fístula duodenal
Introducción
Introducción a la fístula duodenal. La fístula duodenal externa (fístula duodenal externa) es una fístula extraintestinal muy común y una complicación grave después de una cirugía abdominal superior y un traumatismo abdominal. Debido a que la mayor parte del duodeno es profundo en el retroperitoneo, y hay conductos biliares y pancreáticos, y la causa es diferente, también es la fístula duodenal. La expresión y el resultado pueden ser muy diferentes. Extremadamente fácil de tratar, como el muñón duodenal. Algunas complicaciones son numerosas, el tratamiento es complicado y el pronóstico es extremadamente pobre. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0012% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: desnutrición, peritonitis, absceso abdominal
Patógeno
Causa de la fístula duodenal.
Lesiones locales y trauma (30%):
Hay dos causas principales de fístula duodenal, sistémica y local: en todo el cuerpo, hay factores como la desnutrición severa, disfunción orgánica, diabetes, etc., pero lo más importante, lesiones locales y traumatismos, como La inserción de la sutura del muñón duodenal no es satisfactoria, el trauma duodenal es una inflamación y un edema más intensos, la reparación de la sutura no es precisa, etc., puede conducir a una fístula duodenal, la ubicación anatómica especial del duodeno. El jugo gástrico, la bilis y el jugo pancreático pasan a través de este gran número, lo que también es una de las razones por las cuales la fístula duodenal es propensa a ocurrir.
Trauma (20%):
(1) Lesión abdominal cerrada: en la lesión abdominal cerrada, es probable que la lesión en el volante del automóvil y la lesión por caída a gran altitud se compliquen con un traumatismo duodenal, y debido a que la mayor parte del duodeno se encuentra detrás del retroperitoneo, el paciente sufre sangrado, shock, etc. después de la lesión. La causa es inestable y es fácil descuidar la exploración del trauma duodenal. A veces, incluso si se ha encontrado un trauma duodenal y se han realizado reparaciones, todavía existe una alta incidencia de fístula duodenal después de la cirugía. Tasa.
(2) Herida de puñalada con cuchillo abdominal: debido a que el duodeno se encuentra en el abdomen medio y superior, a menudo es un buen sitio para las heridas por puñalada con cuchillo, y es fácil de combinar con otros órganos, como el trauma pancreático y el traumatismo intestinal, como la laparotomía. La detección inadecuada o el tratamiento insatisfactorio durante la cirugía pueden conducir a la aparición de una fístula duodenal.
Cirugía (15%):
(1) La mayor parte del estómago o la gastrectomía total: los pacientes con gastrectomía parcial y gastrectomía total debido a enfermedad ulcerosa o cáncer gástrico, debido a la amplia gama de lesiones y la necesidad de una gastrectomía radical, a menudo necesitan muñón duodenal Se realiza una amplia gama de exfoliación, y es fácil que ocurra necrosis isquémica en el muñón, lo que resulta en parálisis postoperatoria del muñón duodenal. A veces hay diferentes grados de obstrucción en la parte distal del duodeno. Incluso si el tratamiento local es satisfactorio, no puede detener la parálisis. Ocurrido
(2) cirugía biliar: la cirugía del tracto biliar más común para la fístula duodenal es la colecistectomía y la exploración del conducto biliar común, en pacientes con colecistitis recurrente, vesícula biliar y órganos circundantes, especialmente el duodeno La adherencia es más pesada y es más probable que el duodeno se dañe durante la disección quirúrgica. Si no se detecta a tiempo o no se trata adecuadamente, puede causar fístula duodenal.
La incisión del conducto biliar común explora la fístula duodenal combinada. Generalmente, hay una estenosis en el extremo inferior del conducto biliar común. Cuando se utilizan diferentes tipos de sondas biliares para exploración, debido a la fuerza excesiva, la sonda ingresa al duodeno a través del extremo inferior del conducto biliar común. Puede avanzar aún más la lesión en el lado opuesto de la papila duodenal, causando la perforación del duodeno, y aún más puede dañar el colon transverso causado por la perforación del colon transverso, porque la sonda se retira rápidamente, este daño a menudo no es oportuno Se descubrió que finalmente se produjo la fístula duodenal y se encontraron infecciones retroperitoneales más graves.
Cuando la angioplastia del esfínter Oddi se realiza a través de la incisión duodenal, el extremo inferior del conducto biliar común y la fístula duodenal pueden ser causados por suturas inadecuadas debido a una incisión excesiva o una posición incorrecta.
