histiocitosis maligna
Introducción
Introducción a la histiocitosis maligna La histiocitosis maligna (grupo maligno) es una enfermedad proliferativa maligna de células de tejido en el sistema mononuclear-macrófago. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por fiebre, hepatoesplenomegalia, agrandamiento de células sanguíneas completas y falla progresiva. El grupo maligno es más común en adultos jóvenes, principalmente entre los 20 y los 40 años, y la incidencia de hombres y mujeres es de 2 ~ 3: 1. La enfermedad se puede dividir en aguda y crónica según el curso de la enfermedad. A nivel nacional, el tipo agudo es más común, el inicio es rápido, la condición es peligrosa y el curso de la enfermedad es corto. La mayoría de los casos sin quimioterapia han muerto de insuficiencia hepática y renal, tracto gastrointestinal y hemorragia intracraneal dentro de los 6 meses posteriores al inicio. . Debido a la falta de especificidad de los síntomas, signos y pruebas de laboratorio, el diagnóstico interno actual de esta enfermedad todavía se basa principalmente en manifestaciones clínicas, morfología de células de médula ósea y / o patología de biopsia. El diagnóstico temprano es más difícil. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: más común en adultos jóvenes, principalmente en los 20 a 40 años, la incidencia masculina y femenina es de 2 ~ 3: 1 Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, sangrado gastrointestinal.
Patógeno
Causa de histiocitosis maligna
(1) Causas de la enfermedad
Todavía no está claro si generalmente se considera una variante de linfoma histiocítico o leucemia monocítica aguda, que puede estar relacionada con la infección por el virus EB, y algunas personas creen que es una enfermedad proliferativa autoinmune o debido a una deficiencia en la función inmune. En los últimos años, se ha informado que el grupo maligno es a menudo el segundo tumor maligno secundario a otros tumores, a menudo asociado con linfoma maligno (célula B), leucemia linfocítica aguda de células T y células desnudas, gránulo-mononuclear agudo Se presume que la leucemia celular, el linfoma de Lennerts, está involucrada en la quimioterapia o la supresión tumoral primaria del sistema inmune, lo que lleva a anomalías cromosómicas, mutaciones malignas clonales y la aparición de esta enfermedad puede estar relacionada con la función inmune del paciente, debido a la proliferación de mastocitos en algunos casos durante la autopsia. Algunas personas piensan que es una lesión proliferativa autoinmune, que inicialmente es alérgica y se transforma gradualmente en un tumor. Algunas personas han notado que el título de anticuerpos del virus de Epstein-Barr en suero aumenta en pacientes con un grupo maligno. Se sospecha que esta enfermedad está relacionada con una infección viral. Se sabe que el virus de Epstein-Barr es causado por Burkitt. La causa del linfoma, pero el papel desempeñado en la causa del grupo malvado aún no está claro, algunas personas han notado el mal reciente La incidencia del grupo en África Central ha aumentado, presumiblemente relacionada con factores ambientales, especialmente con factores virales, pero todavía no hay evidencia serológica y epidemiológica sólida, Kobari et al observaron un caso de infección crónica por EBV después de la ocurrencia del mal. En el grupo, el EBV se localizó en el antígeno de membrana de linfocitos, y el EBV en el ADN se detectó por hibridación in situ (ISH). Los resultados mostraron que las partículas de EBV y el mal posterior en las células de tejido no malignas en la infección crónica temprana se encontraron. Las partículas de EBV en las células son las mismas, y se infiere que las células normales de tejido normal pueden convertirse en células anormales después de la infección por EBV, y se produce la expansión clonal, lo que resulta en un grupo vicioso. Liang Ping doméstica (1984) en 8 casos de muestras de médula ósea malignas La observación microscópica electrónica mostró que se encontró un nucleosoma tipo IV en 2 casos de células malignas, lo que se consideró un signo morfológico de que las células habían sido afectadas por el virus. Algunas personas en países extranjeros sospecharon que la enfermedad estaba relacionada con factores genéticos, y hubo informes de la incidencia de padre e hijo. Domestic Guan Min et al. (1990) informaron que 2 casos eran hermanos y otro hermano de su familia estaba enfermo. Tres hermanos nacieron en bebés y niños pequeños. La condición era la misma y ambos ocurrieron dentro de los 3 meses posteriores al inicio de la enfermedad. La muerte, el grupo del mal en los últimos años, los expertos nacionales han encontrado en la autopsia tejido linfático que muestra una atrofia severa, lo que sugiere que los pacientes con deficiencias inmunológicas, como la deficiencia inmune es la causa o el resultado no es concluyente, en definitiva, la causa aún no está claro.
