hiperplasia suprarrenal congénita
Introducción
Introducción a la hiperplasia suprarrenal congénita. La hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) es un grupo de enfermedades causadas por cambios en los niveles hormonales como el cortisol debido a defectos congénitos en una o varias enzimas en el sistema enzimático biosintético de la hormona adrenocortical. A menudo, herencia autosómica recesiva. Clínicamente, la deficiencia de 21-hidroxilasa es la más común, representa más del 90%. La tasa de incidencia es de aproximadamente 1/4500 recién nacidos, de los cuales aproximadamente el 75% es del tipo de pérdida de sal, seguido de deficiencia de 11-hidroxilasa. Representa del 5% al 8%, y su tasa de incidencia es de aproximadamente 1/5000 a 7000 recién nacidos. Otros tipos son raros. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.02% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipospadias criptorquidia pseudohermafroditismo femenino
Patógeno
Causas de hiperplasia suprarrenal congénita
Mutación genética (90%)
Casi todas las mutaciones de CYP21 son el resultado de la recombinación entre CYP21 y CYP21P (intercambio o conversión desigual). Aproximadamente el 20% de los alelos mutantes llevan mutaciones de deleción. Aproximadamente el 75% de los alelos mutantes son el resultado de la conversión génica. En el 32% de los pacientes con pérdida de sal, hay una gran deleción o mutación de fragmentos en un alelo, y el 56% de las mutaciones puntuales en el intrón 2 en un alelo causan anomalías en el empalme de ARN. Estas mutaciones se confirmaron in vitro para perder completamente o casi por completo la actividad de 21-hidroxilasa. En el tipo masculino simple, el alelo mutante más común (35%) es la mutación de sustitución del codón de aminoácido 172 (Ile se convierte en Asn), y solo retiene del 2% al 11% de la actividad de la 21-hidroxilasa normal. La mutación más común (39%) en el tipo no clásico es la mutación del aminoácido 281 (Val se convierte en Leu). Se ha encontrado que la expresión anormal del péptido inhibidor gástrico (GIP), la arginina vasopresina (AVP) y el receptor 2-adrenérgico en la glándula suprarrenal causa AIMAH.
Prevención
Prevención de hiperplasia suprarrenal congénita
1. Detección de CAH neonatal: se refiere principalmente al diagnóstico de detección de 21-OHD neonatal. El propósito es prevenir la crisis suprarrenal que pone en peligro la vida y la lesión cerebral o muerte resultante, evitar que las niñas sean perjudicadas por género debido a la masculinización de los genitales externos, prevenir la falta y el desarrollo psicológico después de una deficiencia excesiva de andrógenos. Obstáculos, para que los niños reciban un diagnóstico y tratamiento tempranos antes de que aparezcan los síntomas clínicos.
El método de detección de CAH en recién nacidos consiste en extraer sangre del talón y colocarla en un papel de filtro especial durante 3 a 5 días después del nacimiento. Mediante el uso de varios métodos de detección, como el ensayo de inmunosorción enzimática (ELISA), La concentración de 17-OHP en el papel de filtro se mide mediante inmunoensayo de fluorescencia para el diagnóstico temprano. El 17-OHP de los bebés normales puede ser> 90nmol / L después del nacimiento, y caerá a la normalidad después de 12-24 h. El nivel de 17-OHP tiene una cierta relación con el peso al nacer: el nivel normal de 17-OHP está por debajo de 30 nmol / L, el bajo peso al nacer (1500 2700g) es 40nmol / L y el muy bajo peso corporal (500 nmol / L es CAH típico) Se pueden ver 150 ~ 200 nmol / L en varios tipos de CAH o falsos positivos. El punto de corte positivo de la detección de 17-OHP aún debe determinarse de acuerdo con cada método de laboratorio, y ajustarse por observación y experiencia a largo plazo. Los casos positivos necesitan un seguimiento cercano El diagnóstico se confirmó midiendo los niveles plasmáticos de cortisol, testosterona, DHEA, DHA y 17-OHP.
2. Diagnóstico y tratamiento prenatal: 21 análisis de genes de hidroxilasa deben realizarse en pacientes con CAH y en sus padres. Cuando la madre está embarazada nuevamente, dexametasona oral 20g / (m2 / d) (generalmente 1 ~ 1.5mg / d) a las 4 a 5 semanas de embarazo, biopsia de membranosa coriónica (CVS) a las 9 a 11 semanas de embarazo La detección de cromosomas, el análisis de ADN del gen CYP21B, como los resultados anteriores sugieren que el feto es masculino, heterocigótico o normal, puede interrumpirse el tratamiento con dexametasona. Cuando la prueba de líquido amniótico indica que es probable que el feto sea un niño homocigoto femenino, entonces se trata la dexametasona hasta el nacimiento del feto.
