Infecciones Respiratorias Asociadas al VIH
Introducción
Introducción a las infecciones respiratorias relacionadas con el VIH. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) también se conoce como VIH. El VIH destruye principalmente las células CD4T, causando daño a la función inmune celular. Eventualmente, se acompaña de infecciones y tumores oportunistas graves. La enfermedad se propaga rápidamente, la incidencia es lenta y la tasa de mortalidad es extremadamente alta. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: sin población específica Modo de transmisión: transmisión sexual, transmisión de sangre, transmisión de madre a hijo Complicaciones:
Patógeno
Causas de las infecciones respiratorias relacionadas con el VIH.
(1) Causas de la enfermedad
En 1984, Murray analizó un estudio multicéntrico realizado por el Instituto Americano del Corazón, los Pulmones y la Sangre.El VIH es un virus de ARN de cadena positiva monocatenario, y su genoma de ARN, transcriptasa inversa y proteínas codificadas por virus forman el núcleo.
(dos) patogénesis
El VIH es un virus de ARN de cadena positiva monocatenario. El genoma de ARN, la transcriptasa inversa y las proteínas codificadas por el virus forman el núcleo. Cuando el VIH ingresa al cuerpo, su glicoproteína de membrana pg120 es altamente compatible con el receptor de superficie del linfocito T auxiliar (CD4). E ingrese a la célula para replicar, propagar y destruir las células T auxiliares (T4H); las células CD4 infectadas con VIH pueden fusionar los receptores CD4 no infectados, formar megacariocitos, reducir la cantidad de células TH y, después de infectarse con el VIH, el cuerpo puede pasar La destrucción de linfocitos T citotóxicos citotóxicos o no mediados por anticuerpos hace que las células CD4 mueran, lo que da como resultado una disminución de las células CD4 y una función deteriorada, como una respuesta disminuida a antígenos específicos y antígenos no específicos, y linfocitos B auxiliares para producir anticuerpos. Disminución de la capacidad, el VIH también inhibe mecanismos de defensa inespecíficos, como la fagocitosis fagocítica y las células NK. En resumen, la función inmune de los pacientes con VIH / SIDA, especialmente los mecanismos inmunes celulares, se ve afectada, que es la principal causa de infección en el cuerpo. Razón
La incidencia de infección pulmonar en pacientes con VIH / SIDA es alta. La razón de esto no se comprende completamente. Recientemente, se ha descubierto que los macrófagos alveolares también son una de las células diana para el ataque del VIH, y el número de células no se reduce pero funciona (presentación de antígeno, etc.). Disminuyó; la proporción de T4H / TS en el líquido de lavado broncoalveolar disminuyó, Ts aumentó y la carga viral del VIH se correlacionó linealmente con el agotamiento de las células CD4, mientras que las células CD4 en sangre predijeron la posibilidad de inmunodeficiencia e infección oportunista del pulmón, infección Un indicador importante del tipo y su espectro patógeno.
El número de células CD4 en pacientes con VIH / SIDA está estrechamente relacionado con el tipo de infección pulmonar patógena.Por ejemplo, las micobacterias aviar-intracelulares se encuentran principalmente en recuentos de CD4 <50 / l, recuentos de CD4 e infecciones pulmonares importantes. La relación de tipo se muestra en la Tabla 3.
Prevención
Prevención de infección respiratoria relacionada con el VIH
La quimioprevención de infecciones oportunistas en pacientes con VIH / ADIS ha acumulado cierta experiencia en los últimos años, pero todavía hay perspectivas diferentes.
1. Se estima que el estado actual del VIH / SIDA es de aproximadamente 6 millones de personas que viven con el VIH en todo el mundo, y hasta ahora se han reportado 14 millones de muertes por SIDA. En 1998, había aproximadamente 5,8 millones de nuevas personas infectadas por el VIH, un aumento de aproximadamente el 10% con respecto a 1997. En algunas partes del sur de África, la proporción de adultos infectados por el VIH alcanza el 20%. Desde el descubrimiento del primer caso de SIDA en China en 1985, la tasa de infección por VIH ha sido baja. La tasa de transmisión del VIH ha aumentado significativamente en los últimos cinco años. En 1997, había 9333 casos de infección por VIH en el país, incluidos 281 casos de SIDA. Alrededor del 50% de las personas infectadas por el VIH desarrollan SIDA dentro de los 10 años sin tratamiento o intervención después de la infección por el VIH. Los efectos adversos sobre el desarrollo social y económico provocados por el VIH / SIDA son extremadamente graves. La prevalencia del VIH global y sus infecciones en 1998 se muestra en la Tabla 1.
