ascitis
Introducción
Introducción a la ascitis En condiciones normales, hay una pequeña cantidad de líquido (generalmente menos de 200 ml) en la cavidad abdominal del cuerpo humano, que actúa como lubricante para el peristaltismo intestinal. Cualquier condición patológica conduce a un aumento en la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal. Cuando excede los 200 ml, se llama ascitis. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, polineuritis.
Patógeno
Causa de ascitis
Presión osmótica coloidal plasmática disminuida (25%):
La presión osmótica coloidal plasmática se mantiene principalmente por la albúmina. La albúmina plasmática es inferior a 25 g / L o se acompaña de hipertensión portal. El líquido se filtra fácilmente en el espacio intersticial y la cavidad abdominal desde los capilares. Si el agua se filtra hacia la cavidad abdominal, se forma ascitis. Se encuentra en disfunción hepática grave, cirrosis avanzada (síntesis reducida de proteínas), deficiencias nutricionales (ingesta insuficiente de proteínas), síndrome nefrótico y trastornos gastrointestinales con pérdida de proteínas.
Sodio, retención de agua (30%):
Común en el corazón, insuficiencia renal y cirrosis avanzada con aldosteronismo secundario, cirrosis hepática e insuficiencia cardíaca derecha, la actividad de los factores natriuréticos se reduce, por lo que los túbulos proximales renales aumentan la reabsorción de sodio, en los últimos años, se considera El mecanismo de reabsorción de sodio de los túbulos es más importante que la acción de la aldosterona en los túbulos contorneados distales; la insuficiencia cardíaca y la cirrosis avanzada provocan una gran cantidad de ascitis para reducir el volumen sanguíneo efectivo, estimular los receptores de volumen y los dispositivos glomerulares; mejorar la actividad simpática y activar la renina - sistema de angiotensina-aldosterona; aumento de la liberación de vasopresina, disminución del flujo sanguíneo renal, disminución de la tasa de filtración glomerular, aumento de la resorción tubular renal, sodio promovido, retención de agua, de modo que la ascitis continuó retrocediendo, por lo que el riñón El sodio, la retención de agua es un factor persistente en la ascitis.
Trastornos endocrinos (15%):
Cuando la cirrosis hepática o la insuficiencia hepática, la degradación hepática se reduce. Por un lado, la función de inactivación de la hormona antidiurética y la aldosterona reduce la retención de sodio y agua; por otro lado, aumenta la concentración de algunos vasodilatadores en la circulación sanguínea y estas sustancias causan La resistencia arteriolar periférica y visceral disminuyó, el gasto cardíaco aumentó, el visceral estaba en un estado de circulación de alta potencia, debido a la dilatación del lecho vascular esplácnico, la congestión visceral, lo que resulta en un volumen sanguíneo circulante e hipotensión insuficientes, el cuerpo compensó la liberación de angiotensina II y noradrenalina para mantener la presión sanguínea, de modo que debido al sistema nervioso simpático reflector excitador liberan algunas sustancias vasoconstrictoras, de modo que disminuye el flujo sanguíneo renal, disminuye la tasa de filtración glomerular, junto con la liberación de hormona antidiurética, lo que causa túbulos renales Sodio, aumenta la absorción de agua, causando sodio, retención de agua y formación de ascitis.
(1) Causas de la enfermedad
La ascitis es una manifestación de diversas enfermedades. Según sus características y características, generalmente se divide en tres categorías: fuga, exudación y sangre. Las causas comunes de fuga de ascitis son: hepatógena, cardiogénica, obstructiva venosa, fuente renal. Sexo, deficiencias nutricionales, quilo, etc., las causas comunes de ascitis exudativa son: peritonitis bacteriana espontánea, peritonitis secundaria (incluida ascitis cancerosa), peritonitis tuberculosa, pancreática, biliar, hongos quilo La peritonitis, etc .; las causas comunes de ascitis con sangre son: trombosis aguda de la vena porta, rotura de nódulos de carcinoma hepatocelular, necrosis hepática submacro aguda, rotura traumática hepática, rotura de aneurisma hepático, embarazo ectópico, etc.
(dos) patogénesis
La formación de ascitis es el resultado de la pérdida de la homeostasis en la producción y absorción de líquido en la cavidad peritoneal. El mecanismo de formación de ascitis en cada enfermedad es causado por varios factores combinados o solos.
Factores locales:
(1) Aumento de la presión hidrostática: a medida que la cirrosis y la presión externa de la vena porta o su propia trombosis, la presión en la vena porta y sus capilares aumenta, lo que a su vez causa ascitis.