(dos) patogénesis
Actualmente se desconoce. En 1969, Rodman informó que dos casos tenían translocaciones cromosómicas, a saber t (2; 5) (p23; q35). Además, había una anomalía en el cromosoma 1. Morgan et al. Encontraron una línea celular virulenta en 1986. La escisión del brazo largo de un cromosoma (ruptura 5q35), a menudo acompañada por t (2; 5), y otro informó que los cromosomas 1, 3 y 6 también tienen translocaciones, Morris (1994) y otras t confirmadas (2) ; 5) puede generar el gen de fusión NPM / ALK, Shiota et al (1995) señalaron que este gen de fusión codifica una proteína de alta fosforilación (p80), un gen de fusión NPM / ALK y p80 encontrados en todos los t (2; 5) En el caso, pero la expresión de p80 NPM / ALK es una enfermedad independiente. La determinación de la ruptura de 5q35 puede usarse como premisa para el diagnóstico de tumores CD30 positivos por citogenética o expresión de p80. Wu Shiqi et al. (1983) propusieron el grupo D. Una pérdida cromosómica es el cariotipo más común de esta enfermedad. En 1989, Stephen et al informaron tres casos de "grupo malo", todos los cuales expresaron ki-1 (CD30), todos los cuales tenían translocación t (2; 5) (p23; q35). Se cree que esta translocación puede ser una característica común de un grupo de enfermedades caracterizadas por grupos malvados.En 1990, Abe et al estudiaron la citogenética de cuatro grupos malvados, dos de los cuales tenían anomalías en el cromosoma 17. Señalado en el brazo corto 13 (17p13), revisando la literatura, otros 7 casos del mismo grupo de hallazgos anormales, se ha demostrado que la mutación del gen p53 es mayor en tumores malignos humanos, y p53 (gen supresor de tumores) se encuentra en En el brazo corto del cromosoma 17, en 1992, Tian Hong et al. Realizaron un análisis cromosómico de la médula ósea en dos pacientes con leucemia maligna, todos con trisomía parcial 1 (1qter-1p11) y translocación de rotura 1p11.
Prevención
Prevención de histiocitosis maligna
1. Asistir a los pacientes en su vida diaria, reducir el consumo de oxígeno y reducir la carga cardíaca y pulmonar.
2. Asegúrese de que el paciente descanse y duerma lo suficiente, mantenga el entorno tranquilo y cómodo, evite operaciones innecesarias, reduzca los factores de interferencia como el ruido, las visitas, mantenga el calor y evite el frío.
3. Siempre discuta con el paciente los métodos que pueden prevenir o reducir la fatiga, como evitar los factores predisponentes, mantener la condición estable, enfriar, aliviar el dolor, reemplazar oportunamente la ropa sudada y recibir servicio.
Complicación
Complicaciones de la histiocitosis maligna Complicaciones, anemia, hemorragia gastrointestinal.
Las complicaciones de esta enfermedad son agotamiento por calor elevado, hemorragia e infección. En casos severos, puede ocurrir la muerte. El grupo de la enfermedad a menudo involucra múltiples órganos, especialmente de tipo agudo. El inicio es urgente, el curso es corto y peligroso, y puede ocurrir fiebre, anemia y sangrado. , hígado, bazo, ganglios linfáticos inflamados, tos, dolor torácico, disnea, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal, etc. Estas son sus manifestaciones clínicas, y también es una complicación, es difícil de distinguir en clínica.
Síntoma
Síntomas de histiocitosis maligna síntomas comunes , envejecimiento sangriento, equimosis nasal caliente irregular acelerada, relajación, encías calientes, sangrado, perforación intestinal
De acuerdo con los diferentes sitios de infiltración del grupo maligno, existen diferentes manifestaciones clínicas: a partir de la afectación patológica anterior, el tejido hematopoyético puede estar involucrado (lo más común) y el tejido no hematopoyético puede estar involucrado, por lo tanto, las manifestaciones clínicas son diversas. Se proponen muchas opiniones de clasificación. Por ejemplo, según Israel, hay 5 tipos. De hecho, la mayoría de los grupos patológicos tienen características patológicas, y las manifestaciones clínicas tienen características de tipo 2 o superior. Aunque Cazal lo reduce a visceral, tipo de piel y tipo de niño, se considera que niños y adultos. La diferencia clínica no es grande. Se sugiere que la lesión involucra principalmente tejido hematopoyético, que se llama tipo común. El tipo principal de tejido no hematopoyético se llama tipo especial. Hay tipos más especiales, como tipo de piel, tipo gastrointestinal, tipo pulmonar, tipo renal y nervioso. Tipo, tipo de serositis múltiple, tipo de perforación intestinal, tipo de ruptura del bazo y del bazo espontáneo, tipo de recurrencia crónica, etc., algunos autores creen que las manifestaciones clínicas son diversas, difíciles de resumir, el control clínico y patológico no es consistente, piense La clasificación tiene poca importancia para el pronóstico. No existe una opinión unificada sobre el tratamiento de la clasificación doméstica. Además, se propone que sea aguda y crónica de acuerdo con el curso de la enfermedad (más de 1 año es crónica), porque crónica es muy En raras ocasiones, la mayoría de los casos tienen un inicio agudo y un curso corto de la enfermedad. Por lo tanto, no hay énfasis clínico en la urgencia o lentitud. En 1975, en el simposio celebrado en la ciudad de Sanming, provincia de Fujian, el tipo crónico no fue concluyente, y los informes de la literatura nacional (incluyendo especial Un análisis exhaustivo de 862 casos del tipo es el siguiente para comprender la diversidad de manifestaciones clínicas.
