síndrome poscolecistectomía
Introducción
Introducción al síndrome post-colecistectomía El síndrome poscolecistectomía (PCS) es un término general para el dolor abdominal y la dispepsia en pacientes con antecedentes de colecistectomía. En pacientes con colecistectomía, del 20% al 40% de los síntomas originales persisten después de la cirugía, o recaída o síntomas nuevos después de 2 a 3 meses. De hecho, no es un síndrome verdadero. Hay muchas razones para estos síntomas. Las manifestaciones clínicas son diferentes, incluidas muchas enfermedades biliares y no biliares. Muchas de estas enfermedades no están relacionadas con la colecistectomía en sí. Este tipo de "dolor desconocido" se usa en medicina interna. El tratamiento no es efectivo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0035% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: ictericia
Patógeno
Causas del síndrome de colecistectomía postoperatoria
(1) Causas de la enfermedad
Algunas personas han dividido la PCS en dos categorías. La primera categoría son las enfermedades biliares y pancreáticas con un diagnóstico claro del diagnóstico actual. La segunda categoría es la PCS "real", que aún no está clara, y la causa del síndrome de colecistectomía postoperatoria:
1. Los síntomas preoperatorios continúan existiendo
(1) Error de diagnóstico o estado incompleto: el estándar de anormalidad de la vesícula biliar es incorrecto, gaseoso, irritante del colon, hernia de hiato esofágico, úlcera duodenal, enfermedad de la arteria coronaria, neuritis intercostal.
(2) cálculos biliares recurrentes.
(3) cálculos intrahepáticos.
(4) Las lesiones de los órganos adyacentes: pancreatitis, estenosis del esfínter de Oddi, coledoquitis o colangitis estenótica, enfermedad hepática (cirrosis) y tumores se descuidan.
2. Síntomas causados por la colecistectomía misma.
(1) Fracaso de la operación quirúrgica: se dejaron legiones del hígado o de los conductos biliares extrahepáticos y se ignoró el tumor.
(2) error de operación quirúrgica: lesión del conducto biliar, inmediato: sangrado, peritonitis biliar, absceso, fístula; tardío: estenosis, conducto quístico residual.
(3) adherencias postoperatorias.
(4) Trastornos fisiológicos: extirpación de la vesícula biliar funcional, discinesia del esfínter de Oddi.
3. Otros factores espirituales, etc.
(dos) patogénesis
El "síndrome de colecistectomía" se limita a los trastornos anatómicos y fisiológicos de los conductos biliares extrahepáticos que continúan existiendo u ocurren recientemente después de la cirugía del tracto biliar. Del 90% al 95% de los pacientes con colecistectomía después de la colecistectomía pueden curarse, pero los síntomas de algunos pacientes Puede continuar existiendo o recaer, y algunos pacientes tienen síntomas nuevos, que son inconsistentes con las quejas preoperatorias. Es obvio que estas condiciones no son causadas por la resección de la vesícula biliar.
La gran mayoría de los PCS se debe a errores de diagnóstico preoperatorios, es decir, los síntomas no son causados por enfermedades biliares. En algunos casos, los síntomas de los órganos adyacentes (biliar, hígado, páncreas, duodeno) serán los mismos que antes de la cirugía. Por supuesto, es poco probable que se alivien los síntomas postoperatorios.
La mayor parte de la aparición de cálculos después de la colecistectomía no es cuidadosa durante la operación. No se encuentran los cálculos pequeños que caen del conducto quístico al conducto biliar común. Si se pueden tomar angiografía intraoperatoria y coledocoscopia intraoperatoria, los cálculos residuales pueden reducirse significativamente. Incidencia; otra condición es la ausencia de cálculos, la formación de cálculos debido a trastornos metabólicos después de la colecistectomía; el otro caso se debe a una cirugía involuntaria o las complicaciones inevitables de la cirugía en sí.
La mayor parte de la estenosis del conducto biliar común no se detecta debido a una lesión contusa del conducto biliar común durante la cirugía. Es solo cuando se produce PTC o CPRE después de que aparecen los síntomas. Esclerosis papilar duodenal, estenosis y esclerosis del conducto pancreático, estenosis y pancreatitis pueden ocurrir debido a Cuando se examina el duodeno y la incisión del conducto biliar común, la sonda de metal pasa a la fuerza a través del pezón y es dañada por el esfínter Oddi. La lesión también puede causar que el colesterol se deposite en la mucosa terminal del conducto biliar y cause inflamación crónica.
