Hiperlipidemia
Introducción
Introducción a la hiperlipidemia. La hiperlipoidemia (hiperlipoidemia) se refiere a los niveles elevados de lípidos en la sangre, que pueden causar directamente enfermedades que ponen en grave peligro la salud humana, como la aterosclerosis, la enfermedad coronaria y la pancreatitis. La mayoría de los pacientes no tienen síntomas obvios y signos anormales.Muchas personas han encontrado niveles elevados de lipoproteína en plasma cuando se han sometido a pruebas bioquímicas en sangre por otros motivos. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.1% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infarto de miocardio, estenosis carotídea
Patógeno
Causa de hiperlipidemia
Patogenia
El receptor de lipoproteínas de baja densidad, también conocido como receptor Apo B, E, es una glucoproteína de la superficie celular con el mayor contenido de hepatocitos. El gen del receptor de lipoproteínas de baja densidad se encuentra en el cromosoma 19 humano, hipercolesterolemia familiar. La causa de la enfermedad son las mutaciones naturales en el gen del receptor de lipoproteína de baja densidad, incluidas las deleciones, inserciones, mutaciones sin sentido y mutaciones sin sentido. Se han identificado varias docenas de mutaciones del gen del receptor de lipoproteína de baja densidad y se pueden clasificar en cinco categorías.
Mutaciones de clase I: caracterizadas por el hecho de que el gen mutante no produce un receptor de lipoproteína de baja densidad medible, y no hay un receptor de lipoproteína de baja densidad en la membrana celular, que es el tipo más común de mutación.
Mutaciones de clase II: caracterizadas por receptores de lipoproteínas de baja densidad sintetizados por genes mutantes en la maduración celular y trastornos del transporte, y los receptores de lipoproteínas de baja densidad en la membrana celular se reducen significativamente y también son más comunes.
Mutaciones de clase III: caracterizadas por un receptor de lipoproteínas de baja densidad sintetizado por un gen mutante que llega a la superficie celular pero no se une al ligando.
Mutaciones de clase IV: estas mutaciones son receptores maduros de lipoproteínas de baja densidad que se unen a las lipoproteínas de baja densidad cuando alcanzan la superficie celular, pero no experimentan migración interna.
Mutaciones de clase V: caracterizadas por la síntesis de receptores de lipoproteínas de baja densidad, que se unen a lipoproteínas de baja densidad y posteriores cambios internos, pero los receptores no pueden reciclarse a la membrana celular.
En diferentes razas, se producen mutaciones del receptor de lipoproteínas de baja densidad, como la hipercolesterolemia familiar heterocigota franco-canadiense, las mutaciones causadas por la deleción del gen del receptor representaron el 60%, defectos del receptor de lipoproteínas de baja densidad La anormalidad más prominente es que la lipoproteína de baja densidad se descompone del plasma, y cuando el receptor de lipoproteína de baja densidad es normal, el receptor de lipoproteína de baja densidad del hígado puede absorber directamente parte del receptor de lipoproteína de baja densidad del hígado para descomponerlo, pero en el nivel familiar. La colesterolemia, la lipoproteína de baja densidad, no se puede descomponer, lo que hace que más lipoproteínas de densidad intermedia se conviertan en lipoproteína de baja densidad, lo que resulta en una mayor producción de LDL.
Prevención
Prevención de hiperlipidemia
1. Ajuste una dieta razonable para reducir la ingesta de ácidos grasos saturados y colesterol.
2, ajustar la vida, el estilo de trabajo participar activamente en actividades deportivas, para evitar el sedentarismo, controlar el peso, dejar de fumar y el alcohol.
3, un historial familiar de enfermedad coronaria, diabetes e hiperlipidemia primaria debe realizarse regularmente a diario lípidos en sangre, azúcar en sangre, función hepática y otros exámenes exhaustivos.
