atrofia muscular en la columna
Introducción
Introducción a la atrofia muscular espinal. La atrofia muscular espinal (AME) se refiere a un tipo de enfermedad que causa debilidad muscular y atrofia muscular debido a la degeneración de las células del asta anterior de la médula espinal. Fue informado por primera vez por Werdnig (1891) y Hoffmann (1893), por lo que también se llama Werdnig- Enfermedad de Hoffmann. De acuerdo con la edad de inicio y el grado de enfermedad, la enfermedad se puede dividir en 4 tipos: I-III se llama SMA de tipo infantil, que pertenece a la enfermedad genética autosómica recesiva, y su tasa de incidencia poblacional es 1/6000 ~ 1/10000, que está en la infancia. La enfermedad genética fatal más común. La AME, que comienza entre los 20 y los 30 años de edad, se clasifica como tipo IV y puede expresarse en diferentes modos genéticos, como recesivo autosómico, dominante y recesivo ligado al cromosoma X, y su tasa de incidencia poblacional es de aproximadamente 0.32 / 10000. Debido a diversas características clínicas y genéticas, generalmente se cree que esta enfermedad debería separarse de las enfermedades de las neuronas motoras y convertirse en un grupo de enfermedades independientes. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.006% - 0.007% Personas susceptibles: bebés y niños pequeños. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infecciones pulmonares múltiples infecciones del tracto urinario acné
Patógeno
Causa de atrofia muscular espinal
Factores genéticos:
Los tipos I a III son enfermedades genéticas autosómicas recesivas, que son las enfermedades genéticas letales más comunes en la infancia. El tipo IV es autosómico recesivo, dominante y recesivo ligado al cromosoma X.
Patogenia
La etiología y la patogénesis de la AME siempre ha sido un problema difícil en la investigación neurológica. En los últimos años, se ha avanzado mucho en el estudio de la localización de genes de AME. En 1995, diferentes grupos de investigación informaron tres genes candidatos a AME, France Lefebvre, etc. El gen de supervivencia de la neurona motora (SMN) se encontró en la región 5q13.1. Tiene una longitud de aproximadamente 20 kb y contiene 8 exones. Su transcripción es de aproximadamente 1,7 kb, codifica 294 aminoácidos. Su función es desconocida. Hay dos copias de este gen, hay 5 diferencias básicas entre ellas, llamadas SMNt en el lado de los telómeros y SMNc en el lado de los centrómeros. Los estudios han demostrado que los exones 7 y 8 de SMNt se encuentran en el 98.6% de los pacientes con AME. Deleción o truncamiento homocigoto, y el 1.4% de los pacientes tienen pequeñas deleciones o mutaciones puntuales, lo que apoya fuertemente a SMN como un determinante importante de la AME. Posteriormente, Roy et al. Clonaron una proteína inhibidora de la apoptosis neuronal (NAIP) en la región 5q13. Gen, hay 16 exones, 70 kb de longitud completa, que codifican 1232 aminoácidos, 45% de SMA-I y 18% de SMAII, pacientes de tipo III con gen NAIP exón 5, deleción de exón 6 y 2% normal El control también falta La pérdida de los exones 5 y 6 sugiere que el gen NAIP también está asociado con la ocurrencia simultánea de SMA. En cuanto a la SMA adulta, solo se encuentra la eliminación del gen SMN, lo que sugiere alteraciones genéticas similares con la SMA infantil, pero el mapeo genético en la mayoría de los pacientes. No se ha determinado que la patogénesis sea desconocida.
Los cambios patológicos se localizan principalmente en el asta anterior de la médula espinal, y las células motoras se reducen significativamente, mostrando cambios degenerativos. Las células nerviosas residuales son picnosis, lisis nuclear, mutación fina del eje de la raíz anterior, hinchazón axonal de células periféricas, degeneración de la neurona motora del tronco encefálico, El nervio facial, el nervio vago y el nervio hipogloso son más comunes. El examen patológico muscular se muestra en la sección de examen auxiliar a continuación.
