Histiocitosis eosinofílica pulmonar
Introducción
Introducción a la histiocitosis eosinofílica pulmonar Histiocitosis eosinofílica pulmonar: incluida anteriormente en la histiocitosis X (HX), la mitiocitosis de células de Langerhans (HCL) se considera actualmente más apropiada, ya que estudios recientes han demostrado este grupo de enfermedades La lesión principal es la hiperplasia clonal de células de tejido de Langerhans, que se caracteriza por lesiones agudas diseminadas en lactantes (enfermedad de Letter-Siwe), lesiones multifocales crónicas (Hand-Schuller-Christian) y lesiones focales de movimiento lento. Granuloma de células ácidas). La HCL pulmonar puede ser parte de una lesión multisistémica o estar limitada al pulmón (granuloma eosinófilo, HCL pulmonar primaria). La HCL pulmonar primaria es una enfermedad pulmonar intersticial rara relacionada con el tabaquismo, que ocurre principalmente en adultos jóvenes, y los casos raros también son lesiones osteolíticas aisladas; más raramente, diseminación multifocal o extensa Lesiones sexuales, similares a la enfermedad de Letter-Siwe pediátrica. Las lesiones progresivas son similares a la FPI; sin embargo, esta enfermedad es generalmente un curso clínico benigno y prolongado, aunque la HCL tiene algunas similitudes con otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas, pero como enfermedad independiente, tiene una enfermedad diferente a otras enfermedades. Hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% -0.003% Personas susceptibles: más comunes en adultos Modo de infección: infección viral Complicaciones: neumotórax
Patógeno
Causas de la histiocitosis eosinofílica pulmonar
Causa de la enfermedad:
Una enfermedad alérgica de etiología desconocida también puede ser una enfermedad infecciosa viral.
Patogenia
La patogenia de la HCL no está clara, pero el hecho de que casi todos tengan antecedentes de tabaquismo sugiere que fumar puede ser la causa. Una hipótesis de la patogénesis de esta enfermedad (la hipótesis del péptido de campana) sugiere que el aumento en la producción de péptidos similares a la bombesina juega un papel importante en el péptido de la bombesina. Es un neuropéptido producido por células neuroendocrinas. Esta célula aumenta en los pulmones de los fumadores. El péptido del péptido bell puede quimiotaxis de monocitos, promover la mitosis epitelial y de fibroblastos y estimular la producción de citoquinas. Características significativas apoyan la hipótesis de que estos péptidos juegan un papel en la inflamación y la fibrosis en la HCL, y que las glucoproteínas del tabaco y otros glucopéptidos reguladores (como el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos GM-CSF) pueden estar involucrados en la patogénesis de la HCL Juega un papel potencialmente importante.
Investigaciones recientes se han centrado en la regulación de la migración de glóbulos blancos.
Los estudios han demostrado que la patogénesis de LCH incluye la regulación de los cambios en la expresión de moléculas de adhesión entre leucocitos y células endoteliales, y juega un papel importante en los neutrófilos. La molécula de adhesión expresada por las células endoteliales es la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), LCH. Las células de Langerhans pueden expresar ICAM-1 en las muestras de biopsia de pulmón del paciente. Curiosamente, también se expresan otras moléculas de adhesión de leucocitos, como la integrina 1 y 2. La importancia de estos cambios y su correlación con LCH deben desarrollarse más.
Además, los estudios han sugerido que la infección viral puede ser una causa potencial de HCL sistémica, pero ninguna evidencia de un servicio confiable sugiere que la infección viral juega un papel en la HCL.
También se observó una función inmune anormal en la HCL pulmonar, que se caracterizó por un aumento no específico de IgG en BALF, complejos inmunes circulatorios y de afinidad tisular, y la función anormal de las células T, que puede ser importante en la fisiopatología de la enfermedad. Las alteraciones también pueden representar solo la activación de las células efectoras inmunes sistémicas.
Aunque esta enfermedad no es una enfermedad monoclonal, a menudo se asocia con linfoma y sugiere una relación con tumores malignos. Actualmente, hay razones para creer que el HX pulmonar puede ser una lesión precancerosa (Figura 1).