4, hombres mayores de 40 años, las mujeres después de la menopausia deben ser revisadas regularmente para detectar lípidos en la sangre cada año.
5. Para detectar la hiperlipidemia de manera temprana y oportuna, se recomienda que todos los adultos mayores de 20 años verifiquen regularmente los niveles de colesterol total en plasma. Para todos los pacientes con pancreatitis, se deben medir los niveles de triglicéridos en plasma.
Complicación
Complicaciones de hiperlipidemia Complicaciones infarto de miocardio estenosis carotídea
1. La enfermedad cardíaca coronaria de inicio temprano es más común en la hipercolesterolemia familiar. La edad promedio de inicio es de 45 años para los hombres y 55 años para las mujeres. Los niños más pequeños desarrollan infarto de miocardio a los 18 meses, y otras partes de las arterias también pueden desarrollar gachas. Dicha esclerosis, como la aterosclerosis carotídea, puede causar estenosis carotídea, se pueden escuchar soplos vasculares en la arteria carótida durante el examen físico.
2, la hipertrigliceridemia obvia puede causar pancreatitis aguda.
Síntoma
Síntomas de hiperlipidemia Síntomas comunes Arteriosclerosis Nódulos amarillos Presión arterial alta Angina inestable Glucosa Obesidad Riñón Aumento del volumen globular Aceite de orina
Las manifestaciones clínicas de la hiperlipidemia son principalmente la arteriosclerosis causada por el depósito de lípidos en la dermis y el depósito de células endoteliales vasculares. Aunque la hiperlipidemia puede causar tumores amarillos, la incidencia no es muy alta. Alto; y la aparición y el desarrollo de la aterosclerosis es un proceso lento y gradual, por lo que, en circunstancias normales, la mayoría de los pacientes no tienen síntomas obvios y signos anormales, muchas personas lo encontraron debido a otras razones para las pruebas bioquímicas en sangre. Hay un aumento en los niveles de lipoproteína en plasma.
1. Edad de inicio, género y etnia:
Aunque la hipercolesterolemia familiar homocigótica es muy rara, su edad de aparición es más temprana, los pacientes pueden tener signos y síntomas clínicos de enfermedad coronaria antes de los 10 años, como no recibir un tratamiento oportuno y efectivo, los pacientes a menudo tienen alrededor de 20 años. Muerto de infarto de miocardio, la deficiencia de lipoproteína lipasa puede manifestarse como síndrome de quilomicronemia desde el momento del lactante o la infancia.
La deficiencia familiar de apolipoproteína B100 se observa principalmente en los grupos étnicos caucásicos. No se descubrió hasta 1993 que un paciente con ascendencia china tenía niveles elevados de colesterol LDL durante la infancia o la adolescencia. A medida que pasaba el tiempo, el plasma totalizó. Los niveles de colesterol y colesterol LDL continuarán aumentando.
No todas las hiperlipidemias primarias comienzan a desarrollarse desde una edad temprana. Además de un pequeño número de casos de hiperlipidemia mixta familiar, la mayoría de ellas pueden desarrollar hiperlipidemia después de la edad adulta. Además de las mutaciones de la apolipoproteína E de transmisión sexual, la hiperlipoproteinemia tipo III rara vez se observa en niños y adolescentes menores de 20 años, y los hombres son más comunes que las mujeres, los hombres también son mayores que las mujeres y las mujeres generalmente solo después de la menopausia. El inicio, la hipertrigliceridemia familiar también es una enfermedad en la edad adulta.
2, enfermedad cardiovascular de inicio temprano:
A menudo hay antecedentes familiares de enfermedad coronaria de inicio temprano, deficiencia de apolipoproteína B100 familiar, la aparición temprana de enfermedad coronaria es similar a la hipercolesterolemia familiar heterocigótica, aproximadamente 1 / año de enfermedad coronaria antes de los 60 años 3, los pacientes con enfermedad vascular periférica a menudo tienen hipertensión, y el 48% de los pacientes tienen aterosclerosis carotídea.
