Tumor intraespinal en niños
Introducción
Introducción al tumor pediátrico del canal espinal Los tumores intraespinales (tumores intraespinales) incluyen varias lesiones similares a tumores que se originan en diferentes tejidos del canal espinal, como la médula espinal, las raíces nerviosas, las meninges o las vértebras. La incidencia de tumores intraespinales en los niños es significativamente menor que la de los tumores intracraneales. El meningioma y la neurofibromatosis más comunes son particularmente raros en los niños, mientras que los tumores de tejido residual embrionario (quistes epiteliales y quistes dermoides) ocurren en la infancia, y los tumores intraespinales pueden ocurrir en cualquier segmento de la columna vertebral. Las principales manifestaciones clínicas son el daño a la raíz nerviosa en el plano del tumor y los síntomas y signos de afectación del haz largo por debajo de este nivel. Conocimiento basico La proporción de niños: la tasa de incidencia de niños es aproximadamente 0.0002% -0.0003% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: meningitis por escoliosis por tortícolis
Patógeno
Causa tumoral intraductal pediátrica
(1) Causas de la enfermedad
El tumor intraespinal tiene tumores primarios o secundarios. El tumor intraespinal puede ocurrir en cualquier segmento de la columna vertebral. Debido a que el segmento torácico es el más largo, la incidencia del tumor es correspondientemente mayor. El segmento del tumor del canal espinal en este grupo de niños La distribución es del 16,4% del segmento del cuello, el 29,3% del segmento torácico y el 20% del segmento lumbar; el segmento lumbar y el segmento lumbosacro representan el 33,8%, que es mucho más alto que el del grupo adulto, que está relacionado con el tejido tumoral residual del pedicelo en esta parte. .
Los tumores ubicados en el intramedular y la epidural son más comunes en adultos, los tumores ubicados en el grupo intramedular representaron aproximadamente 1/4, y los epidurales representan 1/5. Varios tumores tienen sus propios sitios específicos, como los quistes dermoides. Y los quistes similares a la piel ocurren principalmente en el segmento lumbosacro. El glioma es más común en los segmentos toracolumbar y torácico. Los sarcomas y los ganglioneuromas son más comunes en la epidural. Los quistes intestinales son subdurales en la subdural cervical, y el lado ventral de la médula espinal es más común, lo que puede complicarse con los quistes mieloides.
(dos) patogénesis
Los tumores en el canal espinal comprimen la médula espinal y las raíces nerviosas, causando diversas disfunciones neurológicas, comprimiendo los vasos sanguíneos, causando edema, degeneración y necrosis de la médula espinal, y causando diversos grados de síndrome de compresión de la médula espinal.
Prevención
Prevención tumoral intraespinal pediátrica
Comprender los factores de riesgo de los tumores, desarrollar estrategias de prevención apropiadas puede reducir el riesgo de tumores, y existen dos pistas básicas para prevenirlos. Incluso si los tumores han comenzado a formarse en el cuerpo, pueden ayudar al cuerpo a mejorar la resistencia. Estas estrategias son las siguientes:
1. Evite las sustancias nocivas (factores promotores): puede ayudarnos a evitar o minimizar la exposición a sustancias nocivas.
Algunos factores relacionados de tumorigénesis se previenen antes del inicio, y muchos cánceres se pueden prevenir antes de que se formen. Un informe en los Estados Unidos en 1988 comparó en detalle los tumores malignos internacionales y propuso muchos factores externos de tumores malignos conocidos. En principio, puede prevenirse, es decir, alrededor del 80% de los tumores malignos pueden prevenirse con simples cambios en el estilo de vida y rastrearse. En 1969, la investigación del Dr. Higginson concluyó que el 90% de los tumores malignos son causados por factores ambientales ". Los "factores ambientales", "estilo de vida" se refieren al aire que respiramos, el agua que bebemos, la comida que elegimos hacer, los hábitos de actividades y las relaciones sociales.
2. Mejore la inmunidad del cuerpo contra los tumores: puede ayudar a fortalecer y fortalecer el sistema inmunológico y el cáncer del cuerpo.
