atrofia multisistémica
Introducción
Introducción a la contracción multisistema La Multiplesystematrophy (MSA) es un grupo de enfermedades degenerativas neurológicas progresivas de inicio adulto esporádico inexplicable, nombradas por primera vez por Graham y Oppenheimer en 1969, involucrando principalmente el tronco extrapiramidal, cerebelo, autonómico y cerebral. Y la médula espinal. El síndrome involucra múltiples sistemas, incluyendo la línea estriado nigral y el cerebelo cerebral olivino, el centro nervioso autónomo espinal e incluso el asta anterior de la médula espinal, el cordón lateral y el sistema nervioso periférico. Las manifestaciones clínicas son síndrome de Parkinson, cerebelo, nervio autónomo, Diferentes combinaciones de disfunción como el tracto piramidal, por lo que puede clasificarse clínicamente en tres síndromes: degeneración de la sustancia negra estriada (SND), que se caracteriza principalmente por una disfunción extrapiramidal, caracterizada principalmente por una disfunción autónoma. Síndrome de Drager (SDS) y atrofia espinal espinal de la protuberancia cerebelosa (OPCA), que se caracteriza principalmente por ataxia. De hecho, a menudo es difícil separar estas enfermedades. Graham y Oppenheimer resumen los casos con signos y síntomas clínicos similares en la literatura, sugiriendo que estos tres síndromes son descripciones y nomenclaturas separadas de diferentes autores de una enfermedad degenerativa independiente del sistema nervioso. Solo hay partes afectadas y gravedad entre ellos. Las diferencias, las manifestaciones clínicas de un sistema de síntomas aparecen antes o se ven gravemente afectadas, otros síntomas sistémicos aparecen más tarde o el grado de afectación es relativamente leve. Los resultados del examen neuropatológico confirmaron que el grado de afectación de cada sistema era completamente consistente con las características de las manifestaciones clínicas. Actualmente, en la base de datos MEDLINE, OPCA, SDS y SND esporádicos se clasifican en MSA. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síncope, depresión, infección del tracto urinario.
Patógeno
Etiología de atrofia multisistema
Causa de la enfermedad (70%):
La etiología no está clara, y los cuerpos de inclusión se encuentran en citoplasmas como las células gliales, especialmente los oligodendrocitos.Los estudios inmunohistoquímicos han encontrado que estos cuerpos de inclusión contienen quinasas inmunorreactivas dependientes del ciclo celular, enzimas activadoras de proteínas activadas por mitógeno, etc. . La expresión de -sinucleína se encontró en el tronco encefálico, la médula espinal, el cerebelo y el núcleo inferior del olivo, lo que sugiere un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad.
Patogenia (15%):
1. Cuerpos de inclusión citoplasmática de oligodendrocitos
La inclusión citoplasmática oligodendroglial es la característica histológica de MSA. Los oligodendrocitos juegan un papel importante en la patogénesis. En el pasado, la degeneración neuronal y la pérdida se consideraban en los cambios patológicos de MSA. Es primaria, que es la base de los cambios patológicos, y la desmielinización es secundaria.Desde el descubrimiento de los cuerpos de inclusión citoplasmáticos de oligodendrocitos, algunos autores han presentado nuevas opiniones sobre la patogénesis de MSA. Los oligodendrocitos juegan un papel importante en la degeneración neuronal en la patogénesis, debido a que la tinción de plata y la inmunohistoquímica muestran que los cambios anormales intracelulares en los oligodendrocitos son más pronunciados que los cambios en las neuronas mismas. Características, Nakazato Yoichi et al.observaron que la distribución y la densidad de los cuerpos de inclusión citoplasmáticos en los oligodendrocitos son consistentes con la gravedad de la degeneración de la enfermedad, pero algunos autores creen que el número de inclusiones citoplasmáticas en los oligodendrocitos está relacionado con la MSA. No hubo correlación significativa entre la gravedad de las lesiones. Papp et al observaron que la mayor densidad de oligodendrocitos estaba en la corteza motora primaria, el sistema piramidal y extrapiramidal y el cerebelo cortical. La función principal de los oligodendrocitos es mantener la integridad de la vaina de mielina mielinizada. Cuando la estructura de los oligodendrocitos es anormal, su función se ve inevitablemente afectada. Una causa importante de pérdida de mielina.
2. Apoptosis neuronal Algunas personas creen que su patogénesis está relacionada con la apoptosis neuronal. Hay dos tipos de muerte neuronal en el sistema nervioso: necrosis y apoptosis. La membrana celular permanece intacta cuando ocurre la apoptótica. El volumen celular se reduce, la estructura y la morfología de los orgánulos están presentes, los componentes lisosomales se conservan, la cromatina nuclear se concentra y la endonucleasa de ADN endógeno se activa para causar la degradación del ADN para producir fragmentos de ADN y cuerpos apoptóticos.