Lesiones inflamatorias tempranas de HCL centradas en bronquiolos, que contienen eosinófilos, linfocitos y neutrófilos. De hecho, la HCL no es una enfermedad granulomatosa y las lesiones carecen de eosinófilos, por lo que el antiguo nombre de "eosinófilos" El granuloma no es adecuado. Las lesiones a menudo involucran arteriolas y vénulas pulmonares, por lo que a menudo se describe como "distribución a lo largo de los vasos bronquiales". La afectación vascular de HCL es común, pero hasta hace poco se evaluó cuantitativamente. Travis observó el 80% de las muestras de biopsia. Hay afectación vascular, y también hay neumonía intersticial descamativa común (en el parénquima pulmonar lleno de macrófagos alveolares entre las células de Langerhans) y bronquiolitis respiratoria (fumadora) (la cavidad bronquial y la cavidad del aire circundante están llenas de pigmentación Macrófagos); además, se encontró que la fibrosis intracavitaria es común (80%), caracterizada por integración de la pared, oclusión alveolar y brotación intraluminal, de los cuales 59% fueron leves y 20% fueron moderados, solo El 9% es grave, y estos hallazgos respaldan la hipótesis de que la fibrosis intraluminal es un mecanismo de colapso alveolar y progresa a fibrosis pulmonar y remodelación pulmonar.
La fibrosis intersticial y la formación de quistes pequeños, el predominio de Ueno, ocurre en la progresión de la enfermedad; y, la distribución de Ueno es diferente de la FPI, estas últimas lesiones son más comunes en el campo inferior, el desarrollo posterior de la lesión puede afectar el parénquima pulmonar alrededor de los bronquios Las llamadas "lesiones estrelladas" producen un cambio característico de la enfermedad.
Las células enfermas relativamente viejas tienen relativamente pocos componentes, que producen cambios patológicos intersticiales difusos, que son difíciles de distinguir de otras fibrosis pulmonar en etapa terminal. El mecanismo de formación de quistes aún no está claro, probablemente debido a la necrosis de las antiguas lesiones estrelladas; Esto puede deberse a lesiones inflamatorias secundarias en el extremo distal de la vasculopatía bronquial en relación con la región avascular; estas formaciones quísticas se asocian en última instancia con la obstrucción de la vía aérea proximal causada por lesiones estrelladas.
El tipo de célula patológica de HCL son las células de Langerhans, que se diferencian de las líneas celulares de macrófagos mononucleares. Las células de Langerhans normalmente se encuentran en la piel, el sistema reticuloendotelial, los pulmones y la pleura, y su citoplasma está ligeramente teñido, con grandes nucleolos, microscopía electrónica. Se pueden ver cuerpos de inclusión citoplasmáticos de cinco capas típicas o partículas de Birbeck (cuerpos X). Aunque esta célula también se puede encontrar en fumadores sanos y otras lesiones pulmonares (como IPF) o pulmones normales, es una característica de la HCL. La población de células de Langerhans apareció y fue significativamente más numerosa que otras lesiones pulmonares, pero no se ha establecido una especificación cuantitativa para el diagnóstico de HCL.
Prevención
Prevención de histiocitosis eosinofílica pulmonar
Debido a que fumar está estrechamente relacionado con la histiocitosis pulmonar, tales pacientes deben hacer todo lo posible para disuadir a los pacientes de dejar de fumar. Se puede realizar drenaje torácico cerrado o escleroterapia pleural, pero se debe evitar la escleroterapia pleural en pacientes que se someterán a un trasplante de pulmón.
El trasplante pulmonar puede considerarse en pacientes con histiocitosis pulmonar avanzada e hipertensión pulmonar grave, pero algunos pacientes pueden tener histiocitosis pulmonar después del trasplante pulmonar, acompañado de un deterioro grave de la función pulmonar. El impacto de la tasa aún no está confirmado.
Complicación
Complicaciones de histiocitosis eosinofílica pulmonar Complicaciones
A menudo se complica por neumotórax y coinfección (como Aspergillus) o tumor.
Síntoma
Histiocitosis eosinofílica pulmonar síntomas síntomas comunes disnea fiebre, asma, tos seca, fatiga sanguínea
Las manifestaciones clínicas de HCL son diversas: algunas tienen una radiografía de tórax debido a neumotórax o síntomas respiratorios y sistémicos, y los pacientes a menudo muestran tos seca (50% a 70%), dificultad para respirar (40%), dolor en el pecho (10% a 21%), fatiga (30%), pérdida de peso (20% a 30%) y fiebre (15%), el 50% de los pacientes tienen antecedentes de rinitis.
El 25% de los pacientes pueden tener dolor pleural repetido y neumotórax espontáneo. En ausencia de neumotórax, el engrosamiento pleural y el derrame son raros. Ocasionalmente, se informa hemoptisis (13%). En este momento, debe tenerse en cuenta si hay una infección combinada (como Aspergillus) o Tumor
Del 4% al 20% de los pacientes pueden tener lesiones quísticas óseas y dolor local o fracturas patológicas. Debido a que el examen óseo completo no es rutinario, el número exacto de pacientes con daño óseo aún no está claro. Los síntomas de afectación ósea pueden ser típicos. Antes de que aparezcan los síntomas pulmonares, también puede ser la única manifestación de HCL. Los hallazgos de las imágenes no son diagnósticos. En la mayoría de los casos, el daño óseo es único y afecta principalmente al hueso plano.
