apoplejía pituitaria
Introducción
Introducción a la apoplejía pituitaria. El término pituitariapoplejía es bastante confuso en la literatura. Algunos académicos creen que mientras haya infarto o necrosis hemorrágica en la hipófisis, ya sea clínicamente sintomático, debe clasificarse como apoplejía hipofisaria; otros académicos argumentan que El infarto agudo o la necrosis hemorrágica se produce sobre la base de adenomas hipofisarios, y la disfunción hipofisaria acompañada de dolor de cabeza y síntomas neurooftalmológicos se puede llamar apoplejía hipofisaria. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.08% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: diabetes insípida
Patógeno
Causa de la apoplejía pituitaria
Adenoma hipofisario (35%):
El adenoma hipofisario es la causa más común de apoplejía hipofisaria. El adenoma hipofisario puede causar sangrado espontáneo, infarto, necrosis y causar apoplejía hipofisaria, pero algunos incentivos también juegan un papel. El trauma (incluido un traumatismo menor) puede inducir apoplejía hipofisaria; presión del líquido cefalorraquídeo; Los cambios como la disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo causada por la punción lumbar, la tos, los movimientos de Valsava y el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo causada por el buceo (más de 18 m) pueden inducir apoplejía hipofisaria; cambios en la presión arterial como la angiografía y la excitación emocional. Puede inducir apoplejía hipofisaria; la aplicación de anticoagulantes, niveles elevados de estrógenos, tratamiento con bromocriptina, radioterapia del adenoma hipofisario y prueba de función hipofisaria pueden inducir apoplejía hipofisaria.
Hemorragia posparto, diabetes y otras enfermedades (20%):
Apoplejía hipofisaria no adenomatosa por muchas razones, hemorragia posparto o posparto, diabetes, arteriosclerosis, hipertensión, tuberculosis, hipoparatiroidismo, tétanos, insuficiencia cardíaca, hemólisis aguda, meningitis, arteritis temporal, alta La presión del cráneo puede causar apoplejía hipofisaria.
Embarazo (25%):
Adenoma no hipofisario El embarazo por accidente cerebrovascular hipofisario puede causar hipertrofia de la glándula pituitaria, la hipófisis pierde repentinamente el efecto excitador de la hormona placentaria (principalmente estrógenos) después del parto y el suministro de sangre de la glándula pituitaria disminuye, en este momento, si hay hemorragia grave u otras complicaciones. El vasoespasmo sistémico, menos flujo sanguíneo en la glándula pituitaria, es propenso a la necrosis pituitaria, los cambios en la pituitaria durante el embarazo juegan un papel crucial en el proceso anterior, porque el sangrado durante el parto o el posparto no causa necrosis de otros órganos, Sangrado mayor causado por otras causas, incluso si la cantidad de sangrado es grande, la necrosis pituitaria es rara.
La arteriosclerosis puede causar lesiones degenerativas en los vasos sanguíneos de la hipófisis, y la resistencia de los vasos sanguíneos a la lesión se debilita. En algunos casos, puede producirse sangrado en la hipófisis. En pacientes con arteriosclerosis, el flujo sanguíneo es lento y la viscosidad de la sangre aumenta, por lo que el trombo se forma fácilmente en la hipófisis. Causa infarto hipofisario, como la hipertensión, los pacientes son más propensos a la apoplejía hipofisaria, la diabetes también puede causar apoplejía hipofisaria debido a lesiones degenerativas de los vasos sanguíneos hipofisarios, y algunos estudiosos han informado que los pacientes con infarto agudo de miocardio con tratamiento de heparina indujeron apoplejía hipofisaria inducida.