La enfermedad vascular de inicio temprano es más común en la hiperlipoproteinemia tipo III. Además de la enfermedad coronaria de inicio temprano, las lesiones vasculares alrededor de las extremidades inferiores también son comunes. Ver Tabla 2, la deficiencia de lipoproteína lipasa familiar es rara. Enfermedad coronaria de inicio temprano.
3, pancreatitis:
Los pacientes con deficiencia de lipoproteína lipasa familiar pueden bloquear los capilares del páncreas debido a la embolia de quilomicrones, causando necrosis de células pancreáticas localizadas que conduce a pancreatitis recurrente, y 1/3 a 1/2 de los pacientes pueden desarrollar páncreas agudo La inflamación a menudo ocurre después de una dieta alta en grasas o después de una comida. El grado de dolor abdominal se correlaciona positivamente con los niveles de triglicéridos en plasma. Además, el rendimiento del dolor abdominal a menudo varía de persona a persona, como un diagnóstico que no es fácil de causar errores quirúrgicos.
La pancreatitis también puede ocurrir en pacientes con deficiencia familiar de apolipoproteína CII, pero el nivel de colesterol VLDL en plasma es relativamente alto, mientras que la concentración de quilomicrón es relativamente baja, por lo que la condición es relativamente leve y los síntomas generalmente no son evidentes antes de los 20 años.
4, tumor amarillo:
(1) tumor amarillo plano: se observa principalmente alrededor de los párpados, también se conoce como xantoma de párpado, que es más común en la práctica clínica.Por lo general, se caracteriza por pápulas planas en el paladar superior, que es de color amarillo anaranjado, del tamaño de arroz a jabón, de forma ovalada. Bordes claros, textura suave, desarrollo generalmente lento, el número puede aumentar gradualmente, algunos pueden afectar la cara, el cuello, el tronco y las extremidades, principalmente en la hipercolesterolemia familiar, la deficiencia familiar de apolipoproteína B100 y la hiperlipoproteína tipo III en sangre Los síntomas; también observados en los lípidos sanguíneos normales, pueden deberse a la ingesta excesiva de lipoproteínas oxidadas o modificadas por los macrófagos en los tejidos.
(2) tumor amarillo de la arruga de la palma: distribuido en las arrugas de la palma y los dedos, en forma de línea anaranjada, plano y ligeramente convexo, que es una manifestación característica de la hiperlipoproteinemia tipo III, aproximadamente el 50% de los pacientes pueden Hay un tumor amarillo de arrugas en la palma.
(3) Xantoma nodular: ocurre en el codo, la rodilla, el nudillo y otras extensiones, así como el esputo, la cadera, las nalgas, etc., dispersos temprano, es un nódulo redondo de soja hasta el tamaño del huevo, amarillo, naranja O rojo parduzco, límite claro, textura suave, progreso generalmente lento, aumento de nódulos en la etapa posterior, y se funden en placas lobuladas de diferentes tamaños. Debido a la fibrosis, la textura se endurece gradualmente y no es fácil de disminuir, como daño o fusión. La infección puede formar úlceras.Este tipo de tumor amarillo se encuentra principalmente en la hiperlipoproteinemia tipo III y también es característico.
(4) tumor de erupción amarilla: una pápula pequeña de color naranja o amarillo parduzco, su centro es blanco, acompañado de una base inflamatoria, similar a las hemorroides, que se produce en la pared abdominal, la espalda, las nalgas y otras partes que se presionan fácilmente, a veces La mucosa oral también puede verse afectada, principalmente en la familia de la deficiencia de lipoproteína lipasa y la deficiencia familiar de apolipoproteína CII causada por hipertrigliceridemia severa.
