policitemia vera
Introducción
Introducción a la policitemia vera La policitemia vera (denominada rojo verdadero) es un tipo de enfermedad mieloproliferativa crónica con eritrocitosis y glóbulos blancos y trombocitosis. El volumen total de sangre aumenta absolutamente, la sangre es espesa y las manifestaciones clínicas son rojas, moradas y mareadas. , mareos, dolor de cabeza, presión arterial alta, hepatoesplenomegalia, los pacientes graves pueden tener vasos sanguíneos, complicaciones hemorrágicas, infarto, etc. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infarto de miocardio, tromboflebitis, esplenomegalia
Patógeno
Causas de policitemia vera
Causa de la enfermedad
Formación de clones eritroides "endógenos": cuando la médula ósea se cultiva in vitro, las células normales de la médula ósea forman colonias progenitoras eritroides tardías (CFU-E), se agrega EPO al medio de cultivo y se pueden agregar células de médula ósea de pacientes con PV sin EPO. Crecimiento, lo que sugiere que los clones de eritrocitos productores de EPO de este paciente tienen propiedades "tumorales". Si el cultivo de médula ósea de pacientes con PV también se agrega adicionalmente con EPO, entonces en el CFU-E formado, están presentes tanto células PV como células normales. Glóbulos rojos, lo que indica que además de los clones de células PV en pacientes con PV, las células madre normales permanecen, pero su proliferación es inhibida por los clones PV. Se cree que los clones anormales de PV se originan en una sola célula, continúan proliferando, tienen la ventaja de inhibir clones normales y tienen células. Inestabilidad genética, casos clínicamente encontrados de conversión de PV a leucemia aguda.
Las células progenitoras eritroides son más sensibles a la EPO: cuando las células de la médula ósea de pacientes con PV y humanos normales se cultivan en células madre, se agrega la misma concentración de EPO y el número de colonias progenitoras eritroides tempranas (BFU-E) y CFU-E en pacientes con PV es más alto de lo normal. Aumentó significativamente, y el crecimiento de CFU-E se incrementó significativamente cuando los pacientes no agregaron EPO. Cuando se agregó el anticuerpo EPO al cultivo, el número de producción de CFU-E en pacientes con PV disminuyó. Los resultados anteriores sugieren que la sensibilidad de las células progenitoras eritroides a EPO en pacientes con PV aumenta. Esta es una de las razones del aumento de glóbulos rojos.
Apoptosis de células madre pluripotentes: los glóbulos rojos normales contienen isoformas de dos glucosa 6-fosfato deshidrogenasas (G-6-PD), tipo A y tipo B, mientras que el rojo, los granulocitos y las plaquetas de pacientes con PV contienen solo tipo A En un tipo, los fibroblastos y los linfocitos aún contienen isoenzimas A, B tipo G-6-PD, lo que indica que la enfermedad es una enfermedad clonal única que se origina en el mismo nivel de células madre pluripotentes.
Apoptosis anormal: algunos estudios han encontrado que el tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos nucleados en pacientes con PV es significativamente mayor que el de las personas normales. Las colonias de PV son altamente sensibles a IL-3 y SCF, y estos factores pueden retrasar la apoptosis de las células progenitoras eritroides. Los pacientes con PV y los controles normales desarrollaron apoptosis en condiciones de cultivo que carecían de citocinas, pero los pacientes con PV tenían menos apoptosis que los controles normales, y esta diferencia puede estar relacionada con la alta expresión de bcl-2 en pacientes con PV.
Otros: Otro experimento sugiere que puede haber una glucoproteína en el suero de pacientes con PV, que puede estimular la producción de glóbulos rojos y estimular los granulocitos y las plaquetas. Se llama factor estimulante de la médula ósea. La antigenicidad de este factor es diferente de la de EPO, pero se necesita una pequeña cantidad de EPO. La participación puede funcionar, y su naturaleza necesita más estudio.
Prevención
Prevención de policitemia
La enfermedad pertenece a las enfermedades mieloproliferativas, y actualmente no existen medidas preventivas claras.
Complicación
Complicaciones de policitemia Complicaciones, infarto de miocardio, tromboflebitis, esplenomegalia.