(2) Aumento del flujo linfático, obstrucción del reflujo: debido a la vena porta y la presión de los senos aumentaron significativamente en la cirrosis, los vasos linfáticos subcapsulares como ramas muertas, el área de absorción se contrae, aumenta el crecimiento linfático, superando la capacidad de reabsorción de la circulación linfática, Causa depósito linfático, fuga de los vasos linfáticos a través de la superficie peritoneal visceral o hepática hacia la cavidad abdominal, lo que agrava la acumulación de ascitis, obstrucción del conducto torácico o quilo en el tumor retroperitoneal, tumor mediastínico, filariasis, etc., y ruptura de la ruptura El quilo se filtra en la cavidad abdominal para formar ascitis por clorlorrea.
(3) aumento de la permeabilidad vascular peritoneal: la inflamación peritoneal, la infiltración del cáncer o la perforación de los órganos, que causa bilis, jugo pancreático, jugo gástrico, estimulación sanguínea, puede promover la permeabilidad vascular peritoneal aumento de la ascitis.
(4) ruptura visceral abdominal: la ruptura y perforación sustancial o hueca de órganos puede causar ascitis pancreática, ascitis biliar, ascitis con sangre y abdomen sanguíneo.
Prevención
Prevención de la ascitis
No existe una medida preventiva efectiva para esta enfermedad, la detección temprana y el diagnóstico temprano son la clave para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
Complicación
Complicaciones de la ascitis Complicaciones anemia polineuritis
Generalmente se puede expresar como: mal estado nutricional, pérdida de peso, fatiga, caquexia, debilidad física, piel postrada en cama o seca, tez gris oscura y oscura. A menudo hay complicaciones como glositis, polineuritis y edema, como cirrosis y ascitis, y también pueden causar anemia, deficiencias de nutrientes, absorción intestinal, hiperactividad del bazo y pérdida de sangre gastrointestinal.
Síntoma
Síntomas de ascitis Síntomas comunes Sonidos de tambor difusos Aumento de ganglios linfáticos Hepatoesplenomegalia Peritonitis Sensibilidad abdominal Ascitis Insuficiencia hepática El peristaltismo esofágico se debilita
El examen físico de la ascitis a menudo tiene signos de enfermedad primaria, además de los sonidos sonoros móviles.La ascitis causada por una enfermedad cardíaca se puede ver con cianosis, edema periférico, congestión de la vena yugular, agrandamiento del corazón, temblor en la región anterior e hígado y bazo. Hinchazón, arritmia, soplo de la válvula cardíaca y otros signos, la enfermedad hepática a menudo tiene un color amarillo opaco o opaco, la mancha amarilla de la esclera de la piel, la cara, el cuello o el pecho puede tener ácaros o palma del hígado, venas varicosas de la pared abdominal, hepatoesplenomegalia Signos importantes, la ascitis causada por la enfermedad renal puede ser pálida, rodeada de edema y otros signos, enrojecimiento, fiebre, sensibilidad abdominal, pared abdominal con flexibilidad puede considerar peritonitis tuberculosa, pacientes con pérdida de peso, caquexia, ganglios linfáticos inflamados o masa abdominal Principalmente tumores malignos.
Examinar
Examen de ascitis
Las pruebas de laboratorio a menudo son un medio importante para encontrar la causa, la función hepática está alterada, la hipoproteinemia puede sugerir cirrosis, proteinuria masiva, niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre y creatinina sugieren insuficiencia renal, examen inmunológico de hígado y riñón. El diagnóstico de la enfermedad también es importante.
La naturaleza de la ascitis y la causa de la identificación de la ascitis se pueden determinar mediante el examen de la punción peritoneal.
1. Inspección general
(1) Apariencia: la mayor parte del líquido de fuga es de color amarillo claro, delgado y transparente, y el exudado puede ser de diferente color o turbio. La ascitis de diferentes causas puede tener diferentes apariencias, como infección purulenta con purulento amarillo o pus y sangre; La ascitis de la infección por el bacilo es verde; el esputo amarillo es amarillo; la ascitis con sangre se encuentra en peritonitis tuberculosa aguda, tumor maligno; la ascitis de quilo es de color blanco lechoso y autocoagulada, porque es un producto no inflamatorio, todavía es una fuga.
(2) Densidad relativa: la densidad relativa del líquido de fuga es superior a 1.018; la densidad relativa del exudado es superior a 1.018.
(3) Formación de coágulos: el exudado contiene fibrinógeno y tejido, y la célula destruye la tromboplastina liberada, por lo que es fácil coagular en un bulto o flóculo.
