síndrome mielodisplásico
Introducción
Introducción al síndrome mielodisplásico. El síndrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de trastornos clonales heterogéneos que se originan a partir de células madre mieloides hematopoyéticas o células madre pluripotentes. Las lesiones básicas son la madre y la displasia hematopoyética clonal, que conducen a displasia. El riesgo de hematopoyesis ineficaz y transformación maligna aumenta. Las características principales son hematopoyesis ineficaz y evolución de alto riesgo a leucemia mieloide aguda. Las manifestaciones clínicas son cambios anormales en la calidad y cantidad de células hematopoyéticas. La incidencia de SMD es de aproximadamente 10/10 millones a 12 La población de 100,000 personas es más común en las personas de mediana edad y de edad avanzada. Los casos de 50 años o más representan del 50% al 70%, y la proporción de hombres a mujeres es de 2: 1. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: bueno para personas de mediana edad y mayores de 50 años. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: mielofibrosis, anomalías cromosómicas, vasculitis sistémica, osteoartritis, policondritis recurrente, síndrome seco, polimialgia reumática, leucemia aguda, leucemia mieloide aguda.
Patógeno
Causas del síndrome mielodisplásico
Factores congénitos (30%)
El SMD es una enfermedad clonal derivada del nivel de células madre / progenitoras hematopoyéticas. Su patogenia es similar a la de la leucemia. En la actualidad, se han demostrado al menos dos enfermedades proliferativas linfoblásticas, leucemia de células T en adultos y linfoma cutáneo de células T. Está causada por una infección por retrovirus, y los experimentos han demostrado que la patogénesis de MDS puede estar relacionada con la acción del retrovirus o (y) la mutación del protooncogen celular, la eliminación del gen supresor tumoral o la expresión anormal.
Factores físicos y químicos (10%)
Los pacientes a menudo tienen causas obvias de morbilidad, compuestos de hidrocarburos aromáticos de benceno, fármacos quimioterapéuticos, especialmente agentes alquilantes, la radiación puede inducir mutaciones en los genes celulares que conducen a MDS u otros tumores. Además, el MDS ocurre principalmente en personas de mediana edad y ancianos, ya sea que puede reducir las células por edad. La función interna de mutación genética de reparación también puede ser uno de los factores patogénicos.
Prevención
Prevención del síndrome mielodisplásico
Aunque algunos casos de MDS no están claros, muchos casos son causados por factores biológicos, químicos o físicos. Por lo tanto, se deben tomar medidas preventivas. El personal médico debe reconocer la nocividad del abuso de drogas y usar medicamentos de quimioterapia. Precaución; la radioterapia también debe controlar estrictamente las indicaciones; cuando se trata de sustancias peligrosas como el benceno y el cloruro de polivinilo en la producción industrial y agrícola, se debe hacer protección laboral para evitar que las sustancias nocivas contaminen el medio ambiente circundante para reducir el SMD. Inicio
(1) Acondicionamiento de la vida
La prevención no específica tiene el efecto de mejorar la condición física, la disposición racional de comer y beber, el ejercicio adecuado, como el ejercicio de Tai Chi, caminar, la autorregulación del desequilibrio corporal, el SMD está estrechamente relacionado con las emociones, el estado de ánimo optimista y el espíritu feliz para prevenir enfermedades. Significativo.
(dos) acondicionamiento de la dieta
Es adecuado para la dieta, puede mantener la salud, prolongar la vida y prevenir enfermedades. Durante el tratamiento de la enfermedad o después del tratamiento, el acondicionamiento de la dieta puede evitar un mayor desarrollo o recurrencia de la enfermedad, lo que conduce a la rehabilitación física.
1. Preste atención a la nutrición razonable de la dieta, la ingesta de carne, huevos, verduras frescas debe ser integral, no eclipse parcial.
2. Evite que los pollos sean yang, viento en movimiento, MDS virtual y mixto, veneno tóxico en el aire, ayude al fuego y los productos del viento deben ser bogey, especialmente el fuego por deficiencia de yin, sangrado, flema y estasis sanguínea, especialmente preste atención.
3. Cordyceps estofado de pato, Cordyceps sinensis, pato 75 gramos, 3 rodajas de jengibre, estación de vino de arroz, agua 200 ml, condimento con aceite de sal, cocción a fuego lento durante 2 horas, sopa y carne, tratamiento de SMD, falta de yin, fatiga, lengua Rojo claro, pulso fino.
(3) condicionamiento espiritual
El estancamiento del qi en el hígado está estrechamente relacionado con la patogénesis del SMD. Algunos datos sugieren que existen estímulos mentales más graves durante más de medio año antes del inicio del SMD. Por lo tanto, también es muy importante promover el vano, abrir el cofre y mejorar el autocultivo.