(5) tumor nodular de erupción amarilla: más común en las extremidades de las extremidades, como los codos y las nalgas, nodular de color amarillo anaranjado, puede aparecer en lotes en un corto período de tiempo, hay una tendencia a la fusión, rodeado de tumores amarillos como erupción, A menudo acompañado de un basal inflamatorio, visto principalmente en la hiperlipoproteinemia tipo III.
(6) Tumor amarillo del tendón: este es un tipo especial de tumor amarillo nodular, que ocurre en el tendón, que es común en el tendón de Aquiles, el tendón extensor de la mano o la parte posterior del pie, el recto femoral y el tendón deltoides. Redondo u ovalado, nódulos subcutáneos duros, adhesión a la piel, límites claros, aproximadamente el 58% de los pacientes con hipercolesterolemia familiar pueden desarrollar xantomas de tendones, los pacientes con deficiencia familiar de apolipoproteína B100 tienen 38 % puede desarrollar xantomas de tendones, también se puede ver en algunos pacientes con hiperlipoproteinemia tipo III, si no se examinan cuidadosamente, algunos tumores pequeños de color amarillo de tendón se pueden pasar por alto fácilmente, las imágenes de rayos X pueden mostrar la situación del tumor de color amarillo de tendón de Aquiles.
Los diversos tumores amarillos anteriores se pueden ver en diferentes tipos de hiperlipidemia, y también se pueden presentar varias formas de xantoma en el mismo tipo de hiperlipidemia, pero la hiperlipidemia mixta familiar rara vez tiene tumores amarillos, por lo general, Después de una terapia eficaz para reducir los lípidos, la mayoría de los tumores amarillos pueden desaparecer gradualmente.
5. Otras actuaciones:
El arco corneal también se conoce como el anillo antiguo. Si ocurre en personas menores de 40 años, a menudo se acompaña de hiperlipidemia. El queratocono de inicio temprano es más común en la hipercolesterolemia familiar, pero su especificidad no es fuerte. Aproximadamente el 28% de las familias Los pacientes con deficiencia de apolipoproteína B100 pueden tener arcos corneales, además, también pueden verse en hipertrigliceridemia familiar y puede aparecer opacidad corneal en la deficiencia de LCAT familiar.
Hipertrigliceridemia severa (> 22.6 mmol / L o 2000mg / dl), la lipoproteína granular grande rica en triacilglicerol se deposita en la arteria pequeña del fondo para producir hiperlipidemia fundus; el triacilglicerol se deposita en la red Las células endoteliales también pueden causar hepatoesplenomegalia; la quilomicronemia puede provocar disnea y síntomas neurológicos, puede producirse hipercolesterolemia familiar homocigótica, poliartritis migratoria, pero autolimitante, familiar Los pacientes con hiperlipidemia mixta e hipertrigliceridemia familiar son en su mayoría obesos.La hiperlipoproteinemia tipo III a menudo se acompaña de obesidad, otros trastornos metabólicos como diabetes e hipotiroidismo, que pueden conducir a niveles de lípidos en los pacientes. Más elevado, los pacientes con hiperlipidemia secundaria pueden tener manifestaciones clínicas de diversas enfermedades primarias.
Con respecto a los criterios de diagnóstico para la hiperlipidemia, actualmente no existe un método uniforme en el hogar y en el extranjero. Para prevenir y tratar la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, el nivel de colesterol plasmático apropiado es inferior a 5,17 mmol / L (200 mg / dl). Comité del Programa de Educación sobre el Colesterol desarrollado por el panel de tratamiento para adultos (ATP).
El nuevo estándar recomienda comenzar el tratamiento con una concentración de LDL-C> 130 mg / dl, con una concentración de LDL-C <100 mg / dl como objetivo del tratamiento, y un mayor énfasis en la baja concentración de HDL-C como factor de riesgo para la enfermedad coronaria. El valor <35 mg / dl se modificó a <40 mg / dl, y se sugirió que cuando la concentración era> 60 mg / dl, podría compensar un factor de riesgo de enfermedad coronaria, reducir la clasificación de triacilglicerol y prestar más atención al aumento.