2. Vías de transmisión del VIH Las principales vías de transmisión de la infección por el VIH son: 1 transmisión sexual: las relaciones sexuales homosexuales y heterosexuales pueden transmitir el VIH, 2 transmisión de sangre: uso de jeringas sucias, transfusiones de sangre o productos sanguíneos, 3 transmisión de madre a hijo: mujeres embarazadas con infección por VIH El VIH se transmite verticalmente al bebé a través de la placenta o la alimentación posparto; 4 otros: si el personal médico se preocupa por los pacientes con VIH / SIDA; el operador experimental o el personal médico es apuñalado accidentalmente por vasos sanguíneos afilados como la sangre de pacientes con VIH / SIDA, etc. .
3. El espectro de las infecciones respiratorias relacionadas con el VIH / SIDA y sus cambios En 1984, Murray analizó el estudio multicéntrico realizado por el Instituto Americano del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Las complicaciones pulmonares ocurrieron en 441 (41%) de 1064 casos de VIH / SIDA en 6 hospitales, lo que representa el 92% de las infecciones, de las cuales Pneumocystis carinii (PCP) fue del 85%. En 1981, los autores informaron un aumento de la infección con agentes patógenos distintos de la PCP, incluida la neumonía bacteriana purulenta. Desde la década de 1990, se ha recomendado la inhalación de aerosol SMZco y Pentamone en los Estados Unidos para evitar que la PCP logre buenos resultados. El espectro de infección cambió, y aunque la PCP todavía era la primera en composición, las infecciones bacterianas aumentaron significativamente.
Complicación
Complicaciones relacionadas con la infección respiratoria relacionada con el VIH Complicacion
Simultáneamente con una variedad de infecciones bacterianas, fúngicas y / o virales graves.
Síntoma
Síntomas de infecciones respiratorias relacionadas con el VIH Síntomas comunes Infección por VIH, disnea, síntomas extrapulmonares, hipotensión, esputo purulento, tos seca, infección pulmonar, taquicardia, sepsis, cianosis
Síntoma
Los síntomas respiratorios en pacientes con VIH / SIDA son comunes y la incidencia aumenta con la disminución del recuento de CD4. Huang et al informaron que en 12,000 pacientes de seguimiento, la tos representó el 27%, la disnea el 23% y la fiebre el 9%. En general, las manifestaciones clínicas carecen de especificidad diagnóstica, ya que otras complicaciones de los pacientes infectados por el VIH pueden causar síntomas respiratorios como tos y disnea, pero algunos síntomas clínicos siguen siendo útiles para sugerir pistas diagnósticas, como la naturaleza de la tos necesita ser diferenciada. Es la tos y el esputo purulento o la tos seca, la primera generalmente necesita considerar la neumonía bacteriana, la segunda es más común con PCP, Selwyn y otros estudios encontraron que la tos y el esputo amarillo como un factor independiente de la odds ratio (OR) = 2.5, 95 % CI = 1.1 5.4; P = 0.03; por el contrario, la tos seca es compatible con PCP, su OR = 2.1, IC 95% = 1.0 4.9, P = 0.008, la duración de los síntomas también tiene cierto valor de referencia, Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae La neumonía a menudo comienza con síntomas agudos. Los síntomas persisten durante 3 a 5 días. La PCP generalmente tiene un inicio subaguda. Los síntomas típicos duran de 2 a 4 semanas. Kovacs et al informaron que los síntomas clínicos del VIH y la PCP duraron un promedio de 28 días. Fiebre y pérdida de peso sugestivas Enfermedad sexual o diseminada Tal como micobacteriana o infecciones por hongos, contribuir al diagnóstico de los síntomas pulmonares, los pacientes con síntomas respiratorios y dolor de cabeza tales como CD4 <200 / l, debe considerar Cryptococcus neoformans neumonía y meningitis.
