alveolitis alérgica extrínseca
Introducción
Introducción a la alveolitis alérgica exógena. La alveolitis alérgica exógena (EAA), también conocida como neumonitis por hipersensibilidad (HP), es una enfermedad pulmonar inmunomediada causada por la inhalación repetida de polvo orgánico o sustancias químicamente activas. Para la fiebre, la tos, la disnea, la hipoxemia y el dolor muscular y articular generalizado, los cambios histopatológicos básicos son la infiltración mononuclear difusa del estroma pulmonar temprano, los bronquiolos alveolares y terminales, a menudo seguidos de El granuloma, que puede progresar a fibrosis intersticial en la etapa tardía, fue reportado por primera vez por Campbell en 1932. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: transmisión respiratoria Complicaciones: insuficiencia respiratoria, cardiopatía pulmonar
Patógeno
La causa de la alveolitis alérgica exógena.
Factor anfitrión (30%):
Aunque las personas que no han encontrado ningún antecedente genético han sido susceptibles al EAA hasta ahora, es cierto que la aparición de EAA está estrechamente relacionada con el huésped. El estudio encontró que bajo ciertas condiciones de trabajo, siempre habrá un pequeño número de trabajadores con síntomas de EAA. Aunque la tasa está relacionada con la exposición al polvo, a menudo es entre 5% y 20%. Una encuesta reciente encontró que el 8% de los criadores de palomas experimentaron síntomas de EAA, el 7% de los trabajadores agrícolas y el 15% de ellos estaban contaminados. La EAA ocurrirá en el personal de la oficina que trabaja en un ambiente con aire acondicionado, lo que sugiere que la EAA tiene un cierto fondo genético. La EAA ocurre principalmente en adultos. Los niños solo ocurren por casualidad. Las alergias no son el determinante más importante, aunque algunos estudios sugieren algunos HLA-II. Los tipos de antígenos como HLA-DR3, DR7 y DQW3 están estrechamente relacionados con ciertos patógenos en ciertas poblaciones, pero hasta ahora no se han confirmado.
Polvo orgánico (25%):
Cuando las sustancias orgánicas ingresan al cuerpo, pueden producir muchos efectos biológicos, que pueden causar efectos tóxicos en las células epiteliales alveolares a través de vías directas o indirectas. Las sustancias tóxicas directas incluyen compuestos con actividad enzimática, endotoxina, sustancias que causan precipitina e histamina no específicas, Ciertos organismos también pueden activar directamente la vía del complemento después de ingresar al cuerpo, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad vascular y la liberación de factores quimiotácticos, lo que permite que los glóbulos blancos se acumulen en los pulmones.
Las sustancias orgánicas pueden activar los macrófagos alveolares, lo que lleva a la liberación de citocinas (como IL-1, TNF-, PDGF, etc.), metabolitos de lipoxigenasa, peróxidos y proteasas, que ahora han demostrado estar involucrados en el desarrollo de EAA. Denis et al encontraron que los niveles altos de IL-1 y TNF- se expresaron tanto en el modelo animal experimental como en el líquido de lavado broncoalveolar del paciente (BALF), y los macrófagos alveolares estimulados con antígenos de actinomicetos. La cantidad de IL-1 y TNF producida in vitro también puede inhibir significativamente la respuesta de EAA en animales de prueba.
Mecanismo inmunopatológico (25%):
Los mastocitos juegan un papel en la patogénesis de EAA. Algunos estudiosos han informado que el número de mastocitos aumentó significativamente en BALF de pulmones campesinos, y la actividad de la enfermedad estaba relacionada con el número de mastocitos en secciones de tejido pulmonar. Los estudios histopatológicos encontraron que estos Los mastocitos se degranularon. En el modelo animal experimental EAA, el grado de lesiones de EAA en ratones con deficiencia de mastocitos fue significativamente menor que en ratones normales. El número de mastocitos en el tejido pulmonar de pacientes humanos sintomáticos pulmonares campesinos fue menos asintomático. El número de personas que también están expuestas a la materia orgánica ha aumentado significativamente. La razón del aumento en el número de mastocitos en EAA y su papel exacto en la patogénesis de EAA aún no se entiende completamente. Algunos estudiosos creen que el aumento de mastocitos puede estar relacionado con la estimulación de IL-3. Relacionado, su posible papel es regular la respuesta inflamatoria.
