leucemia promielocítica aguda
Introducción
Introducción a la leucemia promielocítica aguda. La leucemia promielocítica aguda (APL) es un tipo especial de leucemia mieloide aguda (AML), que el grupo colaborativo FAB clasifica como leucemia mieloide aguda M3. En los últimos años, con la mejora continua de la comprensión de las características de la biología celular APL y la mejora de los métodos de tratamiento, los resultados del tratamiento y el pronóstico han mejorado enormemente, y la mortalidad temprana ha disminuido significativamente. La leucemia promielocítica aguda no es infrecuente en la práctica clínica. Los pacientes suelen ser más jóvenes. La edad media es de 30-38 años, y los menores de 10 años son raros. Según las estadísticas completas de China, la incidencia de M3 es mayor que la de los países occidentales. , que representan el 18.7% de la AML en el mismo período. En algunas áreas, como el Northeast Oilfield, la incidencia de M3 puede ser tan alta como del 20% al 30% o incluso más en la AML. Los datos extranjeros muestran que la incidencia de la etnia latina en Europa, América Central y América del Sur es mayor. La APL representa alrededor del 10% al 15% de la AML primaria en adultos, pero puede haber diferencias en edad y origen étnico. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.035% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock por sepsis
Patógeno
Leucemia promielocítica aguda
Causa (60%):
La etiología de la APL primaria no se comprende completamente en la actualidad. Los pacientes secundarios a menudo se ven en pacientes con cáncer con quimioterapia y / o radioterapia. También hay informes de APL causada por agentes alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa II. APL secundaria El pronóstico es bueno y su respuesta al tratamiento y la tasa de supervivencia a largo plazo son similares a las del original, pero la AML asociada con la quimioterapia es significativamente diferente.
Patogenia (30%):
La APL es un tipo de leucemia que responde bien a la inducción de la terapia de diferenciación, que está relacionada con el cambio de cromatina inducida por la proteína de fusión del receptor de ácido retinoico (RAR) expresada en las células APL. Se ha informado que los cinco cromosomas de APL son fáciles. Ambos involucran al gen RAR en el cromosoma 17, que tiene una longitud de 39398 pb y contiene 9 exones y 8 intrones. La translocación t (15; 17) se encuentra en la mayoría de los pacientes con APL, receptores de ácido retinoico. El gen alfa forma un gen de fusión PML-RAR con el gen de la leucemia promielocítica (PML) del cromosoma 15, y la proteína codificada por el gen de fusión tiene una función diferente de la del receptor de ácido retinoico de tipo salvaje codificado por el alelo RAR normal, RAR. El gen está ubicado en la región 2l del brazo largo del cromosoma 17, y su función es el receptor de la hormona nuclear. El ácido retinoico se une al elemento del receptor RAR, y la transcripción regula muchos genes. La PML es una proteína nuclear, desde el extremo amino al terminal carboxilo, incluida la hidrazina. La región rica en ácido, la región rica en cistina requerida para la localización de nucleosomas, forma la hélice de bucle helicoidal requerida para homo / dímeros, la señal de localización nuclear NLS y la región rica en serina rica en prolina. PML normalmente se encuentra en una escala. Para el nudo de POD (dominio oncogénico de PML) (también conocido como nucleosoma, poliproteína nuclear), se detecta POD en el núcleo, el número es 15-20, la función de PML no se ha aclarado por completo. Estudios recientes sugieren que PML inhibe el crecimiento tumoral mediante la coactivación transcripcional. La LMP también puede desempeñar un papel importante en una variedad de vías apoptóticas: en la LMA M3 (leucemia promielocítica aguda), RAR en el cromosoma 17 se transloca con PML en el cromosoma 15, es decir La aparición de t (15; 17) (q22; q21), la translocación mutua de PML y RAR causa las siguientes consecuencias:
La proteína de fusión 1 PML-RAR inhibe la diferenciación y maduración promielocítica por inhibición negativa dominante;
2PML se deslocaliza para formar cientos de partículas finas, que se distribuyen en el núcleo y el citoplasma, que destruye la estructura de POD, y la inhibición normal de la proliferación y la función pro-apoptótica de PML conduce a la proliferación celular y la apoptosis.