Patogenia
La incidencia de hemorragia intratumoral en el adenoma hipofisario adenoma adenoide hipofisario es mucho mayor que otros tumores intracraneales La incidencia de adenoma hipofisario en la literatura es aproximadamente 5 veces mayor que la de otros tumores intracraneales (el adenoma hipofisario es de 9.6% a 17). %, otros tumores intracraneales fueron de 2.9% a 3.7%. Esta característica parece ser independiente de la ubicación del tumor. Debido a que otros tumores de silla no adenomatosos rara vez sangran, una gran cantidad de estudios han demostrado que el primer cambio de apoplejía hipofisaria de adenoma es un tumor. La isquemia interna, seguida de edema, necrosis y finalmente sangrado, los adenomas pituitarios pueden estar asociados con los siguientes factores: algunos adenomas pituitarios crecen rápidamente, excediendo el límite del suministro de sangre del tumor, causando necrosis isquémica, seguido de Sangrado, algunos adenomas hipofisarios no son grandes, pero también se han producido accidentes cerebrovasculares. La razón puede ser que el crecimiento del tumor hace que se comprima la arteria pituitaria superior del tumor nutricional. Sin embargo, algunas personas sostienen la visión opuesta, lo que sugiere que los vasos sanguíneos del adenoma hipofisario se derivan principalmente. La arteria pituitaria inferior, de modo que la compresión de la arteria pituitaria superior causará isquemia pituitaria normal sin necrosis, hemorragia y, además, defectos internos de los vasos sanguíneos intravasculares (como la sangre El endurecimiento del tubo, el aumento de la fragilidad, etc.) también están asociados con la apoplejía hipofisaria.
El tratamiento con bromocriptina puede inducir apoplejía hipofisaria. Se ha informado en la literatura que los pacientes con tumores PRL y tumores GH tienen apoplejía hipofisaria dentro de las 2 horas posteriores a la primera administración de bromocriptina. El mecanismo de la apoplejía hipofisaria inducida por bromocriptina aún no está claro. Se cree que la bromocriptina causa la contracción del tumor y la vasoconstricción intratumoral. También se cree que la bromocriptina puede inhibir directamente la división de las células tumorales y reducir los orgánulos de las células tumorales, causando así la necrosis de las células tumorales, lo que conduce a una hemorragia intratumoral, adenoma hipofisario. La radioterapia puede hacer que el tumor tenga hiperplasia vascular, engrosamiento, degeneración hialina y luego necrosis hemorrágica. Debe enfatizarse que la bromocriptina y la radioterapia pueden inducir apoplejía hipofisaria, pero es raro después de todo (el accidente cerebrovascular hipofisario en sí es una enfermedad rara). ), por lo tanto, no puede negar el valor de los dos métodos de tratamiento.
Ciertas pruebas de la función hipofisaria (como la prueba TRH, la prueba GnRH, la prueba de hipoglucemia por insulina, etc.) también pueden inducir apoplejía hipofisaria, cuyo mecanismo se desconoce, puede estar relacionado con el aumento frecuente de la presión arterial durante estas pruebas.
La incidencia de la apoplejía hipofisaria en los adenomas hipofisarios está relacionada con la clasificación histológica de los adenomas. Los primeros estudios han revelado que los adenomas eosinofílicos y cromófobos son más propensos a la apoplejía hipofisaria, mientras que rara vez se producen adenomas basofílicos y tumores hipofisarios malignos. Estudios posteriores han demostrado que los tumores de GH son propensos a la apoplejía hipofisaria, debido a que los tumores de GH son propensos a la hipertensión y los vasos sanguíneos intravasculares a menudo tienen hiperplasia e hipertrofia.
Prevención
Prevención de accidente cerebrovascular hipofisario
La radioterapia no se recomienda en la fase aguda, y los antibióticos se pueden usar en pacientes críticos para prevenir la infección.
Complicación
Complicaciones de la apoplejía hipofisaria Complicaciones diabetes insípida
La apoplejía hipofisaria puede agravar la función existente de la glándula pituitaria. Se encontraron unos 70 pacientes con apoplejía hipofisaria. Aproximadamente 2/3 de los pacientes tenían insuficiencia suprarrenal aguda; 88% tenían deficiencia de GH; 42% de los pacientes Hay hipotiroidismo; casi todos los pacientes tienen hipogonadismo y los niveles de PRL están elevados (aproximadamente 2/3 pacientes), la razón puede ser el sangrado causado por la compresión del tallo hipofisario, lo que reduce la PIF a la glándula pituitaria, confirmó el examen patológico La glándula pituitaria es común, pero la aparición de diabetes insípida es rara. La razón puede ser que el lóbulo posterior está menos involucrado, lo que no es suficiente para reducir la vasopresina. Según la literatura, la incidencia de diabetes insípida transitoria es de aproximadamente 4%. La incidencia de diabetes insípida permanente es aproximadamente del 2%, y un pequeño número de pacientes desarrolla el síndrome de secreción de hormona antidiurética (SIADH) debido a la afectación hipotalámica.