Complicación
Complicaciones de la hiperplasia suprarrenal congénita Complicaciones hipospadias criptorquidia pseudohermafroditismo femenino
Los defectos congénitos de ciertas enzimas suprarrenales conducen a una esteroidogénesis anormal, las mujeres causan pseudohermafroditismo, los genitales masculinos son grandes, los defectos enzimáticos se acompañan de productos androgénicos excesivos en el útero fetal, en las estructuras del catéter Mülleriano femenino (es decir, ovario, útero) Y la vagina) se desarrollará normalmente, y el andrógeno excesivo ejerce su efecto masculinizante en los nódulos genitourinario y reproductivo, de modo que la vagina y la uretra están conectadas, el clítoris hipertrófico está bajo y abierto, los labios a menudo están hipertrofiados y la uretra severa En la ruptura y la criptorquidia, la corteza suprarrenal causa diversos grados de deficiencia de cortisol debido a la secreción de la mayoría de los esteroides anabólicos masculinos.
Síntoma
Síntomas de hiperplasia suprarrenal congénita síntomas comunes amenorrea hiperfunción suprarrenal hiperplasia hiperplasia suprarrenal mujer precoz suprarrenal cortical benigna ... hiperplasia suprarrenal bilateral alta testosterona de hipersensibilidad hereditaria hipertensión después de la pubertad sin semen
El aumento de la secreción de ACTH causa hiperplasia suprarrenal bilateral, y la corteza proliferativa continúa sintetizando andrógenos y corticosteroides minerales hipertensivos en grandes cantidades.
La falta de 20-22 enzimas de la cadena de carbono conduce a una rara hiperplasia suprarrenal congénita de grasa, a menudo con barreras completas para la esteroidogénesis. Si no hay suficiente terapia de reemplazo, el bebé morirá temprano.
La falta de 3 y beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa isomerasa conduce a barreras sintéticas para la progesterona, la aldosterona y el cortisol, y la dehidroepiandrosterona se produce en exceso. El síndrome inusual se caracteriza por hipotensión, hipoglucemia y pseudo sexo masculino. Malformación, las mujeres son peludas poco frecuentes, con niveles variables de melanina.
La insuficiencia o falta de 21-hidroxilasa impide la conversión de 17-carboxiprogesterona en cortisol, que es más común en dos formas:
Se pierde una variedad de sodio, la aldosterona es baja o ausente; común es la pérdida sin sodio, es común la vellosidad, la masculinidad, la hipotensión y la pigmentación.
17 y deficiencia de alfa-hidroxilasa, más comúnmente observada en pacientes de sexo femenino, algunos hasta la edad adulta con bajos niveles de cortisol, aumento compensatorio de ACTH, amenorrea primaria, ingenuo sexual, pocos pseudohermafroditismo masculino, secreción de corticosteroides de sal Más causa presión arterial alta, principalmente 11-desoxicorticosterona.
La deficiencia de 11 y beta-hidroxilasa impide la formación de cortisol y corticosterona, la liberación de ACTH es demasiado alta, lo que resulta en un depósito profundo de melanina, presión arterial alta debido a la secreción excesiva de 11-desoxicorticosterona, sin anormalidades obvias.
La falta de 18-hidroxiesteroide deshidrogenasa, enfermedad rara de la piel, causada por el bloqueo específico del último paso de la biosíntesis de aldosterona, por lo que los pacientes con más pérdida de sodio en la orina, causan deshidratación e hipotensión.
Después de la pubertad, rara vez se encuentran manifestaciones masculinas, como vellosidad y amenorrea, y la masculinidad ocurre por casualidad en la mediana edad. Esta anormalidad adquirida de la enzima suprarrenal leve se llama masculinización benigna de la corteza suprarrenal.
Los genitales genitales del recién nacido tienen hipospadias severas y criptorquidia. El niño es mayormente normal al nacer. Hay un exceso de andrógenos en el feto en el útero, por lo que hay una anormalidad obvia.
Los pacientes no tratados presentan desarrollo peludo, muscular, amenorrea y mamario. Los pacientes masculinos tienen órganos reproductores anormalmente grandes. Demasiado andrógenos inhibe la secreción de gonadotropinas, causando atrofia testicular. En casos extremadamente raros, las glándulas suprarrenales tienen hiperplasia en los testículos. La corteza residual hará que los testículos se agranden y endurezcan. La mayoría de los pacientes no tienen semen después de la pubertad. Debido a la hiperplasia suprarrenal, la altura del paciente aumenta repentinamente de 3 a 8 años, mucho más alta que la de la misma edad, aproximadamente de 9 a 10 años. La fusión temprana de la epífisis inducida por hormonas hace que el crecimiento se detenga, y el paciente es más corto después de la edad adulta. Tanto los hombres como las mujeres tienen comportamientos provocativos y un mayor deseo sexual, lo que conduce a problemas sociales y problemas disciplinarios, especialmente en algunos niños.