Complicaciones vasculares
La tasa de incidencia es del 20% al 80%. El grupo de investigación italiano de PV informó que 1213 pacientes con PV tenían una tasa de trombosis del 40% antes o durante el seguimiento, principalmente debido a la trombosis venosa y la tromboflebitis causada por hipervolemia e hiperviscosidad. También puede ocurrir en arterias periféricas, arterias cerebrales y arterias coronarias, causando graves consecuencias como hemiplejia e infarto de miocardio. La tromboflebitis con embolia ocurre principalmente en los pulmones, pero también pueden ocurrir mesenterio, hígado, bazo y venas porta, lo que puede causar agudo Enfermedad abdominal, el hematocrito aumenta significativamente, con plaquetas, aumento del recuento de glóbulos blancos, aumento de la edad y antecedentes de trombosis y hemorragia venosa repetida es un factor de riesgo de trombosis.
2.MDS
Como una complicación de PV ha atraído la atención de las personas, esas:
1 tratamiento estándar rápidamente bazo.
2 sin hiperplasia evidente del tejido fibroso de la médula ósea.
3 la médula ósea es extremadamente activa (<90%) con hiperplasia mieloide, eritroide y megacariocítica de tres líneas.
4 Recuento de células mononucleares de sangre periférica> 1 × 109 / L, las células mieloides anormales hiperplásicas se infiltraron en el hígado y el bazo, lo que sugiere que puede ocurrir un SMD.
Síntoma
Síntomas del síndrome de policitemia Síntomas comunes Tendencia hemorrágica Sangrados nasales de moco Glóbulos rojos Sangrado digestivo de la cabeza Hemorroides Trombosis Esputo aumentado Síndrome de alta viscosidad
La aparición de la enfermedad es insidiosa, a menudo en el período asintomático de varios meses a varios años, a menudo se encuentra durante los análisis de sangre, y algunos casos se diagnostican después de trombosis y síntomas de sangrado, muchos síntomas y signos con volumen de sangre y sangre. En relación con el aumento de la viscosidad, los primeros síntomas a menudo están relacionados con los trastornos de la circulación sanguínea y los síntomas del sistema nervioso. Las principales manifestaciones clínicas son las siguientes.
Cambio de piel
Se caracteriza por enrojecimiento de la piel, especialmente en la cara, cuello y extremidades, congestión de la mucosa, azul pálido, Osler describe los síntomas como "verano como rosa roja, invierno como azul índigo", capilares comunes Expansión, sangrado de las encías y secreción nasal, también se observan imperfecciones en la piel, púrpura, esputo, deposición de hemosiderina, rosácea y uñas en forma de cuchara, el 50% de los pacientes sufren picazón en el agua, picazón causada por el baño o la ducha, ardor O picazón, generalmente dura de 30 a 60 minutos. Independientemente de la temperatura del agua, la picazón puede ocurrir independientemente del agua y aumenta la histamina en la sangre y la piel.
2. El sistema nervioso
El dolor de cabeza es el más común, el 50% de los pacientes tiene este rendimiento, puede estar asociado con mareos, mareos y tinnitus, fatiga, olvido, entumecimiento de las extremidades, sudoración, etc., los casos graves pueden tener puntos ciegos, diplopía y visión borrosa y otras anomalías visuales, puede haber Angina de pecho y claudicación intermitente, un pequeño número de pacientes con accidente cerebrovascular como la primera manifestación del diagnóstico, el grupo de síntomas principalmente debido al aumento del recuento de glóbulos rojos, aumento del volumen sanguíneo y aumento de la viscosidad sanguínea causada por vasodilatación, estasis sanguínea lenta e hipoxia tisular .
3. Sangrado
La tasa de incidencia <10%, principalmente debido a congestión vascular, daño endovascular, reducción del factor 3 de plaquetas, etc., la disfunción plaquetaria y el mecanismo anormal de coagulación de la sangre conducen a tendencia a sangrado, generalmente sangrado de nariz, sangrado de encías y manchas en la piel de la membrana mucosa. La equimosis también puede mostrar sangrado gastrointestinal, sangrado después de la extracción del diente y más flujo menstrual.