La incidencia de PCS no tiene una relación significativa con los siguientes factores: función de la vesícula biliar en la angiografía de la vesícula oral; tamaño y número de cálculos en la vesícula biliar; colecistitis sin cálculos, en los últimos años, el diagnóstico de estas enfermedades debido a la precisión y perfección del diagnóstico Puede ser claro
Hay muchos tipos de PCS en la segunda categoría. La razón no está clara en la actualidad. En los últimos años, los estudios han demostrado que la pared del conducto biliar de los pacientes con PCS es particularmente sensible a los cambios en la presión. Mientras se inyecte de 1 a 2 ml de solución salina normal en el conducto biliar común, la presión del tracto biliar aumenta rápidamente y se produce dolor intenso. En pacientes con reflujo biliar antes de la colecistectomía, el agravamiento postoperatorio del reflujo puede estar asociado con la disfunción del esfínter pilórico. Además, el dolor persistente de PCS puede estar relacionado con factores psicológicos y, a veces, debe considerarse la adhesión intestinal o el lecho de la vesícula biliar. La posibilidad de cicatrices.
Prevención
Prevención del síndrome de colecistectomía postoperatoria
Como se puede ver en la descripción anterior, la prevención y reducción de PCS ocurre en primer lugar para establecer un diagnóstico completo y correcto antes de la cirugía, y para excluir las lesiones de tumores y órganos adyacentes de la vesícula biliar, y para tener una estimación correcta de la causa de los síntomas del paciente. Para reducir o eliminar la cirugía innecesaria, se debe informar a los pacientes qué síntomas pueden ocurrir después de la cirugía, qué síntomas pueden aliviarse, qué síntomas no se ven afectados por la cirugía, qué necesitan tratamiento adicional y la necesidad de una dieta postoperatoria debe adaptarse gradualmente El proceso le dice al paciente que la operación quirúrgica requiere conocimientos, habilidades y experiencia relevantes. Si es necesario, se puede realizar un examen patológico o una colangiografía intraoperatoria en las lesiones malignas. Además, el tubo de drenaje no debe colocarse demasiado antes de la extubación. Es mejor realizar una angiografía con tubo en T.
Complicación
Complicaciones del síndrome de colecistectomía postoperatoria Complicaciones
1. Infección pulmonar: debido a que el paciente permanece en cama durante mucho tiempo, come mal, sufre de dolor, provoca inmunidad baja, es fácil de complicar por infección pulmonar y, en segundo lugar, colecistectomía con enfermedades como úlcera, pancreatitis crónica, hepatitis crónica y otras enfermedades, Se forman lesiones infectadas.
2. Astrágalo: asociado con la estenosis postoperatoria de las vías biliares, así como con los cálculos residuales y recurrentes, el drenaje de la bilis no es liso y conduce a ictericia.
3. Colesterol: es la formación de lesión del conducto biliar o ligadura del conducto biliar, extravasación biliar, propenso a la peritonitis biliar.
4. Hemorragia intraabdominal postoperatoria.
Síntoma
Síntomas del síndrome post-colecistectomía Síntomas comunes No puede tolerar diarrea, náuseas, náuseas, náuseas, estreñimiento, ictericia, dolor abdominal
La mitad de los pacientes con PCS tiene dolor abdominal o "dispepsia" (abdomen superior o plenitud del cuadrante superior derecho, eructos, náuseas, vómitos, estreñimiento, intolerancia a la grasa o diarrea, etc.) aparecen unas pocas semanas después de la cirugía, y la otra mitad son postoperatorios Los síntomas aparecen en unos pocos meses o años. Estos síntomas no son específicos y varían según la causa subyacente, pero a menudo incluyen dolor en la parte superior derecha del abdomen o la parte superior del abdomen. Es más común después de una comida, con dolor agudo y otros síntomas pueden tener acidez estomacal. Hernia, vómitos e intolerancia a una dieta rica en grasas, un pequeño número de pacientes puede tener colecistitis o pancreatitis severas, dolor intenso y puede estar asociado con fiebre, ictericia o vómitos, en comparación con aquellos con síntomas leves o sin síntomas. A menudo es fácil revelar una enfermedad clara cuando se examina al paciente. Además de la ictericia obvia, el examen físico a menudo no tiene un valor especial.
Examinar
Examen del síndrome de colecistectomía postoperatoria.