La mayoría de los académicos en China creen que la concentración de colesterol total en plasma> 5.17 mmol / L (200 mg / dl) se puede determinar como hipercolesterolemia, concentración de triglicéridos en plasma> 2.3 mmol / L (200 mg / dl) para hipertrigliceridemia, debido a Los criterios de diagnóstico para la hiperlipidemia fueron diferentes debido a factores como las diferencias en la población analizada y las diferencias en los métodos de prueba utilizados.
1. Clasificación de la hiperlipidemia:
La clasificación comúnmente utilizada de la hiperlipidemia no es un diagnóstico etiológico. A menudo puede cambiar debido a cambios en la dieta, medicamentos u otros factores ambientales. Se ha incluido la clasificación simple de la hiperlipidemia, y está relacionada con la incidencia de enfermedad coronaria. Gran tipo de hiperlipoproteinemia.
(1) Se puede dividir fácilmente en las siguientes cuatro categorías:
1 hipercolesterolemia: aumento de los niveles plasmáticos de TC.
2 hiperlipidemia mixta: aumento de los niveles plasmáticos de TC y TG.
3 hipertrigliceridemia: aumento de los niveles plasmáticos de TG.
4 lipoproteinemia de baja densidad: los niveles plasmáticos de HDL-C disminuyeron.
(2) Según la causa se puede dividir en:
1 Hiperlipidemia primaria: metabolismo lipídico anormal causado por defectos genéticos o mutaciones genéticas, hábitos alimenticios, estilo de vida y otros factores ambientales naturales.
2 hiperlipidemia secundaria: causada por una determinada enfermedad subyacente, las enfermedades subyacentes comunes que pueden causar hiperlipidemia secundaria, diabetes, hipotiroidismo, enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico, obstructivo Trastornos hepatobiliares, trastornos del almacenamiento de glucógeno hepático, pancreatitis, alcoholismo, hipercalcemia idiopática, mieloma múltiple, macroglobulinemia y lupus eritematoso, anorexia nerviosa, etc. Algunos medicamentos como las tiazidas. Los diuréticos, los anticonceptivos orales que contienen hormonas femeninas, tiroxina, esteroides anabólicos que promueven el anabolismo y ciertos betabloqueantes, también pueden causar hiperlipidemia secundaria, cuando estas afecciones subyacentes se curan o Después del control, o cuando se suspende el medicamento, se puede corregir la hiperlipidemia secundaria.
2. Identifique factores de riesgo y estados peligrosos de enfermedad coronaria que no sean colesterol alto:
(1) Factores de riesgo positivos:
1 Género: la tasa de incidencia de los hombres es mayor que la de las mujeres, que es 3-4 veces mayor en las mujeres de mediana edad. La incidencia de las mujeres después de la menopausia aumenta, pero la proporción de hombres a mujeres sigue siendo aproximadamente 1 vez.
2 Edad: con el aumento de la edad, aumenta la incidencia de enfermedad coronaria.
3 hipertensión: independientemente del aumento a largo plazo de la presión arterial sistólica o diastólica, aumenta el riesgo de enfermedad coronaria.
4 Fumar: el grado de riesgo está relacionado con la cantidad de fumadores, y el riesgo de los fumadores es el doble que el de los no fumadores.
5 antecedentes familiares de enfermedad coronaria: un historial familiar de enfermedad coronaria, especialmente al comienzo de la enfermedad coronaria (referida a hombres antes de los 55 años, mujeres antes de los 65 años), mayor riesgo de enfermedad coronaria.
6 diabetes y intolerancia a la glucosa: el riesgo de los hombres aumenta en 2 veces, las mujeres son 3 a 4 veces más altas, independientemente de la dependencia de la insulina o no, el riesgo también aumenta.