2. Examen bioquímico
(1) Prueba cualitativa de la prueba de mucina: la fuga es negativa; el exudado es positivo, el cuantitativo, la fuga es menor que 0.25 g / L; el exudado es mayor que 0.25 g / L.
(2) Aumento de la amilasa en la ascitis pancreática.
(3) examen bacteriológico e histocitológico: se puede encontrar tinción de frotis después de la ascitis en bacterias, tinción ácida rápida en tuberculosis, si es necesario, cultivo bacteriano o inoculación animal, se pueden examinar células tumorales en ascitis, El diagnóstico de tumores abdominales es muy necesario, y su sensibilidad y especificidad pueden alcanzar el 90%.
3. Ultrasonido y examen de CT
No solo puede mostrar una pequeña cantidad de ascitis, sino también el tamaño del hígado, la suavidad de la cápsula hepática, las lesiones intrahepáticas que ocupan espacio, el tamaño del corazón, la estructura, el tracto de entrada y salida del corazón, el flujo sanguíneo y el tamaño del riñón. , forma, estructura, etc.
4. examen de ECG
Se pueden encontrar cambios en el ritmo cardíaco y el suministro de sangre al corazón.
Diagnóstico
Diagnóstico de ascitis
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de ascitis es generalmente más fácil. El derrame intraabdominal supera los 500 ml. El movimiento abdominal puede detectarse por percusión. Cuando hay mucha ascitis, puede haber temblor de líquido. Se pueden detectar menos de 500 ml de ascitis por ultrasonido y punción abdominal. Hay un área oscura en la unión, la sensibilidad de la TC no es tan buena como la ecografía, lo que causa la fuga de ascitis, y las causas o enfermedades comunes de la ascitis exudativa (incluidas la ascitis por clororrea, la ascitis con sangre) se pueden resumir de la siguiente manera para referencia o referencia.
Ascitis con fugas
(1) Origen hepático: común en hepatitis viral grave, hepatitis tóxica, diversos tipos de cirrosis, cáncer primario de hígado y similares.
(2) Desnutrición: es raro ver que los pacientes con desnutrición a largo plazo a menudo tienen una disminución de la albúmina plasmática, lo que puede causar edema y pérdida de ascitis.
(3) Derivado del riñón: se observa en nefritis crónica aguda, insuficiencia renal, lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo.
(4) Cardíaco: se ve en la disfunción crónica del corazón derecho o pericarditis constrictiva.
(5) Origen gastrointestinal: enfermedades causadas principalmente por diversas enfermedades gastrointestinales, como tuberculosis intestinal, enfermedad de Crohn gastrointestinal, linfoma maligno, dilatación linfática del intestino delgado, congénita. Displasia linfática intestinal, enfermedad celíaca en niños y adultos.
(6) obstrucción venosa: común en el síndrome de obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), obstrucción o compresión de la vena cava inferior, inflamación venosa portal, obstrucción de la vena portal, trombosis o compresión.
(7) edema de moco: visto en hipotiroidismo, hipopituitarismo causado por edema mucinoso.
2. ascitis exudativa
(1) inflamación peritoneal: común en peritonitis tuberculosa, peritonitis bacteriana espontánea, peritonitis infecciosa aguda causada por perforación de órganos peritoneales, peritonitis cancerosa (incluyendo metástasis peritoneal de tumores malignos abdominales o pélvicos), peritonitis micótica, eosinofílica Peritonitis invasiva celular y similares.
(2) Origen pancreático: más común en pancreatitis necrotizante aguda, seudoquiste pancreático, pancreatitis crónica, cáncer pancreático, displasia del conducto pancreático.
(3) biliar: más común en la perforación de la vesícula biliar, la ruptura del conducto biliar, la vesícula biliar, la cirugía del conducto biliar o la lesión por punción del conducto biliar.
(4) quilo: la causa de la cloritis por ascitis es más complicada, se puede encontrar en infecciones intraabdominales o peritoneales (tuberculosis, filariasis), tumores malignos (como linfoma, cáncer gástrico, cáncer de hígado), linfáticos intraabdominales o intestinales congénitos Displasia, dilatación de los vasos linfáticos o compresión local, traumatismo abdominal o lesión iatrogénica intraabdominal y un pequeño número de cirrosis, trombosis de la vena porta y síndrome nefrótico.
3. ascitis con sangre
Aunque hay muchas causas de ascitis con sangre, debe haber factores como la ruptura de los vasos sanguíneos o los capilares o el aumento de la presión osmótica o la coagulopatía, y la sangre puede penetrar o filtrarse en la cavidad abdominal.
