infarto de miocardio del ventrículo derecho
Introducción
Introducción al infarto de miocardio ventricular derecho El infarto de miocardio ventricular derecho (RVMI) generalmente es causado por la oclusión de la arteria coronaria derecha, a menudo con infarto clínico del infarto de miocardio inferior o posterior inferior. La pared anterior del ventrículo derecho (1/4 a 1/3) está conectada al tabique ventricular por la rama ventricular derecha de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y la abertura de la rama cónica al comienzo de la arteria coronaria derecha. El resto de la pared ventricular derecha El ventrículo derecho de la arteria coronaria derecha recibe sangre. Debido a la relación anatómica, el RVMI tiene una pared inferior izquierda y un segmento posterior del infarto del tabique ventricular. El vaso afectado en el infarto de la pared anterior es la arteria descendente anterior izquierda, y el rango del ventrículo derecho es pequeño. Por lo tanto, incluso si el infarto de la pared anterior se complica por RVMI, las lesiones son pequeñas y los síntomas clínicos de RVMI son raros. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular alto
Patógeno
Causas del infarto de miocardio ventricular derecho
(1) Causas de la enfermedad
Los estudios han demostrado que la tromboangiografía aguda de las arterias coronarias es la causa principal de infarto de miocardio transmural.Los cambios isquémicos agudos en el infarto de miocardio ventricular derecho suelen ser el resultado de la oclusión aguda de la arteria coronaria derecha, aunque la oclusión circunfleja coronaria también puede producir infarto ventricular derecho. , pero la proporción es mucho más baja que la arteria coronaria derecha.
(dos) patogénesis
La pared anterior del ventrículo derecho (1/4 a 1/3) está conectada al tabique ventricular por la rama ventricular derecha de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y la abertura de la rama cónica al comienzo de la arteria coronaria derecha. El resto de la pared ventricular derecha El ventrículo derecho de la arteria coronaria derecha recibe sangre. Debido a la relación anatómica, el RVMI tiene una pared inferior izquierda y un segmento posterior del infarto del tabique ventricular. El vaso afectado en el infarto de la pared anterior es la arteria descendente anterior izquierda, y el rango del ventrículo derecho es pequeño. Por lo tanto, incluso si el infarto de la pared anterior se complica por RVMI, las lesiones son pequeñas y los síntomas clínicos de RVMI son raros.
Según la afectación del ventrículo derecho, el RVMI se puede dividir en 4 grados: grado I, rango de infarto de la pared inferior del ventrículo derecho <50%; grado II, infarto completo de la pared inferior del ventrículo derecho; grado III, excepto la pared inferior del ventrículo derecho, que afecta a parte de la pared anterior y Pared libre del ventrículo derecho; grado IV, infarto extenso de la pared inferior y anterior del ventrículo derecho, en los grados I y II, a menudo se encuentra oclusión distal o media de la arteria coronaria derecha, mientras que en los grados III y IV, a menudo hay una arteria coronaria derecha y A menudo se produce oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, síndrome de esputo clínicamente bajo y shock.
El infarto del ventrículo derecho casi siempre se acompaña de un bajo gasto cardíaco, que puede deberse a la dilatación del ventrículo derecho debido al infarto, la falta de relleno ventricular izquierdo, el pericardio tiene un efecto limitante sobre la capacidad cardíaca total, por lo que en RVMI, derecho La presión diastólica del ventrículo y el ventrículo izquierdo son casi iguales, clínicamente similares al taponamiento cardíaco o la constricción pericárdica. Según el tamaño del infarto ventricular izquierdo y derecho, las manifestaciones clínicas son: sin tipo de insuficiencia cardíaca, tipo dominante de insuficiencia cardíaca derecha, tipo dominante de insuficiencia cardíaca izquierda, Tipo de insuficiencia cardíaca.