Primeros síntomas
Independientemente del tipo de grupo maligno, la fiebre suele ser la primera actuación, el tipo de calor es principalmente calor alto irregular (38.7%), seguido del calor de retención (26.3%), calor de relajación (21.2%), calor intermitente (10.8%) Y la fiebre baja (3%) es rara, pálida, la fatiga es causada por anemia, la tendencia al sangrado no es infrecuente en la primera presentación, especialmente en la etapa tardía de la enfermedad es una de las causas de muerte, la ictericia generalmente no es obvia en los primeros días Más tarde, algunos pacientes ingresaron en hospitales de enfermedades infecciosas con la primera ictericia. Además, en China se notificaron muchos casos de fiebre, dolor abdominal y heces con sangre repetidas, que a menudo iban acompañadas de perforación intestinal y se diagnosticaban como abdomen agudo. Hay informes de casos de neumonía, cáncer de pulmón y tuberculosis en los pulmones, y hay muchos informes de paraplejia, parálisis del nervio craneal o aumento de la presión intracraneal. Vale la pena mencionarlo. Algunos pacientes tienen huesos y dolores en las articulaciones son a menudo muy importantes, y los analgésicos a menudo son ineficaces.
La enfermedad se puede dividir en aguda y crónica según el curso de la enfermedad.
(1) la fiebre es el rendimiento más destacado, más del 90% de los pacientes con fiebre como primer síntoma, la temperatura corporal puede ser tan alta como 40 ° C o más, el tipo de calor es el calor más irregular, hay calor intermitente, calor de relajación y calor de retención, algunos casos Los antibióticos pueden reducir temporalmente la temperatura corporal, pero más casos de fiebre están relacionados con la enfermedad en sí y no responden al tratamiento con antibióticos. Aunque los corticosteroides tienen un efecto refrescante, no son persistentes, y solo cuando la quimioterapia es efectiva, la temperatura corporal puede volver a la normalidad.
(2) La anemia también es uno de los síntomas más comunes. La anemia ocurre en la etapa temprana de tipo agudo, que se agrava progresivamente. En casos avanzados, la palidez y la falla sistémica son muy importantes. En algunos casos con inicio lento, los primeros síntomas prominentes pueden ser anemia. Y fatiga.
(3) el sangrado es más común con manchas en la piel o equimosis, seguido de secreción nasal, sangrado de las encías, membranas mucosas, sangre en la orina, hematemesis o sangre en las heces.
(4) Además, la fatiga, la pérdida de apetito, la pérdida de peso y la debilidad también son importantes a medida que la enfermedad progresa.
2. Señales
Hígado grande, la esplenomegalia es un signo común, a menudo hinchazón leve o moderada, 1 caso del hígado está a 10 cm por debajo de la costilla derecha; 1 caso del bazo es la cavidad pélvica más grande, pero en el tipo de enfermedad gastrointestinal, aproximadamente 1/3 del hígado El bazo no se toca, 2/3 inflamados están levemente hinchados, los ganglios linfáticos superficiales son generalmente como la soja grande, los cacahuetes son grandes y el máximo es tan grande como los huevos. Desde la autopsia, el grupo maligno invade principalmente los ganglios linfáticos profundos, y los ganglios linfáticos superficiales no lo son. Grande y no puede descartar el grupo maligno, el daño de la piel es más común con los nódulos y las masas (puede formar granuloma o causar fibrosis, formar nódulos a simple vista, pero las células bajo el microscopio no se pegan) y pueden estar acompañadas de úlceras, aún Puede estar asociado con daño no específico, como erupción maculopapular, púrpura y eritrodermia, el daño de la piel es más común en niños con maldad, y se considera característico, los pulmones pueden tener voz con tos, falta de aliento, tacto abdominal La mayoría de los bultos eran signos del grupo maligno de tipo intestinal. Algunas personas contaron 53 casos con síntomas intestinales (excepto fiebre, dolor abdominal, diarrea), 41.5% de las masas abdominales y 52.8% de perforaciones intestinales.
