nefropatía por toxicidad por metales pesados
Introducción
Introducción a la nefropatía tóxica por metales pesados La nefropatía por metales pesados (nefropatía por metales pesados) es una lesión renal aguda y crónica causada por una exposición prolongada a los metales. La enfermedad renal tóxica por metales pesados está estrechamente relacionada con la exposición ocupacional y la exposición ambiental a metales pesados. Porque la mayoría de los metales pesados tienen nefrotoxicidad. El daño renal causado por metales pesados está relacionado con la calidad individual, la concentración de metales pesados y la duración del contacto. El daño renal puede ser agudo o crónico, y pueden estar involucrados glomérulos y túbulos renales. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.005% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, ictericia, gota.
Patógeno
Causas de la nefropatía tóxica por metales pesados
Debido a la exposición ocupacional a largo plazo, la contaminación ambiental, el mal uso y la aplicación de preparaciones de metales pesados, los metales pesados se absorben en el cuerpo a través del tracto digestivo, las vías respiratorias o la piel, causando daño renal. Los conjugados de proteínas de metales pesados son reabsorbidos por los túbulos proximales después de la filtración glomerular. Aquí se descompone la proteína, se liberan metales pesados y se producen efectos tóxicos. Entre otros factores relacionados con el daño de metales pesados en tubos pequeños, el más importante puede ser la afinidad de los metales pesados con el riñón, la vida media y la toxicidad de los metales pesados.
Toxicidad en metales pesados (25%):
La mayoría de los metales pesados tienen efectos tóxicos directos y están estrechamente relacionados con la dosis. Cuando la orina que contiene metales pesados fluye a través de los túbulos contorneados proximales, las células del túbulo contorneado proximal se convierten en el principal órgano objetivo para la toxicidad de los metales pesados, y los túbulos contorneados proximales se reabsorben y excretan, haciendo que los túbulos Las células epiteliales sufren vacuolas y degeneración y necrosis.
Disfunción tubular renal (15%):
Los efectos tóxicos directos de los metales pesados causan disfunción tubular renal o necrosis tubular aguda, o síndrome urémico hemolítico causado por hemólisis, ralentizando el flujo de orina a través de placas densas, aumentando el sodio urinario, activando la renina, angiotensina Sistema, que produce vasoespasmo renal, isquemia renal y daño renal por acumulación intracelular de iones de calcio, activación de fosfatasa, producción de productos de ácido araquidónico, producción de radicales libres de oxígeno, etc., como nefropatía tóxica por plomo de metales pesados, plomo Después de la absorción por el cuerpo humano, la concentración de riñón y hueso es la más alta, y la alta concentración de plomo en la sangre es consistente con la exposición reciente al plomo, mientras que la concentración normal de plomo en la sangre no excluye la exposición al plomo en el pasado, ni excluye el aumento de la carga de plomo en el cuerpo. Después de filtrar el plomo unido al ligando plasmático filtrado a través del glomérulo, se reabsorbe principalmente en el túbulo proximal, y la excreción de plomo en el riñón también se transporta a través del túbulo renal. El plomo puede pasar libremente a través de la superficie luminal y el plano basal de la membrana celular tubular. En el citoplasma, el plomo y una proteína se combinan para formar un complejo de metaloproteína insoluble, que precipita en el núcleo para formar un cuerpo de inclusión eosinófilo característico visible por microscopía óptica. Algunas características de la proteína ha sido reconocida, esta proteína es rica en ácido glutámico, ácido aspártico, glicina, efectos tóxicos de plomo son inhibe principalmente la fosforilación oxidativa mitocondrial.
Daño inmune (20%):
Ciertos metales pesados, como el mercurio, el oro, etc., pueden dañar el tejido renal, alterar su antigenicidad, producir autoanticuerpos y causar daño inmune glomerular.
Beber alcohol puede mejorar la nefrotoxicidad del plomo. La nefrotoxicidad de los dos puede tener efectos sinérgicos. El nivel de plomo en la sangre y la función tubular pueden observarse en pacientes con alcoholismo crónico.
Actualmente se cree que la intoxicación por plomo potencial o clínicamente significativa puede convertirse en insuficiencia renal crónica, y la evidencia epidemiológica que respalda esta comprensión es:
(1) La insuficiencia renal crónica es alta en la relación de composición de muerte en la población de exposición al plomo.
(2) Los resultados del seguimiento de niños con intoxicación aguda por plomo en Queensland, Australia, murieron principalmente por insuficiencia renal crónica.