Prevención
Prevención de infarto de miocardio ventricular derecho
Debido a que los datos epidemiológicos muestran que la enfermedad coronaria es una de las enfermedades más importantes que causan la muerte humana, y aún no existen medidas radicales en la práctica clínica, es de gran importancia para la prevención activa de la enfermedad coronaria. En la prevención primaria y la prevención secundaria, la prevención primaria se refiere a tomar medidas para controlar o reducir los factores de riesgo de enfermedad coronaria en personas que no han padecido enfermedad coronaria para prevenir la enfermedad y reducir la tasa de incidencia. Los pacientes con enfermedad coronaria toman medidas medicinales o no farmacológicas para prevenir la recurrencia o las exacerbaciones.
1. Medidas de prevención primaria
Las medidas de prevención primaria para la enfermedad coronaria incluyen dos situaciones:
(1) Educación para la salud: educar a toda la población sobre el conocimiento de la salud, mejorar la conciencia de los ciudadanos sobre el cuidado personal, evitar o cambiar los malos hábitos, como dejar de fumar, prestar atención a una dieta razonable, hacer ejercicio adecuadamente, mantener el equilibrio psicológico, etc., reduciendo así la incidencia de enfermedades coronarias.
(2) Controle los factores de alto riesgo: para grupos de alto riesgo de enfermedad coronaria, como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo e historia familiar, etc., tratamiento positivo, por supuesto, algunos de estos factores de riesgo pueden controlarse Como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, obesidad, tabaquismo, estilo de vida menos activo, etc., y algunos no se pueden cambiar, como antecedentes familiares de enfermedad coronaria, edad, sexo, etc., incluido el uso de medicamentos apropiados para el control continuo Presión arterial, corregir el metabolismo anormal de los lípidos en la sangre, limitar el tabaquismo, limitar la actividad física, controlar la actividad física, controlar el peso, controlar la diabetes, etc.
2. Medidas preventivas secundarias
El contenido de prevención secundaria de pacientes con enfermedad coronaria también incluye dos aspectos: el primer aspecto incluye el contenido de prevención primaria, es decir, los factores de riesgo de diversas enfermedades coronarias deben controlarse. El segundo aspecto es usar medicamentos que han demostrado ser efectivos. Para prevenir la recurrencia de la enfermedad coronaria y la exacerbación de la enfermedad, los medicamentos que se ha confirmado que tienen efectos preventivos son:
(1) Medicamentos antiplaquetarios: varios ensayos clínicos han confirmado que la aspirina puede reducir la incidencia de infarto de miocardio y la tasa de reinfarto. El uso de aspirina después del infarto agudo de miocardio puede reducir la tasa de reinfarto en aproximadamente un 25%; si la aspirina no puede tolerar O alérgico, se puede usar clopidogrel.
(2) bloqueadores : siempre que no existan contraindicaciones (como insuficiencia cardíaca grave, bradicardia grave o enfermedades respiratorias, etc.), los pacientes con enfermedad coronaria deben usar bloqueadores beta, especialmente en caso de aparición de enfermedad coronaria aguda. Después del evento arterial, hay datos que muestran que el uso de betabloqueantes en pacientes con infarto agudo de miocardio puede reducir la mortalidad y la tasa de reinfarto en un 20% a 25%. Los medicamentos disponibles son metoprolol, propranolol, Tiolol y demás.
(3) IECA: utilizado en pacientes con deterioro grave de la función ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca, muchos ensayos clínicos (como SAVE, AIRE, SMILE y TRACE, etc.) han confirmado que IECA reduce la mortalidad después de un infarto agudo de miocardio; Por lo tanto, después del infarto agudo de miocardio, los pacientes con fracción de eyección <40% o índice de movimiento de la pared 1.2, y sin contraindicaciones deben usar IECA, captopril, enalapril, benazepril y bendición comúnmente utilizados Simplice y así sucesivamente.
(4) medicamentos reductores de lípidos de estatinas: los resultados de estudios de 4S, CARE y HPS recientes muestran que la terapia reductora de lípidos a largo plazo para pacientes con enfermedad coronaria no solo reduce la tasa de mortalidad general, sino que también mejora la tasa de supervivencia; y requiere intervención coronaria El número de pacientes con CABG se reduce, lo que se debe a la mejora de la función endotelial, los efectos antiinflamatorios, los efectos sobre la proliferación de células del músculo liso y la interferencia con la agregación plaquetaria, la coagulación de la sangre, la fibrinólisis y otras funciones, la simvastatina y la deforestación. Las estatinas, fluvastatina y atorvastatina tienen este efecto.