Alergia tipo I: aunque el número de mastocitos en los pulmones de los agricultores ha aumentado, no hay evidencia directa de que la aparición de EAA esté asociada con la alergia tipo I mediada por IgE, porque la mayoría de estos pacientes tienen niveles normales de IgE y los eosinófilos no. Aumento, y en pacientes con constitución alérgica, la incidencia de EAA no es elevada, como para algunos pacientes con pulmones, cuando se usa el antígeno de paloma para la prueba de alergia de la piel, pueden ocurrir reacciones cutáneas inmediatas, y aproximadamente El 10% de los pacientes pueden desarrollar síntomas similares al asma cuando se inhalan, y Muers et al creen que esta alergia tipo I puede estar mediada por anticuerpos del subtipo IgG4 en lugar de IgE.
Alergia tipo II: aunque Wenzel et al descubrieron que hay depósito de Ig y complemento en células mononucleares y paredes bronquiales en biopsias pulmonares de pacientes pulmonares campesinos, hasta ahora no hay evidencia suficiente para sugerir que el EAA esté asociado con la alergia tipo II. .
Alergia tipo III: se cree que la alergia tipo III desempeña un papel importante en la patogénesis de EAA. Los complejos inmunes no solo pueden causar la liberación de citocinas inflamatorias como IL-1, TNF-, sino también activar macrófagos alveolares. Pero hay algunos fenómenos que no respaldan esta suposición:
1 Los anticuerpos precipitantes están relacionados con la exposición ambiental y no están relacionados con la enfermedad, porque la mayoría de los pacientes con anticuerpos precipitantes no se desarrollan después de una exposición continua al antígeno.
2 Después de que el paciente es estimulado por la inhalación de antígeno, el nivel de complemento sérico no disminuye.
3 La histopatología pulmonar no es una manifestación típica de vasculitis mediada por el complejo antígeno-anticuerpo.
Alergia tipo IV: aunque los hallazgos histopatológicos pueden estar relacionados con el momento diferente de la enfermedad en el momento de la biopsia, existe evidencia de que la alergia tipo IV juega un papel muy importante en la patogénesis de EAA. Desde este punto, esta es la razón Algunos medicamentos que inhiben la hipersensibilidad mediada por células, como el acetato de cortisona, el suero antimacrófago, los anticuerpos contra ciertas citocinas proinflamatorias y la ciclosporina pueden reducir o inhibir significativamente el granuloma pulmonar experimental. Además de los hallazgos histológicos de los macrófagos en los pulmones alveolar e intersticial, la infiltración de linfocitos, los pacientes también mostraron muchas respuestas inmunes relacionadas con la inmunidad celular (dependencia de células T) y la inmunidad humoral (dependencia de células B). Por ejemplo, la proliferación de linfocitos inducida por antígenos, la liberación de linfocinas, la producción de anticuerpos específicos y de inmunoglobulinas, etc., Keller et al informaron que el porcentaje de células T en BALF en pacientes con EAA crónica asintomática aumenta, cuando estos pacientes están expuestos al antígeno, El porcentaje es mayor, y también encontraron que la actividad de las células represoras T se redujo en BALF en pacientes con enfermedad pulmonar en palomas, un estudio reciente mostró que En BALF de neumonía de verano, los linfocitos T responden menos a los estímulos que las células T de sangre periférica. Esta reducción no se debe a la presencia de células T inhibidoras o inhibidores, sino a la producción de IL por linfocitos T en BALF. La capacidad de reducir 2, lo que indica que hay una anormalidad en la regulación inmune.
4. Patología La mayoría de los diferentes EAA tienen cambios patológicos similares, que dependen principalmente de la intensidad de la inhalación de antígeno y la etapa de la enfermedad en el momento de la biopsia. En la etapa temprana de la enfermedad (generalmente dentro de las 2 semanas del inicio), la lesión afecta principalmente Los bronquiolos respiratorios y los vasos sanguíneos adyacentes y los alvéolos, las células alveolares e intersticiales con linfocitos distintos, las células plasmáticas y los macrófagos alveolares activados se infiltran, el citoplasma de los macrófagos generalmente tiene cambios característicos de tipo vacuolar, gigante de fusión Las células también se pueden ver a veces, algunos bronquiolos pueden bloquearse, la pared se destruye, el 25% al 50% de los casos pueden desarrollar bronquiolitis (BO), el 15% al 25% de los casos pueden acompañarse La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP), los capilares alveolares pueden presentar vasculitis, con depósito de celulosa, trombosis pequeña e infiltración de neutrófilos, eosinófilos y células mononucleares.