El enfoque de nuestros esfuerzos actuales de prevención del cáncer debe enfocarse primero y mejorar aquellos factores que están estrechamente relacionados con nuestras vidas, como dejar de fumar, comer adecuadamente, hacer ejercicio regularmente y perder peso. Cualquiera que siga estos estilos de vida simples y razonables puede Reduce la posibilidad de cáncer.
Lo más importante para mejorar la función del sistema inmunitario es: problemas de dieta, ejercicio y control. Las opciones de estilo de vida saludable pueden ayudarnos a mantenernos alejados del cáncer. Mantener un buen estado emocional y un ejercicio físico adecuado pueden mantener el sistema inmunológico del cuerpo en su mejor momento. Los tumores y la prevención de otras enfermedades son igualmente beneficiosos. Otros estudios han demostrado que las actividades apropiadas no solo mejoran el sistema inmunológico del cuerpo, sino que también reducen la incidencia de cáncer de colon al aumentar la peristalsis del sistema intestinal humano. Aquí entendemos principalmente la dieta para prevenir la tumorigénesis. Algunas preguntas
La epidemiología humana y los estudios en animales han demostrado que la vitamina A juega un papel importante en la reducción del riesgo de cáncer. La vitamina A apoya la mucosa y la visión normales. Participa directa o indirectamente en la mayoría de las funciones de los tejidos del cuerpo. La vitamina A está presente en los tejidos animales. En el hígado, los huevos enteros y la leche entera, la planta está en forma de -caroteno y carotenoides, que pueden convertirse en vitamina A en el cuerpo humano. La ingesta excesiva de vitamina A puede causar reacciones adversas en el cuerpo y la zanahoria Este no es el caso con los carotenoides, y el bajo contenido de vitamina A en la sangre aumenta el riesgo de tumores malignos.Los estudios han demostrado que aquellos con bajos niveles de ingesta de vitamina A en la sangre aumentan la probabilidad de cáncer de pulmón, mientras que aquellos con bajos niveles de sangre en los fumadores. Los niveles de ingesta de vitamina A tienen el potencial de duplicar el cáncer de pulmón. La vitamina A y su mezcla pueden ayudar a eliminar los radicales libres en el cuerpo (los radicales libres pueden dañar el material genético) y, en segundo lugar, estimular el sistema inmunitario y ayudar a diferenciar las células en el cuerpo. Tejido ordenado (mientras el tumor se caracteriza por un trastorno), algunas teorías sugieren que la vitamina A puede ayudar a los carcinógenos tempranos células Invasion mutado convertido invierten la ocurrencia del crecimiento normal de las células.
Además, algunos estudios sugieren que la suplementación con -caroteno solo no reduce el riesgo de cáncer, sino que aumenta la incidencia de cáncer de pulmón.Sin embargo, cuando el -caroteno se une a la vitamina C, E y otras sustancias antitoxinas, su efecto protector. Se muestra porque puede aumentar los radicales libres en el cuerpo cuando se consume solo. Además, hay interacciones entre diferentes vitaminas. Tanto los estudios en humanos como en ratones han demostrado que el uso de -caroteno puede reducir el 40% de las vitaminas en el cuerpo. A nivel E, una estrategia más segura es comer diferentes alimentos para mantener una vitamina equilibrada y proteger contra el cáncer, ya que hasta ahora no se han descubierto algunos factores protectores.
La vitamina C, E es otra sustancia antitumoral que previene el daño de los carcinógenos como las nitrosaminas en los alimentos. La vitamina C protege a los espermatozoides del daño genético y reduce el riesgo de leucemia, cáncer de riñón y tumores cerebrales en sus descendientes. La vitamina E puede reducir el riesgo de cáncer de piel. La vitamina E tiene el mismo efecto antitumoral que la vitamina C. Es un eliminador que protege contra las toxinas y elimina los radicales libres. La combinación de vitaminas A, C y E protege al cuerpo contra las toxinas. Mejor que aplicarlo solo.