4. El rendimiento de la histamina aumentó
Esta enfermedad con aumento de las células de la granulosa, también aumentaron los basófilos, este último es rico en histamina, el aumento de la liberación de histamina puede causar úlcera péptica, por lo que la incidencia de úlcera péptica en este paciente es del 10% al 16%, en comparación con las personas normales 4 a 5 veces más altas, las úlceras causadas por el sangrado gastrointestinal superior son más comunes, pueden poner en peligro la vida, la picazón en la piel también es común, el 40% ocurre en baños de agua caliente, el 10% puede estar asociado con la urticaria.
5. Otro
La enfermedad causa una proliferación excesiva de células de la médula ósea, lo que hace que el metabolismo del ácido nucleico sea demasiado alto, la concentración de ácido úrico en la sangre aumenta y un pequeño número de pacientes puede desarrollar nefropatía por ácido úrico, que se caracteriza por cálculos urinarios y cólicos renales o artritis gotosa. Algunos pacientes pueden tener cálculos biliares obstructivos. Ictericia y cólico biliar, los signos más comunes son congestión sanguínea, facial, nasal, auditiva, labial, palma y conjuntival, rojiza, como borracho, mucosa retiniana y oral, también mostraron congestión, aproximadamente el 70% de los pacientes La presión arterial está elevada, aproximadamente el 75% de los pacientes pueden tener esplenomegalia, generalmente inflamación moderada a severa, y tener un cierto diagnóstico diferencial con policitemia secundaria. Alrededor del 40% de los pacientes pueden tener hepatomegalia, con enfermedad El desarrollo de la inflamación gradualmente se hizo evidente.
Examinar
Examen de policitemia vera
La sangre periférica mostró principalmente recuento de glóbulos rojos, hematocrito, aumento del volumen de glóbulos rojos y hemoglobina, hombres con hematocrito> 60% y mujeres> 55% de los pacientes a menudo tienen un aumento absoluto en el volumen de glóbulos rojos. Alrededor del 50% de los pacientes han aumentado los glóbulos blancos y las plaquetas al mismo tiempo. Y los glóbulos rojos en forma de lágrima, los pacientes en etapa tardía, los mielocitos tardíos, aproximadamente 2/3 de los pacientes pueden tener un aumento de los basófilos, los frotis de sangre periférica a menudo ven plaquetas grandes, el examen de la médula ósea a menudo tiene tres líneas de hiperplasia. Fibrosis reticular, los niveles de fosfatasa alcalina de neutrófilos aumentaron en aproximadamente un 70% en los pacientes, el 40% de los pacientes aumentó la concentración sérica de Vit B12, el 70% de los pacientes aumentó la proteína sérica de unión a la vitamina B12, la mayoría de los pacientes con niveles de ácido úrico e histamina Aumento, la PO arterial es a menudo más baja de lo normal, la viscosidad de la sangre completa a menudo se incrementa, los niveles de EPO en suero se reducen o son bajos normales, PT, aPT y fibrinógeno son normales. Los pacientes con> 1000X109 / L pueden haber adquirido VWD similar al VWD tipo II, que se caracteriza por un tiempo de sangrado prolongado, VIIIC: VWF es normal, la actividad del cofactor de ristocetina se reduce y los multímeros grandes de VWF se reducen o están ausentes. Algunos pacientes tienen deficiencia de antitrombina III, proteína C y proteína S.
Glóbulo rojo
(1) Recuento de glóbulos rojos y aumento de la hemoglobina: múltiples pruebas de glóbulos rojos> 6.5 × 1012 / L (hombre) o> 6.0 × 1012 / L (mujer); hemoglobina> 180g / L (hombre) o> 170g / L (mujer) .
(2) Aumento del hematocrito: hombres 54%, mujeres 50%, los pacientes a menudo oscilaban entre 55% y 80%.
(3) El volumen de células sanguíneas se determinó mediante el método de etiquetado 51Cr para que sea mayor que el valor normal: hombre> 36 ml / kg, mujer> 32 ml / kg.