Las manifestaciones patológicas anteriores pueden desaparecer por completo con el desprendimiento de los alérgenos sin dejar rastros. En la fase subaguda (generalmente unos meses más tarde), puede ocurrir un granuloma necrótico patológicamente no caseoso, muy similar a la sarcoidosis, pero EAA El granuloma a menudo existe en la vecindad de los bronquiolos, y el granuloma de sarcoidosis a menudo se encuentra en las áreas bronquiales y subpleurales.En casos crónicos, los principales cambios patológicos son la fibrosis intersticial y pueden existir o desaparecer lesiones granulomatosas. La fibrosis intersticial varía mucho entre los casos, pero la mayoría de ellos ocurren en el lóbulo superior del pulmón. La fibrosis puede ser localizada o difusa. La inmunofluorescencia puede detectar células plasmáticas y linfocitos en la pared bronquial de la lesión. Había IgG, IgA e IgM en la superficie, y la tinción de C3 en la superficie de las células de tejido fue positiva.
La enfermedad puede ser causada por una variedad de diferentes sustancias antigénicas, pero su patología y clínica tienen el mismo o similar rendimiento. Se ha confirmado que una variedad de alérgenos pueden causar la enfermedad, y sus fuentes son diferentes, la mayoría de las cuales son la exposición ocupacional a los antígenos. Dependiendo de las condiciones de exposición a los antígenos, se les puede llamar pulmones campesinos, neumoconiosis de caña, pulmones de trabajadores de hongos, pulmones de palomas, pulmones de trabajadores químicos, etc. En los últimos años, han surgido algunos EAA relacionados con el entorno familiar, como los pulmones humidificadores. Los pulmones con aire acondicionado, la neumonía de verano, etc., conducen a antígenos EAA derivados principalmente de microorganismos (como actinomicetos, bacterias, hongos, etc.), animales, plantas, productos químicos de moléculas pequeñas y ciertos medicamentos.
Prevención
Prevención de alveolitis alérgica exógena
Evitar la inhalación de antígenos es la mejor medida preventiva. Los agricultores deben esperar hasta que se sequen y ponerlos en el almacén para evitar el moho, criar aves y mantener a las aves en el refugio para evitar el moho u otra contaminación.
Complicación
Complicaciones de la alveolitis alérgica exógena. Complicaciones, insuficiencia respiratoria, cardiopatía pulmonar.
En casos avanzados, generalmente hay insuficiencia respiratoria y enfermedad cardíaca pulmonar.
Síntoma
Síntomas de alveolitis alérgica exógena Síntomas comunes Hipoxemia Explosión por inhalación sonidos de ambos pulmones Dificultades respiratorias Insuficiencia respiratoria Tos crónica fatiga Fibrosis pulmonar Fatiga Fibrosis intersticial
El rendimiento clínico de EAA depende de lo siguiente:
1 inmunidad al antígeno inhalado;
2 patrones de exposición al polvo, como tiempo, número de veces, dosis, etc.
3 La susceptibilidad del cuerpo, la intensidad y frecuencia de la exposición al polvo en los tres puntos anteriores es el determinante más importante.Aunque las manifestaciones clínicas de EAA son complejas y los antígenos patógenos son diversos, se pueden dividir en agudos, sub 3 tipos de agudos y crónicos.
Tipo agudo
Los casos agudos generalmente tienen un historial claro de exposición al antígeno. Los síntomas típicos son fiebre (a veces hasta 40 ° C), tos, escalofríos, fatiga y dificultad para respirar. Los síntomas a menudo aparecen de 4 a 6 horas después de la exposición al antígeno, con una duración de aproximadamente 18 a 24 horas. El examen físico reveló que el paciente tenía fiebre, dificultad para respirar e incluso cianosis. Los pulmones a veces olían a humedad, pero las sibilancias eran raras. En algunos casos, solo se presentaba fiebre, por lo que a menudo se diagnosticaba erróneamente como neumonía viral o bacteriana. La respuesta histológica a los síntomas agudos es la inflamación de las células pulmonares alveolares e intersticiales, que son principalmente linfocitos, la mayoría de los cuales son linfocitos T CD8 con actividad citotóxica, que se asocia con linfocitos T CD4 vistos en la sarcoidosis. Por el contrario, además de los linfocitos, el número de células plasmáticas y macrófagos alveolares activados también aumentó significativamente, y a veces se observó exudación inflamatoria en la cavidad alveolar. La tinción de inmunofluorescencia mostró depósito antigénico en los espacios intersticiales y alveolares pulmonares. Sin embargo, rara vez se observa inmunoglobulina o complemento, y también se ha informado bronquiolitis obliterante (OB). Con el alivio de los síntomas agudos, los cambios histológicos pueden volver gradualmente a la normalidad.