2. Señales
El VIH complicado con infección pulmonar puede tener fiebre, taquicardia, cianosis, la hipotensión a menudo sugiere un curso agudo (como sepsis bacteriana), la disminución de la saturación de oxígeno en la sangre puede ser uno de los indicadores importantes de una enfermedad grave, hay informes de oxígeno en la sangre La saturación es un indicador sensible para detectar PCP, pero carece de especificidad. El 50% de los pulmones de PCP no tienen anormalidades en el examen pulmonar. Algunos pacientes pueden oler bofetadas bilaterales inspiratorias (fase). La neumonía bacteriana puede tener consolidación o cavidad torácica. Acumulación de líquidos, lesiones anormales de cerebro y pulmón, infección criptocócica C. neonatal cuando CD4 <200 / l; síntomas del sistema nervioso central combinados con signos pulmonares anormales, lo que sugiere que la infección por toxoplasma puede ser.
Examinar
Infecciones respiratorias relacionadas con el VIH
1. Los pacientes infectados por VIH con infecciones bacterianas pulmonares tienen un recuento de glóbulos blancos más alto que el valor basal
(Debido a la infección por VIH, la base de glóbulos blancos es a menudo más baja de lo normal), con el lado izquierdo del núcleo, el riesgo de infección de bacterias y hongos pulmonares (como Aspergillus) aumenta significativamente cuando el VIH se asocia con deficiencia de granulocitos.
2. Suero LDH
La LDH sérica generalmente está elevada en PCP, pero puede estar elevada en otras enfermedades pulmonares (como neumonía bacteriana y tuberculosis) o enfermedades no pulmonares, por lo que carece de especificidad, y LDH tiene una alta sensibilidad en pacientes con PCP grave. Por el contrario, la PCP con afecciones más leves tiene poca sensibilidad a LDH, y el valor de LDH está asociado con la respuesta y el pronóstico del tratamiento de PCP
3. Gasometría arterial
Los pacientes infectados por el VIH con infección pulmonar generalmente tienen anomalías en los gases en sangre arterial, como hipoxemia, diferencia de presión parcial de oxígeno alveolar-arterial [PO2 (Aa)] aumentada, alcalosis de dióxido de carbono, pero falta de especificidad diagnóstica para PCP , es útil juzgar el pronóstico y decidir si acepta la admisión o si usa glucocorticoides.
4. Examen de rayos X del tórax
La radiografía de tórax puede proporcionar pistas para el diagnóstico de infección pulmonar por VIH y proporcionar una referencia para la elección de los procedimientos de diagnóstico. La neumonía bacteriana es más común con lesiones localizadas (71%), difusa relativamente rara (29%); las lesiones multilobulares representan el 54% Las lesiones intersticiales y nodulares representaron el 17% y el 10%, respectivamente, y algunos pacientes pueden tener una cavidad (1%), derrame pleural (7%), linfadenopatía (2%), infección de tuberculosis pulmonar Los hallazgos de la radiografía de tórax están relacionados con los recuentos de CD4 en sangre periférica. En general, la proporción de cambios miliares es baja, solo del 6% al 9%, si CD4 <200 / l, 29% de las cavidades, 58% de las lesiones no cavitarias y tórax 11% de derrame, 20% de agrandamiento de ganglios linfáticos; CD4 200-390 / l, 44% de cavidades y lesiones no cavitarias, 11% de derrame pleural, 14% de agrandamiento de ganglios linfáticos; CD4> 400 / l, tipo de cavidad 63%, no cavita 33%, derrame pleural 3%, sin linfadenopatía, neumonía por Pneumocystis carinii en su mayoría distribución bilateral o difusa, cambio de tipo intersticial o mixto 88%, tipo alveolar 12%, quistes combinados 7% y lesiones en forma de panal 4%, 1/3 de los pacientes con neumonía por citomegalovirus no presentan anomalías en el examen de rayos X de tórax, la distribución es mayormente bilateral, representando el 71%, la lesión es Gránulos reticulados 33%, tipo alveolar 22%, tipo nodular 11%, cavidades concurrentes 11%, quistes 6%, derrame pleural 33%, agrandamiento de ganglios linfáticos 11%, neumonía criptocócica neonatal, distribución principalmente difusa 76% Las lesiones fueron 76% de tipo intersticial o mixto, 19% de tipo alveolar, 5% de tipo nodular, 11% de complicación con cavidades, 11% de ganglios linfáticos y 5% de derrame pleural.