Examinar
Examen de histiocitosis maligna
Inspección de laboratorio
Sangre periférica
En el momento de la visita del paciente, solo el 10% de la sangre es normal, y el resto tiene varios grados de reducción de glóbulos sanguíneos (el recuento de glóbulos blancos se puede aumentar en algunos casos). Con el desarrollo de la enfermedad, la reducción de células sanguíneas se vuelve cada vez más obvia, lo cual es una de las manifestaciones prominentes de esta enfermedad. Es probable que aproximadamente la mitad de los pacientes encuentren células anormales al final de la sangre periférica (especialmente en la capa concentrada o en la capa de glóbulos blancos).
2. Médula ósea
En el frotis de médula ósea, todavía se observaron la mayoría de los tejidos hematopoyéticos normales. Se analizaron 241 casos de frotis de médula ósea, el 66,4% de la médula ósea estaba activa o significativamente activa; el 33,6% mostró hiperplasia o reducción severa, porque la lesión estaba distribuida de manera desigual. A veces, muchas punciones de médula ósea no logran encontrar células malignas. Cuando varias células malignas se mezclan en el frotis de médula ósea, pueden variar en tamaño y pleomorfismo. Los cambios en la morfología citológica no son los mismos en el hogar y en el extranjero. En la Conferencia Académica Nacional de Sangre, de acuerdo con las características de la morfología celular, se dividieron en los siguientes tipos:
(1) Células "tisulares" anormales (células "tisulares" malignas): forma grande (20 ~ 40 m) de forma regular o irregularmente redonda, el citoplasma es más abundante que las células primordiales normales, citoplasma azul oscuro o azul claro, azul oscuro A menudo no hay partículas, el azul claro puede tener algunas o más partículas finas, puede haber varias vacuolas, el núcleo puede ser redondo u ovalado, a veces ramificado, ocasionalmente dual-nuclear, cromatina nuclear fina O en forma de red, el nucleolo es diferente.
(2) Células "tisulares" linfoides: como el tamaño de los linfocitos, la forma similar a los linfocitos o las células endoteliales, puede ser elíptica, irregularmente redonda o estrecha con una cola curva, el citoplasma es azul claro, azul grisáceo Color, que contiene más partículas finas, el núcleo a menudo está sesgado hacia un lado o un extremo, la cromatina nuclear es más detallada, ocasionalmente nucleolos.
(3) Células de "tejido" de un solo núcleo: la morfología se asemeja a los monocitos, pero la tinción nuclear es más profunda o más gruesa.
(4) Células gigantes multinucleadas: muy grandes, diámetro de hasta 50 m, forma irregular, azul claro citoplasmático sin partículas o pocas partículas pequeñas, que generalmente contienen de 3 a 6 componentes nucleares o nucleares, nucleolos u ocultos o Obvio
(5) células fagocíticas: gran volumen, mononuclear o dinuclear, sesgo elíptico, cromatina suelta, nucleolo claro, citoplasma que contiene glóbulos rojos fagocíticos maduros o sus fragmentos, glóbulos rojos jóvenes, plaquetas y neutrófilos Células, etc., una célula fagocítica puede devorar más de 20 células sanguíneas.
Según nuestra observación, las células anormales de "tejido" y / o las células multinucleares de "tejido" tienen un valor diagnóstico específico, mientras que las células linfoides y mononucleares también pueden aparecer en otras enfermedades, sin importancia diagnóstica específica, como para el recubrimiento de la médula ósea. Hay muchas células anormales de "tejido" en la película que pueden diagnosticarse. No existe una regulación clara. En 1959, Yu Zhifei informó 18 casos, y el tejido anormal de la médula ósea representó el 10.5% de las células nucleares, hasta el 88%.
3. tinción histoquímica
La reacción citoquímica de las células especiales de esta enfermedad es principalmente negativa para la tinción de peroxidasa, negativa o débilmente positiva para la tinción de negro de Sudán, y reacción de difusión débilmente positiva para la tinción de glucógeno; la tinción de fosfatasa ácida es principalmente una reacción positiva moderadamente fuerte puede ser ácido tartárico Inhibición, tinción de glucuronidasa débilmente positiva ~ reacción moderadamente positiva; tinción inespecífica de esterasa positiva ~ reacción positiva fuerte, puede ser inhibida por fluoruro de sodio; reacción de -ASD clorofacetato naftil esterasa y fosfatasa alcalina negativa, lisis La tinción enzimática fue positiva, la 1-antitripsina y la 1-antitripsina fueron positivas.