(4) cambios morfológicos de los glóbulos rojos: la morfología de los glóbulos rojos cambia con el desarrollo de la enfermedad. La morfología de los glóbulos rojos tempranos es mayormente normal o levemente desigual. Cuando se desarrolla la enfermedad y el bazo está muy agrandado con hematopoyesis extramedular activa, aparecen eritrocitos en la sangre periférica y el tamaño de los glóbulos rojos. , la forma no es igual, elipse visible, glóbulos rojos en forma de lágrima y glóbulos rojos en forma de puntos basófilos.
(5) Vida de los glóbulos rojos: a diferencia del progreso de la enfermedad, la enfermedad es normal o se acorta un poco al principio, y la vida de los glóbulos rojos puede acortarse debido a la hematopoyesis extramedular del bazo y la función del sistema de macrófagos mononucleares.
2. Granulocitos : alrededor de 2/3 pacientes tienen un aumento moderado en el recuento de glóbulos blancos, principalmente en (12 ~ 25) × 109 / L, a menudo con desplazamiento nuclear izquierdo, aproximadamente el 65% de los pacientes con un valor absoluto aumentado de basófilos, neutro La puntuación de fosfatasa alcalina de granulocitos aumenta principalmente, mientras que las puntuaciones de pacientes con eritrocitosis secundaria son generalmente normales.
3. Función plaquetaria y de coagulación: el recuento de plaquetas es mayormente normal de lo normal, principalmente en (400 ~ 800) × 109 / L, aumento de volumen visible, plaquetas anormales y fragmentos de megacariocitos, la vida de las plaquetas se acorta ligeramente, su adhesión, agregación y liberación La función se redujo y el tiempo de sangrado, el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y el contenido de fibrinógeno fueron generalmente normales.
4. Volumen sanguíneo y viscosidad sanguínea : el volumen plasmático es generalmente normal o ligeramente reducido, el volumen sanguíneo total aumenta y la capacidad de los glóbulos rojos aumenta, y la viscosidad sanguínea aumenta, que es de 5 a 8 veces mayor que la de las personas normales.
5. Médula ósea
(1) El frotis mostró una proliferación celular casi alta, partículas de grasa disminuidas, rojo, gránulos y megacarioquistes, todos los cuales fueron más prominentes en el sistema eritroide. El número de megacariocitos aumentó no solo en número sino también en morfología.
(2) La tinción de hierro mostró que el hierro dentro y fuera de las células disminuyó o incluso desapareció, lo que se especuló que estaba asociado con una hemorragia oculta crónica o una mayor utilización de hierro y un almacenamiento de hierro reducido.
(3) En la etapa avanzada de la enfermedad, puede ser "bombeo en seco" debido a la proliferación de mielofibrosis. La biopsia de médula ósea es más útil que el frotis para determinar las complicaciones de la mielofibrosis. Mediante la tinción de fibra reticular, se puede confirmar el 10%. ~ 20% de los pacientes tienen un aumento en el tejido fibroso.
6. Examen cromosómico : las anomalías cromosómicas en pacientes no tratados son del 18% al 26%, más comúnmente aneuploidía, pseudodiploide y poliploide, las anomalías cromosómicas son en su mayoría +8, +9 y 20q-, prolongadas con el curso de la enfermedad. La incidencia de anomalías cromosómicas aumentará gradualmente. Pacientes con más de 10 años de enfermedad y 87% de cromosomas anormales. Cuando se diagnosticó PV por primera vez, se descubrió que los pacientes con clones cromosómicos anormales tienen un tiempo de supervivencia más corto que aquellos con cromosomas normales.
7. Cultivo de células progenitoras eritroblásticas : las células progenitoras eritroides de pacientes con PV pueden formar CFU-E sin CFU-E endógeno en medio semisólido, como las características de las células progenitoras eritroides en pacientes con PV. Como base para el diagnóstico de casos atípicos tempranos.
8. Determinación del factor de crecimiento de eritrocitos : el uso de radioinmunoensayo para determinar la reducción o ausencia de eritropoyetina en plasma y orina de los pacientes es significativamente diferente de la mayoría de la policitemia secundaria.