(3) Cirugía duodenal: la fístula duodenal también puede ocurrir durante la cirugía para enfermedades duodenales como el divertículo duodenal.
(4) endoscopia e incisión papilar duodenal: cuando se realiza una colangiopancreatografía duodenoscópica y retrógrada (CPRE) para la incisión del esfínter Oddi de la papila duodenal, debido a una fuerza inadecuada o La discriminación inadecuada de las partes puede dañar fácilmente el duodeno y causar una fístula duodenal.
(5) Otras operaciones: al realizar una cirugía en órganos cercanos al duodeno, como la hemicolectomía derecha o la nefrectomía, también es posible dañar el duodeno y causar una fístula duodenal.
Enfermedad (15%):
(1) pancreatitis severa y seudoquiste pancreático: debido a que el páncreas se encuentra en el anillo duodenal, el cuarto segmento del duodeno (elevación) está muy adyacente al segmento pancreático medio y la pancreatitis necrotizante hemorrágica aguda a menudo Afectará el suministro de sangre del duodeno, la extravasación del jugo pancreático también digiere los tejidos circundantes del duodeno, causando la fístula duodenal, la incisión del seudoquiste pancreático a veces puede combinarse con el duodeno. Extranjero
(2) Enfermedad de Crohn: la enfermedad de Crohn generalmente invade el área ileocecal y causa fístula intestinal en esta área, pero también hay informes de fístula duodenal causada por la enfermedad de Crohn en el duodeno.
(3) Tuberculosis intestinal: el duodeno también está invadido por tuberculosis y causa fístula duodenal.
Patogenia (15%):
1. Clasificación patológica Hay muchos métodos para clasificar la fístula duodenal: por ejemplo, la boca interna de la fístula intestinal está directamente unida a la superficie de la piel, que se llama esputo en forma de labio; por ejemplo, hay una fístula entre la boca interna y externa de la fístula intestinal. Se llama esputo tubular. Por ejemplo, la fístula duodenal se encuentra antes, es decir, no forma un esputo labial con la piel, y no hay formación de una fístula entre la piel y un esputo tubular, sino un intestino en la cavidad abdominal libre. La fístula interna, es decir, la hernia intraluminal, la comprensión de la "fístula intraluminal" es el resultado inevitable del tratamiento temprano del diagnóstico precoz de la fístula extraintestinal. La detección temprana de la fístula intracavitaria se puede formar en los tendones tubulares por varios métodos para promover su propio Curación, mejora la tasa de autocuración de la fístula duodenal, pero si se enfoca en el diagnóstico y el tratamiento clínico, la fístula duodenal se puede clasificar de la siguiente manera, este método de clasificación es conveniente para los médicos para prevenir y tratar la fístula duodenal .
(1) esputo del muñón duodenal: ocurre principalmente en pacientes con resección parcial del estómago, reconstrucción tipo Billroth II, es decir, gastroyeyunostomía o gastrectomía total. La causa de la gastrectomía parcial puede ser una úlcera gástrica o un bulbo duodenal. Úlcera, cáncer gástrico o trauma del bulbo estomacal y duodenal, fístula y úlcera del muñón duodenal, la invasión del cáncer está relacionada con una amplia gama de lesiones o una amplia gama de lesiones, pero también está relacionada con la insatisfacción de la inserción de sutura de muñón.
(2) Espasmo del lado duodenal: la fístula se encuentra en la pared lateral del duodeno y el jugo gástrico aún pasa. Este tipo de hemorroides externas es más difícil de curar por sí solo.
(3) Esputo del muñón duodenal: debido a un traumatismo o cirugía, el duodeno está completamente roto, la fístula se puede dividir, el extremo proximal, este tipo de esputo no puede curarse a sí mismo.
(4) Fístula anastomótica duodenal; la fístula se encuentra en la anastomosis gástrica-duodenal, la anastomosis duodeno-duodenal o la anastomosis duodeno-yeyuno, a menudo ocurre en la mayor parte del estómago. Pacientes sometidos a anastomosis gastroduodenal después de resección y anastomosis yeyuno-duodenal después de traumatismo duodenal.
2. Fisiopatología La fístula duodenal es una fístula intestinal alta. Debido a la gran pérdida de contenido intestinal, también se llama fístula intestinal de flujo alto. Los cambios fisiopatológicos que amenazan al paciente son los siguientes.