En la actualidad, la investigación sobre fitoquímica ha atraído una atención generalizada. La fitoquímica es un químico que se encuentra en las plantas, incluidas las vitaminas y otras sustancias que se encuentran en las plantas. Se han encontrado miles de químicos vegetales, muchos de los cuales tienen propiedades anticancerígenas. El mecanismo de protección de estos químicos no solo reduce la actividad de los carcinógenos sino que también mejora la inmunidad del cuerpo contra los carcinógenos.La mayoría de las plantas proporcionan una actividad antioxidante que excede los efectos protectores de las vitaminas A, C y E, como una taza de repollo. Contiene 50 mg de vitamina C y 13U de vitamina E, pero su actividad antioxidante es equivalente a la actividad antioxidante de 800 mg de vitamina C y 1100 u de vitamina E. Se puede inferir que el efecto antioxidante en frutas y verduras es mucho mejor de lo que sabemos. El efecto de las vitaminas es fuerte, y sin duda los productos vegetales naturales ayudarán a prevenir el cáncer en el futuro.
Complicación
Complicaciones tumorales intraespinales pediátricas Complicaciones Meningitis por escoliosis cervical inclinada
Puede estar asociado con la deformación de los huesos de la columna y la atrofia muscular, la tortícolis y la escoliosis, combinada con piel anormal en la columna vertebral o en la línea media, falta de lámina, espina bífida recesiva, antecedentes de meningitis inexplicada y síntomas de compresión de la médula espinal, etc. , puede ocurrir metástasis tumoral.
Síntoma
Síntomas tumorales intraespinales pediátricos síntomas comunes dolor radiactivo irritabilidad espina dorsal tálamo hormigas de compresión marcha inestable marcha inestabilidad médula espinal debilidad de compresión meningitis disfunción de la vejiga anormalidades del cabello
1. Manifestaciones clínicas generales: principalmente el daño de la raíz nerviosa en el plano del tumor y los síntomas y signos de afectación del haz largo por debajo de este nivel.
(1) dolor radicular: causado por la estimulación de la raíz nerviosa o la duramadre, el sitio está relativamente fijo, a menudo confinado en un solo lugar, y se irradia a lo largo del área de distribución de la raíz nerviosa afectada, como un corte con cuchillo, acupuntura o ardor, a menudo Las convulsiones intermitentes se agravan o inducen al forzar, toser o estornudar. La incidencia de este síntoma es menor en los bebés y niños pequeños que en los tumores de la médula espinal en adultos. Las posibles razones son:
1 La incidencia de tumores subdurales extramedulares es baja: los dos tipos de tumores benignos subdurales extramedulares (meningioma y neurofibroma), que son más propensos al dolor radicular, tienen una menor incidencia en la infancia.
2 mala expresión del dolor: niños con poca expresión de la ubicación y naturaleza del dolor, solo manifestado como llanto paroxístico e irritabilidad.
3 tumores intramedulares: los tumores pediátricos intramedulares son relativamente comunes y los tumores intramedulares causan dolor mucho menos común que los tumores extramedulares.
(2) Trastorno sensorial: manifestado como pérdida sensorial o parestesia (entumecimiento o sensación de hormiga) debajo del plano de la médula espinal dañada, la tasa de incidencia es menor que la del grupo de adultos, principalmente porque la capacidad del niño para expresar el trastorno sensorial es pobre, y el examen no coopera. Por lo tanto, es más difícil de juzgar.
(3) discinesia: las extremidades débiles en niños con tumores del canal espinal son más prominentes, las lesiones de la médula espinal cervical pueden tener debilidad muscular de las extremidades. Las lesiones toracolumbares se caracterizaron por debilidad de las extremidades inferiores, aumento del tono muscular y reflejos patológicos positivos; el segmento lumbosacro mostró signos de lesión de la cola de caballo, tono muscular bajo y reflejo tendinoso; algunos niños no pudieron soportar el peso debido a la fuerza muscular de la extremidad inferior y la marcha no fue Estable, puede ir acompañado de deformación de los huesos de la columna y atrofia muscular.
(4) disfunción rectal y de vejiga: manifestada como disfunción del esfínter, la incidencia es mayor que en adultos, puede tener relajación anal, incontinencia al llorar.
(5) combinado con piel anormal en la columna vertebral o en la línea media: puede haber deformidad espinal (protrusión o deformidad lateral), principalmente el resultado de la compresión crónica a largo plazo de tumores en el tejido residual embrionario. El canal espinal puede tener un trastorno del cierre del desarrollo y manifestarse como lámina Por ejemplo, la fisura recesiva de la columna vertebral, etc., la espalda o la piel lumbosacra pueden tener una distribución anormal del pelo del seno o del pelo local.
