insuficiencia cardiaca derecha aguda
Introducción
Introducción a la insuficiencia cardíaca derecha aguda La insuficiencia cardíaca derecha aguda, es decir, la insuficiencia cardíaca derecha aguda, es un síndrome clínico causado por una fuerte disminución de la fuerza de contracción del ventrículo derecho debido a una fuerte disminución de la contractilidad del miocardio ventricular derecho o un aumento repentino de la carga anterior y posterior derecha. . Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la tasa de la enfermedad en la población mayor de 50 años es de aproximadamente 0.001% -0.002%, más común en pacientes con hipertensión preexistente Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock
Patógeno
Insuficiencia cardíaca derecha aguda
(1) Causas de la enfermedad
Las causas comunes son:
1. Daño agudo del miocardio ventricular derecho: infarto agudo de área grande agudo del ventrículo derecho.
2. Aumento de la poscarga aguda del ventrículo derecho: como el infarto masivo agudo de pulmón.
3. Aumento de la precarga aguda del ventrículo derecho: como una gran cantidad de transfusión de sangre intravenosa rápida, infusión.
(dos) patogénesis
1. Función ventricular derecha normal
El mantenimiento de la circulación pulmonar depende de la función ventricular izquierda normal. La función principal del ventrículo derecho es no mantener la circulación pulmonar. El ventrículo derecho solo actúa como una bomba auxiliar. La función ventricular izquierda normal puede mantener una presión auricular izquierda inferior, de modo que la sangre está en la bomba auxiliar ventricular derecha. Bajo la acción, a través de la baja resistencia, camino corto, la circulación pulmonar de baja presión llega al ventrículo izquierdo para mantener una presión venosa central baja y reflujo del sistema venoso sistémico.
2. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca derecha aguda
1 La insuficiencia cardíaca derecha aguda puede causar un llenado insuficiente del ventrículo izquierdo, lo que provoca una disminución del gasto ventricular izquierdo que produce hipotensión o shock.
2 debido a una fuerte caída en la presión arterial, el reflejo puede causar vasoconstricción pulmonar, la resistencia a la circulación pulmonar aumenta, reduciendo así la presión de llenado ventricular izquierdo, formando un círculo vicioso.
3 Dilatación aguda del ventrículo derecho en la insuficiencia cardíaca derecha aguda: debido a la delgada pared del ventrículo derecho y al alto cumplimiento, cuando la fuerza contráctil se reduce drásticamente o la carga anterior y posterior aguda del ventrículo derecho aumenta, el ventrículo derecho puede expandirse a 2 veces la capacidad original. Mantener su presión diastólica final normal.
4 Cuando la compensación ventricular derecha es incompleta, la presión diastólica final ventricular derecha y la presión venosa periférica pueden aumentar y puede producirse congestión venosa sistémica.
Prevención
Prevención aguda de insuficiencia cardíaca derecha
1. Para corregir la causa y la causa
Según datos extraños, del 80% al 90% de los pacientes con embolia pulmonar se complican por trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, mientras que los factores predisponentes de TVP y reposo en cama a largo plazo e inactividad, cirugía y otros traumas causan estasis sanguínea, lesiones venosas y Está relacionado con el estado hipercoagulable. Por lo tanto, para los pacientes con reposo en cama a largo plazo y edad avanzada, es necesario aumentar las actividades y tratar activamente el trauma. Para la prevención del infarto agudo del ventrículo derecho, es necesario prevenir activamente la enfermedad coronaria y controlar los factores de riesgo de la enfermedad coronaria.
2. En el tratamiento de enfermedades que pueden causar insuficiencia cardíaca derecha en la práctica clínica, es necesario observar de cerca los cambios en la condición, la detección temprana de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca derecha, y dar un tratamiento activo y efectivo.
Complicación
Complicaciones agudas de insuficiencia cardíaca derecha Complicaciones
La insuficiencia cardíaca derecha aguda puede complicarse por complicaciones como el shock cardiogénico, la insuficiencia del sistema de múltiples órganos y los trastornos del equilibrio electrolítico y ácido-base.
Síntoma
Síntomas agudos de insuficiencia cardíaca derecha Síntomas comunes Insuficiencia cardíaca Falla circulatoria Hipotensión de choque Frío por sudor frío Cólico biliar Respuesta de insuficiencia cardíaca derecha Cabello opaco
Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca derecha son significativamente diferentes de la insuficiencia cardíaca izquierda aguda.