Prevención
Prevención de atrofia muscular espinal
Prevenir el nacimiento de niños es la forma más efectiva de prevenir esta enfermedad. Recientemente, algunos estudiosos nacionales han combinado PCR-SSCP, digestión con enzimas de restricción de PCR y análisis de ligamiento para diagnosticar genes prenatales de AME con alta precisión y tasa de éxito. Vale la pena una mayor promoción y aplicación.
Complicación
Complicaciones de la atrofia muscular espinal Complicaciones Infecciones pulmonares múltiples Infecciones del tracto urinario Acné
Los síntomas y signos de diferentes tipos de AME pueden ser las manifestaciones de la enfermedad, también pueden considerarse complicaciones de la enfermedad (ver manifestaciones clínicas anteriores), además, deben prestar atención a las infecciones pulmonares secundarias, infecciones del tracto urinario, hemorroides, etc.
Síntoma
Síntomas de atrofia muscular espinal Síntomas comunes Deformidad articular impotente Trastornos sensoriales Reflejos desaparecidos Músculos músculos hipertróficos falsos Atrofia atrófica Disfagia Dificultad de atrofia muscular espinal Atrofia muscular lingual en forma de arco
1.tipo SMA-I
También conocida como enfermedad de Werdnig-Hoffmann, aproximadamente 1/3 de los casos ocurren en el útero, la madre puede notar que el movimiento fetal es débil, la mitad del inicio dentro del mes siguiente al nacimiento, casi todos los casos dentro de los 5 meses posteriores al inicio, la tasa de incidencia es aproximadamente Para 1/10000 nacimientos, la incidencia de hombres y mujeres es igual, y la tensión muscular es menor que poco después del nacimiento. La debilidad muscular se ve afectada principalmente por los músculos proximales de las extremidades, y los músculos del tronco son débiles. El poder de succión y deglución del niño es débil, y el llanto es bajo. Actividad abdominal, anormalidades superficiales en el pecho, dificultad para voltearse y levantar objetos, desapareció el reflejo del esputo, la palpación se puede encontrar en la atrofia muscular de las extremidades, pero a menudo está cubierta por grasa subcutánea, movimiento ocular normal, función normal del esfínter, atrofia muscular visible de la lengua y temblor, 10 El% de los casos puede tener deformidad o contractura articular, y el pronóstico de este tipo es malo, aproximadamente el 95% murió 18 meses después del nacimiento.
2. tipo SMA-II
El inicio es un poco más tarde que el tipo SMA-I, generalmente comienza dentro de 1 año de edad, muy menos de 1 a 2 años, la incidencia es similar a la SMA-I, el crecimiento temprano del bebé es normal, pero el ejercicio es lento después de 6 meses. Aunque pueden sentarse, pero la posición de pie y caminar no han alcanzado el nivel normal, más de 1/3 de los niños no pueden caminar, del 20% al 40% de los niños todavía tienen la capacidad de caminar antes de los 10 años, la mayoría de los casos muestran debilidad severa del músculo proximal de las extremidades, extremidades inferiores Más importante que las extremidades superiores y los músculos respiratorios, los músculos de deglución generalmente no están cansados, 1/3 de los casos están afectados por los músculos faciales, más del 50% de los casos se pueden ver en los músculos de la lengua y otros tipos de fibrilación muscular, los reflejos del esputo se debilitan o desaparecen, este tipo tiene un curso relativamente benigno, La mayoría puede vivir en la infancia y vivir hasta la edad adulta individualmente.
