choque
Introducción
Introducción al shock El shock es un síndrome clínico causado por una perfusión tisular aguda insuficiente y es una complicación común en las enfermedades clínicas graves. La característica común del shock es que la circulación efectiva es insuficiente. La perfusión sanguínea de los tejidos y las células está severamente limitada por la compensación, lo que resulta en una pobre perfusión sanguínea de los tejidos y órganos de todo el cuerpo, lo que resulta en hipoxia, microcirculación y órganos viscerales. Una serie de cambios fisiopatológicos como la disfunción y el metabolismo anormal de las células. Por lo tanto, el inicio del shock generalmente se desarrolla desde la hipotensión compensatoria (perfusión tisular reducida) hasta la falla microcirculatoria, lo que finalmente conduce al daño de la membrana celular y la muerte celular. Las principales manifestaciones clínicas son caída de la presión arterial, presión arterial sistólica reducida a menos de 12 kPa (90 mmHg), diferencia de presión del pulso inferior a 2,67 kpa (20 mmHg), tez pálida, miembros húmedos y púrpura de las extremidades, colapso venoso superficial, pulso débil, debilidad general Reducción de la producción de orina, irritabilidad, falta de respuesta, confusión e incluso coma. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.1% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda
Patógeno
Causa de choque
Existen muchas razones para el shock, y hay muchos métodos para la clasificación: desde el punto de vista clínico, el shock se puede dividir en: de acuerdo con su etiología y características fisiopatológicas:
Choque cardiogénico (30%):
El shock cardíaco se refiere estrechamente a la etapa grave de la falla de la bomba de infarto agudo de miocardio (ver infarto agudo de miocardio). En el infarto agudo de miocardio, clínicamente acompañado de disminución de la presión arterial, perfusión cutánea insuficiente, disminución del flujo sanguíneo renal y sistema nervioso central. El hipotiroidismo causado por disfunción neurológica y otros órganos importantes, pero también puede excluir medicamentos (como analgésicos, vasodilatadores, diuréticos), baja ingesta de alimentos, pérdida de líquidos corporales o reemplazo insuficiente de líquidos causado por hipovolemia. Puede considerar el diagnóstico de shock cardiogénico.
El shock cardíaco en sentido amplio también incluye miocarditis aguda, infarto pulmonar masivo, rotura del músculo papilar o cuerdas, perforación de la valva, válvula aórtica severa o estenosis pulmonar con taquicardia leve o moderada, taponamiento pericárdico agudo, tensión Neumotórax sexual, mixoma auricular, estenosis mitral o tricúspide severa con taquicardia leve o moderada, taquicardia sostenida y otros choques.
Choque hipovolémico (15%):
El shock hipovolémico es una gran cantidad de pérdida de sangre (sangrado interno o externo) en el cuerpo o los vasos sanguíneos, pérdida de agua (como vómitos, diarrea, obstrucción intestinal, fístula gastrointestinal, acidosis diabética, etc.), pérdida de plasma (como quemaduras extensas, El choque causado por una disminución repentina en el volumen de sangre debido a peritonitis, trauma e inflamación, etc., caracterizado por una disminución de la presión venosa, aumento de la resistencia vascular periférica y taquicardia, shock hemorrágico, shock traumático y quemaduras son hipovolémicos. Choque sexual (ver "Sangrado gastrointestinal superior").