4. Examen bioquímico
62% de alanina aminotransferasa sérica aumentó; 54.3% de nitrógeno ureico aumentó; en algunos casos lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina aumentó, contenido de ferritina sérica aumentó significativamente.
5.47.6% aumentó la velocidad de sedimentación globular y disminuyó la fosfatasa alcalina de neutrófilos.
Inspección auxiliar
Examen patológico
La piel de los ganglios linfáticos, el hígado, la médula ósea y otras biopsias patológicas encontraron células malignas del grupo.
Línea 2.X
Las radiografías de tórax han cambiado, como: infiltración difusa o intersticial, sombras nodulares miliares y pequeñas dispersas, o ganglios linfáticos hiliares mediastínicos, derrame pleural, etc., pero el rendimiento de las radiografías generalmente no es especial El sexo opuesto, a menudo con complicaciones.
3. CT, examen de MRI
Encontrado cráneo, abdomen, hígado, bazo, ganglios linfáticos retroperitoneales y lesiones de tórax y otras.
4.B Ultra
Aumento de los ganglios linfáticos del bazo hepático, derrame pleural, ascitis, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de histiocitosis maligna
Diagnóstico
En el pasado, el diagnóstico de esta enfermedad se basaba principalmente en las manifestaciones clínicas y la morfología celular o los hallazgos de la biopsia. En los últimos años, ha habido una nueva comprensión de la fuente de células malignas de esta enfermedad, e incluso propuso que se cambie el nombre de la enfermedad, pero como la misma entidad de la enfermedad, su Las manifestaciones clínicas y los hallazgos patológicos celulares no deben diferir de las descripciones anteriores, por lo que la base de diagnóstico anterior todavía se usa, solo necesita agregar algunos marcadores celulares, indicadores genéticos celulares y moleculares para determinar la fuente de células malignas, para ser precisos Nombra la enfermedad.
Manifestación clínica
Inicio agudo, fiebre a largo plazo, linfadenopatía hepática y del bazo progresiva, insuficiencia progresiva de hígado y riñón, reducción progresiva de células sanguíneas completas, insuficiencia sistémica progresiva, a menudo acompañada de ictericia, hemorragia, daño cutáneo y cavidad serosa Fluido
2. Frotis de médula ósea
Se debe encontrar un cierto número de células anormales mencionadas anteriormente en el diagnóstico. Debido a que la médula ósea no siempre está involucrada y las lesiones a menudo se distribuyen focalmente, la médula ósea no puede excluirse de la prueba 1 o 2 veces. Es necesario repetir el examen varias veces. La tasa positiva fue mayor que la de la tibia (4 casos de tibia negativa se cambiaron a punción esternal, y varios casos de células anormales de frotis sacro representaron solo el 1%, y para la punción esternal, las células anormales representaron el 8% de las células nucleadas).
3. Examen de frotis concentrado de sangre periférica
Entre 305 casos de frotis de sangre periférica, 152 casos (49.8%) encontraron células anormales y la posibilidad de encontrar células anormales después de la concentración sanguínea fue mayor. El frotis concentrado en sangre podría complementar el frotis de médula ósea.
En la actualidad, el método principal para diagnosticar el grupo maligno es confiar en el examen de frotis de punción de la médula ósea. La tasa de éxito del diagnóstico de médula ósea es del 69%. La médula ósea encuentra que las células del "grupo malo" ocupan del 2% al 78% de las células nucleares (de las cuales 2% al 20%) 77.1%, que representan 72% o más, 22.9%). Se sugiere que a través de 5 punciones de médula ósea, se puede diagnosticar el 98% de los casos. De hecho, el 10.2% de los pacientes aún no se diagnostican antes del nacimiento, y otro 10.3% de los pacientes necesitan confiar en Examen patológico de otras partes del tejido vivo (Tabla 4), tasa de éxito del diagnóstico confirmado de otras partes del tejido vivo: biopsia de piel 72.7% (24/33); biopsia de ganglios linfáticos 63.1% (70/111); biopsia de médula ósea 39.7% (27 / 68); biopsia hepática al 25% (5/25), además de la punción individual de los ganglios linfáticos, la punción esplénica, la punción pericárdica, la punción pulmonar, el líquido cefalorraquídeo y el tórax y la ascitis para encontrar células "malignas", la tasa de éxito de la biopsia superficial de los ganglios linfáticos es inferior a la piel La biopsia se debe a que el "grupo de dignidad" infringe los ganglios linfáticos profundos, y la biopsia de médula ósea y la biopsia de hígado solo se pueden usar como diagnóstico auxiliar porque el "grupo maligno" a menudo presenta infiltración focal y la punción es difícil de captar.