3. tipo SMA-III
También conocida como enfermedad de Kugelberg-Welander, generalmente desde la primera infancia hasta la adolescencia, y la mayor parte del inicio antes de la edad de 5 años, inicio de insidioso, que se manifiesta como debilidad progresiva de los músculos proximales de las extremidades y atrofia, debilidad muscular temprana de muslos y caderas Significativamente, el niño enfermo camina en un escalón de pato, y es difícil subir la escalera. La banda escapular y los músculos de las extremidades superiores están involucrados gradualmente. Los músculos inervados por el cerebro generalmente no se ven afectados, pero los músculos faciales, los músculos del diafragma blando son débiles y los músculos extraoculares son normales. Aproximadamente 1/4 de los casos están asociados con pseudohipertrofia del músculo gastrocnemio, que es casi común en pacientes masculinos. La mitad de los pacientes puede ver la fasciculación en la etapa temprana, y también se puede ver el pie arqueado. El reflejo tendinoso se debilita o desaparece, y la sensación es normal. El pronóstico de este tipo es bueno, especialmente para las mujeres. Pacientes, el período de supervivencia generalmente puede llegar a la edad adulta, muchos pacientes pueden tener una esperanza de vida normal, los casos más graves son a menudo pacientes masculinos, este tipo de CPK en suero se puede aumentar en diversos grados, EMG además de los cambios neurogénicos todavía pueden estar asociados con daño miogénico Mixto, por lo que se debe prestar atención a la identificación de la distrofia muscular.
4. tipo SMA-IV
Generalmente conocido como AME adulto, la edad de inicio es de 15 a 60 años, más común a los 35 años, el inicio y la progresión son más insidiosos, pero también hay casos de agravamiento progresivo o relativamente estático, el pronóstico de este tipo es relativamente bueno, capacidad para caminar A menudo puede mantener una vida útil, la tasa de incidencia es inferior a 0.5 / 100,000, aproximadamente un tercio de los casos de este tipo de herencia autosómica dominante, que se manifiesta como debilidad muscular proximal, un progreso un poco más rápido, pérdida de la capacidad de correr después de aproximadamente 5 años, hay El tipo de herencia autosómica recesiva generalmente muestra un curso más benigno, y el otro tipo es la herencia recesiva ligada al cromosoma X, también conocida como SMA del tronco encefálico espinal (enfermedad de Kennedy), que varía en edad de inicio, pero a menudo antes de los 40 años. El inicio, manifestación temprana del tendón doloroso, puede ocurrir en los primeros años antes de la debilidad muscular, la debilidad muscular proximal a menudo comienza desde la extremidad inferior, afectando gradualmente el músculo escapular, los músculos faciales y la médula obligan a los músculos, se pueden ver los músculos inferiores y el músculo lingual. Después de algunos años, pueden aparecer disfagia y convulsiones, y alrededor del 50% de los casos presentan alguna disfunción endocrina, que se caracteriza por lesiones mamarias masculinas y lesiones testiculares primarias.
5. Otros tipos de AME
(1) SMA de tipo distal: este tipo representa aproximadamente el 10% de la SMA y es una forma de herencia autosómica dominante o recesiva. La primera ocurre antes de los 20 años, la segunda es un poco tardía y los síntomas son leves, y la mayoría de los pacientes muestran un progreso lento. La debilidad muscular y la atrofia de la extremidad inferior, los músculos tibial anterior y tibial son particularmente susceptibles, el pie arqueado y la escoliosis también son más comunes, aproximadamente la mitad de los casos se verán afectados tarde o temprano, pero en menor medida, sin alteraciones sensoriales, La velocidad de conducción del nervio periférico es normal.
(2) AME asimétrica crónica: este tipo comienza entre 16 y 45 años, y los pacientes masculinos son el doble que los pacientes femeninos, mostrando una o más atrofia muscular de asimetría de extremidades sin afectación piramidal o medular, músculo La debilidad puede ser principalmente proximal o distal, y la enfermedad está relativamente limitada a una sola extremidad.El curso natural de este tipo es más largo, incluso más de 30 años.
(3) SMA de tipo escapular: la edad de inicio es de 30 a 40 años, lo que demuestra que el músculo escapular y el músculo distal de la extremidad inferior (especialmente el gastrocnemio) son obviamente débiles y atróficos, y el pie arqueado también es más común.
