciones específicas Adherencias o estenosis periureales.
Si no se puede aliviar la obstrucción ureteral completa, primero se puede realizar la ostomía renal y la reparación ureteral se puede realizar 1 o 2 meses después.
(2) fístula urinaria: la fístula ureteral de la piel o la fístula vaginal ureteral ocurrieron aproximadamente 3 meses después de la aparición del edema de la herida, la extravasación urinaria y la infección causada por una reacción inflamatoria disminuida, el estado general del paciente lo permite, la reparación ureteral debe realizarse, generalmente debe encontrar el uréter cerca Termine, después del ajuste libre con la vejiga o el colgajo de la pared de la vejiga.
(3) Otros: para hidronefrosis severa o infección causada por estenosis ureteral nociva, daño o pérdida renal severa, si el riñón contralateral es normal, se puede realizar una nefrectomía.
Las lesiones ureterales causadas por lesiones penetrantes a menudo tienen lesiones concomitantes obvias.La incidencia de lesiones en estos tejidos y órganos es el intestino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, la vejiga, el duodeno, el recto y los vasos sanguíneos grandes.11 casos de heridas de bala ureterales De los 6 pacientes con lesión de la vena ilíaca, las lesiones ureterales romas casi siempre se asociaron con fracturas y / o riñones, vejiga y otras rupturas y contusiones viscerales.
Síntoma
Síntomas de lesión ureteral Síntomas comunes Extravasación urinaria Fístula ureteral Hematuria fría Dolor lumbar
Las manifestaciones clínicas de la lesión ureteral están determinadas por el momento del descubrimiento, la lesión unilateral o bilateral, la presencia o ausencia de infección y el momento y la ubicación de la fístula urinaria.
1) Historia: historia de cirugía pélvica y lesión de operación del instrumento ureteral o historia de lesión penetrante severa, lesión quirúrgica que incluye histerectomía radical, resección de tumor de ovario gigante, cirugía radical de tumor de colon o recto y fibrosis retroperitoneal Cirugía
2) Dolor en la parte baja de la espalda: después de ligar o sujetar el uréter, el uréter se obstruye total y parcialmente, lo que provoca que el agua renal y ureteral provoque dolor lumbar. Durante el examen físico, el área renal afectada presenta dolor y ronquidos, y la parte superior del abdomen puede tocar el dolor y Riñones hinchados.
3) Fístula o extravasación urinaria: si el uréter no se corta o corta a tiempo, la incisión puede tener fugas de orina, fugas de orina vaginal, acumulación de cavidad abdominal o masa quística abdominal.
4) No hay orina ni hematuria: después de la ruptura ureteral bilateral o la ligadura completa, es posible que no haya síntomas de orina, es fácil descubrir el daño a tiempo, además, algunos pacientes también pueden tener hematuria; pero ninguna hematuria no puede descartar la posibilidad de lesión ureteral.
5) Fiebre: después de una lesión ureteral, debido al drenaje de orina sin obstrucciones o la extravasación de orina, puede producirse una infección secundaria o necrosis tisular local. En este momento, pueden aparecer síntomas como escalofríos y fiebre, y puede ocurrir peritonitis cuando la orina penetra en la cavidad abdominal. Síntomas
Debido a que los primeros síntomas y signos no son específicos, el diagnóstico de lesiones ureterales debe ser muy atento. 30% de los pacientes no tienen hematuria. Primera urografía intravenosa, si no se pueden concluir los resultados angiográficos, se debe realizar una pielografía ureteral retrógrada. Ocasionalmente, se realiza un diagnóstico durante la exploración abdominal de la sala de operaciones. Si el diagnóstico no es oportuno, las manifestaciones clínicas de obstrucción intestinal, extravasación de orina, obstrucción del tracto urinario, ausencia de orina y sepsis.
Examinar
Examen de lesiones ureterales
El 90% de las lesiones ureterales causadas por violencia externa son hematuria microscópica. Los exámenes urinarios y otras pruebas de lesiones ureterales causadas por otras causas son de poca ayuda para el diagnóstico. A menos que haya obstrucción ureteral bilateral, los niveles séricos de creatinina son normales.
1. Urografía intravenosa: más del 95% de las lesiones ureterales pueden diagnosticarse mediante urografía intravenosa, el 50% puede localizar el nivel de lesión ureteral, puede expresarse como obstrucción ureteral completa; distorsión o angulación ureteral; ruptura ureteral, perforación, La expresión es la extravasación del agente de contraste y la dilatación del uréter y ureteral por encima de la lesión.