Choque infeccioso (15%):
El shock séptico, también conocido como shock tóxico, se caracteriza por una perfusión insuficiente de tejido, generalmente causada por infección por bacilos gramnegativos, y su insuficiencia circulatoria se debe a una mayor resistencia vascular periférica, estasis del flujo sanguíneo en la microcirculación y gasto cardíaco. Hipoxia reducida y tisular (algunas son resistencia vascular reducida, pequeños movimientos, cortocircuito venoso abierto, el gasto cardíaco no disminuye ni aumenta, pero la perfusión por microcirculación se reduce), la causa se observa principalmente en la infección por bacilos gramnegativos (como Sepsis, peritonitis, colangitis necrosante, etc.), disentería bacilar tóxica, neumonía tóxica, meningitis cefalorraquídea epidémica fulminante, fiebre hemorrágica epidémica, etc. La endotoxina y su lipopolisacárido de la pared celular se liberan en la sangre, especialmente en pacientes con fragilidad, envejecimiento, desnutrición, diabetes, tumores malignos y el uso a largo plazo de hormonas, fármacos inmunosupresores y antimetabolitos. "Choque infeccioso").Choque anafiláctico (10%):
El shock anafiláctico es un tipo raro de shock en el cual el cuerpo desarrolla una reacción alérgica a ciertos productos biológicos, medicamentos o alérgenos animales y vegetales. Los alérgenos y anticuerpos actúan sobre las células sensibilizadas, esta última liberando La serotonina, la histamina, la bradiquinina y otras sustancias causan vasodilatación periférica, agrandamiento del lecho capilar, exudación plasmática, volumen sanguíneo relativamente insuficiente, más a menudo laringe laríngea, broncoespasmo causado por disnea, lo que hace que la cavidad torácica La presión interna aumenta, de modo que se reduce la cantidad de sangre que regresa al corazón y también se reduce la cantidad de sangre descargada desde el corazón (ver "Choque alérgico").
Choque neurogénico (20%):
El shock neurogénico es un trastorno grave de la regulación de la resistencia arterial, la pérdida del tono vascular, la vasodilatación, la disminución de la resistencia vascular periférica, el shock causado por la disminución del volumen sanguíneo circulante y el shock causado solo por factores neurológicos, que se pueden ver en trauma, drama. Dolor, lesión cerebroespinal, anestesia farmacológica, barbitúricos intravenosos, bloqueadores ganglionares u otros fármacos antihipertensivos, y traumatismos.
Otros tienen insuficiencia endocrina (insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, etc.) e hiperactividad endocrina (como crisis tiroidea, hiperparatiroidismo, carcinoide y aldosteronismo primario, etc.).
Clínicamente, el shock séptico, el shock cardiogénico, el shock hipovolémico y el shock anafiláctico son más comunes.
Prevención
Prevención de golpes
1. Deben tomarse medidas de prevención integrales para prevenir el shock. Para las personas heridas y enfermas que pueden sufrir un shock, se deben tomar las medidas preventivas correspondientes para la causa, y los heridos y los enfermos deben tratarse con prontitud y precisión. El sangrado activo debe detener el sangrado. El sitio de la fractura debe fijarse de manera segura; la lesión de los tejidos blandos debe vendarse para evitar la contaminación; la obstrucción de las vías respiratorias debe ser la traqueotomía; si es necesario administrarla, debe enviarse antes y después del choque, y deben usarse los medios de transporte rápidos y cómodos. En la parte trasera del automóvil o en la cola del avión, para prevenir la anemia del cerebro medio, continúe con la infusión durante el parto y prepárese para los primeros auxilios.
2, pacientes gravemente infectados, que usan antibióticos sensibles, goteo intravenoso y eliminan activamente las lesiones primarias (como drenaje y drenaje), para algunas enfermedades quirúrgicas que pueden complicarse por shock, agarrar la preparación preoperatoria, cirugía dentro de 2 horas, como la necrosis Resección de la sección intestinal.
3, debe preparar completamente a los pacientes quirúrgicos antes de la cirugía, incluida la corrección de los trastornos del agua y los electrolitos y la hipoproteinemia; compensar el volumen de sangre; comprensión integral de la función visceral; elegir el método de anestesia apropiado, pero también estimar completamente el posible shock durante la cirugía Varios factores, toman las medidas adecuadas para prevenir el shock hipovolémico.
4. En resumen, se puede resumir como eliminar activamente la causa y mejorar la capacidad del cuerpo para ajustarse y compensar.
Complicación
Complicaciones de choque Complicaciones insuficiencia respiratoria aguda insuficiencia cardíaca insuficiencia renal aguda
Pueden ocurrir complicaciones como insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, disfunción cerebral e insuficiencia hepática aguda.
Síntoma
Síntomas de choque Síntomas comunes No hay expresión de orina Apatía debilidad Insuficiencia respiratoria Labios peludos y lecho ungueal choque de hipotensión azul-violeta Piel pálida e insensible
Como síndrome clínico, el diagnóstico de shock a menudo se basa en manifestaciones clínicas de hipotensión, mala perfusión microcirculatoria e hiperactividad simpática compensatoria.