Debido a la búsqueda de PCS, este proceso implica el diagnóstico diferencial de muchas enfermedades. Por lo tanto, la elección de varios exámenes debe basarse en el historial médico del paciente, las manifestaciones clínicas y las posibles causas. No existe un modelo uniforme y los resultados generales de laboratorio suelen ser normales. La elevación de la bilirrubina, la fosfatasa alcalina, la amilasa o la transaminasa es más común en las lesiones del árbol biliar.
Los exámenes especiales incluyen varias colangiografías, electrocardiogramas, radiografías de tórax, ultrasonografía, tomografía computarizada, endoscopia, comida de bario gastrointestinal e incluso examen de resonancia magnética.
1. Examen bioquímico : el recuento de glóbulos blancos, la ureasa amilasa en sangre, la función hepática, la alanina aminotransferasa, la -glutamil transpeptidasa son útiles para el diagnóstico de obstrucción biliar.
2. Colangiografía intravenosa : pobre desarrollo del conducto biliar intrahepático, el tracto biliar extrahepático tampoco está claro y está muy afectado por la función hepática, por lo que el valor diagnóstico no es grande.
3. Se puede encontrar una ecografía en modo B : dilatación del conducto biliar, cálculos biliares, tumor del tracto biliar, pancreatitis, etc. Es simple y rápido, y tiene cierto valor diagnóstico, pero tiene limitaciones y no puede mostrar la apariencia completa del sistema biliar y todos los síntomas.
4. Angiografía gastrointestinal superior : el diagnóstico de hernia hiatal, enfermedad ulcerosa, divertículo duodenal, etc. son muy útiles.
5. Tomografía computarizada hepatobiliar : diagnóstico de tumores hepáticos, dilatación del conducto biliar intrahepático, colelitiasis, pancreatitis crónica.
6. Exploración hepatobiliar isotópica 99m -HDA : observación de dilatación del conducto biliar intrahepático, colelitiasis y lesiones hepáticas, función de la vesícula biliar, etc., simple y sin daño, adecuado para pacientes con ictericia.
7. Endoscopia : incluyendo esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia, etc.
La CPRE tiene un valor diagnóstico definitivo para el síndrome de colecistectomía postoperatoria. Hu Jiayou et al informaron 181 casos de CPRE, el diagnóstico y la experiencia del diagnóstico del síndrome postoperatorio biliar, y se encontraron las siguientes enfermedades: 169 casos (93.4%) pudieron determinar la causa, incluido el tracto biliar Hubo 159 casos (87.8%) de cálculos, 73 casos (40.3%) de estenosis biliar, 106 casos (58.6%) de dilatación biliar, 90 casos (49.7%) de colangitis recurrente crónica y 12 casos (6.6%) de causas desconocidas, CPRE. La tasa de éxito del diagnóstico es del 83,3%, que puede mostrar de forma directa y precisa todo el sistema biliar y las lesiones, la forma, el tamaño, la ubicación y la cantidad de la lesión.
8. PTC: este método de colangiografía directa es adecuado para la identificación de ictericia más grave y la ubicación de las lesiones de las vías biliares.
9. Morfina : la prueba de provocación con neostigmina es la siguiente: inyección intramuscular de morfina 10 mg, neostigmina 1 mg, antes de la inyección, 1 hora, 2 horas y 4 horas después de la inyección, almidón sérico Enzimas y lipomas, dolor en la parte superior del abdomen después de la inyección, las enzimas séricas más de 3 veces superiores al valor normal son positivas.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del síndrome de colecistectomía postoperatoria.
1. Los síntomas preoperatorios continúan existiendo
(1) El diagnóstico preoperatorio es incorrecto o incompleto: aunque la tasa de curación de los pacientes después de la colecistectomía ha mejorado considerablemente con el desarrollo continuo de técnicas quirúrgicas, todavía hay un cierto número de pacientes cuyos síntomas preoperatorios continúan existiendo después de la cirugía. La razón principal es que los síntomas se atribuyen erróneamente a la vesícula biliar antes de la cirugía. Debido a que los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar pueden tener síntomas como flatulencia e indigestión, es fácil sospechar la enfermedad de la vesícula biliar cuando los pacientes desarrollan estos síntomas. Se ha reconocido que la flatulencia y La indigestión no es un síntoma específico de la enfermedad de la vesícula biliar, y muchos de los síntomas que se atribuyeron previamente a la vesícula biliar son causados por causas distintas al tracto biliar.