Síntoma
Síntomas de accidente cerebrovascular hipofisario síntomas comunes coma defecto del campo visual fiebre alta náuseas trastorno sensorial mareos diplopia hipotensión
El inicio es principalmente agudo, y unos pocos son subagudos y crónicos.
1. El dolor de cabeza severo puede ser la expansión de la pared de la silla, la estimulación de la duramadre, la estimulación hemorrágica del espacio subaracnoideo, el dolor de cabeza es mayormente persistente, la parte está en el lado de la frente, esputo, posterior o apical, occipital, y luego se expande A la cabeza llena.
2. La opresión cruzada de la visión se puede reducir drásticamente en unas pocas horas, incluso esputo negro, ciego, examen del campo visual de la hemianopsia bilateral y visión doble, parálisis muscular extraocular, anomalías pupilares, párpados caídos y disfunción facial, estos síntomas Y los signos de la compresión del lado del sillín de la afectación del nervio craneal del III, IV, V, VI pueden ser bilaterales o unilaterales.
3. La estimulación meníngea de la hemorragia intratumoral, como el escape al espacio subaracnoideo causado por disfunción hipotalámica, aumento de la presión intracraneal, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, rigidez en el cuello, el líquido cefalorraquídeo es sangriento, el número de células aumentó, aproximadamente la mitad de los pacientes.
4. La necrosis hemorrágica en la alteración del trastorno de la conciencia provoca un fallo agudo de la función hipofisaria y la compresión del hipotálamo, lo que puede causar alteración de la conciencia. Un tercio de los casos puede tener letargo, confusión y coma.
5. Otros pueden tener fiebre alta, shock, arritmia, hemorragia gastrointestinal, hipotensión, desequilibrio electrolítico, diabetes insípida y endocrina temporal, disfunción hipotalámica y otras manifestaciones clínicas, su impacto en la función pituitaria depende del accidente cerebrovascular La ubicación y el alcance, el accidente cerebrovascular puede afectar la liberación de hormonas del hipotálamo, bloquear el flujo sanguíneo de la vena porta pituitaria o destruir las células de la glándula pituitaria, o ambas. Además, el seno cavernoso carótido interno puede ser signos isquémicos cerebrales, como Hemiplejia, hemiplejia parcial, cuadriplejia, convulsiones, etc.
De hecho, muchos pacientes no tienen antecedentes de adenoma hipofisario en el momento del tratamiento. En este momento, es fácil causar un diagnóstico erróneo. Si el paciente está consciente en el momento de la visita, puede detectar síntomas neurológicos oftalmológicos como defectos del campo visual, lo que es beneficioso para el diagnóstico, como el paciente ha estado en coma o Aunque está despierto pero no presenta síntomas neurooftalmológicos, el diagnóstico es extremadamente difícil. Afortunadamente, la TC se ha vuelto popular en los últimos años. El examen oportuno de la TC puede mostrar adenomas hipofisarios existentes y hemorragia intratumoral, evitando así un diagnóstico erróneo.
Examinar
Examen de accidente cerebrovascular hipofisario
La TC hipofisaria, la resonancia magnética tiene un valor diagnóstico rápido y preciso, puede mostrar tumores hipofisarios y hemorragia y necrosis en el tumor, y puede mostrar si el tumor crece en la silla y la silla, la radiografía de la silla puede mostrar la expansión de la silla. , destrucción, ayuda a diagnosticar.
Si el tumor es hemorragia o el tejido necrótico se filtra al espacio subaracnoideo, el líquido cefalorraquídeo es sanguinolento, leucocitosis, el número total de glóbulos blancos y neutrófilos en la sangre periférica, como la presencia de disfunción hipofisaria, hormona tiroidea sanguínea, hormona estimulante de la tiroides, El cortisol, la hormona adrenocorticotrópica, la gonadotropina, la testosterona, el estradiol se reducen, como los tumores hipofisarios son prolactinoma, los niveles de prolactina en sangre están elevados, como la hormona de crecimiento secretadora de adenoma, la hormona de crecimiento sanguíneo ( Niveles elevados de GH), como adenoma que secreta ACTH, niveles elevados de ACTH y cortisol en la sangre.