(1) Desequilibrio del entorno interno: la pérdida continua de grandes cantidades de jugo digestivo puede causar deshidratación, electrolitos y trastornos ácido-base rápidamente. Si no se corrige a tiempo, el volumen sanguíneo se reduce, lo que conduce a insuficiencia circulatoria o insuficiencia renal, lo que resulta en azotemia.
(2) Desnutrición: debido a la falta de digestión y absorción y suplementación energética, la pérdida de líquido gastrointestinal contiene más proteínas, lo que puede causar desnutrición, y la hipoproteinemia reduce la inmunidad.
(3) Infección: la infección es una complicación importante después del desequilibrio temprano de agua y electrolitos, especialmente la infección intraabdominal, que hace que el cuerpo esté en un estado de descomposición alta, lo que puede agravar la estabilidad del entorno interno, y la infección no solo puede causar desnutrición, sino también Puede causar úlceras de estrés o hemorragia difusa de la mucosa intestinal, causando shock, la infección puede conducir a la falla de un solo órgano o de múltiples órganos, y aumentará la dificultad del tratamiento de la fístula intestinal, el jugo duodenal contiene muchas enzimas digestivas, tejido circundante La corrosión, el derretimiento, puede causar erosión de la piel alrededor de la fístula intestinal, dificultando la curación de la boca; puede causar ruptura vascular, sangrado masivo y difícil de controlar.
3. El proceso patológico de la fístula intestinal en etapa patológica se puede dividir en cuatro fases:
(1) peritonitis: más de 3 a 5 días después de un trauma o cirugía.
(2) Absceso intraperitoneal localizado: más de 7 a 10 días después del inicio del esputo.
(3) El período de formación y control de la fístula: debido al grado de infección, la ubicación de la fístula, el tamaño y otros factores, generalmente de 10 a 30 días.
(4) El período de curación de la fístula: debido al control del tiempo de infección y el tipo de fístula, aproximadamente un mes después del control de la infección sistémica, más de la mitad de los pacientes con parálisis pueden curarse por sí mismos, y unos pocos se recuperan en 2 a 3 meses.
Prevención
Prevención de la fístula duodenal
1. Desarrolle buenos hábitos, deje de fumar y limite el alcohol. Fumando, la Organización Mundial de la Salud predice que si las personas ya no fuman, después de cinco años, el cáncer del mundo se reducirá en 1/3; en segundo lugar, no habrá alcohol. El humo y el alcohol son sustancias extremadamente ácidas y ácidas. Las personas que fuman y beben durante mucho tiempo pueden conducir fácilmente a un cuerpo ácido.
2. No coma demasiada comida salada y picante, no coma alimentos que estén sobrecalentados, demasiado fríos, vencidos y deteriorados. Aquellos que son frágiles o tienen ciertas enfermedades genéticas deben comer algunos alimentos contra el cáncer y un alto contenido de álcali, según corresponda. Los alimentos alcalinos mantienen un buen estado mental.
Complicación
Complicaciones de la fístula duodenal Complicaciones, desnutrición, peritonitis, absceso abdominal.
1. El desequilibrio de la homeostasis: después de la aparición de la fístula duodenal, el líquido intestinal se pierde mucho, la cantidad de descarga es> 1000 ml / 24 h, y el flujo es de hasta 5000 ~ 6000 ml por día. En este momento, el volumen de sangre circulante es muy insuficiente, y el electrolito y el pH están fuera de balance. .
2. Sangrado: la hemorragia intraabdominal es una complicación temprana de la fístula extraintestinal, especialmente la fístula duodenal y la fístula del yeyuno alto. El sitio de sangrado puede ser los vasos sanguíneos que están corroídos y digeridos en la cavidad abdominal, o puede ser el margen del intestino, el tejido de granulación de la fístula. También puede haber sangrado debido a la erosión de la mucosa del tracto gastrointestinal.
3. Infección: la infección abdominal y la infección sistémica son las principales causas de muerte en pacientes con fístula extraintestinal. Las infecciones peritoneales incluyen peritonitis, absceso abdominal e infección de órganos intraabdominales. La etapa temprana es principalmente peritonitis. En la etapa media y tardía, el absceso abdominal y los órganos internos abdominales son las infecciones principales. En algunos pacientes, la fístula intestinal se produce sobre la base de la infección intraabdominal original, la fístula intestinal y la infección intraabdominal coexisten, formando un círculo vicioso, como la fístula intestinal complicada por pancreatitis severa.
4. Desnutrición: la pérdida de jugo digestivo conduce a una digestión incompleta de los alimentos y a una mala absorción de nutrientes.