En muchos casos, la colelitiasis puede coexistir con otras enfermedades o anormalidades, que son las causas de los síntomas: ardor de estómago, asfixia, comida temprana y flatulencia después de las comidas, migraña y cambios en los hábitos intestinales no son "síndrome de vesícula biliar". A menos que haya cólico biliar paroxístico, a menudo es necesario realizar un examen exhaustivo para descartar otras anomalías.Los síntomas causados por causas distintas a la vesícula biliar, incluso si se extrae la vesícula biliar, estos síntomas continuarán existiendo y los síntomas de la deglución deben excluirse. Irritante al colon, hernia de hiato esofágico, úlcera post-balón o úlcera penetrante, diverticulitis, cólico renal, absceso perirrenal, pielonefritis, espondilitis e incluso perihepatitis gonocócica, debido a colelitiasis e hiato esofágico Cerrar, por lo que la vesícula biliar debe revisarse antes de la cirugía para eliminar la posibilidad de hernia hiatal. Por el contrario, la vesícula biliar debe examinarse para excluir la colelitiasis durante la reparación de la hernia hiatal. Además, los pacientes con colelitiasis también pueden sufrir frustración emocional o agresión mental. Los síntomas de los trastornos mentales y los cambios en la intensidad de los sentimientos subjetivos, una proporción significativa de pacientes con PCS desarrollan enfermedad ósea y muscular y Los trastornos mentales, aerofagia plus síndrome ángulo hepático, colon irritable, más neuralgia intercostal derecho es una causa relativamente común de este tipo de paciente.
(2) conducto biliar común y cálculos intrahepáticos: debido al diagnóstico fallido de cálculos del conducto biliar común o cálculos del conducto biliar intrahepático pueden ingresar al conducto pancreático, por lo que los síntomas antes de la colecistectomía pueden continuar existiendo después de la cirugía, Glenn será el cálculo del conducto biliar común después de la colecistectomía Grado 3 para causas residuales, recurrentes y nuevas causas de cálculos:
1 cálculos del conducto biliar común (omitidos), los más comunes:
A. Las piedras pequeñas están escondidas en agentes de contraste espeso.
B. cálculos intrahepáticos.
2 cálculos biliares recurrentes: causados por estasis biliar.
A. Anomalías congénitas.
B. Estenosis causada por inflamación del conducto biliar común.
C. Nuevas criaturas.
D. Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo, hipercolesterolemia, diabetes.
3 nuevas causas de cálculos:
A. Hemólisis.
B. colangitis.
C. Enfermedad inflamatoria intestinal.
D. Colangitis esclerosante.
E. Colestásica obstructiva e infección: quiste del conducto biliar común, divertículo duodenal, pancreatitis crónica, metástasis tumoral.
F. Parásito: ameba, cisticercosis.
El más común de estos es el cálculo biliar residual, que es la negligencia de los cálculos del conducto biliar común durante la colecistectomía. En estos pacientes, el 35.5% de los pacientes tendrán síntomas en el primer año después de la cirugía, mientras que los cálculos recurrentes son asintomáticos después de más de un año. Los pacientes que se sometieron a coledocolitiasis durante la colecistectomía tenían más probabilidades de tener cálculos recurrentes (6% y 0,98%, respectivamente) dentro de unos meses a varios años después de la coledocolitiasis.
La mayoría de los cálculos encontrados después de la cirugía se encuentran en la colestasis del conducto pancreático o del conducto biliar intrahepático. Las causas de la sedimentación incluyen anomalías congénitas, estenosis causadas por infección y nuevos organismos. Al mismo tiempo, los cálculos del conducto biliar común también pueden ser causados por enfermedades metabólicas. Se forman niveles de colesterol en la sangre, que incluyen hipotiroidismo, obesidad, hipercolesterolemia, etc. Además, las enfermedades coexistentes (como la enfermedad inflamatoria intestinal, la hemólisis, las infecciones parasitarias, etc.) a veces pueden causar cálculos biliares, a excepción de la pigmentación. Fuera de los cálculos biliares, rara vez se confirma que se pueden formar cálculos en el conducto pancreático.
(3) Enfermedades de órganos adyacentes: cuando se considera el síndrome post-colecistectomía, enfermedad hepática (hepatitis, cirrosis), enfermedad del tracto biliar (estenosis del esfínter de Oddi, coledoquitis, colangitis, neoplasia) y enfermedad pancreática (inflamación) , nuevos organismos) también deben tenerse en cuenta, y si es posible, es mejor tener un informe patológico al momento de la cirugía.