2. Intubación ureteral retrógrada y ureterografía pélvica renal: cuando la pielografía intravenosa no se puede diagnosticar claramente o en caso de duda, se debe utilizar la intubación ureteral retrógrada y la angiografía ureteral pélvica renal para confirmar el diagnóstico.
3. Examen de ultrasonido: se puede encontrar extravasación de agua y orina, que es un buen medio de examen para la extracción temprana de la lesión ureteral.
4. Examen de CT: el rendimiento de la CT es diferente debido a los diferentes sitios y propiedades de la lesión.
5. Prueba de inyección intravenosa de colorete: cuando se sospecha que el uréter está dañado durante la operación, el colorete se inyecta por vía intravenosa y la orina azul fluirá desde la ruptura ureteral.
Cistoscopia intraoperatoria o postoperatoria, e inyección intravenosa de colorete, como el lado del orificio ureteral sin orina azul, intubación ureteral al sitio de la lesión bloqueada, principalmente obstrucción ureteral.
6. Prueba de azul de metileno: inyectar la solución de azul de metileno a través del catéter puede identificar el espasmo de la vejiga y el uréter. Si el líquido de la vejiga o la herida vaginal todavía está claro, se puede descartar el espasmo de la vejiga.
7. Urografía excretora y tomografía computarizada: puede mostrar extravasación urinaria, fuga u obstrucción urinaria en la lesión ureteral, la pielografía retrógrada puede mostrar obstrucción o extravasación del agente de contraste.
8. Imagen renal por radionúclidos: puede mostrar obstrucción del tracto urinario superior en el lado de la ligadura.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de lesión ureteral.
Diagnóstico
El diagnóstico temprano de la lesión ureteral es muy importante, el diagnóstico oportuno y el tratamiento correcto, las consecuencias son buenas, por lo que en el tratamiento del trauma u operación abdominal, la cirugía pélvica, debe prestar atención para verificar si hay extravasación urinaria, si la herida traumática a través del movimiento ureteral, Si hay exudación en el campo quirúrgico o si se ve directamente la lesión ureteral.
Diagnóstico diferencial
La ligadura de los uréteres bilaterales causados por anuria debe diferenciarse de la necrosis tubular aguda, si es necesario, la cistoscopia y la intubación ureteral bilateral para determinar la presencia o ausencia de obstrucción.
1. Lesión renal: antecedentes de traumatismo, extravasación urinaria, derrame perirrenal y disfunción renal, similar a la lesión ureteral, pero hemorragia renal obvia, formación local de hematoma, choque más frecuente, control renal El área a menudo se ve con equimosis, hinchazón, sensibilidad, agente de contraste visible IVU derramado del parénquima renal, la pelvis renal severa, la pelvis renal y el uréter no están claros, la ecografía B y el examen de CT mostraron rotura del parénquima renal o hemorragia subcapsular.
2. Lesión de la vejiga: cuando no hay orina o peritonitis aguda después de un traumatismo o cirugía, especialmente cuando la orina sale de la herida, es fácil confundirlos, pero la lesión de la vejiga a menudo implica fractura pélvica. Aunque hay sensación urinaria, no hay descarga de orina o Solo hay un poco de hematuria, se encuentra vacío en la vejiga durante el cateterismo o hay muy poca hematuria. Inyecte 100-150 ml de solución salina fisiológica estéril en la vejiga, espere un momento y luego extráigala. La cantidad de líquido extraído es obviamente menor o mayor que la cantidad inyectada. La angiografía vesical mostró derrame de agente de contraste.
3. Peritonitis aguda: similar a la peritonitis urinaria causada por infiltración urinaria en la cavidad abdominal, pero la peritonitis aguda a menudo es causada por la perforación de úlceras del tracto digestivo, obstrucción intestinal, apendicitis secundaria, a menudo escalofríos, síntomas de fiebre, sin antecedentes de cirugía y trauma. No hay síntomas de fístula urinaria y extravasación.
4. Fístula vaginal de la vejiga: fístula vaginal con lesión ureteral, fácil de confundir con la fístula vaginal, pero las pacientes con fístula vaginal pueden tener traumatismos, lesiones de nacimiento y otros antecedentes médicos, urografía excretora superior, generalmente sin hallazgos anormales, la cistoscopia puede ser Se encontró la gárgaras, se insertó la gasa en la vagina y se inyectó la solución de azul de metileno en la vejiga.