(3) La incidencia de insuficiencia renal crónica es alta en las personas que beben whisky preparado ilegalmente (como el uso de un enfriador que contiene una gran cantidad de plomo) en el sur de los Estados Unidos, pero los resultados de varios años de monitoreo biológico de contactos de plomo en el trabajo no han podido verificar lo anterior. La evidencia, la interpretación de los hallazgos contradictorios mencionados anteriormente, sugiere que la toxicidad del plomo puede ser mejorada por otros factores de riesgo como otros metales, drogas, alcohol y calidad individual.
Los estudios fisiopatológicos sugieren que el plomo también tiene un efecto hipertensivo, que puede reducir la perfusión renal, mientras que aumenta la resistencia periférica; la estimulación aguda de la cantidad de células en el yuxtaglomerular puede aumentar por el plomo; y puede causar una mayor actividad alfa-adrenérgica La relación entre el plomo y la hipertensión arterial es compleja. En la actualidad, se cree que la hipertensión inducida por plomo puede ser a través de un mecanismo dependiente de calcio porque el calcio y el fósforo en la dieta están asociados con la reabsorción de plomo.
Prevención
Prevención de la enfermedad renal tóxica de metales pesados
La clave de la intoxicación por metales pesados es la prevención, evitando la exposición a varios metales pesados que son fáciles de causar disfunción hepática y renal tóxica aguda y que pueden prevenir efectivamente la aparición de esta enfermedad. Una vez que aparezcan los síntomas, detenga el contacto de inmediato. La intoxicación aguda debe ser un lavado gástrico inmediato y se debe aplicar un antídoto. Y el tratamiento de diálisis de emergencia, los esfuerzos para prevenir el daño sistémico y renal aumentaron y condujeron a la muerte aguda.
Complicación
Complicaciones de la enfermedad renal tóxica de metales pesados Complicaciones anemia ictericia gota
Las manifestaciones clínicas de la nefropatía tóxica causada por metales pesados son complicadas.Además de las manifestaciones típicas de daño renal, principalmente complicadas con enfermedades sistémicas como encefalopatía tóxica, anemia, ictericia, daño hepático, etc., la enfermedad renal a menudo se acompaña de gota, lo que representa aproximadamente el 50% de la incidencia.
Síntoma
Síntomas de nefropatía tóxica por metales pesados Síntomas comunes Poliuria Dolor abdominal Daño renal Hipertensión urinaria isotónica
Las manifestaciones clínicas de la nefropatía tóxica causada por metales pesados son complejas, tanto el daño renal sistémico como el típico, que se describen a continuación:
1. Rendimiento renal
(1) Insuficiencia renal prerrenal: a menudo ocurre antes de la necrosis tubular renal, debido a los efectos directos o indirectos de metales pesados, causando insuficiencia circulatoria periférica, vasoespasmo renal que conduce a insuficiencia renal, manifestaciones clínicas de la tasa de filtración glomerular disminuida, La creatinina sérica y el nitrógeno ureico están elevados, pero la función tubular renal es generalmente normal.
(2) necrosis tubular aguda (ATN): debido a la toxicidad directa de metales pesados, el tubo de hemoglobina bloqueado de luz pequeña, la isquemia renal y otros factores pueden causar necrosis tubular aguda (ATN), manifestaciones clínicas de insuficiencia renal aguda y túbulos renales obvios Disfunción, como disminución de la osmolalidad, aumento del sodio urinario y disminución de la gravedad específica de la orina.
(3) Insuficiencia tubular renal crónica: esta es una manifestación común de nefrotoxicidad crónica causada por metales pesados en dosis bajas, principalmente debido a la disfunción del túbulo contorneado proximal, apariencia clínica de proteinuria de bajo peso molecular, glucosuria renal, amino aciduria, orina de fosfato, etc. El rendimiento del síndrome de Fanconi.
(4) Nefritis intersticial crónica: se observa principalmente en las secuelas agudas de la lesión tóxica aguda o en la etapa tardía de la lesión tubular crónica, las manifestaciones clínicas son más insidiosas, poliuria clínica, nocturia, polidipsia y otros síntomas, a menudo en presencia de insuficiencia renal crónica Solo descubierto.
(5) Síndrome nefrótico: causado por daño inmunológico causado por metales pesados en glomérulos, causado por mercurio, cadmio, oro, etc., clínicamente caracterizado principalmente por proteinuria masiva, hipoalbuminemia, con o sin Con edema e hiperlipidemia, la función renal es más normal.