7 menopausia prematura: las mujeres que pasan temprano y no usan terapia de reemplazo de estrógenos aumentan el riesgo de enfermedad coronaria.
8 Obesidad: la distribución y el grado de obesidad son muy importantes. El aumento excesivo de grasa en el tronco y los órganos abdominales es definitivamente un factor de riesgo de enfermedad coronaria. Otros factores de riesgo relacionados incluyen estilos de vida con menos actividad, aumento de fibrinógeno en la sangre e insulina en la sangre. Se está investigando la importancia de la resistencia, la elevación de la lipoproteína sanguínea (a) o la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo de enfermedad coronaria.
(2) Factores de riesgo negativos: si el nivel de HDL-C en suero es> 1.6 mmol / L (60 mg / dl), se puede restar un factor de riesgo, porque los niveles altos de HDL-C pueden reducir los factores de riesgo de enfermedad coronaria.
Examinar
Control de hiperlipidemia
1. Determinación del perfil lipídico en sangre:
Incluyendo TC, TG, LDL-C, HDL-C en ayunas.
2. Determine si hay quilomicrones en el plasma:
Un método fácil es colocar el plasma en un refrigerador a 4 ° C durante la noche y luego observar si el plasma tiene una capa superior "cremosa".
3. Concentración plasmática de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C):
El cálculo se puede hacer usando la fórmula de Friedewald:
LDL-C (mg / dl) = TC- (HDL-C TG / 5) o LDL-C (mmol / L) = TC- (HDL-C TG / 2.2).
Si la concentración de triglicéridos en plasma está dentro de 4.5mmoL / L, la concentración de LDL-C se calcula mediante esta fórmula. El resultado es confiable. Si la concentración de triacilglicerol en plasma excede 4.5mmoL / L, esta fórmula no puede aplicarse porque la LDL calculada La concentración de -C será significativamente menor que el valor real.
El nivel de colesterol en plasma puede variar en ± 10% dentro de 1 a 2 semanas, y la variación de laboratorio puede estar dentro del 3%. Antes de juzgar si hay hiperlipidemia o determinar medidas de prevención y tratamiento, se deben realizar al menos 2 registros de análisis de muestras de sangre. .
4. Inspecciones especiales sobre el metabolismo de los lípidos:
(1) Ensayo de apolipoproteína: la determinación de los niveles plasmáticos de Apo B y Apo AI es importante para predecir el riesgo de enfermedad coronaria.
(2) Prueba de metabolismo de lipoproteínas in vivo: además, se puede medir el análisis de mutaciones de ADN genético, la interacción lipoproteína-receptor, y la lipoproteína lipasa y la lipasa hepática, la colesterol lipasa y la sintetasa.
5. Otras inspecciones:
La hiperlipidemia mixta familiar y la hipertrigliceridemia familiar tienen resistencia a la insulina y los niveles de insulina en plasma son elevados, lo que puede caracterizarse clínicamente como intolerancia a la glucosa; la hiperlipoproteinemia tipo III a menudo tiene diabetes; La hiperlipidemia mixta puede estar asociada con hiperuricemia; los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo III pueden estar asociados con hipotiroidismo.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de hiperlipidemia.
Diagnóstico
En el diagnóstico de hiperlipidemia, debe quedar claro qué tipo de metabolismo lipídico anormal hay en el paciente, porque el tratamiento de la hiperlipidemia causada por diferentes causas es diferente, por lo que la hiperlipemia primaria debe ser La enfermedad se diferencia de la hiperlipidemia secundaria y además determina su causa específica, que es útil para el diagnóstico diferencial de varias hiperlipidemias.
Diagnóstico diferencial
A veces, la hiperlipoproteinemia tipo IIb se confunde fácilmente con la hiperlipoproteinemia tipo IV. En este momento, se pueden medir los niveles plasmáticos de colesterol LDL. Si el colesterol LDL es> 3.65 mmol / L (130 mg / dl), es IIb. Tipo; viceversa.