Condiciones de diagnóstico:
1 tiene la causa del shock;
2 conciencia anormal;
3 pulsos más rápido que 100 veces / min, bien o no se puede tocar;
4 extremidades húmedas y frías, presión positiva en la piel del esternón (después del tiempo de llenado y llenado es más de 2 segundos), patrón de la piel, pálido o con imperfecciones, volumen de orina inferior a 30 ml / ho sin orina;
5 la presión sistólica es inferior a 10,64 kPa (80 mmHg);
La presión de 6 pulsos es inferior a 2,66 kPa (20 mmHg);
7 La presión arterial sistólica original de la hipertensión original disminuyó en más del 30% en comparación con el nivel original. Cualquiera que cumpla con 1, y 2, 2, 3, 4 y 5, 6, 7 puede establecer un diagnóstico.
(1) Choque temprano: el paciente está consciente, pero irritado, ansioso o excitado, piel pálida y pálida, labios y lecho de la uña ligeramente azulados, sudor frío, extremidades frías, náuseas, vómitos, latidos cardíacos rápidos, el pulso sigue siendo potente La presión arterial sistólica puede ser baja o cercana a lo normal, o puede ser alta debido a una mayor secreción de catecolaminas, pero inestable; la presión arterial diastólica aumenta, por lo que la presión del pulso se reduce y el volumen de orina también se reduce.
(B) choque medio: las manifestaciones clínicas varían con el grado de choque, generalmente en choque moderado, además del rendimiento anterior, la mente todavía está clara, pero débil, expresión débil, indiferente, inconsciente, conciencia borrosa, velocidad del pulso, presione ligeramente Desapareció, la presión arterial sistólica cayó por debajo de 10,6 kPa (80 mmHg), la presión del pulso fue inferior a 2,7 kPa (20 mmHg), la vena superficial colapsó, la sed, el volumen de orina disminuyó a menos de 20 ml por hora, shock severo, falta de aliento, puede caer en coma Estado, la presión sistólica es inferior a 8 kPa (60 mmHg), e incluso sin medición, sin orina.
(3) Etapa de choque tardía: en este período se produce una coagulación intravascular difusa y un daño orgánico cardíaco extenso, el primero causa sangrado, piel, membrana mucosa y sangrado visceral, sangrado gastrointestinal y hematuria son más comunes; la hemorragia suprarrenal puede conducir a una aguda Insuficiencia cortical suprarrenal; la hemorragia pancreática puede provocar pancreatitis aguda, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, disfunción cerebral e insuficiencia hepática aguda.
Examinar
Verificación de choque
(1) Rutina de sangre: después de un gran número de hemorragias, los glóbulos rojos y la hemoglobina se reducen significativamente; en pacientes con pérdida de agua, se produce concentración de sangre, aumenta el recuento de glóbulos rojos, aumenta el hematocrito, el recuento de glóbulos blancos generalmente aumenta y la mayoría de las personas infectadas tienen recuentos de glóbulos blancos y Aumento significativo de neutrófilos, disminución de eosinófilos, tendencia a la hemorragia y coagulación intravascular diseminada, recuento reducido de plaquetas, disminución de fibrinógeno, tiempo de protrombina prolongado, coagulación de protamina plasmática Prueba (prueba 3P) o prueba de pegamento de etanol positiva.
(2) Química de la sangre: el azúcar en la sangre aumenta, el ácido pirúvico en sangre y el ácido láctico aumentan, y el valor del pH disminuye, la reserva alcalina se reduce, la fuerza de unión al dióxido de carbono se reduce, y el nitrógeno ureico en la sangre y el nitrógeno no proteico se incrementan cuando se reduce la función renal, y el potasio en la sangre también Se puede aumentar, la transaminasa en sangre, la deshidrogenasa de lactato, etc. se puede aumentar cuando se reduce la función hepática, se puede aumentar el amoníaco en sangre en caso de insuficiencia hepática, saturación de oxígeno arterial, se puede disminuir el contenido de oxígeno en sangre venosa, la presión parcial de oxígeno arterial es significativa en insuficiencia pulmonar Reducido, el oxígeno puro no puede volver a la normalidad.
(3) Rutina de orina: proteínas, glóbulos rojos y yesos pueden aparecer en la orina a medida que cambia el riñón.