(1) Enfermedad hepática: hepatitis grave, insuficiencia hepática fulminante, cirrosis posnecrosis, cáncer de hígado avanzado (principalmente mecanismo de coagulación, exudación de sangre desde la superficie de la cápsula hepática), nódulos de carcinoma hepatocelular rotos, espontáneos durante el embarazo Ruptura hepática, ruptura de aneurisma hepático, ruptura de hemangioma hepático gigante y ruptura de trauma hepático.
(2) enfermedad peritoneal: peritonitis tuberculosa, metástasis peritoneales de tumores malignos en la cavidad abdominal o pélvica, mesotelioma peritoneal primario, trastornos del suministro de sangre peritoneal u omental.
(3) Otras lesiones en la cavidad abdominal: como rotura aórtica abdominal, pancreatitis necrotizante hemorrágica aguda, rotura traumática o traumática del bazo, daño de otros órganos en la cavidad abdominal, embolia o trombosis de la arteria o vena mesentérica, hipertensión portal Vacío, várices ileales, linfoma intraabdominal, linfoma primario del bazo, afectación serosa por cáncer gástrico y cáncer de colon, nefritis crónica, uremia.
(4) lesiones pélvicas: embarazo ectópico, rotura del cuerpo lúteo, endometriosis, cáncer de ovario o carcinoma quístico mucinoso ovárico.
Diagnóstico diferencial
1. enorme quiste ovárico
Las pacientes femeninas deben diferenciarse de los quistes ováricos gigantes. Cuando los quistes ováricos están en posición supina, el abdomen se abulta hacia adelante más obviamente, ligeramente hacia arriba, y hay más sonidos de tambor a ambos lados del abdomen; el sonido sonoro de los quistes ováricos no es móvil, la prueba de presión de la regla: Para los quistes ováricos, la pulsación de la aorta abdominal se puede transmitir a la escala dura a través del quiste, mostrando latidos rítmicos. Si se trata de ascitis, el pie duro no se golpea, y tanto la ecografía como la vagina son útiles para la identificación.
2. Identificación de fugas y exudado.
3. Identificación de ascitis benigna y maligna.
Existen muchos indicadores de ascitis benigna y maligna, principalmente citología, bioquímica, inmunología e imagenología de la ascitis, pero todos son indicadores no específicos. Para reducir y evitar errores de juicio, el análisis exhaustivo y la detección de articulaciones deben combinarse con datos clínicos. No es apropiado confiar demasiado en un indicador. Gerbes cree que el diagnóstico de ascitis buena y maligna es: el primer paso es usar colesterol de mayor sensibilidad como un examen de detección para excluir la ascitis benigna, el colesterol aumenta significativamente en la ascitis maligna, especialmente más de 2.85 mol / L, el valor de identificación es mayor; el segundo paso combinado con un alto antígeno carcinoembrionario específico (CEA), lactato desoxigenasa (LDH), contenido de ascitis ferritina (FA) y citología como base para el diagnóstico, ascitis CEA> 15 mg / L, ascitis CEA / suero CEA> 1; ascitis LDH> 1270U / L o ascitis LDH / suero LDH> 1.0, ascitis FA> 100g / L, ascitis FA / suero FA> 1, es probable la ascitis maligna, si ascitis El diagnóstico puede confirmarse mediante la búsqueda de las células tumorales; seguido de un diagnóstico por imágenes para determinar la ubicación y extensión de la lesión.
4. Detección de marcadores tumorales
En los últimos años, la detección de una variedad de marcadores tumorales malignos en sangre y ascitis se ha llevado a cabo ampliamente, lo cual es de gran importancia para la identificación de ascitis benigna y maligna. Los marcadores utilizados comúnmente son los siguientes.
(1) Cáncer relacionado con el antígeno carcinoembrionario (CEA): cáncer de colon, cáncer gástrico, cáncer primario de hígado, cáncer cervical, cáncer de ovario, cáncer de mama, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón, colangiocarcinoma, adenocarcinoma metastásico de hígado, CEA es el primero Un marcador característico del adenocarcinoma gastrointestinal.
(2) Cáncer relacionado con la alfafetoproteína (AFP): la AFP aumenta significativamente en 70% a 80% del cáncer primario de hígado, cáncer hepático metastásico, cáncer gástrico, embrión de gónadas y cáncer primario de hígado.
(3) Antígeno asociado al cáncer de próstata: PSA, FreePSA.
(4) Antígeno específico de cáncer de mama: CA15-3 o BR.