9. Otros : la mayoría de los pacientes con PV tienen una saturación de oxígeno arterial en el rango normal de saturación de oxígeno arterial> 92%, lo que es útil para excluir la policitemia secundaria causada por enfermedad cardiopulmonar, capacidad de unión a la vitamina B12 en plasma y vitamina B12. El aumento en el primero es más obvio, lo que está relacionado con la liberación de cobalamina tipo I y III liberada por leucocitos y granulocitos inmaduros. Ambas proteínas pueden unirse a la vitamina B12. Las dos mediciones anteriores son útiles para la enfermedad y la secundaria. La diferenciación de policitemia, y se puede utilizar como un indicador de eficacia y actividad de la enfermedad, el 40% de los pacientes diagnosticados con hiperuricemia e hiperuricemia, el 60% de los pacientes no tratados con histamina elevada en hematuria y basófilos sanguíneos Aumento de las células.
10. Biopsia de médula ósea: manifestada como mielofibrosis.
11.B ultrasonido: muestra esplenomegalia hepática, cálculos renales, cálculos biliares.
12. Otros: seleccione ECG, endoscopia gastrointestinal, rayos X, CT, MRI, etc., según la afección.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de policitemia vera
El diagnóstico puede basarse en el historial médico, los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio.
[criterios de diagnóstico]
La base más importante para diagnosticar PV es eritrocitosis, aumento de glóbulos blancos, trombocitosis y esplenomegalia. La mayoría de los pacientes tienen solo dos o tres de las características anteriores al momento de la presentación. Algunos pacientes incluso tienen solo glóbulos rojos y, en ocasiones, solo trombocitosis o Leucocitosis o esplenomegalia, por lo que a veces el diagnóstico de PV es difícil de establecer. En 1975, el PV Study Group (PVSC) propuso un "estándar de diagnóstico, pero los criterios de diagnóstico se han propuesto durante más de 20 años. Aquí, se ha hecho una nueva comprensión de algunos de estos contenidos. Por lo tanto, siempre hay autores para complementarlos y revisarlos.
De acuerdo con las características de los cambios en la piel, los glóbulos rojos de la citología sanguínea están absolutamente aumentados, el hematocrito es del 55% al 80%, y también aumentan los glóbulos blancos y las plaquetas. Se puede diagnosticar. El estándar establecido por el International PV Research Group (PVSG) en 1986 es simple y fácil. Para referencia clínica y referencia, además, el país ha establecido estándares correspondientes de acuerdo con condiciones específicas.
1.PVSG estándar
(1) Normas de clase A:
1 aumento del volumen de glóbulos rojos (método de etiquetado de glóbulos rojos 51Cr): masculino 36 ml / kg, femenino 32 ml / kg, 2 saturación de oxígeno arterial 0,92.
3 esplenomegalia.
(2) Normas de clase B:
1 recuento de plaquetas> 400 × 109 / L.
2 Recuento de glóbulos blancos> 12 × 109 / L (sin fiebre, estado de infección).
3 Aumento de la puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos (> 100, sin fiebre, estado de infección).
4 la vitamina B12 sérica aumentó> 666pmol / L o la vitamina B12 no saturada aumentó la adhesión> 1628pmol / L.
Se puede diagnosticar cualquiera de las clases A 1 + 2 + 3 mencionadas anteriormente o Clase A 1 + 2 más Clase B.
2. Normas nacionales De acuerdo con las condiciones específicas de China, las normas nacionales de diagnóstico de PV se formulan:
(1) Manifestaciones clínicas:
1 piel, las membranas mucosas son rojas.
2 bazo
3 Hay antecedentes de presión arterial en la hipertensión o en el curso de la enfermedad.
(2) Inspección de laboratorio:
1 Aumento del recuento de hemoglobina y glóbulos rojos (hemoglobina masculina> 180 g / L, glóbulos rojos> 6.5 × 1012 / L, mujeres> 170 g / L y 6.0 × 1012 / L, respectivamente).
2 El valor absoluto del volumen de glóbulos rojos aumentó, la capacidad de glóbulos rojos del método de etiquetado 51Cr fue> 39 ml / kg para los hombres y> 27 ml / kg para las mujeres.