2. Tipo subagudo
Los síntomas clínicos son más insidiosos, pueden tener tos, tos, fatiga y dificultad para respirar, pérdida de apetito, fatiga fácil y pérdida de peso, el sonido de ruptura del doble pulmón suele ser el examen físico principal, generalmente no hay fiebre.
3. Tipo crónico
Se puede cambiar del tipo agudo o no agudo. En otras palabras, la fibrosis pulmonar puede ser causada por la inhalación repetida de grandes dosis de antígeno, o por la inhalación de dosis bajas a largo plazo del antígeno. Este último es más común en los pulmones de las palomas, el aire acondicionado. La neumonía y otras enfermedades relacionadas con el antígeno y el ambiente interior inhalado, las manifestaciones clínicas suelen ser disnea progresiva, fatiga, pérdida de apetito y pérdida de peso, estos síntomas a menudo aparecen en las últimas etapas de la enfermedad, generalmente en fibrosis intersticial pulmonar irreversible Más tarde, en los casos crónicos sin forma aguda, además de la posible tos crónica, generalmente no hay síntomas y signos tempranos, y se puede encontrar un sonido pop difuso en el examen físico. En los casos avanzados, generalmente hay signos de insuficiencia respiratoria y enfermedad cardíaca pulmonar.
Para los pacientes con fase aguda, debido a que a menudo hay un historial claro de exposición al antígeno, no es necesario realizar más exámenes. Mientras el paciente no tenga contacto con el antígeno, los síntomas se alivian gradualmente y se puede establecer el diagnóstico, pero si el paciente vive, el ambiente de trabajo No existe un factor alérgico claro, y la prueba de desafío por inhalación se puede usar para determinar la relación entre los alérgenos y los síntomas clínicos. Aunque la prueba de desafío por inhalación es útil para aclarar la relación entre los alérgenos y los síntomas clínicos, es perjudicial para los pacientes. Debido a que la aplicación clínica puede provocar síntomas de EAA en pacientes, el uso clínico es limitado.
Para los pacientes con síntomas respiratorios y disfunción respiratoria restringida, se debe sospechar la posibilidad de EAA. Para la prevención de la fibrosis pulmonar, es importante diagnosticar temprano. Es muy importante preguntar cuidadosamente sobre el historial médico, que no solo es importante para el diagnóstico, sino también importante. Es útil encontrar la causa del EAA. Cuando no hay una pista clara del historial médico y se sospecha clínicamente que es EAA, las pruebas de laboratorio ayudarán al diagnóstico.
Examinar
Examen de alveolitis alérgica exógena.
1.BALF cheque
Es muy importante aclarar la patogénesis de EAA. Aunque el análisis BALF tiene cierta importancia para todo el paciente, tiene poca importancia para pacientes individuales. El BALF humano normal se compone principalmente de macrófagos alveolares (> 90%), seguido de linfocitos (6% a 8%). En EAA, sarcoidosis y otras enfermedades respiratorias, el número de linfocitos en BALF aumentó significativamente, pero los linfocitos de EAA fueron principalmente linfocitos CD8. La enfermedad de la sarcoidosis es principalmente CD4. El número de linfocitos CD8 está altamente correlacionado con los síntomas de la fase aguda. Marayama et al encontraron que el número de CD8 disminuyó gradualmente con la prolongación de EAA, y el tiempo del examen BALF también estuvo estrechamente relacionado con el curso de la enfermedad. A principios de BALF, el número de neutrófilos, complemento y mastocitos aumentó significativamente. Yoshizawa et al informaron que el número de CD8 en BALF en pacientes con EAA no fibróticos fue mayor que en BALF en pacientes con EAA que tenían fibrosis.
En general, el análisis de la composición celular BALF es muy útil para distinguir entre personas normales, aquellas que no están expuestas a alérgenos y pacientes, pero no es diagnóstico para distinguir entre contactos de antígeno sintomáticos y asintomáticos.
2. Inmunoglobulina G sérica
Aunque los pacientes con EAA tienen altos niveles de anticuerpos IgG contra antígenos específicos en la circulación sistémica, la mayoría de las personas que están expuestas al antígeno pero son asintomáticas tienen altos niveles de IgG específica, por lo que el aumento de IgG específica solo indica que el paciente tiene antecedentes de exposición crónica a antígenos. No tiene mucho sentido para el diagnóstico.