3RAR normalmente se une al complejo de co-supresión transcripcional (N-CoR / Sin3a / HDAC-1) (N-CoR = co-inhibidor del receptor nuclear, HDAC = histona desacetilasa), en dosis fisiológica A Bajo la acción del ácido, RAR puede disociarse del complejo co-supresor y activar la activación transcripcional, es decir, activar el gen objetivo regulado. PML-RAR puede promover la unión de RAR al complejo co-supresor, inhibir el gen objetivo regulado por RAR e inhibir la detección temprana. Las células jóvenes se diferencian y maduran y proliferan, causando AML tipo M3. A dosis terapéuticas, ATRA puede degradar PML-RAR. Además, ATRA también puede separar el complejo co-supresor de RAR, reclutando coactivadores. Complejos, incluidos CBP / P300, P / CAF, NcoA-1 / SRC-1, P / CIF, etc., en los que CBF / P300 y P / CAF tienen una fuerte actividad de histona acetilasa, lo que produce acetilación de histona, Después de la acetilación de histonas, la función de activación transcripcional del gen diana se restablece y los promielocitos se diferencian y maduran.
1% a 2% de APL tiene una variante t (11; 17) (q23; q21), que fusiona el gen de dedo de zinc con leucemia promielocítica (PLZF) en el cromosoma 11 con el gen RAR ubicado en el cromosoma 17. La proteína de fusión de PLZF-RAR y RAR-PLZF se expresó simultáneamente en todos los pacientes informados hasta el momento, lo que sugiere que la patogénesis de APL t (11; 17) (q23; q21) puede requerir la acción correspondiente de la proteína de fusión RARot-PLZF, t (11; 17) (q23; q21) APL no es sensible a ATRA, y las translocaciones cromosómicas variantes menos comunes tienen t (5; 17) (q35; q21) que conducen a la fusión de NPM (nucleofosmina) con el gen RAR; t (11; 17) ( Q13; q21) Al generar el gen de fusión NuMA-RAR, dup (17) (q21.3-q23) produce el gen de fusión STATSb-RAR, los primeros dos pacientes de translocación son sensibles a ATRA, pero ATRA es positivo para el gen de fusión STAT5b-RAR Inválido
El efecto de leucemia del gen de fusión APL se ha confirmado en un modelo animal transgénico, y los ratones transgénicos hCG-PML-RAR que expresan PML-RAR bajo el control de hMRP8 o microgenes de catepsina G humana ocurren aproximadamente 1 año después del nacimiento. La leucemia de tipo APL y los ratones transgénicos hCG-PLZF-RAR desarrollan lesiones similares a la leucemia mieloide crónica de 3 a 12 meses después del nacimiento, con elevación promielocítica en la médula ósea, mientras que los genes transgénicos que expresan PLZF-RAR y RAR-PLZF La APL de tipo humano ocurre en ratones, y los ratones transgénicos NPM-RAR desarrollan lesiones típicas de APL o leucemia mieloide crónica 1 año después del nacimiento.
Prevención
Prevención de la leucemia promielocítica aguda
1. No toque demasiado las radiografías y otras radiaciones dañinas. El personal dedicado al trabajo de radiación debe hacer protección personal y fortalecer las medidas preventivas. Los bebés y las mujeres embarazadas son más sensibles a la radiación y vulnerables a las lesiones. Las mujeres deben evitar la exposición a radiación excesiva durante el embarazo, de lo contrario, la incidencia de leucemia en el feto es mayor. Sin embargo, el examen médico ocasional de rayos X, la dosis es pequeña, básicamente no afecta al cuerpo.
2. No abusar de las drogas. Se debe tener cuidado al usar cloranfenicol, medicamentos anticancerígenos citotóxicos, medicamentos inmunosupresores, etc., y deben ser guiados por un médico. No los use ni los abuse durante mucho tiempo.
3, al elegir alimentos, coma más alimentos ricos en proteínas, fibra y calorías, coma más frutas y verduras frescas, tabú para comer alimentos grasosos, fríos, picantes, la mejor proporción de carne es 3: 7) También trate de evitar comer demasiada carne procesada, lo que aumentará el riesgo de leucemia.
4, una investigación médica descubrió que la intoxicación crónica por benceno daña principalmente el sistema hematopoyético humano, lo que hace que los leucocitos y el recuento de plaquetas reduzcan la leucemia. La contaminación por benceno y la contaminación por formaldehído en el ambiente interior causadas por la decoración y los muebles causan daños a la salud de las personas. El uso de piedra natural y baldosas cerámicas es la principal causa de contaminación por cesio radiactivo en ambientes interiores. Por lo tanto, asegúrese de ventilar y secar después de la renovación. Compré un ventilador con aire limpio, y también compré una gran cantidad de carbón activado, planta de araña y rábano verde que puede absorber gases nocivos como el formaldehído y el benceno. Es mejor medir con instrumentos profesionales antes de ingresar a la estación.