1. Signos de baja perfusión del sistema arterial.
(1) estado hipotensor: hipotensión y taquicardia, no hay manifestación de insuficiencia circulatoria periférica.
(2) Choque cardiogénico: una disminución significativa de la presión arterial con menos insuficiencia circulatoria (<20 ml / h) y periférica, como extremidades húmedas, sudor frío, convulsiones, irritabilidad o falta de respuesta.
2. Signos agudos de dilatación ventricular derecha
(1) Regurgitación tricuspídea funcional: 3 a 4 soplos sistólicos intercostales en el borde esternal izquierdo. Este soplo puede atenuarse o desaparecer significativamente después del control de la insuficiencia cardíaca derecha.
(2) Cuando el ventrículo derecho se contrae, la sangre fluye de regreso a la aurícula derecha, y hay una pulsación positiva en la vena yugular y una pulsación pulsátil sistólica avanzada. Sin embargo, cuando la contractilidad ventricular derecha se reduce significativamente, el signo no es obvio.
3. Signos periféricos de congestión venosa
(1) congestión de la vena yugular, sensibilidad hepática grande, insuficiencia hepática yugular positiva.
(2) Signo de Kussmaul positivo: la congestión de la vena yugular es más obvia al inhalar.
(3) La congestión hepática aguda causa dolor en el cuadrante superior derecho, a veces parecido al cólico biliar.
(4) Cianosis: cianosis periférica causada por estasis sanguínea y cianosis mixta en infarto pulmonar con hipoxemia significativa.
Examinar
Examen de insuficiencia cardíaca derecha aguda
Según su enfermedad primaria, puede haber un rendimiento correspondiente:
Infarto pulmonar agudo
(1) Complejo de fibrina soluble (SFC) y FDP: SFC sugiere que la trombina es de nueva producción. FDP sugiere actividad fibrinolítica, y la tasa positiva en la embolia pulmonar es del 55% al 75%. En ese momento, es propicio para el diagnóstico de embolia pulmonar, pero el nivel de FDP se ve afectado por el hígado, los riñones y la coagulación intravascular diseminada. La FDP libre en plasma se puede medir de 1 a 2 días después del inicio, con una duración de aproximadamente 10 días. Más rápido, puede aumentar la especificidad y la sensibilidad del diagnóstico, pero también es positivo cuando el paciente tiene vasculitis o daño en el sistema nervioso central.
(2) Análisis de gases en sangre arterial y función pulmonar: el 85% de los pacientes con embolia pulmonar tienen hipoxemia y están relacionados con el grado de embolia, la presión parcial de oxígeno alveolar y la diferencia de presión parcial de oxígeno arterial (PA-aDO2) aumentan significativamente; La relación gas / volumen corriente (VD / VT) aumentó durante la embolización. Cuando el paciente no tenía disfunción ventilatoria restrictiva u obstructiva, una proporción de> 40% sugirió una embolia pulmonar, y <40% sin embolia clínica puede excluir la embolia pulmonar.
2. Infarto agudo del ventrículo derecho
(1) leucocitosis, aumento de neutrófilos y velocidad de sedimentación acelerada de eritrocitos.
(2) Se incrementan las enzimas miocárdicas séricas (CPK, CPK-MB, AST, LDH, etc.).
Infarto pulmonar agudo
(1) Radiografía de tórax: muestra congestión pulmonar, segmentación de la arteria pulmonar y danza hiliar, sombra del corazón agrandada gradualmente, relación corazón-tórax, severamente aumentada, si hay un infarto pulmonar grande, el examen de rayos X puede tener sombra de la arteria pulmonar grande y alrededores Los vasos sanguíneos se adelgazan. En algunos casos, no hay isquemia debido a que no hay sangrado en el área del infarto. Debido a la isquemia en el área del infarto, la transmitancia del pulmón aumenta y la radiografía de tórax no puede excluir la embolia pulmonar.
(2) Electrocardiograma: a menudo se producen cambios temporales, pero los cambios son muy inconsistentes, se manifiestan principalmente como dilatación aguda del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar, mostrando una desviación derecha significativa del eje del ECG, transposición extrema en sentido horario, bloqueo de rama derecha, Hay un patrón de onda S1QIITIII típico (I conduce a la profundidad de la onda S, III a la onda Q significativa e inversión de la onda T), a veces onda P pulmonar o isquemia de miocardio inducida por reflejo de la corona pulmonar.