(4) Electrocardiograma: puede haber manifestaciones obvias de suministro insuficiente de sangre a las arterias coronarias. Por ejemplo, el segmento ST disminuye, la onda T está baja o invertida, e incluso se puede cambiar un infarto de miocardio. La enfermedad cardíaca original también puede tener un cambio ECG correspondiente.
[Inspección auxiliar]
(1) Medición de la presión arterial: además de la etapa inicial del shock, se reduce la presión arterial del paciente. A veces, cuando la presión arterial se mide con el esfigmomanómetro del manguito, la presión arterial se ha reducido significativamente o no se ha detectado, pero el paciente generalmente está en buenas condiciones y el volumen de orina no se reduce significativamente. Si utiliza el método de medición de la presión directa intraarterial, puede encontrar que la presión arterial no se reduce significativamente o incluso es normal. Esto se debe a que los vasos sanguíneos circundantes se contraen y la medición de la presión del manguito no es confiable. Por lo tanto, en la aplicación del medicamento para aumentar la presión, La medición de la presión del manguito como indicador puede causar un uso excesivo del medicamento de refuerzo, pero aumenta la carga sobre el corazón, por lo tanto, al medir la presión arterial, se debe observar de cerca el estado general del paciente, como la frecuencia del pulso, la conciencia, el color de la piel y la temperatura de las extremidades, el volumen de orina, etc. Para un análisis y juicio exhaustivos, si hay condiciones disponibles, es mejor medir la presión arterial directamente con una cánula de punción arterial. Además, la presión arterial debe medirse en niños normales con presión arterial más baja que los adultos; en aquellos con presión arterial alta, los valores de presión arterial disminuyen en más del 20% o En comparación con la presión sanguínea original inferior a 4kPa (30 mmHg), se debe considerar que la presión sanguínea se ha reducido, la inflamación local de la extremidad en el sitio de medición de la presión, la compresión de la arteria o la presión sanguínea local causada por la presión local no es uniforme, etc. La corrección de la presión arterial, el lugar de medición debe ser reemplazado.
(B) medición de la presión venosa central: medición de la presión venosa central, ayuda a identificar el shock causado por insuficiencia cardíaca o hipovolemia, por lo que debe lidiar con todos los tipos de shock, determinar la calidad y cantidad de infusión, ya sea que use cardiotónico o diurético Hay una cierta importancia orientadora. Al medir, se pasa un tubo de plástico a través de la vena periférica hacia la aurícula superior o inferior de la vena cava superior o inferior a través de una punción venosa. El catéter se llena con solución salina normal o solución de glucosa al 5%, y se agrega un poco. La heparina, que está conectada al tubo en forma de Y, puede usarse como un canal de reemplazo de líquido cuando no se mide la presión. Cuando se mide la presión, se debe suspender la respiración. El cuarto espacio intercostal de la línea media es "0", y la presión venosa central es proporcional a la presión de llenado del ventrículo derecho. En ausencia de circulación pulmonar o enfermedad ventricular derecha, también puede reflejar indirectamente la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, que puede reflejar la capacidad del corazón para cargar la infusión, pero hay muchos factores que afectan la presión venosa central, como los vasoconstrictores y dilatadores. Se debe tener en cuenta la aplicación, la enfermedad pulmonar, la enfermedad cardíaca y la inexactitud del nivel "0".
(3) Medición de la presión de incrustación de la cuña pulmonar: la presión de incrustación de la cuña pulmonar refleja la presión media auricular izquierda, que está estrechamente relacionada con la presión diastólica final ventricular izquierda. La presión de la cuña pulmonar se mide en ausencia de enfermedad vascular pulmonar o enfermedad de la válvula mitral, lo que ayuda a comprender la izquierda La función ventricular es un buen indicador para estimar el volumen sanguíneo y controlar la velocidad de infusión para prevenir el edema pulmonar. En los últimos años, se ha utilizado ampliamente un catéter de corazón flotante con un globo (catéter Swan-Ganz) a través de la vena circundante. Se envía a la aurícula superior o inferior de la vena cava superior o inferior, y el globo se inyecta con 1.0 a 1.5 ml de dióxido de carbono o aire. Después de que el globo se infla, puede flotar en la rama de la arteria pulmonar con el flujo sanguíneo (sin fluoroscopia), cuando el globo se desinfla Se puede registrar la presión arterial pulmonar; después de que el globo se infla nuevamente, la arteria pulmonar se bloquea y la compresión de la cuña pulmonar se puede registrar en este momento.
