neumonía urémica
Introducción
Introducción a la neumonía por uremia El pulmón es uno de los órganos más comunes de la uremia. En el sentido estrecho de la neumonía urémica, la radiografía de tórax muestra una sombra simétrica del ala de mariposa que se irradia desde la puerta del pulmón hacia los lados. La lesión es principalmente edema pulmonar. El rendimiento, la neumonía urémica generalizada se refiere a los cambios fisiopatológicos y las manifestaciones clínicas del sistema respiratorio durante la uremia, incluidos el edema pulmonar, la calcificación pulmonar, la pleuresía, el infarto pulmonar, la fibrosis pulmonar y la hipertensión pulmonar. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: no hay personas especiales. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: edema pulmonar, pleuresía, endocarditis.
Patógeno
Neumonía por uremia
Aumento de la permeabilidad alveolar-capilar (20%):
(1) Sustancias moleculares pequeñas: incluyendo urea, terpenoides y aminas. La urea es el metabolito más abundante en los fluidos corporales. En las etapas media y tardía de la insuficiencia renal crónica, la concentración sérica de urea aumenta gradualmente. Uremia clínicamente común Síntomas como dolor de cabeza, fatiga, náuseas, vómitos, letargo y tendencia a sangrado están relacionados con la urea. También puede dañar de manera difusa la membrana alveolar-capilar para aumentar su permeabilidad. Cuanto más tiempo esté presente la urea en el cuerpo, mayor será su toxicidad. Los terpenoides son metabolitos de ciertos aminoácidos y creatinina. Las personas normales descargan aproximadamente 10 g de la orina todos los días. Los pacientes con uremia aumentan con el nivel de creatinina sérica y el esputo en el suero también aumenta en paralelo. Similar a la urea, las aminas que incluyen aminas alifáticas, aminas aromáticas y poliaminas, aminas alifáticas y aminas aromáticas pueden inhibir la actividad de ciertas enzimas, afectar el metabolismo, las poliaminas pueden promover la lisis de los glóbulos rojos, inhibir la producción de eritropoyetina Inhibe la actividad de Na + -K - ATPasa y Mg-ATPasa, aumenta la permeabilidad de la microcirculación y promueve la producción de uremia edema pulmonar.
(2) Sustancias moleculares: incluyendo hormonas con estructura normal pero mayor concentración, altas concentraciones de metabolitos normales, lisados celulares o bacterianos, altas concentraciones de sustancias moleculares pueden causar neuropatía periférica, inhibición de la eritropoyesis, inhibición de la producción de varios anticuerpos. La función inmune celular se reduce, y la hormona paratiroidea (PTH) es el daño difuso más obvio de la membrana alveolar-capilar, que también puede afectar la función miocárdica y el metabolismo celular del miocardio.
(3) Factores inmunes: dado que la membrana basal glomerular y la membrana basal capilar pulmonar tienen el mismo determinante antigénico, las causas de uremia como la glomerulonefritis crónica y el síndrome nefrótico pueden dañar la membrana basal capilar pulmonar. Para cambiar su permeabilidad.
Mayor capacidad de carga (15%):
Las lesiones pulmonares aparecen en modelos animales de insuficiencia renal aguda causada por la ligadura del uréter, lo que demuestra que el mecanismo de la enfermedad depende del exceso de agua, micción urinaria, aumento de volumen debido al cierre urinario, es el cambio fisiopatológico más importante y forma edema pulmonar. Una de las razones importantes.
Presión osmótica coloidal plasmática disminuida (15%):
Una gran cantidad de proteinuria, desnutrición, combinada con anemia, etc., hace que la presión osmótica coloidal plasmática disminuya, lo que hace que el líquido exuda al intersticial, provocando edema intersticial, regulando el flujo de fluido capilar transpulmonar según la fórmula de Starling, es decir, el flujo de agua purificada está determinado por la cruz. La diferencia de presión de agua de la membrana (P), la diferencia de presión osmótica coloidal transmembrana () y el coeficiente de filtración de membrana (Kf) interactúan y mantienen un cierto equilibrio entre P y durante el funcionamiento normal. Regulado por el sistema linfático, el edema pulmonar primario ocurre en la membrana Kf, la fuga de líquido de la membrana aumenta más allá del drenaje del sistema linfático, se produce la acumulación de líquido intersticial en el tejido pulmonar y el edema pulmonar secundario cambia debido a o P, lo que resulta en pulmón El líquido en los capilares ingresa al intersticial pulmonar, y el paciente no necesariamente exhibe un volumen excesivo de líquido corporal, pero puede haber aumentado la presión intracardíaca y la presión de la cuña pulmonar.