3 hematocrito aumentado, hombre 0,54, mujer 0,50.
4 sin infección y otras razones causaron el recuento de glóbulos blancos varias veces> 11.0 × 109 / L.
Recuento de 5 plaquetas varias veces> 300 × 109 / L.
6 Puntuación de fosfatasa alcalina (NAP) de neutrófilos en sangre periférica> 100.
7 La médula ósea mostró que la hiperplasia era obviamente activa o activa, y las líneas celulares de granulosa, rojo y megacariocito proliferaron, especialmente en las células eritroides.
(3) puede excluir la policitemia secundaria.
(4) puede excluir la policitemia relativa.
Existen dos métodos para diagnosticar la policitemia vera. Es mejor usar el método A. Si la capacidad de los glóbulos rojos se mide incondicionalmente, se usa el método B.
Método A: puede diagnosticarse teniendo cualquiera de las dos categorías anteriores (1), agregando el primer y el segundo elemento de (2), más (3).
Método B: tiene el primer elemento en la categoría (1) más el elemento (2) (el estándar se cambia a hemoglobina múltiple masculina 200g / L, hembra 190g / L), y todavía necesita tener (2) Cualquiera de los elementos del 4 al 7, más (3), (4), puede diagnosticar la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
Debe asociarse con policitemia a gran altitud, enfermedad cardiopulmonar grave, enfermedad de hemoglobina anormal, ciertos tumores (adenoma suprarrenal, cáncer de hígado, cáncer de riñón, etc.), quistes y anomalías vasculares causadas por policitemia secundaria.
1. Policitemia secundaria y relativa: la eritrocitosis secundaria es común en los siguientes dos tipos de afecciones: en primer lugar, la hipoxia tisular o la isquemia renal y la hipoxia causadas por un aumento de la secreción de EPO, lo que resulta en un aumento compensatorio de los glóbulos rojos, Visto en la enfermedad de la montaña, enfermedad cardíaca congénita de derivación de derecha a izquierda, enfermedad pulmonar crónica, metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia causada por fumar, etc., la saturación de oxígeno del paciente se reduce principalmente, el otro es un tumor renal Y otros tumores endocrinos causados por la secreción autóloga de eritropoyetina o sustancias similares a la eritropoyetina causadas por policitemia, que se encuentran en nefroblastoma, cáncer de hígado, tumor cerebeloso, metacefaloma, cáncer de riñón, tumor uterino, etc., policitemia relativa Se debe a la disminución del volumen plasmático y al aumento relativo de la capacidad de los glóbulos rojos.Los glóbulos rojos periféricos, la hemoglobina y el hematocrito aumentan, pero el volumen de células sanguíneas de todo el cuerpo es normal, lo cual es común en la deshidratación, quemaduras y otras pérdidas temporales de líquidos y fumar, beber, ansiedad y La eritrocitosis relativa crónica (síndrome de Gaisbock) causada por hipertensión, la identificación específica se muestra en la Tabla 1.
2. Leucemia mieloide crónica (LMC): los pacientes con PV a menudo tienen esplenomegalia y granulocitos, y se pueden aumentar los granulocitos inmaduros de sangre periférica avanzada, por lo que debe diferenciarse de la CML. La puntuación de fosfatasa alcalina de neutrófilos en pacientes con PV aumenta. Alto, el cromosoma Ph1 y el ARNm bcr / abl son negativos, mientras que los gránulos lentos son todo lo contrario. Recientemente, se ha descubierto que los pacientes con gránulos crónicos también pueden formar espontáneamente CFU-E, por lo que no se puede usar CFU-E endógeno para identificar PV y gránulos lentos.
3. Mielofibrosis: las manifestaciones clínicas de PV tienen muchas similitudes con mielofibrosis. La etapa avanzada de PV también puede ser seguida por mielofibrosis. La identificación principal es la historia y la biopsia de médula ósea. La fibrosis de la médula ósea muestra un aumento significativo en el tejido fibroso. La manifestación principal de PV es la hematopoyesis extramedular, y solo la etapa tardía se combina con mielofibrosis, y la extensión de la lesión es pequeña y en menor medida.