Síntoma
Síntomas de fístula duodenal Síntomas comunes Sensibilidad abdominal Tensión abdominal Sangrado interno Dolor abdominal Deshidratación pérdida de peso
Se puede dividir aproximadamente en dos casos: uno es el drenaje después de la cirugía abdominal, el otro no se coloca drenaje (incluida la gastrectomía mayor electiva o lesión abdominal cerrada, etc.), el primero es más fácil de encontrar temprano; Existe la posibilidad de ser mal diagnosticado o perdido.
1. Colocación del drenaje en la cavidad abdominal.
Se puede observar que una gran cantidad de líquido similar a la bilis fluye desde el puerto de drenaje o el tubo de drenaje, pero las siguientes características aún deben notarse.
(1) El tiempo de aparición del esputo: generalmente ocurre de 5 a 8 días después de la cirugía, pero también hay casos en China que ocurren 18 días después de la cirugía, 20 días, incluso 5 años después de la cirugía, 10 años.
(2) Salida de líquido intestinal y tensión muscular abdominal: la cantidad de salida de líquido intestinal local depende principalmente del tipo de fístula duodenal, la ubicación, el tamaño y la presión en el duodeno, la parálisis lateral y el líquido intestinal perdido cada día es de 500. ~ 4000 ml, el promedio es más de 2000 ml, debido a la colocación de drenaje abdominal, la tensión muscular abdominal local no puede ser significativa; el drenaje no es suave o no colocó drenaje abdominal, la tensión muscular es más obvia.
A veces se ha producido la fístula duodenal, pero el exudado no es mucho (pero no disminuye día a día), o no hay fugas obvias de líquido biliar, es fácil confundirlo con infección local, la piel está corroída o surge Después del jugo digestivo biliar (o residuos de alimentos), se diagnostica la fístula duodenal, por lo tanto, los pacientes con traumatismo abdominal o gastrectomía, como el exudado de la herida, deben ser examinados, observados y vigilados. Ocurrido
(3) fiebre: la temperatura corporal general está entre 38 ~ 39 ° C, el flujo de plomo es suave, el grado de fiebre es más ligero, la fiebre es la misma que la salida del líquido intestinal, es un síntoma importante.
(4) Hipo: a menudo debido a la fuga de líquido intestinal en la dirección del diafragma, estimula el diafragma y produce hipo, preste atención para observar la presencia o ausencia de hipo, lo que es útil para el diagnóstico temprano, especialmente para aquellos que no colocan drenaje abdominal, el hipo es un importante Señal
(5) síntomas sistémicos: deshidratación temprana y desequilibrio electrolítico, seguidos de síntomas de pérdida de peso, desnutrición e infección secundaria, como la formación de abscesos en cierta parte de la cavidad abdominal (individual o más de dos); Las infecciones localizadas se propagan en infecciones purulentas sistémicas, como sepsis, hepatitis tóxica, encefalitis, etc., que pueden complicarse por una falla orgánica importante e incluso la falla orgánica múltiple.
2. La cavidad de drenaje no se coloca en la cavidad abdominal.
El jugo duodenal filtrado puede fluir hacia cualquier parte de la cavidad abdominal y producir síntomas abdominales atípicos. Estos síntomas a menudo están cubiertos por el dolor después de la cirugía, se absorben con calor y otras molestias, y se pasan por alto fácilmente. Si puede prestar atención a la observación, la mayoría de ellos tienen Dolor abdominal, hipo y fiebre, así como signos de diversos grados de peritonitis.
Examinar
Examen de la fístula duodenal.
Gastroscopia
Para los pacientes con fístula extraintestinal temprana, el 60% de diatrizoato 60-100ml puede inyectarse por vía oral o por sonda gástrica, y puede mostrar claramente la fístula intestinal, ya sea en la luz intestinal o en la cavidad abdominal. La absorción, la angiografía debe observar dinámicamente la distribución de la motilidad gastrointestinal y el agente de contraste, prestar atención a la fuga del agente de contraste, la cantidad y la velocidad de la fuga, con o sin bifurcación ramificada y absceso, porque el 60% del diatrizoato también es hiperosmótico Líquido, los pacientes con buena función intestinal tendrán una breve distensión abdominal y una mayor frecuencia de heces después del examen. El tracto intestinal no tiene función motora y puede absorber rápidamente el agente de contraste, y los síntomas de hinchazón se alivian rápidamente.