(6) Antecedentes de meningitis: alrededor del 10% de los niños tienen antecedentes de meningitis inexplicada, la mayoría de los cuales son episodios recurrentes de meningitis. Es difícil controlar varios antibióticos. Es común en quistes tipo epitelioide o canal espinal, con senos de pelaje y La comunicación del canal intervertebral es, por lo tanto, propensa a infecciones.
2. Manifestaciones clínicas de diferentes partes del tumor.
(1) tumores vertebrales: los niños originados por tumores óseos vertebrales son más comunes que los adultos, los más comunes son los quistes óseos aneurismáticos y el granuloma eosinofílico óseo, el cordoma y los tumores óseos benignos también son más comunes, los aneurismas El quiste óseo puede hacer que el cuerpo vertebral explote la destrucción ósea. Las manifestaciones clínicas son principalmente dolor y compresión de la médula espinal. La espondilopatía cervical se puede caracterizar por tortícolis característica, lesiones de vértebras lumbares con radiculopatía, la TC se puede ver claramente dentro de las vértebras. Lesiones expansivas multiauriculares de tejidos blandos, destrucción ósea y formación de hueso, el tratamiento puede tratarse con resección del cuerpo vertebral y fusión del cuerpo vertebral, la radioterapia no es segura, el granuloma eosinofílico óseo es común en la columna cervical, ligeramente El trauma puede causar dolor en el cuello. Aunque la luxación cervical es rara en los niños, el dolor intenso, la tortícolis y la radiculopatía son más comunes en los niños. El tratamiento se puede extirpar quirúrgicamente, pero se deben preservar algunos cuerpos vertebrales. La estructura se fija internamente para evitar la inestabilidad del cuerpo vertebral. La radioterapia y la quimioterapia tienen ciertos efectos. Se puede usar en niños con múltiples o múltiples violaciones. El cordoma es más común en el área de Shanwei. El segmento cervical, la destrucción del hueso vertebral, el segmento correspondiente de los síntomas de compresión de la médula espinal, el crecimiento invasivo del segmento cervical superior y el cordoma de pendiente pueden conducir al grupo posterior de síntomas de daño neurológico, manifestaciones clínicas similares al tumor de la fosa posterior, debido al tumor Tiene tendencia a los cambios malignos, por lo que el diagnóstico temprano debe diagnosticarse temprano, el valor de la radioterapia y la quimioterapia es limitado y la cirugía debe eliminarse por completo.
(2) tumores extramedulares: los tumores extramedulares en los niños se localizan principalmente en el apéndice, a menudo combinados con regurgitación del canal espinal, la piel local puede tener signos significativos, tales como: lipoma subcutáneo, hemangioma, distribución anormal del cabello y seno sinusal, como se muestra 1, los tumores comunes son: lipoma intraespinal, quiste dermoide, quiste epidermoide, quiste intestinal y teratoma, son causados por displasia congénita, pueden producir síndrome de cordón atado, niños La invasión del lipoma en el área de la cola es extensa, puede localizarse dentro o fuera de la duramadre o envolverse en la cola de caballo, el tumor y la piamadre están firmemente unidos y hay un tabique fibroso que penetra en el intramedular. Los síntomas de radiculopatía son raros, principalmente con entumecimiento de las extremidades y esfínter de la vejiga rectal. La imagenología basada en la disfunción tiene una manifestación característica de tejido adiposo, resección quirúrgica difícil de completar, quistes dermoides y quistes epidermoides, además del rendimiento general de la ocupación del espacio intraespinal, debido a la fuga del contenido del quiste causado por la estimulación repetida La meningitis del ataque, los tumores extramedulares en adultos, los neurofibromas y el meningioma son raros en la infancia, principalmente en niños con neurofibromatosis, neurofibroma Originado a partir de las raíces nerviosas sensoriales, el crecimiento tumoral puede conducir a la expansión del agujero intervertebral, lo que resulta en síntomas obvios de radiculopatía y compresión de la médula espinal. La implantación intratecal de tumores intracraneales también puede manifestarse como tumores extramedulares en niños, medulares comunes Blastoma, ependimoma maligno o papiloma maligno del plexo coroideo.