Complicación
Complicaciones del síndrome mielodisplásico Complicaciones Mielofibrosis Vasculitis sistémica anormal cromosómica Osteoartritis Policondritis recurrente Síndrome de Sjogren Polimialgia reumática Leucemia aguda Leucemia mieloide aguda
1. Casi el 50% de los pacientes con MDS con mielofibrosis tienen fibras reticulares leves a moderadas en la médula ósea, entre ellos, del 10% al 15% de los pacientes tienen fibrosis obvia, que es diferente de la mielofibrosis primaria. El SMD combinado con mielofibrosis en pacientes con sangre periférica a menudo completa la citopenia, los glóbulos rojos anormales y rotos son raros; la médula ósea a menudo muestra displasia obvia de tres líneas, la formación de fibra de colágeno es muy rara, y a menudo no hay hepatoesplenomegalia, SMD con mielofibrosis Encontrados en varios subtipos, algunos autores creen que es uno de los factores que sugieren un mal pronóstico, y otra condición rara llamada mielodisplasia aguda con mielofibrosis (AMMF), inicio agudo, anemia , sangrado, infección y otros síntomas y signos, sin hepatoesplenomegalia, pérdida completa de sangre en sangre periférica, cambios maduros en la morfología de los glóbulos rojos, solo unos pocos glóbulos rojos rotos, incluso las células originales, granulocitos inmaduros o glóbulos rojos nucleados, El área de tejido hematopoyético en secciones de tejido de médula ósea aumenta, el desarrollo de células hematopoyéticas de tres líneas es anormal, la fibrosis es obvia, los megacariocitos aumentan y la morfología anormal es muy prominente. Las células primordiales están moderadamente aumentadas, pero no forman grandes piezas, racimos y, en algunos casos, hay depósitos de fibras de colágeno gruesas focales y actividad de osteogénesis focal. El paciente está en estado grave y a menudo muere de insuficiencia de médula ósea en unos pocos meses. Convertido a leucemia.
2. En pacientes con SMD con hiperplasia de la médula ósea aproximadamente 10% a 15% menor, el frotis de médula ósea mostró una disminución marcada en las células nucleadas, y el área de tejido hematopoyético en secciones de tejido de médula ósea se redujo (el área de tejido hematopoyético de pacientes menores de 60 años era <30%, 60 años). Algunos de los pacientes anteriores <20%), algunos autores se refieren a esta condición como MDS hipoplásico (MDS hipoplásico o hipocelástico), y se consideran un subtipo especial de MDS, de hecho, esta situación es difícil de distinguir de la anemia aplásica. Los siguientes hallazgos ayudan a establecer un diagnóstico de SMD con bajo nivel mieloproliferativo:
1 neutrófilos displásicos o tipo I, se pueden ver blastos tipo II en la sangre;
2 En el frotis de médula ósea, se pueden ver gránulos displásicos, y se pueden encontrar células eritroides en células primordiales tipo I y tipo II, especialmente en megacariocitos pequeños;
Se pueden ver 3 megacariocitos pequeños en las secciones de médula ósea, los granulocitos tempranos son relativamente comunes o ALIP (), aumentan las fibras reticulares, 4 células de la médula ósea tienen anomalías cromosómicas clonales comunes de MDS;
5 pueden probar la hematopoyesis monoclonal, algunos autores creen que el SMD con baja anemia mieloproliferativa y aplásica severa es el resultado de la mielosupresión inmune, pero el grado es diferente, puede usar terapia inmunosupresora.
3. Enfermedades inmunes concurrentes En los últimos años, los informes sobre MDS complicado con enfermedades inmunes han aumentado. Las enfermedades inmunes pueden ocurrir antes del diagnóstico de MDS. Después, o al mismo tiempo, Enright et al analizaron 221 pacientes con MDS y 30 pacientes con enfermedades inmunes. 13.6%, hay 10 casos de enfermedades clínicas no inmunes, pero hay anormalidades serológicas de enfermedades inmunes. Se ha informado que las enfermedades inmunes complicadas por MDS son vasculitis cutánea o sistémica, osteoartritis reumatoide, inflamatoria Enteropatía, policondritis recurrente, dermatitis neutrofílica febril aguda (AFND o síndrome de Sweet), paniculitis necrotizante, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Sjogren (síndrome de Sjogren), La polimialgia reumatoide, etc., las enfermedades inmunes pueden complicarse por varios subtipos de SMD, pero con mayor frecuencia en pacientes con clonalidad y anomalías cromosómicas complejas, los SMD complicados con ciertas enfermedades inmunes (como el síndrome de Sweet), la afección A menudo empeoran o se blanquean rápidamente a corto plazo, la terapia inmunosupresora puede controlar la afección y mejorar las anomalías hematológicas en algunos pacientes.
4. La complicación más común es la infección, la fiebre es principalmente infección pulmonar, anemia, los casos graves pueden complicarse por anemia, enfermedad cardíaca, sangrado principalmente en la piel, sangrado de la mucosa y visceral, dolor en las articulaciones, etc., leucemia aguda MDS RA, tipo RAS La incidencia de leucemia mieloide aguda fue de aproximadamente el 13%. El tiempo de supervivencia de este grupo fue de 50 meses. En el SMD, el 35% -40% de los grupos RAEB y CMML evolucionaron a leucemia mieloide aguda. La mediana del tiempo de supervivencia fue solo 14 a 16 meses, evolución de RAEB-T de leucemia aguda, supervivencia media de tres meses, aproximadamente el 20% de los pacientes con SMD tienen sangrado, común en la piel, tracto respiratorio, tracto digestivo, etc., también tienen hemorragia intracraneal.