En resumen, el diagnóstico debe enfatizar la importancia de las manifestaciones clínicas. Muchos estudiosos nacionales están de acuerdo con el autor (1973) en que el diagnóstico clínico de esta enfermedad y el apoyo morfológico se pueden diagnosticar inicialmente; la sospecha clínica sin cambios morfológicos no puede descartar la enfermedad Punción de la médula ósea en múltiples sitios (la tasa positiva de punción esternal puede ser mayor) y se debe repetir la posible biopsia; aquellos con características morfológicas pero no consistentes con manifestaciones clínicas deben diferenciarse de las enfermedades reactivas y otras enfermedades por histiocitosis. Para determinar la fuente de células malignas, se deben realizar una variedad de pruebas de citoquímica, marcadores inmunológicos y pruebas genéticas celulares y moleculares, Ki-30 (CD30) positivo, translocación cromosómica t (2: 5) (p23: q35), gen de fusión NPM / ALK (p80), ayuda a identificar el linfoma anaplásico de células grandes, otros marcadores como el antígeno de membrana epitelial (EMA) y CD25 (receptor de IL-2) también pueden ser positivos.
Diagnóstico diferencial
La histiocitosis maligna debe diferenciarse de enfermedades como la histiocitosis reactiva, la leucemia aguda, la metástasis de la médula ósea y la anemia aplásica.
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son diversas y no específicas, por lo que es fácil realizar un diagnóstico erróneo basado en manifestaciones clínicas. La tasa de diagnóstico erróneo integral de 669 casos reportados por informes completos nacionales es tan alta como 69.4%, y hay más de 70 casos diagnosticados erróneamente en la literatura nacional. Situación mal diagnosticada:
1 diagnosticado como anemia aplásica, leucemia aguda, etc. debido a fiebre, sangrado y reducción completa de las células sanguíneas;
2 debido a fiebre, ictericia, hígado y bazo y se diagnostica erróneamente como ictericia, hepatitis, cirrosis, infección del tracto biliar, etc .;
3 debido a fiebre continuó retrocediendo con síntomas gastrointestinales y confundido con tifoidea, sepsis, tuberculosis intestinal, etc .;
4 considerado como tumor intestinal, linfoma, colitis ulcerosa, etc. debido a sangre en las heces, diarrea o masa abdominal;
5 debido a fiebre, tos, dificultad para respirar, líquido pleural e infección pulmonar equivocada, cáncer de pulmón, tuberculosis, etc .;
6 debido a fiebre, hematuria, edema y diagnóstico de glomerulonefritis, infección del tracto urinario e incluso uremia;
7 debido a fiebre con paraplejia, parálisis o convulsiones del nervio craneal y confundido con encefalitis, mielitis, tumores intracraneales;
8 debido a fiebre acompañada de derrame pericárdico o derrame pleural y diagnóstico erróneo como serositis múltiple;
9 confundido con granuloma necrotizante debido a úlcera nasofaríngea;
10 debido a fiebre, úlceras nodulares de la piel o eritema y tuberculosis cutánea equivocada, paniculitis no supurativa, micosis fungoide, etc. Además, muchos casos se han investigado quirúrgicamente para detectar enfermedades quirúrgicas, por lo que la enfermedad debe mejorarse Vigilante.
El apoyo de la morfología celular con la médula ósea puede ayudar a diagnosticar, pero muchas enfermedades no neoplásicas también pueden causar agrandamiento de células de tejido reactivo, a menudo identificado con esta enfermedad.
1. El concepto de histiocitosis reactiva.
Se refiere a la presencia de enfermedad primaria obvia, debido a la estimulación de ciertos factores de la enfermedad primaria, ocurre la proliferación de células de tejido, después de que se elimina la enfermedad primaria, las células de tejido que proliferan después de la estimulación se alivian naturalmente, cuando el diagnóstico de enfermedad primaria es claro Cuando el grado de hiperplasia histocompatial es leve, este último se descuida fácilmente. Sin embargo, si el paciente con enfermedad grave tiene una fuerte respuesta de células tisulares, el diagnóstico de la enfermedad primaria se diagnostica erróneamente como "grupo maligno". Algunas enfermedades infecciosas se conocen. La tuberculosis, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la malaria, etc. pueden hacer que aumenten las células del tejido de la médula ósea y la fagocitosis de las células sanguíneas. En el pasado, el concepto y la clasificación de la proliferación de las células del tejido era confuso. En la década de 1970, la histiocitosis reactiva se dividía en 3 Clase:
1 Infectividad: secundaria a enfermedades infecciosas, incluidas las enfermedades mencionadas anteriormente y hepatitis, monocitosis infecciosa, etc .;
2 reactividad alérgica: secundaria a enfermedad del tejido conectivo, alergia a medicamentos, linfadenopatía inflamatoria cutánea y ciertas reacciones de vacunación;
3 enfermedad neoplásica maligna: puede haber proliferación de células de tejido cuando no se transfiere a la médula ósea.