(3) tumores intramedulares: los tumores primarios en la médula espinal representan aproximadamente el 60% de todos los tumores del sistema nervioso central en la infancia, de los cuales el astrocitoma representa el 65%, el ependimoma representa el 28% y el resto son tumores raros. Como el hemangioma cavernoso, el quiste epitelioide lipoma y el hemangioblastoma, etc. Los tumores intramedulares infantiles se localizan principalmente en los segmentos cervical y torácico de los ganglios espinales. Los tumores a menudo invaden múltiples segmentos espinales. El dolor es el primer síntoma más común. La naturaleza es dolor ardiente u hormigueo, pero no es tan fuerte como el dolor radicular. Más tarde, puede ocurrir ejercicio, disfunción sensorial y disfunción del esfínter. La tortícolis y la escoliosis también son comunes.
La gran mayoría de los astrocitomas intramedulares son gliomas de bajo grado, alrededor del 10% al 15% son malignos y los niños con astrocitoma intramedular son ligeramente diferentes de los tumores adultos. La mayoría de los tipos patológicos son de células peludas y niños. El astrocitoma cerebeloso tiene características histológicas similares (grandes cambios quísticos con pequeños nódulos tumorales), y se puede ver a los niños en el pestillo medular al cono espinal. Cualquier segmento espinal de la médula espinal es hueco, lo que representa todas las células de la médula espinal. 60% del tumor, por lo que es importante determinar la ubicación de los nódulos tumorales sustanciales en la cápsula. Cuando el tumor es una estrella metamórfica o glioblastoma, el quiste está en el tumor, la pared es el tumor y la médula espinal No existe un límite obvio, y la calidad es dura, la resección quirúrgica es difícil y el uso de potenciales evocados motores y potenciales evocados somatosensoriales para controlar la función de la médula espinal durante la cirugía puede ayudar a extirpar completamente el tumor y reducir el daño del tejido normal de la médula espinal.
Los cambios quísticos en el ependimoma y la calcificación son poco frecuentes. Los tumores que se producen en la cola de caballo y los filamentos terminales son tumores extramedulares. Los tumores pueden extenderse a lo largo del eje cerebroespinal y formar un implante meníngeo blando. Por lo tanto, la radioterapia convencional debe realizarse después de la resección parcial de la operación. Puede realizar una resección tumoral total sin radioterapia.
El hemangioblastoma intramedular es raro en los niños, y la mayoría de ellos son una manifestación clínica de la enfermedad de Hippel-Lindau. Los tumores a menudo se limitan a varios segmentos espinales, que pueden tener cambios quísticos, y los tumores son propensos a sangrado espontáneo.
Examinar
Examen de tumor intraespinal pediátrico
1. Examen de sangre: cuando la infección está presente, el recuento de leucocitos de sangre periférica y los neutrófilos pueden aumentar significativamente.
2. Punción lumbar: la punción post-lumbar y la prueba dinámica, a menudo tienen diferentes grados de obstrucción subaracnoidea espinal, la mayor parte del contenido de proteína del líquido cefalorraquídeo aumenta, cuanto más completa es la obstrucción, menor es el sitio de la obstrucción, mayor es el contenido de proteína, fibra nerviosa La cuantificación de proteínas del tumor y el meningioma es más alta que la de otros tumores. La cantidad de células en el líquido cefalorraquídeo es generalmente normal. La cantidad de glóbulos blancos en los quistes epitelioides o quistes dermoides. Si la punción penetra en el tumor lumbosacro, no hay La salida de líquido cefalorraquídeo, la piel o los quistes epitelioides pueden extraerse de la muestra de "residuos de tofu".
3. Película de rayos X de la columna vertebral: debido a la presión a largo plazo de los tumores congénitos, el pedículo se aplana y el canal espinal se ensancha, y el margen posterior del cuerpo vertebral se deprime. Los niños con tejido embriogénico en el canal espinal se combinan. Espina bífida recesiva o regurgitación del canal espinal, neurofibroma similar a una pesa, principalmente con agrandamiento del agujero intervertebral, el tumor epidural a menudo tiene destrucción ósea vertebral o pedicular.