El rendimiento de la apoplejía pituitaria de adenoma en la película plana: agrandamiento de la silla de montar, adelgazamiento de la parte inferior de la silla de montar, destrucción, fractura del fondo de la silla de montar, agrandamiento de la silla de montar, adelgazamiento de la silla de montar también se observa en el adenoma pituitario sin accidente cerebrovascular, por lo que no hay especificidad Solo con la reciente película simple craneal es valiosa, la fractura de la silla de montar es específica para el diagnóstico de apoplejía hipofisaria, pero su incidencia es demasiado baja, en la fase aguda del adenoma hipofisario, la TC muestra lesiones circulares claras de alta densidad Después de unos días, la densidad de la lesión disminuye gradualmente. La TC también puede mostrar la cantidad de sangrado. Si el sangrado penetra en el espacio subaracnoideo y la afectación estructural alrededor de la glándula pituitaria, la resonancia magnética no puede mostrar sangrado agudo, por lo que no se prefiere como diagnóstico, junto con los glóbulos rojos. La destrucción, la desoxihemoglobina se convierte en metahemoglobina, y la metahemoglobina puede mejorar la señal de las imágenes ponderadas en T1 y T2, por lo que la densidad de señal del hematoma aumenta gradualmente con el tiempo. Generalmente, los hematomas en 7 días están en T1 y Las imágenes ponderadas en T2 fueron lesiones de señal baja o igual (en comparación con el tejido cerebral circundante); 7 a 14 días de hematoma, la señal de límite aumentó, pero el centro del hematoma permaneció bajo área de señal; 14 días Más tarde, todo el hematoma fue una lesión de alta señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2.
El accidente cerebrovascular hipofisario causado por la hemorragia posparto se caracteriza por isquemia hipofisaria, necrosis y ausencia de hemorragia.En la imagen, la glándula pituitaria se reduce y la apoplejía hipofisaria causada por otras enfermedades tiene el rendimiento correspondiente.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de apoplejía hipofisaria
Los pacientes con adenoma hipofisario repentinamente tienen fuertes dolores de cabeza y vómitos. Se debe considerar la posibilidad de apoplejía hipofisaria. Si el paciente tiene pérdida de visión, defecto del campo visual y disfunción del movimiento ocular, se debe sospechar la apoplejía hipofisaria. En este momento, el examen de TC debe realizarse de inmediato. Si se encuentra un foco hemorrágico en la hipófisis, se establece el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. La apoplejía hipofisaria debe diferenciarse de la hemorragia subaracnoidea, meningitis bacteriana, hemorragia cerebral, infarto cerebral, tumor metastásico hipofisario, accidente cerebrovascular ocular, neuritis óptica retrobulbar y otras enfermedades.
(1) Hemorragia subaracnoidea: la hemorragia subaracnoidea es causada por la ruptura de un aneurisma intracraneal o malformación arteriovenosa, que se caracteriza por dolor de cabeza repentino y severo, acompañado de vómitos, alteración de la conciencia e irritación meníngea, y apoplejía hipofisaria extrema. Similar, pero el desarrollo de esta enfermedad es más rápido que la apoplejía hipofisaria, el tiempo desde el dolor de cabeza hasta la alteración de la conciencia es muy corto, la punción lumbar muestra líquido cefalorraquídeo con sangre, la tomografía computarizada muestra acumulación cerebral, sangre en la ruptura del cerebro pero sin posición de asiento, pero apoplejía hipofisaria La sangre también puede ingresar al espacio subaracnoideo, pero es poco frecuente y la cantidad de sangre que ingresa es mucho menor que la hemorragia subaracnoidea primaria.