A principios de la década de 1970, Zhang Zhinan y otros trabajos de seguimiento descubrieron que algunos casos del diagnóstico original del grupo maligno sobrevivieron después de varios años, y algunos desarrollaron artritis reumatoide típica; algunos descubrieron más tarde que eran lupus eritematoso; Los hallazgos son hepatitis prolongada; algunos no tienen signos de enfermedad, revise estos casos, las manifestaciones clínicas pasadas y la morfología de las células de la médula ósea, los resultados: el inicio clínico es muy similar al "grupo maligno", con fiebre alta, palidez, hígado y bazo, todos Reducción de las células sanguíneas, tendencia a hemorragias individuales, 1 caso de presión arterial se ha reducido a 80 / 57mmHg, descarga automática, la mayoría de la enfermedad es muy peligrosa, pero la morfología de las células de la médula ósea son principalmente células mononucleares y linfoides, algunas tienen células atípicas, pero no muchas Más (no más del 1%), solo 1 caso es más (aproximadamente el 20%), la presión arterial se descarga automáticamente del hospital, no hay síntomas en las articulaciones en ese momento, la articulación se deformó y se deformó muchos años después, es la artritis reumatoide, que se puede ver La proliferación celular individual del tejido reactivo y el "grupo malo" son difíciles de identificar en una etapa temprana.
En 1979, Risdal et al informaron 19 casos de proliferación de células de tejido debido a infección viral y fagocitosis de células sanguíneas. Entre ellos, 14 casos habían sido tratados con agentes inmunosupresores a largo plazo antes del inicio de la enfermedad, y el virus fue positivo, lo que se denominó síndrome hemofagocítico relacionado con el virus. Síndrome hemofagocítico asociado al virus (VAHS), después de lo cual se descubrió que no solo los virus pueden causar el síndrome hemofagocítico, sino también muchas bacterias, hongos e incluso transfusiones sanguíneas recientes, diseminación tumoral, etc., también pueden causar el síndrome hemofagocítico asociado a la infección (infección- El síndrome hemofagocítico asociado), conocido como histiocitosis hematofágica, además del síndrome hematofágico, se deriva de la perspectiva de la citología de la médula ósea, que se manifiesta como proliferación celular activa y activa. Engullir varias células sanguíneas.
Se han identificado muchos patógenos que causan el síndrome hemofagocítico:
1 virus, tal como el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de varicela zoster, adenovirus, parvovirus B19;
2 bacterias, como bacilos gramnegativos intestinales, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Brucella abortus, Mycoplasma pneumoniae, etc .;
3 Bernard Rickettsia;
4 Mycobacterium tuberculosis;
5 hongos, tales como histoplasma capsular, Candida albicans, Cryptococcus neoformans.
6 Leishmania, las manifestaciones clínicas del síndrome hemofagocítico varían con la enfermedad primaria, el síntoma común más común es la fiebre, principalmente con fiebre alta, puede acompañarse de escalofríos, sudores nocturnos, anorexia, pérdida de peso e hígado, Bazo, los ganglios linfáticos están ligeramente agrandados, algunos pacientes pueden tener sangrado, erupción cutánea, reducción de células sanguíneas completas, daño de la función hepática o coagulopatía, VAHS puede tener síntomas del sistema nervioso central, infiltración pulmonar o insuficiencia renal y otros síntomas de daño orgánico El VAHS a menudo tiene síntomas de infección viral de 2 a 6 semanas antes de la enfermedad, aunque el síndrome hemofagocítico es esencialmente una histiocitosis reactiva. Si no hay una infección secundaria, se aliviará naturalmente dentro de 1-8 semanas, pero es grave. En los casos, el proceso clínico es muy similar al "grupo malo", la tasa de mortalidad puede ser tan alta como 30% a 40%, el grado de peligro es casi difícil de distinguir del "grupo malo", como Chen et al. En 1991 reportaron 10 casos de niños taiwaneses causados por el virus EB VAHS explosivo, manifestaciones clínicas de fiebre, ictericia, hepatoesplenomegalia, reducción completa de células sanguíneas, coagulopatía y disfunción hepática, examen de médula ósea con células linfoides T atípicas y una pequeña cantidad de infiltración de inmunoblastos B, Hubo proliferación de células de tejido maduras con células sanguíneas fagocíticas. Los primeros 6 casos fueron diagnosticados como grupo maligno, y 10 casos murieron rápidamente. El tiempo promedio de supervivencia desde la fiebre hasta la muerte fue de 16 días, principalmente debido a la coagulopatía con falla orgánica múltiple y posibilidad. La infección por patógenos, confirmada por identificación serológica y experimentos de hibridación por transferencia, fue una infección aguda con el virus de Epstein-Barr.