La afectación del sistema nervioso central se caracteriza por una diabetes insípida que representa el 15%, lo que generalmente se considera que indica un mal pronóstico.
El examen físico a menudo no es obvio, los sonidos de estallido y el golpeteo (dedo del pie) no son comunes, puede ocurrir hipertensión pulmonar secundaria; la enfermedad cardíaca pulmonar se puede ver en la etapa avanzada, las pruebas de laboratorio de rutina a menudo no tienen sentido y los eosinófilos de sangre periférica El recuento es normal.
La historia clínica y el examen físico son los primeros pasos en el diagnóstico de pacientes sospechosos de LCH pulmonar. Desafortunadamente, sus síntomas y signos a menudo son inespecíficos y a menudo sugieren otras lesiones pulmonares más comunes, como los fumadores de 50 años que tienen asma y tos. Y las dificultades para respirar, la EPOC es más común que la HCL; sin embargo, cuando se produce un neumotórax repetido, diabetes insípida y dolor óseo, es útil para el diagnóstico. El historial de tabaquismo es común, pero no es un historial necesario, porque la HCL es visible en el no fumar. Paciente
La mayoría de los pacientes con HCL se evalúan después de anormalidades en las imágenes de tórax. Por ejemplo, los hallazgos de la TC son de importancia diagnóstica. Por lo tanto, el examen de TC debe realizarse en pacientes sospechosos. Para todas las sospechas de ILD difusa de HCL, se recomienda antes de la biopsia. El examen HRCT, las características obvias de la TC y los datos de antecedentes clínicos apropiados pueden estar exentos de la confirmación histológica, pero vale la pena señalar que la TC de tórax con HCL a menudo es atípica, por lo que debe asociarse con linfangioleiomiomatosis, esclerosis tuberosa. , la alveolitis alérgica, la sarcoidosis y la confusión de la imagen de la FPI, en este caso, deben diagnosticarse más.
BAL tiene valor diagnóstico para sospecha de HCL, el número total de células aumenta (igual que los fumadores); el neutro común y los eosinófilos aumentan levemente; el número total de linfocitos en las lesiones activas también puede aumentar, y la relación CD4 / CD8 disminuye; BALF Las células de Langerhans pueden identificarse mediante tinción especial para la proteína S-100 o aglutinina de maní, estas células son positivas para OKT-6 (CD-1) y pueden ser reconocidas por un anticuerpo monoclonal específico (MT-1); característico bajo microscopio electrónico Birbeck o cuerpo pentad, no existe un criterio de diagnóstico definitivo para la HCL basado en el número de células de Langerhans en BALF. Las células de Langerhans también se pueden encontrar en otras fracciones de células BALF (ahora fumadores, otras ILD o carcinoma bronquioloalveolar) ), incluso en personas normales, por lo que solo el diagnóstico de células de Langerhans es insuficiente.
Para obtener evidencia histológica, la TBLB es suficiente para confirmar el diagnóstico. Los errores y la falta de tejido son las principales causas de falso diagnóstico o ningún valor diagnóstico. La biopsia de pulmón torácico es más efectiva bajo la guía torácica o de TV y los factores de riesgo para la cirugía también son Se redujo al nivel más bajo. En el caso difícil, la inmunotinción con el anticuerpo monoclonal CD-1 (OKT-6) se usó para distinguir las células de Langerhans de otras células de tejido, lo que fue útil para el diagnóstico.
Examinar
Examen de histiocitosis eosinofílica pulmonar
Las pruebas de laboratorio de rutina para los recuentos de eosinófilos no tienen sentido y los recuentos de eosinófilos en sangre periférica son normales.
1. Aunque la radiografía de tórax no es diagnóstica, es muy característica. Si no hay sombras claras en los nódulos (2 ~ 10 mm), nódulos reticulares, saco superior quístico o pulmón en forma de panal, el volumen pulmonar no es La combinación de cambios en el ángulo de la costilla y el ángulo de la costilla es altamente específica para el diagnóstico de esta enfermedad. Se observan nódulos reticulares típicos en la parte media y superior del cuerpo. De acuerdo con los resultados patológicos, la cantidad total de pulmones es normal, pero la hiperinflación pulmonar y El volumen pulmonar se reduce, excepto por HCL, enfermedad linfoproliferativa, esclerosis tuberosa, pulmón alérgico crónico (burbujas), sarcoidosis en estadio III, bronquiolitis constrictiva y cualquier ILD con enfisema Se puede expresar como un aumento en el volumen pulmonar.
Los marcadores de imagen de HCL son quistes y nódulos pequeños, ocasionalmente las lesiones miliares, los pulmones de HCL o los ganglios linfáticos mediastínicos son raros, si el segundo diagnóstico de inflamación debe considerar tumores malignos, la afectación pleural primaria de la enfermedad En raras ocasiones, la hipertrofia pleural a menudo es causada por el tratamiento del neumotórax. El daño óseo puede ocurrir en cualquier hueso, incluidas las costillas. En casos raros, el paciente solo se presenta como un nódulo pulmonar aislado y se confirma que es HCL en una biopsia.