Síntoma
Síntomas del síndrome mielodisplásico Síntomas comunes Hepatoesplenomegalia, fatiga, hemorragia nasal, palidez, moco, hinchazón articular, dolor, hemorragia intracraneal, leucocitosis, sangrado gingival, linfadenopatía
1. Síntomas El SMD no tiene manifestaciones clínicas específicas. El SMD generalmente tiene un inicio lento y algunos síntomas son agudos. En general, se convierte de leucemia a leucemia. Es más del 50% en un año y el 90% de los pacientes con anemia, incluidos los pálidos. La debilidad, las palpitaciones después de la actividad, la dificultad para respirar, la anemia en los ancianos a menudo causan un aumento de la enfermedad cardíaca y pulmonar crónica original, y la fiebre representa el 50%, de los cuales la fiebre inexplicable representa del 10% al 15%, manifestada como infecciones recurrentes y fiebre, infección El sitio se encuentra principalmente en el tracto respiratorio, alrededor del ano y en el sistema urinario. La deficiencia grave de granulocitos puede reducir la resistencia del paciente. El sangrado es del 20%. Es común en el tracto respiratorio, el tracto digestivo y la hemorragia intracraneal. Los primeros síntomas de sangrado son más leves y más Para el sangrado de la piel y las membranas mucosas, el sangrado de las encías o los mocos, las pacientes femeninas pueden tener menorragia y la tendencia al sangrado tardío es peor. La hemorragia cerebral es una de las principales causas de muerte. La trombocitopenia severa puede causar equimosis de la piel, hemorragias nasales, sangrado de las encías. Y en el sangrado de los órganos internos, un pequeño número de pacientes puede presentar hinchazón y dolor en las articulaciones, fiebre, vasculitis cutánea y otros síntomas, más con autoanticuerpos, similar al reumatismo.
2. Los signos de los pacientes con SMD son atípicos, a menudo pálidos debido a la anemia, la sedimentación cutánea causada por trombocitopenia, equimosis, hepatoesplenomegalia representaron alrededor del 10%, muy pocos pacientes pueden tener linfadenopatía e infiltración de la piel, Principalmente pacientes con leucemia mielomonocítica crónica (CMMoL).
3. Tipos especiales de manifestaciones clínicas.
(1) Síndrome 5q: falta el brazo largo del cromosoma 5 del paciente sin otras aberraciones cromosómicas, principalmente en mujeres de edad avanzada, manifestaciones clínicas de anemia refractaria de células gigantes, a excepción de la transfusión de sangre ocasional, la condición clínica es estable a largo plazo, muy Menos conversión a leucemia aguda, el 50% de los pacientes pueden tener esplenomegalia, plaquetas normales u ocasionalmente aumentadas, las manifestaciones más prominentes en la médula ósea son megacariocitos de lóbulo bajo o no lobulados, a menudo con hematopoyesis mórbida moderada, pero hematopoyesis granulocítica Normal
Hay cinco genes importantes del factor de crecimiento hematopoyético en el brazo largo del cromosoma 5, a saber, IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF y el gen receptor de GM-CSF, síndrome 5q. No se comprende bien cómo influir en la regulación de los factores de crecimiento hematopoyéticos en la hematopoyesis.
(2) Síndrome del monómero 7: el cambio citoplasmático del cromosoma 7 se produce principalmente en pacientes que han recibido quimioterapia anteriormente. El monómero 7 rara vez aparece solo, a menudo con otras aberraciones cromosómicas y aberraciones cromosómicas del monómero 7 aisladas. Común en los niños, puede ocurrir en los subtipos de FAB, la mayoría tiene hepatoesplenomegalia, anemia y diversos grados de glóbulos blancos y trombocitopenia, el 25% de los pacientes con mononucleosis, la reducción de la glucoproteína principal de la superficie de los neutrófilos , los gránulos, la función quimiotáctica de los monocitos se debilita, a menudo susceptible a la infección, el monómero 7 es un indicador de mal pronóstico y algunos pacientes pueden desarrollar leucemia aguda.
(3) Síndrome 11q: se pierde el brazo largo del cromosoma 11, en su mayoría acompañado de otras aberraciones cromosómicas, la mayoría de las cuales son del tipo de anemia refractaria granulocítica (RAS) de hierro en forma de anillo, con gránulos de hierro en forma de anillo y hierro Mayor almacenamiento, parte de la anemia refractaria con tipo productor de blastos (RAEB), los pacientes clínicamente de tipo RAS 20% tienen 11q-, el 11º punto de ruptura del brazo largo del cromosoma se informa de manera diferente, entre q14 ~ q23, q14 ruptura Se desconoce la importancia del punto, pero se sabe que el gen de la cadena H de ferritina es adyacente a q14 en q13, y la relación entre los dos queda por estudiar.
(4) Síndrome 5q: la supresión del cromosoma 5 en el brazo largo (5q-) es una de las anormalidades citogenéticas más comunes de MDS. Se puede observar en varios subtipos de MDS. Hay dos casos en 5q-: uno es un solo 5q- 5q- es la única anormalidad del cariotipo; la otra es 5q- compleja, es decir, además de 5q-, hay otras anomalías cromosómicas al mismo tiempo. Debido a las manifestaciones clínicas únicas y el pronóstico de 5q-RA y RARS únicos, El síndrome 5q de MDS se menciona específicamente en este caso.