2. Rendimiento extrarrenal
Las manifestaciones extrarrenales varían según el tipo de metales pesados: dolores de cabeza, fiebre, estomatitis, gastroenteritis, dolor abdominal, neumonía, edema pulmonar, erupción cutánea, parálisis muscular, encefalopatía tóxica, anemia, ictericia, daño hepático, etc.
Como la intoxicación crónica por plomo, sus principales características clínicas son una enfermedad potencial, progresiva, tempranamente difícil de encontrar a través de los indicadores generales de prueba de función renal, enfermedad renal por plomo, disminución del flujo sanguíneo renal, disminución de la tasa de filtración glomerular, hay diversos grados Hipertensión e hiperuricemia, el 50% de los casos tienen ataques de gota, algunos casos tienen microalbuminuria, hipercalemia y acidosis tubular renal, sedimento urinario normal, con degeneración de los túbulos, fibrosis y calcificación intersticial, lenta El desarrollo de insuficiencia renal crónica, actualmente se cree que los síntomas potenciales o clínicos de intoxicación por plomo pueden convertirse en insuficiencia renal crónica.
En niños con intoxicación aguda por plomo y animales experimentales, la disfunción del túbulo proximal se caracteriza por el síndrome clásico de Fanconi. En la nefropatía crónica por plomo en adultos, la biopsia renal puede mostrar lesiones tubulointersticiales inespecíficas, esclerosis intersticial visible, linfático La infiltración celular, la atrofia y dilatación de los túbulos, la enfermedad vascular e incluso la arteriosclerosis severa, el daño vascular inespecífico se asocia con el desarrollo de hipertensión.En los primeros años de intoxicación por plomo, solo unos pocos casos mostraron depósito eosinófilo en el túbulo proximal.
La insuficiencia renal crónica ocurre después de una exposición prolongada al plomo y no hay antecedentes de episodios agudos de intoxicación por plomo. La dieta, el estrés y otros factores pueden causar la liberación lenta de la deposición de plomo en los huesos y promover la progresión del daño renal. No existe un método confiable para el examen. Predecir y juzgar que la nefropatía por plomo ha entrado en una etapa irreversible, la excreción urinaria de acetilglucosaminidasa (NAG) y lisozima (LYS) aumentó y aún más de lo normal o solo se redujo ligeramente después de la exposición al plomo La duración de la exposición al plomo se correlacionó positivamente con el nivel de excreción urinaria de NAG. Estos resultados indican que la exposición ocupacional a largo plazo al plomo conduce a un aumento en la excreción de enzimas urinarias, mientras que el tracto urinario lisosómico persistente sugiere daño tubulointersticial crónico.
En pacientes con intoxicación crónica por plomo, la hipertensión arterial es común, los trabajadores expuestos al plomo durante mucho tiempo, la insuficiencia renal crónica y otras enfermedades asociadas con la hipertensión arterial (insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares, etc.) aumentan significativamente. Exposición a altas dosis a la hipertensión inducida por plomo, como pacientes con insuficiencia renal crónica, aumento de la exposición al plomo durante las pruebas de movimiento con EDTA e hipertensión por plomo en pacientes con hipertensión esencial sin insuficiencia renal crónica sometidos a la prueba de movimiento con EDTA No más de 3.14mol / 24h, los estudios anteriores sugieren que el plomo juega un papel en la patogénesis de alguna hipertensión esencial.
Examinar
Examen de la enfermedad renal tóxica por metales pesados
Control de orina
La proteinuria, proteinuria de bajo peso molecular, puede tener hematuria, hemoglobinuria y orina tubular, enzimas urinarias elevadas como NAG, microproteínas urinarias como RBP, 1-MG, 2-MG, calcio urinario, orina. El fósforo aumenta, el azúcar en la orina es positivo, el aminoácido en orina, la orina es alcalina.
2. Prueba de función renal
La tasa de depuración de creatinina endógena se reduce, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y el ácido úrico se elevan. El cromatograma nuclear es a menudo un mapa renal parabólico con una disminución de la TFG.
3. Examen bioquímico
Puede tener hipocalemia, acidosis, calcio urinario alto, fósforo urinario alto, SGPT sanguíneo elevado, índice de ictericia elevado.
4. Determinación de diversos contenidos de metales pesados.
Aquellos que tienen las condiciones para orina de aluminio, cadmio urinario, orina de oro, etc., para determinar el tipo y contenido de envenenamiento por metales pesados.