4. Examen de TC: los tumores vertebrales (como quistes óseos aneurismáticos, granuloma eosinofílico, cordoma, tumor óseo de células gigantes, etc.) a menudo ven colapso vertebral, destrucción ósea extensa, lesiones de baja densidad, alrededor Se puede observar una reacción osteogénica de alta densidad o calcificación; hay muchas masas de tejidos blandos con inflamación del cuerpo vertebral y bordes poco claros. Al desarrollarse en el canal espinal, se puede ver la compresión de la médula espinal. Tumores intramedulares (endotelio, astrocitos) Tumor, hemangioblastoma, etc.) engrosamiento más común de la médula espinal, hinchazón, acompañado de estrechamiento del espacio subaracnoideo o epidural, densidad tumoral uniforme, mayormente baja o igual densidad, algunas altas La densidad, el tumor y la médula espinal normal no están claros, se pueden mejorar o no, los tumores subdurales extramedulares (neurofibroma, meningioma, lipoma y quiste intestinal) pueden ser diferentes para diferentes tipos de tumores, nervios Los fibromas son generalmente de densidad igual o ligeramente mayor, con cambios quísticos y calcificación, realce uniforme moderado, pueden causar la expansión del canal espinal o el agujero intervertebral debido al crecimiento extraespinal del tumor y un bulto de tipo "mancuerna" más común conectado dentro y fuera del canal espinal. Sombra; meningioma mayormente de alta densidad, mejora uniforme obvia; grasa Los tumores son en su mayoría masas lobuladas de baja densidad, que no se fortalecen; los quistes intraductales en el canal espinal se localizan principalmente en el lado ventral de la médula espinal torácica cervical, y las reglas de límites son claras, mostrando señales quísticas, sin realce o solo leve realce de la cápsula; Una característica común del tumor subdural externo es que la densidad de la médula espinal es normal y el cambio en la compresión es dominante. Se puede ver que el subaracnoideo se agranda mucho en el tumor y se estrecha o desaparece en el plano del tumor. El tumor externo ve una masa de tejido blando afilada en el borde interno del canal espinal, el saco dural está comprimido, la médula espinal está ligeramente curvada y el hueso adyacente puede dañarse.
5. Examen de MRI: la imagen sagital de MRI de la médula espinal puede ser independiente de la curvatura fisiológica de la columna vertebral, mostrando total y continuamente la relación entre la longitud total de la médula espinal y el margen anterior y posterior del canal espinal, para determinar mejor el límite anatómico de la lesión, la posición coronal puede observar la médula espinal. La forma de las raíces nerviosas y la médula espinal en ambos lados para identificar las lesiones extramedulares intramedulares y su extensión; y la resonancia magnética tiene mejores características de señal que la TC en las lesiones de la médula espinal, que es el examen preferido para detectar lesiones espinales.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de tumor intraespinal en niños.
Diagnóstico
El diagnóstico es más difícil que los tumores adultos del canal espinal, como los niños con llanto inexplicable, miembros inferiores débiles o incontinencia, etc., deberían haber pensado en la posibilidad de tumores de la médula espinal, como los episodios recurrentes de meningitis con causas inexplicables, deben ser cuidadosamente Revise el segmento lumbosacro para detectar una distribución anormal del cabello o el seno de la piel. Para casos sospechosos, primero puede hacer un examen de rayos X positivo de la columna vertebral. Si hay un cambio, puede hacer un examen de CT o MRI para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. Tuberculosis espinal: ha sido muy raro recientemente. Generalmente, hay lesiones primarias de tuberculosis en los pulmones. La columna vertebral tiene sensibilidad localizada. En casos severos, puede haber cifosis posterior y la tasa de sedimentación globular aumenta. Se puede ver una película simple de rayos X en la destrucción del hueso vertebral. La deformación, el absceso se puede ver en el paravertebral.
2. Mielitis transversa: antecedentes cortos, a menudo con fiebre al comienzo, la fuerza muscular de las extremidades se debilita progresivamente, a corto plazo puede ser esputo completo, punción lumbar sin obstrucción, película simple de la columna sin anormalidades de los huesos vertebrales.
3. Poliomielitis: inicio estacional, más común a fines del verano y principios del otoño, con niños de 2 a 4 años de edad, con antecedentes de infección y fiebre, más de una extremidad o extremidades inferiores asimétricas, la atrofia muscular es más evidente, linfa de líquido cefalorraquídeo Se aumentó la cantidad de células y proteínas, y no hubo obstrucción del canal espinal en la prueba de punción lumbar.