3. Para el metabolismo anormal de la enzima, vea la atrofia cerebelosa de las protuberancias de oliva.
4. Se pueden observar cambios patológicos de la muestra macroscópica en el cerebelo, el tronco encefálico y la atrofia de la médula espinal, adelgazamiento, degeneración microscópica de las partes específicas de las células nerviosas mencionadas anteriormente, gliosis y desmielinización de fibras mielinizadas, el sitio principal de los cambios patológicos en las protuberancias. Fibra cruzada, ganglios basales, núcleo medular de oliva, núcleo dorsal del nervio vago, placa azul, cerebelo, pie inferior, núcleo y hemisferio dentado cerebeloso, sustancia negra del cerebro medio y núcleo basal, globo pálido, núcleo caudado, putamen, La pérdida neuronal y la gliosis en las células de la columna lateral medial, las células del asta anterior, etc .; la degeneración del tracto corticoespinal, la pérdida de la vaina, los nervios periféricos son principalmente lesiones desmielinizantes.
(1) lesiones nigroestriatales y con manchas azules: la principal causa del síndrome de Parkinson en pacientes, la pérdida neuronal es 1/3 del lado externo de la sustancia negra de la pars compacta, y las células del pigmento nigral desaparecen; estriado temprano Las neuronas del cuerpo disminuyeron, con los 2/3 más severos del núcleo dorsal del putamen; el globo pálido se vio ampliamente afectado y las neuronas con manchas azules se redujeron; los cambios patológicos anteriores fueron completamente consistentes con la enfermedad de Parkinson idiopática.
(2) Núcleo puente y lesiones de las células de Purkinje cerebelosas: clínicamente, la OPCA es un síntoma prominente. Las partes prominentes de la pérdida de neuronas son los núcleos puente, las células de Purkinje cerebelosas y el núcleo del olivo inferior, en el que la afectación del mediopié cerebeloso es más evidente, pero Por lo general, no hay cambios significativos en las células granulares cerebelosas, el núcleo dentado y el cerebelo.
(3) Neuropatía autonómica: los cambios patológicos de la disfunción autonómica se localizan principalmente en la columna celular lateral medial de la médula espinal y el núcleo dorsal del nervio vago. Las lesiones involucran tanto el sistema simpático como el parasimpático, y las otras células afectadas tienen un solo ventrículo ventral en el tronco encefálico. Las neuronas amineérgicas y el núcleo arqueado, el núcleo de Onuf en las células ventrales del asta anterior de los 2,3 segmentos de la médula espinal, regulan el centro nervioso autónomo de la vejiga y el esfínter rectal, y también tienen un daño significativo y una leve pérdida de neuronas en el hipotálamo.
(4) inclusiones citoplasmáticas de oligodendrocitos: los cambios patológicos más comunes y característicos son la tinción de Glyas y la tinción inmunohistoquímica o la tinción de plata de Bielschowsky modificada en la sustancia blanca con citoplasma de oligodendrocitos difuso extenso Cuerpo de inclusión, también conocido como "inclusión oligodendroglial en forma de maraña" o "inclusión citoplasmática glial (GCI)", "espolón pequeño Una maraña microtubular oligodendroglial, principalmente en forma de media luna / hoz alrededor de un pequeño núcleo redondo, o una estructura argirófila de llama adyacente al núcleo. Estas estructuras están compuestas principalmente de microtúbulos alterados. Bajo el microscopio electrónico, el cuerpo de inclusión tiene un diámetro de 10 ~ 25 nm, y la estructura de la red de tuberías compuesta de sustancias finas parecidas a partículas se distribuye principalmente en la sustancia blanca del tronco encefálico, los ganglios basales, el cerebelo y la corteza cerebral. El número varía de persona a persona y la aplicación es multipolimerizada. La electroforesis en gel de acrilamida puede separar las inclusiones citoplasmáticas de los oligodendrocitos en una variedad de bandas de proteínas, incluidas la sinucleína y la proteína de cristal B (cristal B). Lin), tubulina (tubulina) y ubiquitina, estas proteínas son proteínas del citoesqueleto.Algunos autores creen que las inclusiones citoplasmáticas de oligodendrocitos pueden representar una degeneración neuronal sincrónica o una degeneración neuronal. Este fenómeno puede usarse como un marcador especial para la patología de MSA, porque estos cuerpos de inclusión se encuentran en casi todos los pacientes con MSA diagnosticados por patología y no aparecen en el grupo de control. Estas estructuras que admiten OPCA, SDS y SND son conceptos de la misma variación del proceso de la enfermedad. En la actualidad, la mayoría de los informes sugieren que las inclusiones citoplasmáticas de oligodendrocitos se encuentran solo en el cerebro y la sustancia blanca espinal de los casos esporádicos de MSA, pero no en la sustancia blanca del sistema nervioso central de degeneración cerebelosa espinal simple o hereditaria. Conducen a la identificación de MSA y degeneración espinocerebelosa hereditaria, y algunos autores creen que las inclusiones citoplasmáticas de oligodendrocitos, como las inclusiones en otras enfermedades neurodegenerativas, están asociadas con mutaciones del gen alfa-sinucleína. Sinucleinopatía que conduce a la codificación de alfa-sinucleína y anormalidades neurobioquímicas estructurales.