Debido a que la fístula extraintestinal a menudo se acompaña de obstrucción incompleta causada por obstrucción intestinal inflamatoria o adhesión intestinal, no es clínicamente adecuado usar esputo para la angiografía gastrointestinal. La angiografía con bario agravará el grado de obstrucción del tracto digestivo y hará que la obstrucción incompleta se convierta en un intestino completo. Obstrucción
2. Angiografía de tubo.
Cuando se ha formado la fístula, la angiografía se puede realizar primero. A veces, la angiografía gastrointestinal no puede cumplir con los requisitos de diagnóstico. La angiografía de la fístula o el orificio de drenaje debe complementarse. El 60% del diatrizoato todavía se usa como agente de contraste, directamente a través de la piel. Inyecte el agente de contraste y luego inserte el catéter en la fístula y luego la angiografía, para evitar que el agente de contraste ingrese directamente a la luz intestinal y no muestre la fístula y las condiciones circundantes de la fístula, como la horquilla, el absceso, etc., el contraste directo de la fístula es mejor que el tracto digestivo. Comprenda la condición de la fístula, independientemente de la condición del intestino, si no necesita comprender la situación de otra fístula intestinal, si no hay obstrucción y lesiones orgánicas, entonces no se necesita una angiografía gastrointestinal completa, un diagnóstico puede confirmarse mediante una angiografía de fístula. Desarrolla un plan de tratamiento.
3. Punción abdominal.
Extraiga líquido intestinal similar a la bilis, que a veces contiene restos de comida.
4. Prueba oral de solución de carbón de huesos o azul de metileno
El flujo de líquido teñido de la herida puede demostrar la presencia de fístula intestinal. Desde el momento del flujo de salida, el color y la cantidad de líquido, también es posible estimar aproximadamente el tamaño y la posición de la fístula. La cantidad de administración oral debe ser ligeramente mayor para la observación.
5. Película simple abdominal
El examen es útil para el diagnóstico de la fístula duodenal. Si la película simple muestra una gran cantidad de gas en la cavidad abdominal o es más probable que el nivel del líquido tenga fístula intestinal, la película simple abdominal también puede indicar la presencia o ausencia de obstrucción intestinal combinada, pero este examen no puede Diagnóstico claro
6. examen de CT
Es un método ideal para el diagnóstico clínico de la fístula intestinal, especialmente la fístula intestinal con cavidad abdominal y absceso pélvico. El examen de CT debe realizarse después de la angiografía oral tanto como sea posible. Después de llenar el tracto gastrointestinal con agente de contraste, ayuda a distinguir el líquido acumulado fuera de la cavidad abdominal. Incluso se puede encontrar la fístula del absceso y la fístula del intestino, y la "fístula intraluminal" sin la apertura de la pared abdominal a menudo es difícil de diagnosticar mediante la angiografía gastrointestinal convencional y la angiografía de la fístula. Este tipo de intestino se puede encontrar mediante la exploración continua de la TC. Extranjero
7.B-ultrasonido
Aunque puede ayudar a diagnosticar la presencia o ausencia de derrame o absceso en la cavidad abdominal, no es precisa debido a la flatulencia intestinal, y no ayuda a diagnosticar la presencia o ausencia de fístula intestinal.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de la fístula duodenal.
1. Diagnóstico cualitativo
No es difícil determinar el diagnóstico de fístula duodenal. Las razones principales son: 1 cirugía abdominal reciente cerca del duodeno o duodeno, o traumatismo abdominal superior, 2 tienen síntomas claros de infección abdominal o retroperitoneal Como dolor abdominal, sensibilidad abdominal y dolor de rebote y fiebre y aumento de glóbulos blancos, 3 a veces hemorragia intraabdominal, 4 punción de la cavidad abdominal para extraer líquido intestinal amarillo o verde hierba, 5 tubo de drenaje abdominal para drenar líquido intestinal, o encontraron restos de comida recién comidos , 6 pacientes con solución oral de azul de metileno, solución púrpura para uñas y polvo de carbono óseo, pueden ser dados de alta a través de la cavidad abdominal.
2. Diagnóstico de posicionamiento
La definición de la ubicación y el drenaje de la fístula duodenal es una parte importante del diagnóstico. Los estudios de imagen pueden proporcionar evidencia relevante. La estenosis abdominal o la angiografía gastrointestinal a menudo pueden identificar la ubicación y el número de la fístula, y el tamaño de la fístula. La distancia entre la boca y la piel, si la boca está acompañada por el drenaje del absceso y la fístula, y si el intestino de la boca no está obstruido.