El síndrome 5q ocurre principalmente en mujeres de edad avanzada, la sangre periférica se caracteriza por anemia de células grandes, el recuento de glóbulos blancos es ligeramente reducido o normal, el recuento de plaquetas es normal o aumenta, y el cambio más destacado en la médula ósea es la displasia de megacariocitos, megacariocitos pequeños con lobulación reducida El número de células obviamente aumenta, y el desarrollo anormal de las células eritroides puede no ser obvio. Puede haber células granulares de hierro en forma de anillo. El paciente tiene un proceso clínico crónico, principalmente anemia refractaria. La hemorragia y la infección son raras. En general, el tratamiento contra la anemia es ineficaz, pero solo depende de él. La transfusión de sangre regular puede sobrevivir durante mucho tiempo, el tiempo medio de supervivencia puede alcanzar los 81 meses y la tasa de blanqueamiento es extremadamente baja.
(5) anemia por granulocitos de hierro (SA): SA es un grupo de enfermedades heterogéneas, la característica común es el trastorno heterogéneo de la biosíntesis de hemo en los glóbulos rojos jóvenes debido a diferentes razones, lo que resulta en mitocondrias La carga excesiva de hierro, formando partículas de hierro dispuestas alrededor del núcleo, es decir, células granulares de hierro circulares, SA se puede dividir en tres categorías: 1 SA hereditaria y congénita; 2 SA adquirida; 3 por alcoholismo y ciertas drogas El SA reversible, el RARS de MDS pertenece al SA adquirido, y uno de los principales subtipos de SA adquirida es la anemia sideroblástica adquirida (IASA) idiopática. Kushner et al. Han documentado sus propios casos de IASA. El análisis mostró que: 1 los glóbulos rojos jóvenes fueron negativos para la tinción de PAS; 2 la duración de la enfermedad fue larga y el tiempo medio de supervivencia fue de hasta 10 años; 3 la curva de supervivencia de los pacientes fue la misma que la de la población normal, pero no el patrón de enfermedad maligna; 4 la tasa de blanqueamiento fue muy baja. (7,4%), si el RARS de MDS es equivalente a IASA, no hay una descripción específica en la clasificación FAB y la clasificación de la OMS, pero el autor ha propuesto dos tipos de RARS, uno debe ser diagnosticado como MDS y el otro aún debe ser diagnosticado como MDS. Debe diagnosticarse como SA, los puntos de identificación de estas dos categorías se muestran en la Tabla 1. Mostrado
(6) Síndrome 17p: la pérdida del cromosoma 17 (17p-) en el brazo corto puede ocurrir en aproximadamente el 5% de los pacientes con SMD, principalmente debido a la translocación sin equilibrio de 17p, pero también debido a -17, iso (17q) o simple 17p-, 17p- a menudo combinado con otras anomalías cromosómicas, el gen supresor de tumores p53 se encuentra en 17p13, el 17p- causado por las diversas anomalías cariotípicas anteriores, las regiones que faltan pueden no ser idénticas, pero todas incluyen la región del gen p53, y alrededor del 70% En pacientes con síndrome 17p, el gen p53 está inactivo, lo que indica que otro gen p53 alélico también ha sido mutado.
La hematología del síndrome 17p se caracteriza por displasia de células de granulocitos, anomalías nucleares de pseudo-Pelger-Huet en los neutrófilos de sangre periférica y pequeñas vacuolas en el citoplasma. Este cambio también se puede observar en granulocitos inmaduros en la médula ósea. Los pacientes tienen mala respuesta clínica al tratamiento y mal pronóstico.
(7) CMML: a principios de la década de 1970, Hurdle et al. Y Meischer informaron por primera vez sobre CMML, que se considera una enfermedad mieloproliferativa crónica (MPD) caracterizada por recuentos normales o aumentados de leucocitos en sangre periférica. O los glóbulos rojos jóvenes, los monocitos> 0.8 × 109 / L, las células nucleadas de la médula ósea, pueden tener manifestaciones morfológicas del desarrollo anormales, principalmente proliferación de granulocitos, también aumentaron las células mononucleares, cromosoma Ph negativo, pueden tener esplenomegalia Más tarde, el grupo de colaboración FAB incluyó MDS como un subtipo debido a sus manifestaciones morfológicas de displasia de células sanguíneas. Sin embargo, esta clasificación se ha cuestionado debido a las características obvias de MPD de esta enfermedad. Ahora, en el esquema de clasificación de la OMS, se utilizará CMML. La categoría de MDS / MPD recientemente agregada ha resuelto esta controversia de larga data, pero hay algunos pacientes con MDS que no tienen un aumento significativo en el recuento de glóbulos blancos periféricos (<13 × 109 / L), pero mononucleares Las células son> 1 × 109 / L, y no hay hepatoesplenomegalia en la clínica. La morfología de la displasia de células sanguíneas en la médula ósea es muy obvia, lo que es completamente consistente con las características de MDS. Estos pacientes no tienen las características de MPD, y obviamente no deben clasificarse como CMML. En MDS / MPD, aún debe diagnosticarse como MDS, Si es necesario separar los subtipos de SMD, es una cuestión abierta.