Se puede determinar el diagnóstico patológico de MSA, que incluye al menos tres lesiones como el putamen y la sustancia negra. Los cambios patológicos de SDS, SND y OPCA a menudo se superponen entre sí. Por ejemplo, los casos de SDS muestran una pérdida significativa de células de la columna vertebral, pero este último es clínicamente autónomo. La disfunción neurológica no es completamente consistente, y algunos casos de OPCA tienen el mismo daño. Las manifestaciones patológicas características de SND son la pérdida de neuronas quitinucleares y el depósito de hematina y lipofuscina (1ipofuscina) y degeneración de la nigra. Las lesiones son corteza cerebelosa y protuberancias, el núcleo inferior del olivo es atrofia, las neuronas y las fibras transversales se reducen, el núcleo verde oliva tiene una pérdida neuronal severa y una gliosis significativa, las células cerebelosas de Purkinje se pierden y la capa granular se adelgaza, especialmente el tobillo. .
Mcleod y Bennet informaron que los cambios neuropatológicos periféricos fueron fibrosis mielinizada, mutación del eje del ganglio de la raíz posterior y no se observaron cambios de fibras no mielinizadas, pero Guo Yuxi et al mostraron una biopsia del nervio sural en 7 pacientes con MSA complicada con neuropatía periférica. Las fibras de mielina son ligeras y se pierden moderadamente. La morfología se compone principalmente de mielina y vaina delgada de mielina. También hay cambios nerviosos hipertróficos y fibras regeneradas. No se observa degeneración axonal. Algunos casos de fibras no mielinizadas se reducen bajo el microscopio electrónico, mientras que las células de Schwann Y la fibrosis de colágeno y la formación de saco de colágeno, en línea con las lesiones desmielinizantes crónicas, no pudieron confirmar la evidencia de degeneración primaria de las células ganglionares de la raíz posterior de MSA.
Prevención
Prevención de contracción del sistema múltiple
1. Espíritu de rehabilitación, corazón y alma limpios: evite la contracción del sistema múltiple para mantener un estado de ánimo feliz y optimista, evite el estrés mental excesivo, el pensamiento excesivo, debe ser de mente clara, ignorante, silencioso, autosuficiente, de mente abierta, de mente abierta No importa, no seas codicioso, mantén una actitud tranquila y pacífica, especialmente para las personas de mediana edad y mayores.
2. Acondicionamiento farmacológico, retraso del envejecimiento: para los mayores de 50 años, especialmente aquellos con antecedentes familiares de atrofia sistémica múltiple, es más necesario elegir el acondicionamiento de la medicina china antienvejecimiento a los 50 años para mejorar el envejecimiento de las células cerebrales. Estado.
3. Equilibre la nutrición, menos esputo: ajuste la dieta, la dieta debe ser ligera y rica en nutrición, comer menos grasas y productos alimenticios, principalmente una dieta alta en proteínas y alta en vitaminas, comer más verduras y frutas y alimentos que contengan yodo, prestar atención a Nutrición equilibrada, prohibir el alcohol y dejar de fumar, y desarrollar buenos hábitos alimenticios. Esta también es una forma común de prevenir la atrofia del sistema múltiple.
Complicación
Complicaciones múltiples de atrofia del sistema Complicaciones, síncope, depresión, infección del tracto urinario.
Los síntomas de los pacientes con MSA son a menudo síncope, complicados por traumatismo craneoencefálico o sistémico, depresión, comportamiento mental anormal, diversos grados de demencia y dermatitis seborreica.
Además, se debe prestar atención a las infecciones pulmonares secundarias, infecciones del tracto urinario, etc.