(4) Determinación del gasto cardíaco: utilizando un catéter cardíaco flotante con un termistor, la parte superior del catéter cardíaco se coloca en la arteria pulmonar y la abertura para inyectar el líquido se coloca en la aurícula derecha, y primero se extrae algo de sangre para formar la cavidad del catéter cardíaco de la parte externa. La temperatura interna se incrementa al nivel de la temperatura corporal, y se inyectan rápidamente 10 ml (o solución de glucosa al 5%) de solución salina fisiológica fría a una temperatura de 0,5 ° C desde la luz del catéter, y un instrumento de medición que muestra un número de gasto cardíaco muestra un número de gasto cardíaco. Repetidamente y rápidamente.
En la actualidad, la aplicación de un catéter de corazón flotante multipropósito puede medir simultáneamente la presión venosa central, la compresión de la cuña pulmonar, la presión de la arteria pulmonar y el gasto cardíaco. Si el catéter tiene un electrodo de platino, se puede registrar el electrocardiograma intracardíaco o la estimulación intracardiaca si es necesario. , el tiempo de colocación general del catéter no puede exceder las 72 horas.
(5) Determinación del volumen de orina: se observa continuamente un catéter de incontinencia para orinar, y se requiere que el volumen de orina por hora sea de más de 20 a 30 ml. Si es menor que esto, indica que el flujo sanguíneo renal es insuficiente y la función renal tiende a agotarse.
(6) Inspección de perfusión de microcirculación:
1, medición de la temperatura de la piel y el ano: vasoconstricción de la piel durante el shock, por lo que la temperatura de la piel a menudo es baja; debido a que la vasoconstricción de la piel no puede disipar el calor, por lo que la temperatura del ano a menudo aumenta, como la diferencia de temperatura entre 1 ~ 3 ° C, significa shock Grave (normal a alrededor de 0,5 ° C).
2. Hematocrito: cuando el hematocrito de la sangre periférica periférica es superior al 3% en volumen del hematocrito venoso central, indica vasoconstricción periférica significativa. La magnitud de este cambio a menudo indica que la perfusión de microcirculación está empeorando o mejorando. El alcance de la misma.
3, examen del fondo de ojo y del lecho ungueal: se puede ver un examen del fondo de ojo con un pequeño espasmo arteriolar y dilatación de las vénulas, edema retiniano severo, se puede ver en el capilar después de la presión sobre la uña para relajar el tiempo de llenado de sangre.
Diagnóstico
Diagnóstico de choque
Diagnóstico
En el caso de manifestaciones clínicas típicas, el diagnóstico de shock no es difícil, es importante encontrarlo y tratarlo en la etapa inicial.
Diagnóstico temprano
Cuando hay un signo de hiperfunción suprarrenal simpática, se debe considerar la posibilidad de shock. El diagnóstico precoz de los síntomas incluye: 1 presión arterial alta y disminución de la diferencia de presión del pulso 2 aumento de la frecuencia cardíaca rápida 3 sed 4 piel húmeda, blanquecina, mucosas, extremidades frías 5 colapso de las venas de la piel 6 disminución del volumen de orina (25 ~ 30 ml / L).
2. Criterios de diagnóstico.
Los criterios de diagnóstico clínico para el shock durante muchos años son: 1 Existe una causa de shock. 2 obstáculos conscientes. Velocidad fina de 3 pulsos, más de 100 veces / minuto o no se puede tocar. 4 Las extremidades están húmedas y frías, y la presión de la piel del esternón es positiva (el tiempo de llenado es más de 2 segundos después de la compresión), la piel tiene un patrón, la membrana mucosa está pálida o manchada, el volumen de orina es inferior a 30 ml / ho la orina está cerrada. La presión arterial sistólica es inferior a 10,7 kPa (80 mmHg). La diferencia de presión de 6 pulsos es menor a 2.7 kPa (20 mmHg). 7 hipertensión original, la presión arterial sistólica disminuyó en más del 30% en comparación con el nivel original. Cualquiera de los elementos anteriores 1 y 2, 3, 4 y 5, 6 y 7 puede diagnosticarse como shock.
Diagnóstico diferencial
Se identificaron shock cardíaco, shock anafiláctico y shock hipovolémico.