5. Examen de TC de tórax
Para el diagnóstico diferencial de múltiples lesiones en los pulmones, si la mayoría de los nódulos tienen menos de 1 cm de diámetro y se distribuyen a lo largo del bronquio central, la mayoría de ellos son infecciones oportunistas del pulmón; si se acompañan de linfadenopatía intratorácica y nódulos Más de 1 cm se consideran organismos nuevos, el sarcoma de Kaposi a menudo se acompaña de un ensanchamiento de los vasos sanguíneos alrededor de los bronquios, además de los nódulos en los pulmones.
6. Gammagrafía pulmonar con galio 67
Es altamente sensible (99%) para pacientes con VIH / SIDA complicado con diagnóstico de PCP, pero carece de especificidad (consulte la sección PCP para más detalles).
7. Prueba de función pulmonar
La difusión de monóxido de carbono (DICO) es un indicador muy sensible para detectar PCP, pero carece de especificidad. Si DLCO es normal, la probabilidad de PCP es muy pequeña. Si la radiografía de tórax es normal o no cambia, si el DLCO es inferior al valor previsto del 75%, diagnostique PCP. La sensibilidad es del 90% y la especificidad es solo del 53%.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de infecciones respiratorias relacionadas con el VIH.
Criterios diagnósticos
1. Trucos y confirmación de la infección por el VIH: China ha entrado en el rápido aumento de la epidemia de infección por el VIH, y la experiencia clínica y el conocimiento de los médicos en el diagnóstico del VIH / SIDA es relativamente insuficiente. Por lo tanto, todos los pacientes con infecciones clínicamente específicas deben estar alertas al VIH / Posibilidades de SIDA, para individuos de alto riesgo (parejas de varios sexos con homosexualidad y heterosexualidad, antecedentes de adicción a drogas intravenosas, antecedentes de productos sanguíneos importados o transfusiones de sangre sin pruebas de VIH, antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual, residencia en países o regiones de alta población) En particular, es necesario estar alerta, es necesario recolectar muestras de suero y enviarlas a instituciones especializadas de prevención y tratamiento para pruebas de detección y confirmación del VIH.
2. Examen de laboratorio y auxiliar del VIH / SIDA complicado con infecciones del tracto respiratorio inferior
(1) Recuento de glóbulos blancos: pacientes infectados por VIH complicados con infección bacteriana de los pulmones, el recuento de glóbulos blancos es mayor que el valor básico (debido a los pacientes infectados por VIH cuyo valor base de glóbulos blancos es a menudo inferior al valor normal), con el desplazamiento a la izquierda del núcleo, VIH con granulocitos En ausencia de enfermedad pulmonar, el riesgo de infección bacteriana y fúngica (como Aspergillus) aumenta significativamente.
(2) LDH en suero: la PCP generalmente está elevada en LDH en suero, pero también puede estar elevada en otras enfermedades pulmonares (como neumonía bacteriana y tuberculosis) o enfermedades no pulmonares, por lo que la falta de especificidad, LDH en pacientes con PCP grave Con mayor sensibilidad, la PCP menos severa es menos sensible a LDH, y LDH está asociada con la respuesta y el pronóstico de la PCP.
(3) gasometría arterial: los pacientes infectados por el VIH con infección pulmonar por lo general tienen anomalías en los gases sanguíneos arteriales, como hipoxemia, diferencia de presión parcial de oxígeno alveolar-arterial [PO2 (Aa)] aumentada, alcalosis baja en dióxido de carbono, pero Falta de especificidad diagnóstica, para PCP, es útil juzgar el pronóstico y decidir si acepta la admisión o si usa glucocorticoides.