(4) AME de un solo brazo: se han reportado algunos casos en Japón e India, con diferentes edades de inicio, más comunes en hombres, de inicio relativamente más rápido, y luego en un período no progresivo, debido a células de cuerno anterior localizadas deterioradas, manifestaciones múltiples El brazo tiene una atrofia muscular obvia, EMG muestra una restricción estricta de la anormalidad de una sola extremidad, y el músculo bulbar y otros músculos no son invadidos. La literatura japonesa se refiere a la AME de extremidad única de tipo joven como enfermedad de Hirayama.
(5) Además, hay AME medular complicada con sordera (síndrome de Viatetto-Vanlaere), niños con AME medular (síndrome de Fazio-Londe), AME orofaríngea, AME escapular facial, deficiencia de aminoglucosidasa A, etc. Tipo.
Examinar
Examen de atrofia muscular espinal
Suero CPK
La CPK sérica del tipo SMA-I es normal, el tipo II ocasionalmente aumenta, la isoenzima MB de CPK a menudo aumenta, el nivel de CPK tipo III a menudo aumenta, a veces puede alcanzar el valor normal más de 10 veces, y la isoenzima cambia a MM. Principalmente; CPK generalmente aumenta con el desarrollo de daño muscular, y los niveles de CPK comienzan a disminuir cuando los músculos avanzados están severamente atrofiados.
2. Diagnóstico genético
Para la AME de los niños, los exones 7 y 8 del gen SMNt pueden amplificarse por PCR y combinarse con el análisis de polimorfismo de conformación de cadena sencilla (SSCP) o la aplicación: DraI, DdeI para el gen SMNt exón 7 y exón. Analizar para el diagnóstico.
3.tc escáner muscular
Esto contribuye a la identificación de la AME y varios tipos de distrofia muscular. La AME exhibe un cambio difuso de baja densidad del contorno incompleto y la pérdida del reflejo del tejido muscular; mientras que la distrofia muscular muestra una gran cantidad de lesiones de baja densidad, todos los músculos están involucrados, y seudo- general La hipertrofia es rara en pacientes con AME.
4. examen electrofisiológico
La EMG puede reflejar la gravedad y la progresión de cuatro tipos principales de AME, pero sus cambios anormales son similares, incluido el aumento de la amplitud y el tiempo del potencial de fibrilación y los potenciales de acción de la unidad motora compuesta (MUAP) y la fase de interferencia reducida, en AME-III, IV. En el tipo de casos, a veces se ven potenciales neurogénicos y miogénicos, y los músculos mixtos están presentes en el mismo músculo. Los MUAP derivados del músculo pueden ser más prominentes en pacientes con niveles elevados de CPK. En algunos casos de SMA-III, la biopsia muscular es neurogénica. Sin embargo, el EMG mostró daño miogénico, lo que sugiere que el EMG puede ser inconsistente con las características clínicas. Todos los tipos de AME mostraron potencial de fibrilación y onda aguda positiva, pero fue más obvio en el tipo AME-I. Se encontró en todos los pacientes, mientras que AME-III solo vio 60. %, el potencial de temblor es aproximadamente 20% positivo en el tipo SMA-I y 50% positivo en el tipo III. Una manifestación única del tipo SMA-I, es decir, la liberación espontánea de MUAP de 5-15 Hz se puede ver cuando la extremidad está relajada. Al hacer ejercicio al azar, todos los tipos de AME mostraron una disminución en la fase de interferencia, especialmente en el tipo AME-I, que fue solo una fase simple, que es evidencia de pérdida de la unidad motora. En los casos posteriores de AME-III, tipo IV, similar a Potencial multifásico de baja amplitud de daño miogénico, esto Las biopsias musculares secundaria myogenic cambio coinciden.