(2) meningitis bacteriana y encefalitis viral: el dolor de cabeza, la irritación meníngea y la fiebre asociadas con los pacientes deben diferenciarse de la meningitis bacteriana y la encefalitis viral, la meningitis bacteriana y la encefalitis viral La altura es más obvia, el recuento de glóbulos blancos aumenta, los glóbulos blancos y las proteínas del líquido cefalorraquídeo aumentan, no hay síntomas neurooftalmológicos, y la tomografía computarizada no tiene el rendimiento de la silla esfenoidal. De acuerdo con esto, se puede distinguir de la apoplejía hipofisaria. Puede expresarse como meningitis aséptica, que es difícil de distinguir de la meningitis bacteriana, y se caracteriza por el tratamiento ineficaz de los antibióticos en tales pacientes.
(3) hemorragia cerebral e infarto cerebral: dolor de cabeza, vómitos, defecto del campo visual, parálisis del nervio motor ocular, irritación meníngea, alteración de la conciencia, por lo que debe diferenciarse de la apoplejía hipofisaria, la hemorragia cerebral y el infarto cerebral tienen el rendimiento denominado "triple sesgado", Las tomografías computarizadas pueden mostrar hemorragia intracerebral o lesiones isquémicas, que pueden diferenciarse de la apoplejía hipofisaria.
(4) tumores metastásicos hipofisarios: los tumores metastásicos hipofisarios son generalmente malignos, de rápido crecimiento, pueden causar dolor de cabeza intenso, defectos del campo visual, parálisis del nervio motor ocular, pero estos síntomas aparecen gradualmente, lo que es diferente de la exploración de apoplejía hipofisaria, tomografía computarizada y resonancia magnética. Ayuda a identificar.
(5) Accidente cerebrovascular de optometría: la apoplejía quiasmal es causada por malformación vascular en el quiasma óptico. Las manifestaciones clínicas son similares a la apoplejía hipofisaria, como dolor de cabeza repentino, defecto del campo visual, pérdida de visión, náuseas, vómitos, La enfermedad generalmente no tiene irritación meníngea, y la TC no muestra agrandamiento de la silla turca, pero pueden aparecer lesiones de alta densidad que ocupan espacio en la silla.
(6) Neuritis óptica posterior: la neuritis óptica posterior puede tener dolor en la frente o post-ocular, con pérdida de visión, defecto del campo visual y cambios pupilares, similar a la apoplejía pituitaria, pero el fondo de la segunda enfermedad es muy diferente, el disco óptico del paciente con neuritis óptica posterior Congestión, bordes borrosos y elevación leve, edema, hemorragia y exudación de la retina; fondo de apoplejía hipofisaria normal, además, el examen de CT de la apoplejía hipofisaria puede mostrar el rendimiento de la silla, mientras que la neuritis óptica posterior Normal
2. El dolor de cabeza causado por la apoplejía hipofisaria puede diferenciarse de las siguientes enfermedades.
(1) Ruptura de aneurisma: los aneurismas se desarrollan más rápidamente desde el inicio del dolor de cabeza hasta la pérdida de la conciencia, y son fáciles de sangrar. El nervio óptico y la parálisis del nervio oculomotor son a menudo unilaterales, sin síntomas endocrinos, y la cantidad de hemorragia subaracnoidea también es menor que la de la pituitaria. Hay muchos accidentes cerebrovasculares y la arteriografía puede ayudar a identificar.
(2) Infección intracraneal: encefalitis, meningitis, etc. pueden tener irritación meníngea, fiebre, sin síntomas endocrinos, aumento de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo.
(3) hemorragia cerebral: tomografía computarizada de la cabeza, examen de resonancia magnética puede ayudar a identificar, hemorragia cerebral sin cambios endocrinos de disfunción hipofisaria.
(4) Neuritis óptica posterior: dolor de cabeza, disminución de la visión, ausencia de defectos en el campo visual y aumento de la silla, función pituitaria normal.
(5) Meningioma: dolor de cabeza, compresión del nervio óptico, sin cambios en la función pituitaria y anormalidad de la silla de montar.
(6) Craneofaringioma: en el caso de la necrosis hemorrágica del craneofaringioma en la silla turca, el rendimiento de la apoplejía hipofisaria es difícil de distinguir del adenoma hipofisario. Es necesario confiar en el diagnóstico patológico. Los niños con craneofaringioma a menudo tienen calcificación.