Además, la angiografía coronaria tiene lesiones estenóticas ateroscleróticas coronarias leves y clínicamente no presenta síntomas isquémicos, aunque no se diagnostica claramente como enfermedad coronaria, debe considerarse como un grupo de enfermedad coronaria de alto riesgo, lo que brinda prevención activa, También se puede administrar una dosis prolongada de aspirina durante mucho tiempo, y se pueden eliminar los factores de riesgo como la dislipidemia y la hipertensión.
Complicación
Complicaciones del infarto de miocardio ventricular derecho Complicaciones, shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular alto
El infarto agudo del ventrículo derecho puede complicarse por shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular alto, arritmia supraventricular y complicaciones mecánicas.
Choque cardiogénico
Alrededor del 10% de los pacientes con infarto agudo del ventrículo derecho tendrá signos clínicos de bajo gasto cardíaco grave y shock cardiogénico. El intervalo promedio desde el inicio hasta el shock es de 44 h. El shock es común en pacientes con infarto de la pared inferior. La frecuencia está relacionada, lo que indica que la disfunción ventricular derecha juega un papel decisivo.
2. Bloqueo auriculoventricular alto
El bloqueo auriculoventricular de alto grado es una de las complicaciones tempranas más comunes del infarto agudo del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo, y su incidencia es mucho mayor que la del infarto simple del ventrículo izquierdo (12%), que puede llegar a ser del 48% al 58%. En pacientes con infarto del ventrículo derecho, la bradicardia debida al bloqueo de la conducción cardíaca alta y la pérdida de la contracción de coherencia auriculoventricular, que empeora la hemodinámica, es un predictor independiente de alta mortalidad durante la hospitalización.
3. arritmia supraventricular
Los pacientes con infarto de la pared inferior con disfunción ventricular derecha tienen más probabilidades de desarrollar arritmias auriculares y fibrilación auricular que aquellos con función ventricular derecha normal.
4. Complicaciones mecánicas durante el infarto ventricular derecho
(1) ruptura de la pared libre del ventrículo: la ruptura de la pared libre del ventrículo derecho es mucho menor que la ruptura del ventrículo izquierdo, la incidencia es de solo 1/7, la ruptura de la pared libre del ventrículo derecho, puede manifestarse como un deterioro repentino de la afección después del infarto de miocardio, moderado La insuficiencia cardíaca ventricular derecha y la insuficiencia cardíaca ventricular izquierda leve, o incluso la insuficiencia cardíaca grave, pueden no tener signos típicos de taponamiento pericárdico.
(2) Perforación del tabique interventricular: después de la perforación del tabique ventricular, el gasto cardíaco anterior ventricular izquierdo disminuye rápidamente, la presión del lado izquierdo actúa sobre el ventrículo derecho y el miocardio ventricular derecho también tiene un infarto, que conduce rápidamente a insuficiencia cardíaca derecha; infarto El ventrículo derecho no puede mantener el nivel de flujo sanguíneo pulmonar necesario para la circulación cardíaca e inmediatamente cae en shock cardiogénico.
(3) ruptura del músculo papilar: la oclusión de la arteria coronaria derecha puede conducir a la disfunción o ruptura del músculo papilar posterior ventricular derecho, causando una regurgitación tricúspide severa, generalmente con dolor torácico severo en el segundo al séptimo día después del infarto agudo El soplo sistólico completo en la región apical, la conducción al tobillo y la espalda, acompañado de insuficiencia cardíaca derecha o shock cardiogénico, debe considerar la fractura del músculo papilar.
(4) Aneurisma del ventrículo derecho: los pacientes generalmente no tienen signos específicos, y 1/3 a 1/2 de los pacientes tienen pulsación del ápice o pulsación del ápice, que es causada por la expansión anormal de la expansión del endometrio ventricular. .