Disfunción del corazón izquierdo (15%):
En la uremia, la función miocárdica está impedida, la disfunción ventricular izquierda conduce a una presión capilar pulmonar elevada, causando edema pulmonar y disminución de la distensibilidad pulmonar. En la etapa tardía de la uremia, anomalías cardiovasculares de la radiografía de tórax y nitrógeno ureico (BUN), creatinina (Scr) no está necesariamente relacionado, lo que indica que la formación de edema pulmonar es un factor integral.
Efectos de los radicales libres de oxígeno, moléculas de adhesión y citocinas (15%):
En los pacientes urémicos, debido a la disminución de la nefrona residual, el metabolismo de la creatinina y la infección, los radicales libres de oxígeno aumentan y la capacidad antioxidante sistémica de los pacientes se reduce significativamente. Estos aniones superóxido no se pueden eliminar de manera rápida y efectiva, lo que conduce a la exacerbación del daño tisular al eliminar cuerpos extraños. Entre ellos, el ácido hipocloroso acelera el metabolismo de la creatinina y los metabolitos formados son fácilmente penetrados en las células para causar citotoxicidad y dañar los tejidos. Los pulmones tienen una alta sensibilidad al ácido hipocloroso, que es causado por el daño a los tejidos pulmonares causado por los neutrófilos. El papel principal, debido al uso de membranas biocompatibles, la activación del complemento, haciendo que los leucocitos se acumulen en la microcirculación pulmonar, liberen varias enzimas lisosómicas, causando daño pulmonar, y los estudios han demostrado que los glóbulos blancos se acumulan en la microcirculación pulmonar El aumento de la expresión de las moléculas de adhesión superficial se asocia con una mayor actividad de los leucocitos.
Trastorno muscular respiratorio (10%):
En la enfermedad urémica, debido a la desnutrición, falta de vitamina D3 activa, hiperparatiroidismo, desnutrición y otros factores, lo que resulta en debilidad muscular y desuso, cambios en el cumplimiento de la pared torácica, afectando la función pulmonar, mostrando la presión inspiratoria máxima, máxima espiración Tanto la presión como la presión muscular transtorácica disminuyeron.
Otros factores son el manejo clínicamente inadecuado de la ingesta de agua, la acidosis metabólica y el desequilibrio electrolítico, y también es muy probable que causen edema pulmonar.
Patogenia
La observación general de los pulmones es un cambio difuso de dureza similar al caucho, y el peso aumenta. Las lesiones en los pulmones bajo el microscopio son prominentes. Se descubre que los alvéolos son ricos en solución acuosa de celulosa soluble en proteínas, a veces con bloques transparentes densos, y pueden tener infiltración de células mononucleares. La membrana basal alveolar y los depósitos amiloides de vasos sanguíneos pequeños, pero también la hemorragia pulmonar y la deposición de hemosiderina, esto último puede conducir a fibrosis, pleuresía fibrinosa en el 20% de los casos, que se repite con el curso de la enfermedad, edema pulmonar recurrente y La calcificación pulmonar, la fibrosis pulmonar es común en la autopsia, los cambios parches difusos en ambos pulmones o el tejido fibroso reemplaza todo el subsegmento.
Prevención
Prevención de neumonía por uremia
En la etapa temprana de la disfunción renal, aunque no hay síntomas pulmonares, se debe controlar gradualmente al paciente para detectar la función pulmonar, ya que la disminución de la función de difusión pulmonar y el grado de daño limitado de la función ventilatoria están relacionados con el grado de disminución de la función renal. Debe observarse edema pulmonar en pacientes con función pulmonar anormal: cuando la tasa de aclaramiento de creatinina del paciente es <10 ml / min, se establece la vía de diálisis y el tratamiento de diálisis a largo plazo puede prevenir el edema pulmonar.
Complicación
Complicaciones de la neumonía por uremia Complicaciones Edema pulmonar Endocarditis pleural
A menudo se combina con otras partes de la infección. Tales como:
1. Edema pulmonar, dos pulmones pequeños aparecen en una pieza grande o en una gran sombra, la densidad no es alta, continua y difusa, típica del ala de mariposa. Este tipo representa aproximadamente el 19% de la clínica.