5, dormir demasiado tarde o, a menudo, más turnos nocturnos aumentará el riesgo de leucemia. La mayor incidencia de leucemia está relacionada con la exposición a la luz por la noche. Los estudios han demostrado que las personas que encienden las luces y duermen, o las personas cuyos patrones de sueño naturales están alterados por la luz artificial, tienen más probabilidades de desarrollar cáncer que las personas normales. Por la noche, la luz puede confundir los ritmos circadianos de las personas e inhibir la secreción normal de melatonina, que está asociada con el crecimiento de células cancerosas. Por lo tanto, las personas deben prestar atención al descanso y acostarse de acuerdo con el reloj biológico, y apagar las luces hasta que se despierten a la mañana siguiente.
Complicación
Complicaciones agudas de la leucemia promielocítica Complicaciones choque séptico
1. La infección es la complicación más común.
Incluyendo bacterias, virus, infecciones fúngicas, que se manifiestan principalmente como fiebre, el sitio de infección es común en la boca, los pulmones, la piel, pueden ocurrir casos graves de sepsis, infección por choque tóxico.
2, DIC es la complicación más importante de APL
La incidencia es alta, se produce alrededor del 60% de los pacientes.En los últimos años, con la aplicación de ácido fórmico y arsénico, la aparición de DIC se ha reducido significativamente.
3, en la aplicación del proceso de tratamiento con ácido de vitamina A se combinará con la enfermedad de glóbulos blancos alta, el síndrome de vitamina A, se puede administrar hidroxiurea, dosis bajas de Ara-C o tratamiento de régimen de AA, DA reducido.
Síntoma
Síntomas leucemia promielocítica aguda síntomas comunes tendencia hemorrágica coagulación intravascular dolor óseo agrandamiento de los ganglios linfáticos
Las manifestaciones clínicas de la leucemia promielocítica aguda se asocian con insuficiencia hematopoyética de la médula ósea normal, como anemia, hemorragia, infección; manifestaciones de células leucémicas relacionadas con la infiltración, como hepatoesplenomegalia y linfadenopatía, dolor óseo, etc., además de estas leucemias. Además de la leucemia general, la tendencia a la hemorragia es su principal característica clínica: del 10% al 20% de los pacientes mueren de hemorragia temprana, la incidencia de coagulación intravascular diseminada (DIC) es alta y la DIC ocurre en aproximadamente el 60% de los pacientes.
Examinar
Examen de leucemia promielocítica aguda
1. sangre periférica
Una imagen sanguínea típica muestra anemia, cambios en la cantidad de glóbulos blancos y células inmaduras visibles, trombocitopenia.
2, médula ósea
La hiperplasia promielocítica con gránulos anormales es principalmente> 30%, la mayoría> 50%, y la morfología celular es más consistente. Las células primordiales tienen menos células en las siguientes etapas, y la morfología del núcleo es irregular, con gránulos internos y externos, y pulpa externa. Sin partículas, hay partículas de tamaño desigual en la pulpa interna, de acuerdo con el tamaño de las partículas se pueden dividir en:
M3a (tipo de partículas gruesas): el citoplasma está lleno de partículas azules azurofílicas gruesas, y está densamente distribuido, y las partículas también pueden cubrirse en la escuela.
M3b (tipo de partícula fina): las partículas de anilina azul en el citoplasma son finas y densamente distribuidas.
3, examen inmunológico celular
La proteína es CD33, 13 (HLA-Dr negativo).
4. Examen citogenético
Anomalías cromosómicas, t (15; 17) (q22; q21).
5, tiempo de coagulación
Prueba 3P, contenido de fibrinógeno, contenido y actividad de plasminógeno, ATPP (tiempo de tromboplastina parcial activada), PT (tiempo de protrombina).
6, examen bioquímico y electrolítico, examen de la función hepática y renal.
Según la afección, manifestaciones clínicas, síntomas, signos, rayos X, tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía B, electrocardiograma, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de leucemia promielocítica aguda
Criterios diagnósticos
De acuerdo con los criterios de diagnóstico morfológicos de FAB, el diagnóstico se basa en la clasificación de FAB de la leucemia promielocítica aguda (APL), también conocida como tipo AML-M3. Las características típicas son:
1. La morfología de la médula ósea es la proliferación promielocítica anormal del citoplasma que contiene partículas gruesas y cuerpos de Auer (también con variantes de micropartículas);
2, los clínicos a menudo tienen sangrado severo y fácil de combinar DIC y fibrinólisis;
3. 90% de los pacientes muestran t ectópico específico (15; 17);
4, sensible a la quimioterapia (tasa de resistencia a la quimioterapia <5%), para facilitar una larga supervivencia, pero la mortalidad temprana es alta.
Diagnóstico diferencial
Se identifica principalmente con otros tipos de leucemia, y sus puntos de identificación generalmente no son difíciles de identificar de acuerdo con la morfología celular, el examen inmunológico celular y el examen citogenético.