(3) Cateterismo del corazón derecho y medición de la curva de dilución del indicador selectivo: se puede encontrar en la aurícula derecha, el ventrículo derecho o el nivel de la arteria pulmonar de izquierda a derecha, y la presión de la cámara cardíaca aumentó.
(4) imágenes de perfusión pulmonar e imágenes de ventilación / perfusión pulmonar (V / Q): las imágenes de perfusión de radionúclidos pulmonares pueden mejorar la exactitud del diagnóstico de embolia pulmonar, pueden mostrar defectos radiactivos del lóbulo o segmento pulmonar, pero no son muy específicos El sexo, como el enfisema, también puede producir defectos de imagen de perfusión pulmonar, por lo tanto, combinado con imágenes de aerosol de radionúclido 99mTc, la prueba de función de ventilación local puede mejorar la corrección, la combinación de los dos llamados imágenes V / Q, hay los siguientes 3 Tipo:
1Vn / Qn: la ventilación y la perfusión son normales, excluyendo la embolia pulmonar;
2Vn / Qo: la ventilación normal con defecto de imagen de perfusión del segmento pulmonar o del lóbulo pulmonar, como los síntomas clínicos típicos, puede confirmar la embolia pulmonar;
3Vo / Qo: la ventilación pulmonar parcial y las imágenes de perfusión son defectuosas. En este momento, no se puede diagnosticar la embolia pulmonar. Si es necesario, se debe combinar con angiografía clínica y pulmonar.
(5) Angiografía pulmonar: la angiografía pulmonar selectiva es el método más preciso para diagnosticar la embolia pulmonar. La tasa positiva es del 85% al 90%. Se puede determinar la ubicación y el alcance de la obstrucción. Si se complementa con una ampliación parcial y una imagen oblicua, Un émbolo con un diámetro de 0,5 mm se muestra como base para el diagnóstico de embolia pulmonar. Los signos de rayos X de la angiografía pulmonar deben tener defectos de llenado o interrupciones vasculares en la luz pulmonar. Otros signos significativos, como lóbulos localizados y textura vascular de los segmentos pulmonares. Reduce o disminuye el flujo sanguíneo y reduce el flujo sanguíneo.
(6) Angiografía por sustracción digital: en comparación con las imágenes V / Q, la tasa de coincidencia es del 83,5%. Este método es aplicable a pacientes con alta sospecha de imágenes V / Q o embolización estimada en las ramas principales de la arteria pulmonar, especialmente aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No se puede aceptar la angiografía pulmonar.
(7) Tecnología de resonancia magnética: un método eficaz para diagnosticar la hipertensión pulmonar y la embolia pulmonar.
2. Infarto agudo del ventrículo derecho
(1) Electrocardiograma: V3R, V4R y CR4R (la quinta línea media intercostal de la clavícula derecha) son de tipo QS, la elevación del segmento ST es 1 mm y puede haber un bloqueo temporal de rama derecha.
(2) Ecocardiografía: el aumento del diámetro de la cavidad cardíaca derecha> 25 mm y RVED / LVED> 0.7 se puede utilizar como criterio de diagnóstico para el infarto ventricular derecho.
(3) Radiografía de tórax: sin congestión pulmonar; debido a la dilatación del ventrículo derecho, hay un aumento en el índice cardiotorácico en la etapa temprana del infarto.
(4) Examen de radionúclidos: la pared localizada de la pared ventricular derecha desapareció y la fracción de eyección ventricular derecha disminuyó.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de insuficiencia cardíaca derecha aguda
Criterios diagnósticos
1 causa clínica de insuficiencia cardíaca derecha aguda;
2 manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca derecha aguda;
3 examen hemodinámico: aumento de la presión de llenado ventricular derecho (RVFP) visible y presión de llenado ventricular izquierdo (LVFP) normal o baja, o un aumento desproporcionado en los dos (RVFP / LVFP> 0.65).
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse del conducto arterioso permeable, defecto septal de la arteria pulmonar aórtica, defecto septal ventricular supraventricular con prolapso de la válvula aórtica, como embolia pulmonar aguda e infarto agudo de miocardio, edema pulmonar, asma aguda , la atelectasia, la pericarditis, el neumotórax espontáneo y los aneurismas entre paredes están confundidos, deben prestar atención a la identificación.