2. Pleuritis, un agente causal que estimula la inflamación pleural causada por la pleura. El síntoma más común es el dolor en el pecho. El dolor en el pecho a menudo ocurre repentinamente y varía ampliamente. Solo puede ocurrir cuando el paciente respira profundamente o tose. También puede persistir y se exacerba al respirar profundamente o al toser.
3. La endocarditis, una enfermedad inflamatoria causada por Neisseria catarrhalis que invade el endocardio, y un trombo (esputo) formado en la superficie de la válvula cardíaca contiene microorganismos patógenos. El rendimiento es: fiebre, soplo cardíaco, etc.
Síntoma
Síntomas de neumonía urémica Síntomas comunes Disnea, hipoxemia, esputo purulento, sin orina, oliguria, acidosis metabólica, dolor, tos seca
Dificultad para respirar
Mayormente leve a moderado, caracterizado por la capacidad de supinar, la tasa de incidencia es entre 30% y 80%, cada informe es diferente, cuando la condición es grave, el gas es obvio, mostrando respiración profunda. Seguido de la tos, la tasa de incidencia del 50% al 65%, generalmente tos seca o tos una pequeña cantidad de esputo pegajoso blanco, una gran cantidad de esputo purulento amarillo en la infección combinada. La tasa de fiebre es del 12,9%, y la temperatura corporal es de alrededor de 38 ° C. La mayoría de ellos son complicados por los pulmones u otras partes. La hemoptisis representa del 8% al 32%, con poca hemoptisis. Un pequeño número de pacientes también sintió dolor en el pecho doble. Debe haber una enfermedad renal grave y la detección de la función renal cumple con los criterios de uremia. Más común en oliguria, anuria, ingesta excesiva de sodio o ultrafiltración de diálisis inadecuada.
El síntoma clínico más común de la neumonía por uremia es la dificultad para respirar, pero puede ser supino. Las películas de rayos X se caracterizan típicamente por laminillas extensas o grandes sombras exudativas en ambos pulmones inferiores y pueden cambiar rápidamente a corto plazo. El número total de glóbulos blancos y la proporción de neutrófilos no aumentaron en el análisis de sangre. No hubo bacterias patógenas en el cultivo de esputo, y la radiografía de tórax no mostró correlación con la infección. El análisis de gases en sangre arterial fue hipoxemia y acidosis metabólica. La prueba de función pulmonar mostró que la disminución de la función difusa fue la más temprana y siempre existió, y el cambio restrictivo de ventilación representó más del 51%. El efecto antiinfeccioso no es obvio, y el efecto de la hemodiálisis es obvio.
Horquilla
La tasa de incidencia es de aproximadamente 6.3%. Casi la mitad de los pacientes no tienen signos pulmonares. Más del 50% de los pacientes tienen sonidos audibles y explosivos en los pulmones. 30% a 40% de los pacientes tienen sonidos respiratorios inferiores. Los pacientes individuales pueden oler el esputo seco. Sonido
Examinar
Examen de neumonía por uremia
El análisis de gases en sangre mostró acidosis metabólica, hipoxemia, disminución o normalización de la PaCO2 temprana o intermedia, cuando la PaCO2 estaba significativamente elevada, lo que sugiere que la condición era crítica.
Radiografía de tórax
(1) Características de la imagen de los pulmones:
1 variedad de formas: puede ser mariposa pequeña, miliar, piezas pequeñas aisladas o difusas, piezas grandes simples o múltiples, aglomerado o nódulos múltiples y otras sombras, el ala de mariposa típica es rara, representa el 4% ~ Alrededor del 10%, aumentó la textura pulmonar, rugosa y más común, representando el 71%.
2 La densidad es diferente: la densidad puede ser ligera y fuerte, y se puede mezclar de manera uniforme o en varias imágenes.
La posición 3 es incierta: puede vivir en ambos lados o en un lado de los pulmones, puede ubicarse en ambos lados de todo el pulmón o en ambos pulmones en el campo inferior, también puede verse en un lado de todo el pulmón o en un segmento del pulmón del lóbulo pulmonar, la impresión general: pulmón derecho más que pulmón izquierdo El cinturón medio es más que el cinturón externo, las hojas del pulmón medio e inferior son más que el pulmón superior, y el lóbulo inferior derecho es extremadamente vulnerable.
4 cambios más rápidos: después de la hemodiálisis, el tratamiento cardíaco, diurético y de otro tipo, con la mejora de la función renal y cardíaca, la sombra pulmonar se puede absorber o disipar por completo en poco tiempo.