En pacientes sin colecistitis, pancreatitis o ictericia obstructiva, rara vez se encuentran enfermedades hepatobiliares asociadas con la vesícula biliar. Si estas tres enfermedades no están presentes durante la cirugía y el conducto biliar común no se abre durante la cirugía, es poco probable que estas tres enfermedades sean Causas de PCS, después de la extracción de la vesícula biliar, aunque no existe la causa original de la obstrucción biliar, pero aún puede haber algunos síntomas, como agotamiento, especialmente fácil de fatigar, ocasionalmente fiebre baja y aumento de la bilirrubina en sangre, cirrosis en la colecistectomía. Menos común después de la cirugía, se informa que es aproximadamente el 3%.
Si se produce ictericia o infección supurativa después de la extracción de la vesícula biliar, se debe considerar la estenosis del esfínter Oddi y la colangitis estenótica. Estos pacientes representan aproximadamente el 11% de los pacientes postoperatorios. Se informa que aproximadamente el 55% de los pacientes tienen fibrosis en esta área, el esfínter Oddi Tanto la fibrosis como los cálculos pancreaticobiliares se consideran las enfermedades orgánicas más comunes que causan PCS. Las causas de la fibrosis incluyen el encarcelamiento de cálculos, sondas, dilatadores o daño del tubo T de drenaje en el tracto biliar, etc. El final de la bilis, los cálculos biliares y los cálculos como lodo a menudo agravan la estenosis.
El diagnóstico de estenosis del conducto biliar común se puede realizar mediante colangiografía venosa. La densidad de los conductos biliares después de 2 horas de inyección de contraste se puede probar sin una reducción significativa en comparación con 1 h. Las pruebas de laboratorio pueden encontrar que los niveles de bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina aumentan. Durante la operación, si el dilatador de 3 mm no puede pasar por la papila duodenal, se sugiere la obstrucción del pezón. La colangiografía intraoperatoria y la medición de la presión pueden confirmar aún más la obstrucción final del conducto biliar y el aumento de la presión intrabiliar. Si el conducto biliar no se satisface, a menudo debe cortarse. Abra el duodeno, encuentre el cálculo para eliminar, angioplastia de esfínter paralelo, debe tenerse en cuenta que la pancreatitis crónica, los tumores pancreáticos o del conducto biliar pueden comprimir el tracto biliar para causar estenosis, solo la biopsia indica inflamación crónica y la fibrosis puede confirmar el diagnóstico.
La pancreatitis recurrente también puede ser la causa de un dolor intenso después de la colecistectomía. La pancreatitis preoperatoria es causada por alcoholismo, hiperparatiroidismo o hiperlipidemia. La pancreatitis recurrente puede ser causada por el tracto biliar residual. Causada por enfermedades, como pequeños cálculos en el conducto pancreático, bilis con aspecto limoso y estenosis ampular, etc. Si se sospecha pancreatitis, el examen de enzimas pancreáticas debe realizarse al momento del inicio o poco después del inicio. Sin embargo, no necesariamente se repite por un tiempo prolongado. Se pueden encontrar anomalías en las enzimas pancreáticas, pero la función exocrina pancreática a menudo se ve afectada. Esto se puede demostrar mediante la prueba de función exocrina pancreática. También se puede encontrar en la esteatorrea, pérdida de peso, diabetes y calcificación pancreática. La pancreatitis y el cáncer pancreático a veces son difíciles de identificar. La prueba de secreción, la citología, la angiografía, etc. pueden ser útiles, pero si no se encuentra la causa de la pancreatitis persistente después de la colecistectomía, incluso si no se encuentran anormalidades en la angiografía, es necesario realizar una colangiopancreatografía y 12 dedos. Exploración de la incisión papilar intestinal, etc.
(4) Tumores faltantes: los tumores malignos que afectan el árbol biliar, incluso si el sitio primario está lejos del árbol biliar, pueden ser la causa de la persistencia de los síntomas antes de la colecistectomía, el sistema biliar o los tumores de órganos adyacentes (especialmente de No es raro que la cabeza del páncreas, el duodeno, el abdomen y el tracto biliar coexistan con los cálculos del conducto biliar común o los cálculos del conducto biliar. Si no se encuentran los cálculos coexistentes, es probable que el cálculo de la causa sea innecesario. La colecistectomía, de hecho, los tumores en esta área se pasan por alto fácilmente incluso durante la cirugía.