(8) aCML: la enfermedad es similar a la LMC Ph (+) y el número de glóbulos blancos en la sangre periférica aumenta significativamente. Hay> 10% de granulocitos inmaduros en cada etapa, pero a diferencia de la LMC Ph (+), los basófilos están ausentes. Las manifestaciones morfológicas de las células sanguíneas anormales en la sangre periférica y la médula ósea son muy evidentes, y a menudo la displasia de tres líneas, el cromosoma Ph y el gen de fusión bcr-abl son negativos, clínicamente, la respuesta del fármaco al tratamiento de la LMC es pobre, el curso de la enfermedad es mejor El tiempo de supervivencia medio rápido es generalmente <2 años. En el pasado, la enfermedad se diagnosticaba como LMC Ph (+). Como una variante de la LMC, el comité directivo de desarrollo del protocolo de clasificación de la OMS y el comité consultivo clínico discutieron que el curso clínico de la enfermedad no es crónico. El uso del nombre de la enfermedad de aCML se malinterpreta fácilmente, ya que se trata de una enfermedad crónica asociada con Ph (+) CML, pero no acordó un nuevo nombre de enfermedad y finalmente decidió seguir el nombre de aCML y clasificarlo en MDS / Entre las categorías MPD.
Examinar
Examen del síndrome mielodisplásico
1. Sangre periférica: la reducción de células sanguíneas enteras es la manifestación más común y básica de los pacientes con SMD. Un pequeño número de pacientes puede mostrar anemia y leucopenia o trombocitopenia en la etapa temprana de la enfermedad. Muy pocos pacientes pueden no tener anemia y solo glóbulos blancos y / o trombocitopenia. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, la mayoría de ellos se convierten en una reducción completa de las células sanguíneas. Todos los tipos de células en pacientes con SMD pueden tener cambios morfológicos anormales, y algunas células primitivas, granulocitos inmaduros o glóbulos rojos nucleados pueden aparecer en la sangre periférica.
2. Médula ósea: el grado de proliferación de células nucleadas aumenta o es normal, el porcentaje de células blásticas es normal o aumenta, el porcentaje de células eritroides aumenta significativamente, el número de megacariocitos es normal o aumenta, el porcentaje de linfocitos se reduce y el porcentaje de células rojas, granulocitos y megacariocitos es al menos uno. Hay cambios morfológicos claros en estas displasias, que a menudo involucran al menos la segunda línea.
(1) eritrocitosis anormal (diseritropoyesis): aumento de glóbulos rojos en sangre periférica, tamaño desigual de glóbulos rojos, glóbulos rojos visibles (> 2 glóbulos rojos), glóbulos rojos con forma, glóbulos rojos coloreados, glóbulos rojos nucleados, médula ósea joven Los glóbulos rojos son megaloblásticos, las células polinucleares son multinucleadas, el núcleo es irregular, pueden aparecer lóbulos nucleares, brotes nucleares, fragmentación nuclear, puentes internucleares, neuritas citoplasmáticas, cuerpos de Howell-Jolly y gránulos de hierro en forma de anillo. La morfología madura de los glóbulos rojos cambia con la sangre periférica.
(2) producción anormal de granulocitos (disgranulopoyesis): los gránulos de neutrófilos en la sangre periférica están reducidos o ausentes, el citoplasma es un núcleo persistentemente basófilo, pseudo-Pelger-Het anormal y aparecen granulocitos atípicos en la médula ósea (tipo I, Tipo II), el desarrollo de granulocitos de los granulocitos no es paralelo, los gránulos azurofílicos son gruesos, la regresión se retrasa, los gránulos neutros se reducen o están ausentes, los granulocitos inmaduros son gigantes, se ven las células del núcleo circular y la morfología de los granulocitos maduros cambia con la sangre periférica. Las características morfológicas de los granulocitos atípicos son las siguientes: las características morfológicas del tipo I son básicamente las mismas que las de los granulocitos normales, pero el tamaño puede ser bastante diferente, el cariotipo puede ser ligeramente irregular, el nucleolo es obvio, no hay gránulos en el citoplasma y la forma del tipo II Las características son las mismas que las del tipo I, pero hay algunas (<20) partículas azurofílicas en el citoplasma.
(3) formación anormal de megacariocitos (dismegalocariocitopoyesis): se pueden ver plaquetas grandes en sangre periférica, aparecen pequeños megacariocitos en la médula ósea (área celular <800 m2), incluidos megacariocitos pequeños similares a linfocitos, núcleos pequeños y redondos (1 a 3 núcleos) Los megacariocitos pequeños, o megacariocitos grandes con múltiples núcleos pequeños, los megacariocitos comunes también tienen cambios obvios en los lóbulos nucleares y los gránulos citoplasmáticos. Las características morfológicas de los megacariocitos pequeños similares a los linfocitos son las siguientes: tamaño y apariencia y linfoides maduros Las células son similares, la proporción de nucleoplasma es grande, el citoplasma es muy pequeño, el núcleo es redondo o ligeramente cóncavo, la cromatina nuclear es densa, la estructura no está clara, no hay nucléolos, el citoplasma es fuertemente alcalófilo y hay bordes irregulares alrededor de las lágrimas o vellosas. Burbujeando
3. Análisis de cariotipo
1 anormalidades del cariotipo: se han reportado anormalidades del cariotipo de las células de la médula ósea en pacientes con SMD, entre las cuales -5, -7, 8, 5q-, 7q-, 11q-, 12q-, 20q- son más comunes.