5. Inspección de imagen
La radiografía o la ecografía B se pueden encontrar en la calcificación renal y los cálculos renales.
6. Biopsia renal.
(1) Cuando la necrosis tubular aguda es causada por efectos tóxicos directos y daño tubular isquémico renal, la microscopía óptica muestra degeneración de las células epiteliales del túbulo proximal, necrosis, dilatación de la luz, congestión intersticial alrededor de los túbulos, edema, infiltración de células inflamatorias .
(2) Nefritis intersticial crónica, una gran cantidad de linfocitos y células plasmáticas infiltradas en el riñón intersticial, fibrosis intersticial, dilatación tubular o atrofia; casos graves de fibrosis difusa en todo el riñón; están involucrados vasos sanguíneos renales y glomérulos.
(3) En presencia de síndrome nefrótico, pueden observarse cambios glomerulares membranosos o proliferativos mediante microscopía óptica, engrosamiento de la membrana basal bajo microscopio electrónico o depósito de depósitos densos de electrones en la superficie del mesenterio. La inmunofluorescencia indica un sistema granular IgG, IgM, C3 Deposición de membrana o pared capilar.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefropatía por envenenamiento por metales pesados.
Criterios diagnósticos
Para el historial de exposición a ciertos metales pesados, existen pruebas de orina clínicamente anormales, cambios en la función renal, glucosa positiva en la orina, aminoiduria, calcio urinario, fósforo urinario elevado y manifestaciones extrarrenales de envenenamiento por metales pesados, y determinación de ciertos metales pesados en la orina. Los pacientes con un contenido superior al valor normal pueden ser diagnosticados.
Por ejemplo, el diagnóstico de nefropatía por plomo, debido a la no especificidad y diversidad de los síntomas de la nefropatía por plomo, el diagnóstico clínico es difícil, para pacientes con insuficiencia renal crónica con antecedentes de exposición ocupacional al plomo, se debe considerar el diagnóstico de nefropatía por plomo, ya que la exposición al plomo puede no ser profesional. El diagnóstico de enfermedad renal por plomo también debe considerarse si se observan las siguientes manifestaciones: 1 La gota ocurre después de la insuficiencia renal. 2 La gota ocurre después de la hipertensión y la insuficiencia renal crónica ocurre relativamente rápido.
El aumento de la descarga de plomo en la prueba móvil de EDTA puede confirmar el diagnóstico de nefropatía por plomo. El método de prueba consiste en administrar 1-2 EDTA al sujeto y agregar una solución de glucosa al 5% de 250-500 ml durante 4 h, y medir la excreción urinaria de plomo en 24 h. Para las personas sin contacto sin almacenamiento de plomo, la emisión de plomo en la orina generalmente no es más de 3.14 mol / 24 h. En individuos con insuficiencia renal crónica, la orina se puede recolectar durante 3 a 4 días. Si el individuo no tiene exposición al plomo, la emisión de plomo en la orina también es Este análisis no debe ser superior a 3,14 mol. El análisis de fluorescencia de rayos X se ha utilizado recientemente para determinar la carga de plomo de las personas. Este método se puede utilizar para determinar el contenido de plomo en los huesos. La biopsia renal o el examen de sedimento de orina también pueden encontrar cuerpos de inclusión eosinófilos en el núcleo del túbulo proximal para ayudar a establecer el diagnóstico. .
Diagnóstico diferencial
1. Síndrome de Fanconi idiopático: sin antecedentes de exposición a metales pesados, principalmente debido a defectos en las funciones de reabsorción múltiple de los túbulos contorneados proximales renales congénitos, que causan glucosa, aminoácidos en el filtrado glomerular Hay un obstáculo para la absorción de calcio, fósforo y bicarbonato de sodio.
2. Hiperplasia urinaria idiopática de calcio: reabsorción tubular renal de la capacidad de calcio, lo que resulta en un aumento de la excreción urinaria de calcio, fácil de causar cálculos urinarios y osteoporosis, defectos tubulares primarios, debido a la absorción intestinal de calcio, riñón El tubo pequeño se reabsorbe debido a una carga excesiva.
3. Nefritis intersticial inducida por fármacos: antecedentes de abuso de analgésicos y antibióticos nefrotóxicos (gentamicina, anfotericina B, ciclosporina A, etc.), que se manifiestan como proteinuria, hematuria, etc., pueden aparecer casos graves de riñón agudo. Falla funcional.