3. Prueba de antígeno cutáneo
Dado que la respuesta de la prueba cutánea puede tomar muchas formas, como inmediata, tardía y bifásica, la prueba de antígeno cutáneo hace poco para diagnosticar EAA.
4. Examen de rayos X del tórax
En la fase aguda, las manifestaciones típicas son infiltrados irregulares en los pulmones bilaterales, y las sombras son cambios nodulares intersticiales o alveolares. Estas sombras son generalmente bilaterales y simétricas, y algunas pueden aparecer como desenfoque hilar, a menudo fácil Confundidos con edema pulmonar agudo, algunos casos de hallazgos tempranos de rayos X de tórax pueden ser completamente normales, la etapa subaguda se caracteriza por sombras nodulares lineales y pequeñas, cambios nodulares reticulares, sin linfadenopatía mediastínica o hiliar, en general Sin derrame pleural o engrosamiento pleural, la fase crónica se manifiesta principalmente como fibrosis intersticial pulmonar difusa y puede convertirse en "pulmón en forma de panal" en la etapa tardía.
5. Prueba de función pulmonar
La mayoría de los casos mostraron disfunción respiratoria restrictiva, que se manifestó en una disminución en el CV y en otro volumen pulmonar, disminución de la función pulmonar y de la distensibilidad pulmonar, pero la resistencia de las vías respiratorias fue normalmente normal.
El análisis de gases en sangre mostró disminución de la saturación de oxígeno arterial, agravamiento post-ejercicio y reducción leve de dióxido de carbono arterial. En algunos casos, la función pulmonar volvió a la normalidad con el alivio de los síntomas agudos. Algunos casos pueden mostrar obstrucción en la etapa temprana de exposición al antígeno. Disfunción de ventilación.
6. Prueba de desafío de inhalación
Esta prueba de provocación se realiza en un laboratorio especial. Antes del comienzo de la prueba, se mide la función pulmonar básica del paciente, y luego se inhala con un posible extracto de alérgeno a través de un inhalador de nebulizador mecánico, y luego los síntomas, signos, función pulmonar y síntomas del paciente. Recuento de glóbulos blancos, hasta las 24 h, la reacción positiva más común ocurrió 4 a 6 horas después de la inhalación del antígeno, los pacientes pueden tener escalofríos, fiebre, tos, dificultad para respirar, se puede escuchar el examen físico de los pulmones y la voz fina y húmeda, la función pulmonar está restringida La disfunción de la ventilación, que se manifiesta como disminución de la CVF y disminución de DLCO, el broncoespasmo puede ocurrir en algunos casos, esta prueba de estimulación no solo se puede utilizar para identificar alérgenos, sino también una forma de probar directamente la relación entre los alérgenos y la enfermedad, sino también en Se debe tener cuidado al interpretar los resultados de la prueba de provocación, ya que algunos pacientes, la endotoxina y otros componentes en el extracto de antígeno inhalado pueden causar fiebre, otro factor de riesgo potencial puede ser síntomas graves de neumonía y puede conducir a la permanente. Deterioro de la función pulmonar.
Las muestras extraídas para la prueba de desafío generalmente se recolectan en el entorno de trabajo y en el hogar. La prueba de desafío se debe llevar a cabo bajo estrecha supervisión. El paciente debe ser monitoreado durante al menos varias horas. El método típico es recibir monitoreo continuo durante 12 a 24 horas después de la inhalación del antígeno. .
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de alveolitis alérgica exógena.
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos clínicos principales:
1 tiene antecedentes de exposición a antígenos o la presencia de anticuerpos específicos en suero;
2 síntomas clínicos de EAA;
3 radiografías de tórax o tomografía computarizada de alta resolución cumplen con el rendimiento de EAA.
Criterios diagnósticos clínicos secundarios:
1 tiene un doble sonido pulmonar;
2 función de difusión pulmonar se reduce;
3 análisis de gases en sangre mostraron hipoxemia arterial;
4 histología pulmonar tiene un rendimiento consistente con EAA;
5 prueba de desafío de inhalación positiva;
Elevación de linfocitos en 6BAL, se pueden establecer al menos 4 criterios menores más 3 diagnósticos estándar principales.
Diagnóstico diferencial
El EAA debe diferenciarse del calor inhalado, otras enfermedades granulomatosas, enfermedades del sistema inmunitario, enfermedades infecciosas y otras enfermedades pulmonares fibróticas.