2 retraso de diferenciación de cromátidas hermanas (SCD): utilizando el ensayo Brdu SCD, las células de médula ósea cultivadas in vitro durante 56 h no aparecieron como fenómeno SCD como SCD-, que es un reflejo de la prolongación del ciclo celular, después de la confirmación repetida de muchos autores, MDS La presencia o ausencia de anomalías cromosómicas y el tipo de anormalidad en los pacientes es de gran importancia para la tipificación diagnóstica, la evaluación del pronóstico y las decisiones de tratamiento. Por lo tanto, el examen citogenético debe figurar como uno de los elementos de prueba de rutina de MDS. Además, según nuestra experiencia, MDS La SCD del paciente tiene un valor positivo para predecir la conversión a leucemia.
4. Las células de médula ósea cultivadas en la mayoría de los pacientes con SMD Las colonias BFU-E, CFU-E, CFU-MK, CFU-GEMM se redujeron significativamente o no tuvieron crecimiento, el crecimiento de CFU-GM en los siguientes casos:
1 conjunto de rendimiento de caída es normal;
2 colonias reducidas o sin crecimiento;
3 colonias disminuyeron y los grupos aumentaron significativamente;
4 El rendimiento de la colonia es normal o incluso mayor, acompañado de diferenciación celular y maduración en colonias, y se convierte en una colonia celular primitiva. Algunos autores creen que los primeros dos patrones de crecimiento sugieren crecimiento sin leucemia; los dos últimos modos sugieren crecimiento de leucemia, lo que a menudo indica conversión a leucemia. El crecimiento de CFU-GM de RARS, que se ve afectado principalmente por el rojo, puede ser normal.
5. Examen bioquímico Los pacientes con SMD pueden tener niveles séricos de hierro, transferrina y ferritina aumentados, actividad sérica de lactato deshidrogenasa aumentada, niveles séricos de ácido úrico aumentados, anomalías séricas de inmunoglobulina, aumento del contenido de hemoglobina F en glóbulos rojos, etc., estos no son especiales Los cambios heterosexuales no tienen un valor importante para el diagnóstico, pero tienen un valor de referencia para evaluar la condición de los pacientes.
6. Biopsia de médula ósea: las células originales están distribuidas de manera anormal y hay una distribución agregada de células primordiales y promielocitos entre el hueso trabecular.
7. Tinción histoquímica ósea: la tinción de glucógeno eritrocitario fue difusamente positiva, la tinción patológica de glucógeno de megacariocitos fue positiva en bloque.
8. Examen citogenético: el cromosoma Ph1 es negativo, se pueden observar otras anomalías cromosómicas.
9. Otros autores han sugerido algunos subtipos específicos de MDS, como MDS con eosinofilia (MDS-Eo), aglomeración anormal de cromatina en el síndrome leucocitario (ACCLS), etc. La mayoría de los informes se informan en casos individuales, queda por ver si pueden formar un subtipo especial.
Examen patológico
1 El área de tejido hematopoyético aumenta (> 50%) o es normal (30% a 50%),
2 Trastorno de localización de células hematopoyéticas: las células eritroides y los megacariocitos no se distribuyen alrededor del seno central, sino que se distribuyen en el área del hueso trabecular o la superficie trabecular; los granulocitos no se distribuyen en la superficie del hueso trabecular y se distribuyen en el área central entre las trabéculas Y tienen el fenómeno de agruparse juntos,
3 (granulación) fenómeno de localización anormal de precursores inmaduros (ALIP): los protoplastos y promielocitos forman grupos (3 a 5 células) o grupos en la región central entre las trabéculas (> 5 células), se pueden ver al menos 3 grupos y / o grupos en cada corte de médula ósea como ALIP (),
4 cambios de matriz: degeneración de la pared sinusal, ruptura, edema intersticial, actividades mejoradas de remodelación ósea, aumento de las fibras reticulares.
Según la afección, las manifestaciones clínicas, los síntomas, los signos, elija realizar una ecografía B, rayos X, electrocardiograma y otras pruebas.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico del síndrome mielodisplásico.
Diagnóstico
1. El diagnóstico de anemia refractaria que no puede explicarse debe tener en cuenta el SMD, las características morfológicas de la hiperplasia normal o hiperplásica con hematopoyesis patológica. La proporción de células blásticas <30% puede diagnosticarse como SMD, y algunas están presentes en los juveniles. En los casos de glóbulos rojos, se deben examinar los niveles de folato sérico y vitamina B12. Las anomalías cariotípicas clonales pueden respaldar aún más el diagnóstico. Luego, las imágenes de sangre y médula ósea se examinan cuidadosamente para hacer un diagnóstico de subtipo de SMD.