Síntoma
Síntomas de infarto de miocardio ventricular derecho síntomas comunes necrosis miocárdica hipotensión extensa Bradicardia Qimai vena yugular congestión bloqueo auriculoventricular
El infarto agudo del ventrículo derecho puede tener diferentes manifestaciones clínicas debido a la gravedad de la lesión, sola o en combinación con otras partes del infarto de miocardio, el tiempo de visita y otros factores.
Insuficiencia cardíaca derecha
(1) Signo de Kussmaul positivo (congestión yugular yugular durante la inhalación profunda): debido a infarto ventricular derecho, presión diastólica final ventricular derecha causada por disminución del cumplimiento ventricular derecho y función sistólica, aumento de presión auricular derecha y presión venosa, normal Cuando la persona inhala, la presión intratorácica disminuye, la presión venosa disminuye y la cantidad de retorno de sangre aumenta, sin embargo, estos pacientes sufren de retorno venoso debido a la disfunción diastólica del ventrículo derecho, lo que resulta en un aumento adicional de la presión venosa.
(2) congestión de la vena yugular, agrandamiento del hígado: esto es causado por la congestión del sistema venoso.
(3) El galope S3 o S4 se produce en la región de la válvula tricúspide del corazón: la disminución del cumplimiento ventricular derecho y la resistencia del flujo sanguíneo auricular derecho aumentan.
(4) Relativo a la regurgitación tricuspídea debido al agrandamiento del ventrículo derecho.
(5) En casos severos, puede ocurrir hipotensión y shock.
2. Arritmia
Pueden ocurrir varios tipos de arritmia, pero la arritmia de bradicardia es común, lo que se debe a la disfunción del nodo sinusal y al bloqueo auriculoventricular, la incidencia de bloqueo auriculoventricular es del 48%, su resistencia La mayoría de los sitios de estancamiento están por encima del haz de His, que puede estar relacionado con la mayoría de los nódulos auriculoventriculares que se originan en la rama de la arteria coronaria derecha.
Examinar
Infarto de miocardio ventricular derecho
1. Aumento de la enzimología miocárdica sérica
Las estadísticas extrañas de suero de infarto agudo de pared inferior CK> 2000U / L para el diagnóstico de infarto ventricular derecho pueden ser de hasta 94%, mientras que la CK-MB anormalmente aumentada, la aspartato aminotransferasa, la lactato deshidrogenasa también predicen la función del infarto ventricular derecho .
2. Aumento de la secreción de factor natriurético auricular
El factor natriurético auricular sérico> 100Pg / ml en el infarto agudo de miocardio inferior es un indicador diagnóstico temprano de afectación ventricular derecha.
3. ECG
V3R ~ V7R Elevación del segmento ST 1.0 mm, especialmente V4R, V5R cambia la onda Q anormal más significativa o la onda QS después de 2-3 días del inicio de la enfermedad, su diagnóstico de plomo HC de infarto ventricular derecho tiene las siguientes ventajas:
1 plomo HC humano normal, V3R ~ V7R sin líquido Q patológico.
2 La elevación aguda del segmento ST de la derivación HC fue más evidente en el infarto agudo del ventrículo derecho.
3 infarto ventricular derecho antiguo, plomo HC en el tórax derecho puede detectar fluido Q patológico.
4. Ecocardiografía.
1 La dilatación del diámetro interno ventricular derecho 23 mm, el diámetro diastólico del extremo ventricular derecho / diámetro diastólico del extremo ventricular izquierdo 0.63, el tabique ventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo en la misma dirección.
2 discinesia segmentaria del ventrículo derecho.
3 falta de movimiento de la pared ventricular derecha o movimiento contradictorio.
4 Puede haber un trombo de pared en la cavidad ventricular derecha.
5. Características hemodinámicas.
1 La presión auricular derecha y la presión de llenado ventricular derecho (RVFP) tienen un aumento desproporcionado en comparación con la presión diastólica ventricular izquierda, PVFP / LVFP 0,65, presión auricular derecha 10 mmHg (1,33 kPa) después de reposo o carga de volumen La relación de presión auricular derecha a PCWP es 1.0.