2. Síntomas causados por colecistectomía.
(1) Falla de la operación quirúrgica: los cálculos de los conductos biliares que quedan en la colecistectomía pueden causar cólico biliar recurrente, ictericia, fiebre o escalofríos. Este es el problema más pasado por alto en la colecistectomía, seguido de la cirugía. Los cálculos biliares se descargan desde la vesícula biliar o el conducto cístico hacia el conducto biliar común. En algunos casos, los cálculos se originan desde el conducto biliar intrahepático. Los cálculos inferiores pueden causar síntomas. Los cálculos se pueden dejar en la vesícula biliar o el conducto cístico, o la estenosis biliar o del esfínter de Oddi. Se forma el extremo proximal.
Después de la obstrucción del conducto biliar, aumenta la presión en el conducto biliar, lo que a veces hace que la raíz residual del conducto quístico se filtre, lo que conduce a peritonitis biliar y conducto biliar. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cálculos residuales pueden pasar sin problemas el período de rehabilitación postoperatoria y los síntomas son más en el período postoperatorio. Semanas, meses o incluso años, los pacientes pueden tener síntomas similares a los de los cálculos del conducto biliar, como la tríada de Charcot (cólico, ictericia y fiebre); también tres síntomas no son típicos, el dolor puede ser leve y de corta duración, También puede ser frecuente y, ocasionalmente, el único síntoma del paciente es ictericia obstructiva indolora.
Bodvall y Overgaard clasifican los síntomas de los pacientes con PCS en los siguientes tipos: Tipo I: cólico leve y transitorio, que representa aproximadamente el 23.5%; Tipo II: cólico ocasionalmente severo y persistente, aproximadamente el 3%; Tipo III: PCS grave ( 2.4%) con colangitis recurrente (aproximadamente 0.7%) o dolor abdominal severo y persistente (1.7%), colangitis recurrente severa en PCS y dolor abdominal severo a largo plazo.
Hay un aumento transitorio de la bilirrubina sérica y la fosfatasa alcalina de 12 a 48 horas después del cólico biliar y / o escalofríos y fiebre. La ictericia causada por cálculos residuales a menudo es fluctuante y no muy profunda; El astrágalo membranaceus a menudo es persistente y profundo.Si aparecen cálculos de bilirrubina cálcica o cristales de colesterol en las heces de los pacientes 48 horas después del dolor, puede indicar que puede haber cálculos comunes en el conducto biliar, como cristales similares encontrados en el drenaje duodenal. El significado es el mismo, que tiene cierto valor de referencia cuando la radiografía u otras pruebas son negativas y no se pueden realizar los examinadores relevantes.
La radiografía simple de abdomen puede encontrar ocasionalmente cálculos opacos en el conducto biliar. Algunos pacientes que no pueden ser diagnosticados por colangiografía convencional, si estrictamente de acuerdo con los requisitos de la colangiografía oral, la colangiografía oral puede impulsar el diagnóstico, mostrando cálculos del conducto biliar, En pacientes sin ictericia (bilirrubina <34,2 mol / L) o función hepática (BSP <15 mg%), la venografía es el método más importante para diagnosticar cálculos residuales en el conducto biliar. Si el diámetro del conducto biliar aumenta después de la colecistectomía, esto provocará Hay obstrucción del conducto biliar. Durante la progresión de la colecistitis, el conducto biliar común se puede expandir gradualmente. En presencia de cálculos biliares, la extracción de la vesícula biliar no afecta el ancho del conducto pancreático.
Los pacientes con ictericia obstructiva pueden mostrar un tracto biliar extrahepático a través de colangiografía transhepática percutánea, CPRE, TC o RM, y pueden descubrir directamente la causa de la obstrucción, si el examen preoperatorio indica indicaciones quirúrgicas, o clínicamente Altamente sospechoso de tener un cálculo del conducto biliar común, colangiografía intraoperatoria o sonda de ultrasonido a través de la exploración endoscópica en el duodeno (endoscopia de ultrasonido) para confirmar el diagnóstico.
(2) Negligencia tumoral: en el caso de la cirugía de vesícula biliar o cálculos biliares, si no se encuentra el tumor que ha invadido el conducto biliar común y ha causado estenosis, la extracción de la vesícula biliar y los cálculos de estos pacientes pueden aliviar temporalmente los síntomas. Sin embargo, los síntomas preoperatorios pueden reaparecer poco después de la cirugía. Además del dolor abdominal y otros síntomas digestivos comunes, los pacientes con ictericia antes de la cirugía pronto desarrollarán ictericia y sus síntomas correspondientes. Los médicos deben estar atentos a los cánceres que están ocultos y que crecen lentamente en el hígado o el hígado del colon.