2. Criterios de diagnóstico.
(1) Criterios de diagnóstico para la clasificación de los grupos de clasificación (clasificación FAB) de Francia, los Estados Unidos y el Reino Unido:
1 anemia refractaria (AR): sangre: anemia, neutropenia ocasional, trombocitopenia sin anemia, reducción de reticulocitos, glóbulos rojos y la morfología de los granulocitos puede ser anormal, células primitivas no o <1%; médula ósea: La proliferación es activa o significativamente activa, hiperplasia eritroide y hematopoyesis patológica, rara vez se observa hematopoyesis granulocítica y megacariocítica, células primordiales <5%.
2 Anemia refractaria de granulocitos de hierro en forma de anillo (RAS): la tinción de hierro mostró que los gránulos de hierro en forma de anillo en la médula ósea representaban más del 15% de todas las células nucleadas, y lo mismo que la AR.
3 anemia refractaria con blastos (RAEB): sangre: reducción de células sanguíneas secundarias o completas, hematopoyesis de granulocitos más común, blastos <5%, hiperplasia de médula ósea marcadamente activa, proliferación de granulocitos y eritroides, tres El sistema tiene hematopoyesis patológica, y las células originales tipo I II son del 5% al 20% .4 Leucemia mielomonocítica crónica (CMMoL): los granulocitos en la médula ósea y la sangre periférica y la hematopoyesis patológica son los mismos que RAEB, el mononuclear original Las células eran <5%, y la sangre era principalmente monocitos maduros y el número era> 1 × 109 / L.
5 RAEB (RAEB-T) en transición: 20% a 30% de las células originales en la médula ósea, lo mismo que RAEB.
Las células originales incluyen granulocitos tipo I y tipo II, tipo I: diferentes tamaños, sin gránulos citoplasmáticos, cromatina nuclear suelta, nucleolos distintos, gran relación nuclear / masa, tipo II: una pequeña cantidad de gránulos azurofílicos en el citoplasma La relación nuclear / masa es pequeña, el centro nuclear es el mismo y el otro es del mismo tipo I.
(2) Criterios de diagnóstico interno:
1 Existen al menos dos líneas de manifestaciones hematopoyéticas patológicas en la médula ósea.
2 Hay una línea en la sangre periférica, la segunda línea o las células sanguíneas enteras se reducen e incluso se puede observar leucocitosis, hay células nucleares rojas o rojas gigantes y otras manifestaciones hematopoyéticas patológicas.
3 A excepción de otras enfermedades que causan hematopoyesis patológica, como eritroleucemia, mielofibrosis, leucemia mieloide crónica, púrpura trombocitopénica idiopática, anemia megaloblástica, anemia aplásica, diagnóstico de SMD seguido de médula ósea y sangre periférica. El porcentaje de gránulos + promielocitos se divide en subtipos RA, RAS, RAEB, RAEB-T y FAB. CMMoL ya es leucemia y ya no se clasifica como MDS. De la aplicación clínica del Hospital de la Universidad Médica de Pekín en los últimos años, el diagnóstico de MDS todavía usa FAB. La clasificación es adecuada: el estándar doméstico reemplaza los gránulos y promielocitos originales con las células originales I y II, lo que aumenta la proporción de RAEB y RAEB-T en el diagnóstico.
(3) Criterios de diagnóstico de la OMS: la OMS ha desarrollado criterios de diagnóstico para el SMD con la ayuda de algunos patólogos:
1 anemia refractaria (AR).
Anemia refractaria a granulocitos de hierro de 2 anillos (RAS).
3 anemia refractaria con blastos (RAEB); estos tres tipos son los mismos que los criterios de diagnóstico de FAB, elimine los ditypes RAEB-T y CMMoL en FABA, además de los siguientes tipos.
4 células refractarias con disfunción hematopoyética de linaje múltiple, es decir, aquellas con disfunción hematopoyética con dos o más hematopoyesis patológicas sin anemia.
Síndrome 55q.
6 no se puede clasificar, se refiere a MDS que no se puede incluir en los tipos anteriores.
3. Evaluación de los criterios diagnósticos.
(1) Criterios de diagnóstico de FAB: el diagnóstico morfológico es fácil de comprender y la popularización está estrechamente relacionada con el pronóstico y el tratamiento. La desventaja es que algunos tipos clínicos especiales, como el SMD de baja proliferación, el SMD de reducción por inmersión única, etc., no están incluidos, por lo que la aplicación La moda estándar de FAB debe prestar atención a los siguientes puntos: 1 La hematopoyesis patológica no es una simple morfología celular, sino que también incluye la proporción celular.
2 La proporción de gránulos de sangre periférica en la clasificación de FAB no es tan importante como la proporción de gránulos de médula ósea. Es necesario diagnosticar MDS al menos 2 veces, y los resultados de la punción de médula ósea en diferentes partes se juzgan exhaustivamente.
3 No es suficiente ser RAEB-T simplemente porque hay cuerpos Auer en unos pocos granos originales.
4 Para un pequeño número de MDS relativamente raros, debe prestar atención a sus características respectivas, y debe continuar observando los cambios del paciente y luego hacer un diagnóstico.