Síntoma
Sistema múltiple atrofia síntomas síntomas comunes disfunción cognitiva hipotensión ataxia ataxia ataxia cerebelosa
La edad de inicio de la MSA es principalmente en personas de mediana edad o pre-seniles (32-74 años), el 90% de las cuales es significativamente más temprana que la enfermedad de Parkinson idiopática en 40-64 años, con un curso de 3 a 9 años.
Hay tres signos clínicos principales: síntomas cerebelosos, síntomas extrapiramidales, síntomas autonómicos, de los cuales el 89% aparece síndrome de Parkinson; el 78% tiene insuficiencia autonómica; el 50% tiene ataxia cerebelosa, la combinación más común es El síndrome de Parkinson con disfunción autonómica o ataxia cerebelosa y disfunción autonómica, además, una gran parte puede tener signos del tracto piramidal, daño del tallo cerebral (tendón extraocular), disfunción cognitiva, etc.
Las características clínicas son:
1. Inicio recesivo, progreso lento y empeorado gradualmente.
2. Desde un solo sistema hasta múltiples sistemas, los síntomas de cada grupo pueden aparecer uno tras otro, superpuestos y combinados entre sí.
SND y OPCA tienen más probabilidades de evolucionar a MSA. Xu Xiaoxiang informó que los síntomas clínicos de otras partes del sistema nervioso se observaron después de 3 años de los síntomas iniciales. Se comparó el grado de daño: síntomas autónomos SDS> OPCA> SND, síntomas cerebelosos OPPA> SDS> SND, síntomas extrapiramidales SND> SDS> OPCA, signo del tracto piramidal SNDSDS> OPCA, daño del tronco encefálico OPCA> SDS.
3. Las manifestaciones clínicas se separan de los hallazgos patológicos. Los hallazgos patológicos son a menudo más amplios que los observados en la clínica. Además del complejo mecanismo compensatorio, esta separación puede estar relacionada con el examen clínico o las manifestaciones clínicas van a la zaga de la patología. Daño relacionado.
En un grupo de 188 pacientes con MSA patológicamente confirmado, el 28% de los pacientes tenían cerebelo, extrapiramidales, sistema nervioso autónomo y sistema de cono, y otro 29% tenía síndrome de Parkinson y función autónoma deteriorada. Se reclutaron tres signos de signo cerebeloso o signo del tracto piramidal; el 11% de los pacientes tenían síndrome de Parkinson y daño nervioso autónomo; el 10% de los pacientes mostraban solo el síndrome de Parkinson.
Sakakibara realizó una encuesta de 121 pacientes con MSA (48 pacientes con OPCA, 7 pacientes con SND y 56 pacientes con SDS). Los resultados mostraron que los síntomas urinarios (96%) en pacientes con MSA fueron significativamente más comunes en la hipotensión ortostática (43%) (P <0.01). En particular, OPCA y SND, 53 pacientes con hipotensión urinaria y ortostática, el primer síntoma del sistema urinario representó el 48%, más común que el primer síntoma de hipotensión ortostática (29%), 23% El paciente desarrolló dos síntomas al mismo tiempo, y los autores concluyeron que la disfunción urinaria en pacientes con MSA es más común que la hipotensión ortostática y a menudo ocurre antes.
Debido a que la incidencia y la prevalencia de la enfermedad son bajas, las manifestaciones clínicas de diferentes partes del sistema nervioso en el curso de la enfermedad son los primeros síntomas, a menudo con un daño sistemático como manifestación prominente, y los síntomas clínicos de otro daño sistémico son relativamente leves. O aparecerá en la etapa tardía, lo que dificultará el diagnóstico clínico temprano.
Examinar
Verificación de atrofia multisistema
1. Experimento vertical: la posición supina, la posición sentada y la presión arterial vertical se midieron por separado. La presión arterial disminuyó en más de 30 mmHg en 2 a 3 minutos, la presión arterial diastólica fue más de 20 mmHg y la frecuencia cardíaca no cambió.
2. Examen bioquímico de la sangre: Determinación del contenido de norepinefrina en plasma, la determinación del contenido de catecolaminas en orina de 24 h se redujo significativamente.
3. Examen del líquido cefalorraquídeo: a excepción de los informes individuales de disminución de la acetilcolinesterasa en el líquido cefalorraquídeo, la mayoría de los pacientes tienen líquido cefalorraquídeo normal.