2 presión arterial diastólica de la arteria pulmonar y PCWP normal o ligeramente mayor.
3 el gasto cardíaco y la presión arterial periférica disminuyeron cuando la pared inferior, la pared posterior y / o el infarto de la pared anterior mostraron insuficiencia cardíaca derecha obvia o hipotensión sin signos de insuficiencia cardíaca izquierda, más sugestivo de infarto ventricular derecho.
6. Radiografía de tórax El ventrículo derecho se agranda sin congestión pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de infarto de miocardio ventricular derecho
Puntos de diagnóstico
En resumen, los signos clínicos de infarto ventricular derecho dependen del grado de necrosis ventricular derecha, los signos principales son: hipotensión; aumento de la presión venosa yugular; signo de Kussmaul; pulsación yugular anormal (caída Y caída X); válvula tricúspide Reflujo; sonido cardíaco derecho y cuarto sonido cardíaco; pulso extraño; bloqueo auriculoventricular alto, de los cuales la presión venosa yugular y el signo de Kussmaul son los indicadores clínicos más precisos de isquemia o necrosis ventricular derecha.
1. Hay infarto agudo de miocardio en la pared inferior, posterior y / o anterior.
2. Manifestaciones clínicas y signos de disfunción del corazón derecho, como congestión de la vena yugular, hepatomegalia, signo positivo de Kussmaul, hipotensión severa, shock, pero auscultación clara de los pulmones.
3. El electrocardiograma convencional y la derivación HC indican que la elevación del segmento ST V3R V7R es 1,0 mm, y la elevación del segmento ST de cualquiera o varias derivaciones en V4R V6R es> 1,0 mm o más. El diagnóstico de infarto de miocardio ventricular derecho es Altamente sensible y específico.
4. Hemodinámica debido a la pérdida auricular de la función de transferencia de sangre del infarto ventricular derecho, lo que resulta en una reducción significativa en el volumen sistólico y la presión arterial, aumento de la presión venosa central, presión auricular derecha> 9.35 mmHg (0.98 kPa) (10 cm H2O); RVEDP PCWP (presión de cuña pulmonar 2 mmHg (0.27kPa) o más; PAP (presión auricular derecha) / PCWP> 0.65.
5. La ecocardiografía bidimensional sugiere un movimiento anormal de la pared ventricular derecha, el agrandamiento ventricular derecho y la fracción de eyección ventricular derecha disminuida.
6. Angiografía con radionúclidos cardíacos y sanguíneos, que es útil para el diagnóstico de infarto ventricular derecho.
7. El ventrículo derecho de la radiografía de tórax se agranda sin congestión evidente.
8. La angiografía coronaria se puede confirmar.
Diagnóstico diferencial
1. La embolia pulmonar aguda puede aumentar la presión cardíaca derecha, la PCWP no es alta, que es similar al infarto ventricular derecho, pero la presión de la arteria pulmonar de la embolia pulmonar aguda aumenta significativamente, lo que se puede distinguir de este último.
2. Pericarditis y derrame pericárdico La ecocardiografía bidimensional puede confirmar el diagnóstico de derrame pericárdico, pericarditis constrictiva, aunque la presión cardíaca derecha aumenta, pero la ecografía puede mostrar una pequeña cavidad ventricular derecha, engrosamiento pericárdico, por lo tanto Fácil de diferenciar del infarto ventricular derecho.
3. Infarto de miocardio de la pared inferior El infarto de miocardio a menudo causa hipotensión debido al reflejo vasovagal. La principal diferencia entre la hipoxia y la hipotensión derecha en el infarto ventricular derecho es que el primero tiene una presión cardíaca inferior derecha, mientras que el segundo aumenta, y el infarto ventricular izquierdo causa una fuente cardíaca. En el shock sexual, la hipotensión y la congestión pulmonar existen simultáneamente, y la PCWP está significativamente elevada, lo que es diferente del infarto de miocardio ventricular derecho.