(2) Criterios de diagnóstico interno: los gránulos originales + gránulos tempranos se utilizan como criterio para juzgar las deficiencias, y los gránulos de promyel no están relacionados con el pronóstico, por lo que la condición del paciente no se sobreestima.
(3) Estándar de la OMS: el estándar WH0 clasifica RAEB-T en leucemia, pero es clínicamente diferente de la leucemia senil en términos de biología celular y respuesta al tratamiento. Los dos no son equivalentes. Las células multilínea refractarias con hematopoyesis patológica Reducido, no puede clasificar dos tipos de MDS, la falta de biología, genética y base clínica, no se puede utilizar como un tipo independiente.
(4) Criterios de clasificación IPSS: citogenética integral, sangre, mieloblastos de médula ósea para determinar el curso clínico y el pronóstico de los pacientes, reflejar de manera más completa el curso clínico del SMD y el más estrechamente relacionado con el pronóstico, es actualmente el estándar más clasificado Bueno, pero limitado al uso de la tecnología de cromosomas en muchas unidades, y la necesidad de personal de laboratorio más capacitado para dominar la tecnología de cromosomas, su aplicación es limitada.
En las condiciones actuales, aún es fácil de comprender y popularizar con la clasificación FAB. Se recomienda que las bases adopten este método de clasificación para facilitar el intercambio y la comparación de datos. Por supuesto, con una mayor profundización de la comprensión de MDS, aparecerá en el futuro una biología molecular y herencia integrales. Aprendizaje, un nuevo estándar de clasificación para sistemas clínicos de múltiples ángulos.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse de leucemia mieloide aguda, mielofibrosis, anemia aplásica, anemia hemolítica, anemia megaloblástica y tumores no hematopoyéticos.
Las características típicas del SMD son la reducción de las células sanguíneas de tres células en la sangre periférica, la hiperplasia activa de la médula ósea y más de una línea de manifestaciones hematopoyéticas patológicas en la médula ósea. Es fácil hacer un diagnóstico cuando tiene las tres características anteriores, pero alrededor del 10% de los pacientes con SMD pueden presentarse con baja mieloproliferación. Aproximadamente 1/4 de los pacientes no tienen manifestaciones hematopoyéticas patológicas obvias. En este momento, deben diferenciarse de la anemia megaloblástica, la anemia aplásica, la anemia hemolítica y otros trastornos mieloproliferativos. Los métodos de diagnóstico diferencial clínicamente aplicados son los siguientes:
1. El juicio integral y los indicadores de diagnóstico diferencial incluyen ácido fólico sérico, Vit B12; prueba de hemólisis de veneno de serpiente, Coombs, jamón, jarabe, detección de células CD55 y CD59 negativas, y otras pruebas de anemia hemolítica; imágenes de radionúclidos de médula ósea; inmunofenotipo celular ; cromosoma; mutación del gen N-ras; expresión del gen axl; cultivo de células progenitoras hematopoyéticas, como ácido fólico sérico, vitamina B12 normal, prueba de hemólisis negativa, acompañado de uno o más de los siguientes indicadores: aberraciones cromosómicas, formación de colonias progenitoras hematopoyéticas Disminución, agrupación / aumento de colonias, imagen de radionúclidos de médula ósea tejido hematopoyético periférico o central normal o disminuido pero con focos hematopoyéticos focales múltiples, células mononucleares de médula ósea La proporción CD34 aumentó significativamente, mutación del gen N-ras, expresión del gen axl El aumento, el aumento de la expresión erb-A, erb-B, etc. apoyan el diagnóstico de SMD.
2. La observación continua de las condiciones clínicas para cambiar la anemia megaloblástica nutricional, la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) puede tener hematopoyesis patológica pero desaparecer después del tratamiento, los subtipos de FAB pueden transformarse entre sí durante el curso de MDS, la mayoría de los casos Según RA o RAS-RAEB RAEB-T transformación secuencial, pero debido al tratamiento u otros factores desconocidos, F puede convertirse de RAEB a RA o RAS, de RAEB-T a RAEB o RA, el grado de mieloproliferación también puede ser La actividad proliferativa se convierte en hiperplasia, de hiperplasia a hiperplasia, la hematopoyesis patológica en la médula ósea también puede ser de la nada, del no, clínicamente a través de la observación continua de pacientes con cambios en la enfermedad, después de excluir otras enfermedades, en una determinada etapa. Se pueden diagnosticar las características de un MDS típico.
3. El tratamiento experimental del ácido fólico suplementado con una dosis regular durante 1 mes, la vitamina B12 y los pacientes sin anemia significativa básicamente puede eliminar la anemia megaloblástica, la aplicación de andrógenos + terapia inmunosupresora durante más de medio año sin mejoría, la mayoría no apoya la aplasia El diagnóstico de anemia, la aplicación de la hormona adrenocortical y los agentes inmunosupresores pueden ser eficaces para apoyar la anemia hemolítica o la púrpura trombocitopénica primaria.El uso del tratamiento de prueba anterior combinado con otras características de la enfermedad puede excluir enfermedades clínicamente confusas que se confunden fácilmente con el SMD. Es útil para el diagnóstico de SMD, pero algunos casos son difíciles de identificar y requieren un seguimiento clínico a largo plazo.