4. Electromiografía: el potencial de fibrilación puede ocurrir en el músculo que se examina.
5. Examen EEG: el fondo es principalmente ritmo de onda lenta.
6. Examen neuropsicológico: disfunción cognitiva leve, aumento de la depresión y factores de ansiedad.
7. Examen de imagen: el examen de CT y MRI mostró puente cerebral, atrofia cerebelosa, manifestada como vermis cerebeloso, hemisferio y atrofia cerebelosa completa, surco cerebeloso profundizado, aumento, piscina superior cerebelosa, piscina de ángulo de cerebelo protuberancia, piscina medular cerebelosa y El espacio subaracnoideo cerebeloso se agranda, la atrofia del mesencéfalo, el pedículo cerebral se adelgaza, el grupo cuadrilátero, el grupo de anillos y el grupo basal se agrandan, la protuberancia, la atrofia del cerebelo, el cuarto ventrículo se agranda y el ventrículo lateral severo puede ser bilateral. El tercer ventrículo se agranda, el surco lateral se ensancha y la cantidad de cerebro, y la atrofia del hemisferio cerebral de la atrofia cerebral cambia.
La resonancia magnética es el método de diagnóstico más valioso. Las imágenes ponderadas en T2 por resonancia magnética a menudo muestran la presencia de depósitos de hierro patológicos, que se caracterizan por una disminución en la señal posterolateral del putamen bilateral y un estrechamiento de la región de señal alta normalmente presente entre la materia roja y negra. Estos cambios se observan en todos los pacientes con MSA patológicamente probados. Estos cambios pueden ocurrir antes de que aparezcan los síntomas del paciente, mientras que aquellos con enfermedad de Parkinson no. Además, las imágenes ponderadas en T1 muestran atrofia de la señal de putamen, cerebelo y El tronco encefálico está atrofiado.
La PET mostró una disminución en la tasa metabólica basal y una disminución en la captación de fluorodopa en el lóbulo frontal, el cuerpo estriado, el cerebelo y el tronco encefálico; la absorción en el cuerpo estriado de 123I-3-yodo-6-metoxformamida (123II-IBZM) reducido.
Diagnóstico
Diagnóstico de atrofia multisistema
Criterios diagnósticos
En 1999, Gilman et al. De la Universidad de Michigan en los Estados Unidos propusieron cuatro características clínicas y criterios diagnósticos para la MSA:
Características clínicas
(1) falla autonómica y / o disuria.
(2) Síndrome de Parkinson.
(3) Ataxia cerebelosa.
(4) disfunción corticoespinal.
2. Criterios de diagnóstico.
(1) MSA posible: primera característica clínica más otras 2 características.
(2) Probablemente MSA: 1 característica clínica más síndrome de Parkinson o ataxia cerebelosa que no responde bien a la dopamina.
(3) MSA confirmado: confirmado por examen neuropatológico.
Diagnóstico diferencial
Si se superpone con otras enfermedades degenerativas, preste atención a la identificación.
1. Hipotensión ortostática Cuando el cuerpo humano está en una posición estérica recta, debido a la disfunción del sistema neurológico o cardiovascular que regula y mantiene la presión sanguínea normal, no se puede establecer el estado hipotensor cuando la presión sanguínea cambia con la posición del cuerpo. Características clínicas: la presión sanguínea está erecta La disminución repentina en 7 minutos, mayor de 15 mmHg, acompañada de síntomas de suministro insuficiente de sangre al cerebro, la incidencia de hipotensión ortostática representó el 4% de la población total, el 33% de los pacientes de edad avanzada.
Principalmente dividido en: idiopático (con síntomas del sistema nervioso autónomo); secundario (enfermedades neurológicas secundarias); y desregulación postural (síncope vasopresor), generalmente sin disfunción vesical y rectal.
2. La enfermedad de Parkinson combinada con los resultados de la autopsia pasada, se confirmó que el 5.1% al 11% de los pacientes con enfermedad de Parkinson primaria eran MSA. En 1995, Wenning reportó 370 casos de enfermedad de Parkinson en el Reino Unido. En las muestras cerebrales con manifestaciones clínicas del síndrome de Parkinson, 35 pacientes con diagnóstico patológico (9,5%) fueron diagnosticados por neuropatología. La edad promedio de aparición de estos pacientes fue de 55 años, y mostraron el síndrome de Parkinson antes del nacimiento. Las personas afectadas representaban el 97%; la ataxia cerebelosa representaba el 34%; la señalización piramidal representaba el 54%; la supervivencia promedio de 7.3 años (2.1 a 11.5 años), lo que sugiere que los pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad de Parkinson idiopática Entre ellos, casi el 10% de los pacientes con hallazgos patológicos confirmaron que cumplían con los criterios de diagnóstico de MSA.
3. También preste atención a la identificación de OPCA familiar, parálisis supranuclear progresiva, degeneración de los ganglios basales corticales y demencia con cuerpos de Lewy.