(3) Operación quirúrgica incorrecta: en pacientes con colecistitis aguda, o dificultad en la operación, o sin experiencia del cirujano, el conducto cístico o la vesícula biliar permanece fácilmente en la operación. Además, el conducto cístico y el páncreas se encuentran debido a la colangiografía. La relación anormal entre los conductos biliares es cada vez más común, y el cirujano deja intencionalmente un conducto cístico durante la operación para evitar daños en el conducto pancreático durante la extracción del conducto cístico. La expansión de la vesícula biliar residual o el conducto cístico puede estar relacionada con su longitud y presión intra biliar. Esta estructura quística puede expandirse para parecerse a una nueva vesícula biliar, que puede contener cálculos y volverse cancerosa.
La colangiografía oral o intravenosa, especialmente la colangiografía, puede mostrar quistes residuales o vesícula biliar recién formada, pero puede ser más significativa si muestra la luz en el conducto biliar o en los residuos. Debe enfatizarse que aunque a veces la radiografía muestra El conducto cístico permanece, pero esto no prueba que el residuo en sí mismo sea la causa de los síntomas postoperatorios en el paciente. Varios estudios han demostrado que la proporción de conducto cístico residual en el PCS es incluso menor que la del no PCS, basado únicamente en la longitud del residuo. También es imposible determinar si el paciente tiene síntomas.
La proporción de los síntomas causados por los conductos quísticos residuales no está clara, pero los síntomas de muchos pacientes pueden aliviarse después de la resección, especialmente en el caso de cálculos, y los síntomas causados por los conductos quísticos residuales pueden ocurrir en los meses posteriores a la cirugía. En el año, los episodios de dolor se asemejan al cólico biliar, pero en diversos grados, pueden estar asociados con náuseas o vómitos, a veces con escalofríos, fiebre e ictericia. Garlock y Hurwitt atribuyen el cólico biliar, las náuseas y los vómitos de estos pacientes a "colecistectomía". Síndrome de la raíz ", al mismo tiempo que la ictericia, los escalofríos y la fiebre sugieren cálculos pancreaticobiliares y colangitis, y especulan que la obstrucción biliar de los pacientes con un conducto quístico o vesícula biliar residual es causada por cálculos, en cualquier caso, explore cuidadosamente el conducto pancreático para encontrar piedras Siempre vale la pena: de los 30 pacientes, 13 encontraron colangiolitos, 6 encontraron cálculos en las raíces residuales del conducto cístico y 2 encontraron cálculos en dos de ellos. En el paciente, la incisión del conducto biliar común se realizó varias veces, pero no se encontró hasta que se retiró el conducto quístico.
La mayoría de los estudiosos están de acuerdo en que si una parte de la lesión de la vesícula biliar se descuida, o si la parte residual del conducto cístico contiene cálculos, o la raíz residual del conducto cístico afecta indirectamente el flujo de bilis hacia el duodeno, el paciente tendrá síntomas. Sin embargo, estos síntomas deberían atribuirse realmente. Factores distintos de la raíz residual, y solo después de eliminar estos factores aliviarán los síntomas, incluidos los cálculos residuales (faltantes o recién formados), los cálculos pancreáticos (faltantes o de sitios residuales), la inflamación crónica con La fibrosis y las adherencias retorcidas, el conducto biliar común o la estenosis del esfínter de Oddi, etc. En resumen, los residuos de la vesícula biliar y el conducto quístico en sí mismos no tienen importancia clínica significativa, sino que son sitios de complicación, que incluyen inflamación y formación de cálculos.
Los pacientes con PCS con vesícula biliar residual o conducto quístico tienen una mayor tasa de sedimentación globular, función hepática anormal, colangitis e hiperplasia bacteriana excesiva. Se especula que dos residuos pueden causar recurrencia de colangitis (Tabla 1), 92% Los síntomas de los pacientes con PCS desaparecieron después de la extirpación de la vesícula biliar o el conducto cístico y, por lo tanto, son consistentes con la inferencia anterior.