2. Examen de tórax por TC: cuando un joven fumador tiene múltiples características de múltiples quistes y nódulos en el campo medio de Ueno, se puede considerar el diagnóstico de HCL. El límite de los pequeños nódulos puede ser claro o incierto, ocasionalmente Puede ser grande y singular, y el pulmón celular cambia en la etapa avanzada.
Se puede observar una serie de tomografías computarizadas que el grado de formación de quistes a menudo se subestima en los rayos X convencionales durante un período de tiempo cuando el nódulo sufre cavitación y progresa hacia la progresión quística, lo que puede explicarse en la literatura antes de la aplicación rutinaria de la TC de capa delgada. Muchos de los llamados casos de "alivio natural".
3. Examen de resonancia magnética (IRM): la IRM en aplicaciones de HCL se limita a evaluar lesiones óseas y del SNC.
4. Pruebas de función pulmonar: los pacientes con HCL pueden mostrar diversas formas de cambios en la función pulmonar, que incluyen normal, obstructiva, restrictiva o mixta. En general, la cantidad total de pulmones es constante y el flujo de aire es casi normal; la función difusora común es desproporcionada. Disminución del terreno, lo que sugiere afectación vascular pulmonar; un pequeño número de pacientes con limitación del flujo aéreo, y a veces asociado con una mayor capacidad de respuesta de las vías respiratorias, puede mejorar significativamente después del tratamiento broncodilatador, cuando el aumento de la capacidad de respuesta de las vías respiratorias puede reflejarse La coexistencia de EPOC no es común en la HCL con manifestaciones típicas de asma.
En los 23 casos de HCL revisados por Craussman et al, hubo dos subgrupos principales de cambios en la función pulmonar. El primer grupo mostró volumen pulmonar normal, flujo de aire normal o casi normal. La fuerza de retracción elástica de este grupo de pacientes fue normal después de la medición mecánica pulmonar. El segundo grupo mostró principalmente lesiones restrictivas, la cantidad total de pulmón disminuyó y la fuerza de retracción elástica aumentó. Ambas funciones difusas se redujeron significativamente, y el grupo de lesiones restrictivas a menudo mostró un curso más largo.
El gradiente promedio de AaDO2 fue normal en los dos subgrupos en reposo. Sin embargo, 5 pacientes con enfermedad grave habían aumentado significativamente AaDO2 y necesitaban oxigenoterapia. El pH y la PaCO2 eran normales en reposo, por lo que el gasometría arterial estaba en reposo. La evaluación es muy insensible.
5. Prueba de ejercicio: clínicamente, los pacientes con HCL generalmente muestran movilidad limitada y disminución de la resistencia al ejercicio, y no son proporcionales a las anormalidades de la función pulmonar. En el estudio transversal de 23 casos de HCL, se descubrió que el trabajo o el ejercicio consume mucho oxígeno. La capacidad de ejercicio de la cantidad (VO2) se redujo significativamente, que fue 54 ± 4% y 44 ± 3% del valor predicho respectivamente; la producción de oxígeno por golpe disminuyó a 56 ± 3% durante el ejercicio extremo, y el dominio anaeróbico disminuyó a VO2 máx. El valor de 33 ± 1%, la respuesta de ventilación máxima (VE max, 83 ± 5%) excedió el nivel de trabajo máximo, la respuesta de ventilación máxima no fue limitada y el VE estaba muy por debajo del límite de ventilación esperado, y la anomalía de intercambio de gases se manifestó en AaDO2 aumenta a medida que aumenta el movimiento.
La DV / TV, que refleja la función vascular pulmonar, está anormalmente elevada o no disminuye en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere que los vasos sanguíneos pulmonares están involucrados en patología funcional o patológica.
Los estudios han demostrado que la disminución de la tolerancia al ejercicio en pacientes con HCL es causada por factores mecánicos y afectación vascular pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de histiocitosis eosinofílica pulmonar
En presencia de lesiones fibróticas progresivas extensas, las células de Langerhans en muestras de tejido y BALF se reducen significativamente, lo que dificulta el diagnóstico. En la mayoría de los casos, en combinación con TBLB, análisis BALF, complementado con tejido y BALF, las células CD-1 a menudo son suficientes Obtén un diagnóstico correcto.
La enfermedad se diferenciaba primero de la enfermedad nodular pulmonar con tipo nodular difuso y, en segundo lugar, con fibrosis intersticial pulmonar idiopática, alveolitis alérgica crónica exógena y carcinoma difuso de células alveolares.