2. Examen de laboratorio de histiocitosis reactiva
(1) Las células sanguíneas periféricas se redujeron en diversos grados: 828.4 casos de histiocitosis reactiva en el país tenían anemia del 48.4%; la citopenia completa representaba el 14.6%; el resto era trombocitopenia o leucopenia o la tercera línea de las tres líneas Reducido, un pequeño número de glóbulos blancos aumentó (7.3%); los frotis de sangre periférica encontraron células de tejido maduras que representaron el 17.8% (1% a 31%), la anemia de datos extraños, los glóbulos blancos y la trombocitopenia fueron 9l%, 80% Y 88%.
(2) El frotis de médula ósea muestra un aumento de las células de los tejidos: la mayoría de las células son células maduras o mononucleares y linfoides, que pueden estar acompañadas por células sanguíneas que se fagocitan. En algunos casos, se puede ver una pequeña cantidad de células anormales de tejido o 1 o 2 células gigantes multinucleadas. En la actualidad, se considera que la reducción total de las células sanguíneas no es causada por la fagocitosis excesiva de las células sanguíneas por las células de los tejidos, sino que es el resultado de una infección que inhibe la médula ósea.
(3) Otras pruebas de laboratorio: a menudo la alanina aminotransferasa sérica elevada, puede tener azotemia o aumento de la bilirrubina en sangre, tiempo prolongado de protrombina, hipogammaglobulinemia, aumento de la proporción de globulina alfa 2 en sangre , la lactato deshidrogenasa aumentada, etc., el título de anticuerpos séricos en suero de los pacientes con VAHS puede aumentarse, el cultivo de virus puede ser positivo, otras razones para la proliferación de células de tejido reactivo, pueden aparecer tarde o temprano signos de la enfermedad primaria y los resultados experimentales correspondientes.
3. Identificación del grupo maligno y la histiocitosis reactiva.
En 1994, Feng Yun et al informaron las similitudes y diferencias entre 13 casos de síndrome hemofagocítico y enfermedad de "grupo maligno" diagnosticada entre 1986 y 1992.
Se puede ver que a veces hay dificultades para distinguir entre las manifestaciones clínicas y la morfología celular, y el examen de patógenos y la detección de ferritina sérica pueden ser útiles para identificar a los dos. Se considera que la ferritina sérica es significativamente mayor en el "grupo malo" que en las células de tejido reactivo. Hiperplasia, pero también se ha informado que la ferritina sérica de ambas enfermedades aumenta significativamente, no hay una diferencia significativa entre las dos, además, la tasa positiva y la integral de fosfatasa alcalina de neutrófilos (NAP) en el "grupo malo" es extremadamente baja Sin embargo, la mayor parte del NAP reactivo aumenta. Se cree que las células del "grupo maligno" tienen figuras mitóticas pobres, y el fenómeno de las células sanguíneas fagocíticas es menos común, mientras que las células del tejido reactivo son más maduras, con pocas figuras mitóticas y células fagocíticas. El fenómeno es extremadamente obvio. Nuestra experiencia previa muestra que, en ausencia de una infección obvia, se puede analizar la hormona de la corteza suprarrenal. La persona reactiva puede tomar el medicamento durante 2 a 3 días y la temperatura corporal puede retroceder gradualmente y puede detenerse en un corto período de tiempo, aunque hay algunos pacientes. Recalentamiento, pero puede haber un intervalo más largo, y la temperatura corporal aún se puede volver a tratar. Depende de si la enfermedad primaria se ha tratado al mismo tiempo. Hemos realizado 38 casos de histiocitosis reactiva. Análisis, 16 casos de enfermedad primaria no se pueden determinar, 9 casos de temperatura natural sin tratamiento natural, 7 casos de prednisona oral después del retiro de calor, el bazo hepático y los ganglios linfáticos se encogen después del retiro de calor, la sangre y la médula ósea vuelven gradualmente a la normalidad y el mal El grupo respondió mal a la hormona adrenocortical. Incluso si la temperatura corporal disminuyó, a menudo no logró caer a la normalidad o disminuyó en un corto período de tiempo, y la aplicación continua falló gradualmente. Se ha informado que algún síndrome hemofagocítico es efectivo en la aplicación de ciclosporina A. Se enfatiza que el aumento de células de tejido en la médula ósea con fagocitosis debe excluir primero a los que responden. Debido a que más común, más de la mitad de los respondedores tienen más probabilidades de encontrar la enfermedad primaria, y el crecimiento general de células de tejido reactivo no es largo. Los exámenes repetidos de punción de la médula ósea han cambiado mucho y han desaparecido rápidamente.