(2) clasificación de imagen pulmonar
1 tipo hemorrágico pulmonar: el clínico más común, representa aproximadamente el 60%, muestra sombras hiliares pulmonares dobles, borrosa, engrosamiento de la textura pulmonar.
2 tipo de edema pulmonar intersticial: sombra hiliar agrandada, borde poco claro, textura pulmonar superior e inferior aumentada, engrosamiento y desenfoque, aproximadamente 13% línea K, línea B 7%, línea A 2% ~ 3%.
3 tipo de edema pulmonar alveolar: dos pulmones pequeños aparecen extensamente como una sombra grande o pequeña, la densidad no es alta, continua y difusa, típica del ala de mariposa, este tipo representa aproximadamente el 19% de la clínica.
4 fibrosis intersticial pulmonar: la mayoría de las sombras en forma de cordón y de cuadrícula en el campo pulmonar, que representan aproximadamente el 21% de la clínica.
5 agrandamiento del corazón: el edema alveolar e intersticial tipo agrandamiento del corazón más común e insuficiencia cardíaca, corazón, pecho> 0,5 representaron el 61%.
6 pleuresía: una pequeña cantidad o derrame medio, generalmente solo el ángulo de la costilla se vuelve opaco, clínicamente representaron el 31%.
2. La tomografía computarizada y la resonancia magnética La tomografía computarizada de alta resolución y la resonancia magnética (RM) se han utilizado ampliamente en la práctica clínica, y se puede encontrar edema pulmonar subclínico en estos pacientes, que es más específico y sensible.
3. Función pulmonar: los pacientes con uremia tienen disfunción pulmonar en la etapa inicial. Cuando el 47% de los pacientes tienen una función pulmonar anormal, la radiografía de tórax sigue siendo normal. Se puede observar que la prueba de función pulmonar tiene cierta importancia para la detección temprana de la invasión pulmonar en pacientes urémicos.
La capacidad pulmonar y la capacidad pulmonar espiratoria forzada y el volumen espiratorio forzado 1s fueron inferiores al valor normal esperado. La función ventilatoria, la función difusa y la función de ventilación de las vías respiratorias grandes y pequeñas de los pacientes urémicos disminuyeron, mostrando una tasa de espiración forzada de un segundo (FEV1%). El flujo espiratorio máximo (V25, V50) del 50% y el 25% de la capacidad pulmonar disminuyó, y la cantidad de monóxido de carbono difundido disminuyó. La disminución del índice de función pulmonar se correlacionó negativamente con el aumento de la concentración de nitrógeno de urea en plasma, y el cambio de la función de difusión de monóxido de carbono (DLCO) fue el más Importante, en la etapa temprana de la uremia, el edema de la membrana alveolar, la fibrosis pulmonar secundaria, la reducción del área capilar alveolar y la reducción de la hemoglobina en los capilares pulmonares durante la anemia son las bases patológicas para la disminución de la función difusa. La condición empeoró y la disfunción ventilatoria mixta se hizo evidente gradualmente.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de neumonía por uremia.
Criterios diagnósticos
1. Debe haber una enfermedad renal grave, y la detección de la función renal cumple con los criterios de uremia.
2. Más común en oliguria, falta de orina, ingesta excesiva de sodio o ultrafiltración de diálisis insuficiente.
3. Los principales síntomas clínicos son dificultad para respirar, pero pueden ser supinosos.
4. Radiografías Las radiografías de tórax se caracterizan típicamente por extensas sombras exudativas pequeñas o grandes en ambos pulmones inferiores y pueden cambiar rápidamente a corto plazo.
5. Examen de sangre El número total de glóbulos blancos y la proporción de neutrófilos no aumentaron, y el cultivo de esputo estaba libre de bacterias patógenas, y la radiografía de tórax de rayos X mostró inconsistencia con la infección.
6. Análisis de gases en sangre arterial para hipoxemia y acidosis metabólica.
7. Prueba de función pulmonar La disminución de la función difusa apareció primero y siempre existió, y los cambios restrictivos de ventilación representaron más del 51%.
8. El efecto antiinfeccioso no es obvio, y el efecto de la hemodiálisis es obvio.
Diagnóstico diferencial
1. Edema pulmonar cardíaco: algunos estudiosos creen que la insuficiencia cardíaca izquierda es una causa importante de uremia en los pulmones. Hay muchos factores que afectan la función cardíaca en la uremia, y hay pocos edemas pulmonares urémicos aislados bajo rayos X. También es incapaz de distinguir entre el edema pulmonar urémico y el edema pulmonar cardiogénico. Otros estudiosos creen que todavía existe una cierta diferencia entre los dos.