5. Examen patológico.
La biopsia muscular es importante para el diagnóstico de AME. Sus características patológicas son denervación y reinervación nerviosa. Cada tipo de AME también tiene diferentes características patológicas musculares:
(1) Tipo SMA-I: este tipo de característica patológica muscular es la presencia de un gran grupo de fibras musculares atróficas redondas, que a menudo involucran a todo el haz muscular; también observe que las fibras hipertróficas están dispersas en las fibras atróficas, pueden estar involucrados ambos tipos de fibras musculares, y Agrupación muscular homosexual incompleta.
(2) Tipo SMA-II: la forma patológica de la biopsia muscular es similar a la SMA-I, pero un gran grupo de fibras musculares atróficas no es tan común, y el agrupamiento muscular homogéneo es más prominente.
(3) Tipo SMA-III: este tipo puede tener múltiples manifestaciones en la patología muscular. En algunos casos, solo los cambios leves, como la agrupación muscular homóloga de grupos pequeños, una pequeña cantidad de fibra atrófica, etc., son generalmente casos normales, más graves. El rendimiento de la biopsia muscular está relacionado con la etapa de la enfermedad. En la primera infancia, la fibra pequeña se usa principalmente, y se puede ver el mismo tipo de grupo muscular. En la etapa posterior de la enfermedad, el mismo tipo de agrupación muscular es la característica principal, y el grupo o paquete de fibras musculares atróficas pequeñas se combinan. Los cambios de hipertrofia son muy prominentes, tienen un diámetro de hasta 100 ~ 150 m, a menudo asociado con daño miogénico secundario, que incluye desgarro de fibras musculares, cambios nucleares centrales, tinción de NADH, ver fibras parecidas a gusanos y huellas dactilares, una pequeña cantidad de fibras necróticas y regenerativas, macrófagos Infiltración e hiperplasia intersticial de tejido conectivo graso.
(4) Tipo SMA-IV: los cambios patológicos musculares son similares al tipo SMA-III.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la atrofia muscular espinal.
De acuerdo con esta enfermedad, solo están involucradas las neuronas motoras inferiores, las extremidades son parálisis flácida progresiva, el extremo proximal es más pesado que el extremo distal, la extremidad inferior es más pesada que las extremidades superiores y las manifestaciones clínicas de la columna cervical o lumbar no son consistentes con las manifestaciones clínicas y los músculos. Los electrogramas, los exámenes de patología muscular, etc., generalmente no son difíciles de hacer un diagnóstico.
Si hay antecedentes familiares positivos, es compatible con el diagnóstico. Las pruebas genéticas pueden proporcionar evidencia confiable para establecer el diagnóstico, y luego hacer un diagnóstico de clasificación basado en las características clínicas, la edad de inicio, el pronóstico y el modo genético.
Diagnóstico diferencial
Miastenia gravis neonatal
La madre es una paciente con miastenia gravis, que está relacionada con el anticuerpo anti-receptor de Ach en la sangre de la madre que llega al feto a través de la placenta. Generalmente, se caracteriza por dificultad para succionar, llanto débil y disminución del movimiento de las extremidades después del nacimiento. La mayoría de los niños están en 2 Los síntomas mejoraron gradualmente en aproximadamente 6 semanas y fueron efectivos con los inhibidores de colinesterasa.
2. Distonía congénita (enfermedad de Oppenheim)
Hubo una disminución en el tono muscular después del nacimiento, sin atrofia muscular, sin anormalidades en EMG y biopsia muscular.
3. Distrofia muscular progresiva
En niños con AME-II, tipo III, es necesario distinguir entre distrofia muscular tipo Duchenne o tipo Becker, que tiene casi todos los signos de pseudohipertrofia, y su CPK sérica es extremadamente alta, especialmente en la etapa temprana de la enfermedad, EMG y La biopsia muscular es un daño miogénico, por lo que la identificación general no es difícil, SMA-IV es fácil de confundir con distrofia muscular y polimiositis de tipo extremidad, pero por manifestaciones clínicas, enzimología sérica, EMG y biopsia muscular, etc. El análisis de las características del aspecto no es difícil de distinguir.