Examinar
Examen de hiperplasia suprarrenal congénita
Los niveles urinarios de 17-cetoalcohol son más altos que la edad normal del mismo sexo, los niveles urinarios de progesterona aumentaron temprano (esto es más sensible que los niveles urinarios de 17-KS, porque la progesterona es un precursor de andrógenos), sangre Los niveles más elevados de 17-hidroxiprogesterona son los indicadores más sensibles. Son adecuados para niños. El examen cromosómico es normal. El examen de rayos X revelará la edad ósea temprana. La cistografía uretral lateral mostrará vagina, uretra y vejiga. La tomografía computarizada puede ser altamente hiperplásica. La glándula suprarrenal, uretroscópica puede ver la abertura de la vagina en la pared posterior de la uretra, también puede ingresar a la vagina y ver el útero.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita.
Muchas malformaciones congénitas que afectan el desarrollo genital externo se asemejan al síndrome suprarrenal, que incluyen: (1) hipospadias graves y criptorquidia, y (2) seudohermafroditismo femenino no suprarrenal (debido al uso excesivo de andrógenos durante el embarazo) O medicamentos de progesterona), (3) pseudohermafroditismo masculino, (4) hermafroditismo verdadero, estos niños no están por delante de ninguna anormalidad hormonal, edad ósea y madurez.
En el diagnóstico diferencial:
1. Principalmente identificado con deficiencia de 11-hidroxilasa (11-OHD) La deficiencia de 11-hidroxilasa (P450c11) es el segundo tipo más común de CAH, representando solo del 5% al 8%. La tasa de incidencia en la población es 1 / 10,000.
Cuando el gen CYP11B1 es defectuoso, causa CAH inducida por 11-OHD, el 11-desoxicortisol (S) suprarrenal no puede convertirse en cortisol (F) y la desoxicorticosterona (DOC) no puede convertirse en corticosterona (S), que finalmente no puede sintetizarse. Aldo, que causa un aumento de las concentraciones de DOC y S en sangre, el DOC también es una hormona de sodio-sodio fuerte, puede causar niveles elevados de sodio en la sangre, hipocalemia, hipertensión, alcalosis, por retroalimentación, se inhibe la renina-angiotensina, lo que hace que Aldo Síntesis reducida, niveles disminuidos de PRA en sangre y Aldo. A medida que se bloquea la síntesis de cortisol, pueden aparecer síntomas de insuficiencia suprarrenal, aumentan los niveles de ACTH y aumentan los niveles de andrógenos, DHEA, 4-A, testosterona y 17-KS urinario, y aparecen síntomas y características de andrógenos altos similares a 21-OHD.
2. La falta de otras enzimas diversas conduce a la identificación de CAH.
3. La pérdida de sal 21-OHD se diferencia de la insuficiencia suprarrenal crónica (hipoadrenocorticismo, enfermedad de Addison). La enfermedad de Addison tiene pérdida de sal, reducción de cortisol, disminución de las hormonas sexuales, ningún síntoma masculino y 17-OHP es normal.
4. CAH masculina simple y las siguientes enfermedades
(1) Los hombres deben identificarse con una pubertad precoz verdadera: la morfología de los genitales externos es similar, pero estos últimos aumentan al mismo tiempo testicular y pene, cerca de la pubertad, 17-KS y testosterona alcanzan el nivel de pubertad, pero 17-OHP es normal, FSH, aumento de LH .
(2) La CAH femenina debe diferenciarse del hermafroditismo verdadero, aunque los genitales externos pueden ser masculinos, los niveles sanguíneos de 17-KS y testosterona pueden ser normales.
(3) Tumores suprarrenales masculinos: después del nacimiento, los síntomas masculinos se desarrollan gradualmente, se pueden aumentar los niveles de andrógenos en la sangre, 17-OHP es normal y se puede encontrar una masa suprarrenal mediante ultrasonido B o CT.
5. El síndrome de ovario poliquístico y 21-OHD atípico femenino identificó que este último ocurrió en mujeres en edad fértil, con síntomas y signos androgénicos altos y resistencia a la insulina, la ecografía B mostró múltiples quistes ováricos.