(1) Edema pulmonar cardiogénico:
1 tiene antecedentes de enfermedad coronaria, cardiomiopatía.
2 personas típicas tienen opresión en el pecho, dificultad para respirar, dolor en el área precordial, tos, esputo espumoso rosado, esputo, no puede supinar, antecedentes tempranos de tos cuando está acostado, sentado en el historial respiratorio.
3 horquilla es obvio, se puede escuchar la auscultación de ambos pulmones y una amplia gama de voces secas y húmedas.
4 El ECG tiene cambios especiales relacionados con la enfermedad primaria.
La etapa inicial de la radiografía de tórax por rayos X es el edema pulmonar intersticial, seguido de cambios similares a la sangre pulmonar, la congestión pulmonar se caracteriza principalmente por congestión vascular del pulmón superior y bordes borrosos de los vasos sanguíneos.
6 corazón fuerte, el tratamiento diurético tiene un efecto obvio.
(2) uremia edema pulmonar:
1 Incluso si el edema pulmonar es más intenso, los síntomas como la tos y la tos siguen siendo muy leves.
2 Además de la acidosis metabólica puede causar respiración profunda, el aire también es ligero, aún capaz de estar en posición supina.
3 la hemoptisis es rara, hay muy poca espuma rosa .
Las radiografías de tórax de rayos X en el 440% de los pacientes no tenían anomalías cardiovasculares.
5 La patología patológica básica es la exudación fibrinosa, y el cambio de congestión pulmonar es la vasodilatación de todo el pulmón.
6 el tratamiento antiinfeccioso, el tratamiento cardíaco y diurético son ineficaces, y el tratamiento de diálisis es bueno.
2. Infección pulmonar: los pacientes con insuficiencia renal crónica a menudo van acompañados de una función inmune disminuida, además de anemia, acidosis metabólica y otros factores que dificultan los factores de defensa del cuerpo, susceptibles a diversas infecciones, virus pulmonares y infecciones bacterianas.
(1) Hay fiebre, la tos se agrava, la tos y el esputo purulento, y el aire se agrava.
(2) La auscultación de los pulmones se puede escuchar seca, húmeda y chirriante.
(3) El examen de rutina de sangre reveló un aumento en el número total de glóbulos blancos y un aumento en la proporción de neutrófilos.
(4) El valor medido de la proteína C reactiva aumentó significativamente.
(5) Se pueden obtener resultados positivos del cultivo de esputo, y el efecto del tratamiento antiinfeccioso es obvio según la prueba de susceptibilidad.
3. Tuberculosis: los pacientes con uremia tienen alrededor del 20% de tuberculosis, y la uremia es de 2 a 3 meses después de que la diálisis es un buen período de tuberculosis.
(1) Los síntomas no son típicos: debido a la baja función inmune, es posible que no haya fiebre baja por la tarde, pero también fiebre alta que es ineficaz contra los antibióticos generales, sudores nocturnos, pérdida de apetito, pérdida de peso y otros síntomas a menudo están enmascarados por los síntomas de la enfermedad primaria, la prueba de tuberculina a menudo es falsa Negativo
(2) La VSG está obviamente acelerada, hasta 100 mm / h, frotis de esputo o cultivo, se puede encontrar tuberculosis, la tasa positiva es del 20% al 30%, y la tasa positiva de detección de tuberculosis por PCR se puede mejorar significativamente.
(3) Las películas de rayos X pueden no tener tuberculosis típica, y el examen de CT tiene cierta importancia.
(4) El tratamiento experimental antituberculoso es efectivo.
4. Síndrome de hemorragia pulmonar y nefritis: la etapa tardía de este síndrome no tiene un significado diferencial en la etapa de la uremia, y tiene sus características en las etapas temprana y media.
(1) La enfermedad es principalmente hombres menores de 16 años.
(2) hemoptisis intermitente, hemoptisis.
(3) Los macrófagos hemosiderina se pueden encontrar en el esputo.
(4) La función pulmonar era disfunción ventilatoria restringida; la función difusa disminuía; la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial disminuía, lo que indica hiperventilación.
(5) Las radiografías de rayos X de tórax ven gránulos difusos o sombras nodulares en ambos pulmones, las sombras pueden ser migratorias y la punta de los pulmones está despejada.
(6) Prueba de sangre de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (GBM) positiva.