(5) Antígeno específico de cáncer de ovario: CA12-5 u OV.
(6) Tumores del tracto digestivo con múltiples antígenos específicos relacionados: CA19-9, CA24-2, CA50.
La detección combinada de múltiples marcadores tumorales puede aumentar la tasa positiva de diagnóstico.
5. Otros marcadores tumorales ascíticos estudiados en los últimos años
(1) Endoteliolisina (ET): la ET se produce en las células endoteliales vasculares y tiene una vasoconstricción fuerte y sostenida. En los últimos años, se ha encontrado que tiene muchas funciones extravasculares: es un agente mitogénico celular involucrado en el crecimiento y el metabolismo celular. Tiene cierta influencia en la síntesis de ADN celular, la expresión génica original y la proliferación celular. ET-1 se ha introducido en el campo de la investigación oncológica en el extranjero, y el radioinmunoensayo ha confirmado que existe ET en células tumorales como cáncer de pulmón, cáncer de riñón, cáncer de mama y cáncer de páncreas. -1, generalmente se cree que los niveles de endotelina están significativamente elevados en ascitis tuberculosa y maligna.
(2) Cadherina (Cad): se han encontrado cuatro tipos de factores de alotipo de Cad: E, N, P y L, mientras que el E-cad mutante se expresa principalmente en cáncer gástrico difuso, y La metástasis linfática de las células cancerosas, las metástasis hepáticas y peritoneales, la diseminación hematógena y el pronóstico de los tumores se correlacionaron significativamente. Se descubrió que la expresión de E-Cad mutante en las células precipitadas con ascitis se detectó mediante inmunotinción de rutina, y se identificó la especificidad de la ascitis benigna y maligna. El sexo y la sensibilidad pueden alcanzar el 97% y el 72%, respectivamente.
(3) Telomerasa: la activación de la telomerasa es una característica biológica importante de los tumores malignos. Es la diferencia fundamental entre las células tumorales y las células normales. La tasa positiva de telomerasa en la ascitis cancerosa también es significativamente mayor. Una variedad de ascitis benigna, el estudio encontró que la sensibilidad y la especificidad de la telomerasa para la identificación de ascitis benigna y maligna fueron 76% y 95.7%, respectivamente, pero también pueden ocurrir falsos positivos.
(4) Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF): una gran cantidad de estudios han demostrado que muchos tejidos tumorales tienen una alta expresión de VEGF, como cáncer de mama, tumor cerebral, cáncer de riñón, cáncer de ovario, etc. La formación, el desarrollo y la metástasis están estrechamente relacionados. El aumento de VEGF en suero se puede detectar en más del 60% de los pacientes con metástasis tumoral. El contenido de CEGF en 46% a 96% de las muestras de ascitis maligna supera los 675pg / ml.
(5) gonadotropina coriónica (HCG): la gonadotropina coriónica es una hormona glucoproteica secretada por las células del trofoblasto placentario, con dos subunidades y , que están determinadas por las subunidades beta. La especificidad de las hormonas, por lo que la mayoría de la detección de subunidades , muchos tumores malignos pueden aumentar el valor de HCG, que identifica la sensibilidad de la ascitis benigna y maligna, la especificidad y la precisión pueden alcanzar el 61%, 94% y 83%.
(6) Detección de poliaminas: la detección combinada de espermatóforos (SPD), cadaverina (CA) y poliaminas totales (TPA) en poliaminas puede identificar mejor la ascitis benigna y maligna, las poliaminas y El crecimiento y la proliferación celular están relacionados con la regulación de la biosíntesis intracelular de ADN, ARN y proteínas. El contenido de poliaminas en tejidos tumorales y fluidos corporales aumenta significativamente en humanos normales.
(7) IL-6, IL-2 (SIL-2R), detección combinada de TNF-: estos tres marcadores tumorales se pueden aumentar en una variedad de ascitis maligna, los estudios nacionales han demostrado que la detección combinada de los tres en el hígado La ascitis de escleroterapia con peritonitis espontánea también tiene valor diagnóstico, por lo que puede usarse para identificar ascitis cancerosa.
En resumen, aunque algunos indicadores pueden identificar mejor la ascitis benigna y maligna, hasta el momento, ningún método de detección puede lograr una precisión del 100%, y algunos métodos de detección son difíciles de promover la aplicación clínica, debe enfatizarse La detección combinada de múltiples marcadores tumorales puede mejorar la precisión de la identificación de ascitis. Clínicamente, el diagnóstico de ascitis maligna debe combinarse con otros métodos, como el examen por imágenes y el examen patológico.