También se sospecha que el neuroma en el conducto quístico residual es una causa de los síntomas causados por los residuos.Se han reportado cambios inflamatorios significativos y fibrosis en el conducto quístico residual y el conducto pancreático adyacente, se han reportado adherencias y neuroma muchas veces, pero debido a En otros residuos de conductos quísticos con anomalías, los síntomas de los pacientes después de la resección del residual y el neuroma no se aliviaron, y no hay evidencia de que dicho neuroma en pacientes con PCS sea más común que los pacientes asintomáticos postoperatorios, por lo que se necesita más investigación.
(4) Adherencias postoperatorias: incluso si hay inflamación severa de la vesícula biliar durante la cirugía, o si hay peritonitis biliar, incluso las adherencias son inevitables. Los síntomas después de la colecistectomía rara vez son causados por adherencias. El duodeno pilórico puede ser El sitio de la colecistectomía ocurre debajo del hígado, lo que resulta en angulación y distorsión del extremo pilórico del estómago, pero solo en casos raros, se produce una obstrucción parcial del duodeno pilórico, ocasionalmente en el caso de atracones, los síntomas pueden ocurrir. En algunos casos, se pueden presentar síntomas similares a la enfermedad de la úlcera, es decir, el malestar abdominal se agrava después de comer, estos síntomas pueden atribuirse a la adhesión duodenal pilórica, pero a la falta de ritmo y periodicidad típicos de la úlcera péptica, y a la corta duración del malestar abdominal superior. La relación con la posición del cuerpo está más estrechamente relacionada con la alimentación: la comida de bario del tracto digestivo superior puede mostrar el contorno y la posición anormales del estómago y el duodeno debido a la adhesión, e incluso la peristalsis gástrica y el retraso del vaciado se pueden ver en la pantalla fluorescente. .
(5) Trastornos fisiológicos: los síntomas después de la colecistectomía pueden ser causados por varios cambios estructurales, pero también debido a la disfunción fisiológica del tracto biliar normal.
Extracción de la vesícula funcional: si la vesícula no tiene función meses o años antes de la resección, los síntomas del flujo biliar o los cambios en la presión biliar no ocurrirán después de la cirugía, y el cuerpo se ha adaptado al cambio de la función de la vesícula biliar. De repente, la extracción de una vesícula biliar con mejor función generalmente conduce a cambios en el flujo de bilis y causa síntomas subjetivos en algunos pacientes.
Se ha observado experimentalmente que la escisión del conducto biliar extrahepático a menudo ocurre después de la extracción de la vesícula biliar funcional, pero no ocurre si el esfínter es una incisión, pero el aumento de la tensión del esfínter no es la causa de la dilatación biliar en cada paciente, ni tampoco por paciente. La causa del aumento de la presión intra biliar, por lo tanto, la expansión del conducto biliar a veces ocurre después de la eliminación quirúrgica del esfínter. La expansión en este momento se considera debido a la conducción de la presión duodenal hacia el conducto biliar, porque el esfínter no En el experimento con animales, el tubo pancreaticobiliar se implanta oblicuamente en la pared duodenal, de modo que la capa muscular del duodeno reemplaza el esfínter, lo que puede evitar que el conducto biliar del animal se expanda después de la incisión del esfínter. Sin embargo, la dilatación actual del conducto biliar. El significado y la incidencia aún no están claros.
Después de que se extrae la vesícula biliar, debido a que no hay suficiente bilis concentrada para ingresar al duodeno en un cierto período de tiempo, a fin de ejercer el mejor efecto de digerir la grasa, no puede lograr el mejor efecto de absorción, por lo que puede causar síntomas de indigestión. Puede estar asociado con flatulencia y molestias leves, y a menudo dura varios meses.
3. Factores mentales
Los pacientes con dolor abdominal después de la colecistectomía pero sin anomalías anatómicas del árbol del conducto biliar u otras enfermedades abdominales (como esofagitis por reflujo, úlcera péptica, colon irritante, etc.) a menudo tienen trastornos psicológicos, algunos pacientes tienen antecedentes de dolor abdominal a largo plazo, vesícula biliar Ninguna función o función es muy pobre, o la vesícula biliar tiene cálculos pero no inflamación. Espero eliminar el dolor quitando la vesícula biliar. El resultado es a menudo frustrado. La mayoría de los pacientes son mujeres, y a veces hay otras anormalidades, que se consideran la causa del dolor abdominal. El tratamiento convencional es ineficaz, y grandes estudios han demostrado que el 43% de los pacientes con PCS tienen diversos grados de trastorno mental.
