peritonitis supurativa secundaria
Introducción
Introducción a la peritonitis supurativa secundaria. La peritonitis purulenta secundaria (peritonitis purulenta secundaria) a menudo es causada por inflamación aguda de los órganos abdominales, perforación aguda, ruptura visceral, contaminación quirúrgica y otros factores. Las bacterias que causan la peritonitis son las bacterias residentes del tracto digestivo, siendo la más común Escherichia coli, seguida de Streptococcus faecalis, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa y bacterias anaerobias. El estafilococo es el principal patógeno que causa la peritonitis causada por la contaminación quirúrgica. En la etapa temprana de la peritonitis, la invasión bacteriana peritoneal o la estimulación del jugo digestivo, por un lado, movilizan la función de defensa del cuerpo, comenzaron a antagonizar las bacterias y sus toxinas; por otro lado, el jugo gástrico, la bilis, la sangre rota de la perforación del tracto gastrointestinal Y los tejidos de órganos necróticos juegan un papel de apoyo en la infección bacteriana. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0013% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipocalemia, shock, obstrucción intestinal, insuficiencia renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, sepsis, absceso, bacteriemia
Patógeno
La causa de la peritonitis supurativa secundaria
(1) Causas de la enfermedad
Las causas comunes de peritonitis secundaria incluyen: inflamación aguda de los órganos abdominales, como apendicitis aguda, colecistitis aguda, inflamación purulenta o infección posparto en los órganos reproductores de las mujeres, obstrucción intestinal estrangulada, necrosis intestinal causada por trombosis vascular mesentérica, hemorragia aguda La peritonitis química causada por la infección secundaria de pancreatitis necrotizante, entre las cuales la apendicitis aguda es la más común, representa aproximadamente el 40%.
Perforación aguda (45%):
Sobre la base de las lesiones originales, se produce perforación aguda de órganos huecos, como úlcera gastroduodenal, apendicitis, colecistitis, fiebre tifoidea, enteritis hemorrágica necrótica, amebiasis intestinal, colitis ulcerosa, divertículo de Meckel Y necrosis tumoral gastrointestinal y perforación.
Ruptura visceral (25%):
El traumatismo cerrado o penetrante abdominal puede causar la ruptura del tracto gastrointestinal, el tracto biliar y la vejiga. Peritonitis supurativa.
Contaminación quirúrgica (23%):
A menudo causada por una operación involuntaria, la propagación de la infección intraabdominal original, o lesión intestinal, biliar, pancreática o ureteral, derrame de contenido o fístula intestinal posoperatoria, fuga anastomótica, fístula pancreática biliar y colecistectomía Causado por una lesión accidental en el conducto biliar extrahepático.
(dos) patogénesis
Las bacterias que causan la peritonitis son las bacterias residentes del tracto digestivo, siendo la más común Escherichia coli, seguida de Streptococcus faecalis, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa y bacterias anaerobias, por lo que muchas infecciones mixtas, El estafilococo es el principal patógeno que causa la peritonitis causada por la contaminación quirúrgica.
En la etapa inicial de la peritonitis, después de que el peritoneo es estimulado por bacterias o jugo digestivo, moviliza la función de defensa del cuerpo y antagoniza las bacterias y sus toxinas.Una gran cantidad de exudado seroso puede diluir la endotoxina, que es fagocítica, neutral. Los granulocitos y el complemento pueden producir efectos bactericidas, mientras que el depósito de fibrina en el exudado se adhiere a los órganos circundantes y al epiplón para prevenir la propagación de la infección; por otro lado, el jugo gástrico, la bilis y la ruptura parenquimatosa de la perforación gastrointestinal La sangre y los tejidos de los órganos necróticos juegan un papel auxiliar en la infección bacteriana. A medida que aumenta la respuesta inflamatoria, muere un gran número de neutrófilos, necrosis tisular, coagulación bacteriana y de fibrina, y el exudado se vuelve turbio o pus gradualmente Sexo, las características del pus y el tipo de bacteria, Escherichia coli y infección mixta por bacilos frágiles anaeróbicos, pus en su mayoría de color amarillo verdoso, espeso; si hay un olor especial de muestra fecal, infección anaeróbica Características.
Joven y fuerte, fuerte resistencia a enfermedades, como bacterias patógenas débiles, las lesiones pueden limitarse para convertirse en peritonitis localizada; lesiones viejas y frágiles, graves, más bacterias o líquido gastrointestinal en la cavidad abdominal o tratamiento La infección puede propagarse rápidamente en caso de baja resistencia a la enfermedad, lo que resulta en la formación de peritonitis difusa persistente, la primera tiende a curarse por sí misma o formar un absceso localizado, puede eliminarse mediante drenaje quirúrgico, antibióticos, etc., o a través del cuerpo Durante el proceso de reparación, es absorbido y reemplazado por fibrosis, lo que eventualmente causa adhesión entre el peritoneo de la pared, la fístula intestinal y el epiplón, que puede tener el efecto secundario de la obstrucción intestinal mecánica; este último tiende a deteriorarse y continúa produciendo una gran cantidad de pus, y el intestino se sumerge en En el exudado purulento, está congestionado y edema, y el peristaltismo se reduce o incluso se detiene, y se forma una obstrucción intestinal paralítica. La toxina producida por la bacteria es absorbida por el peritoneo para causar toxemia. La bacteria ingresa a la circulación sanguínea y produce sepsis. En este momento, el peritoneo está severamente congestionado y muy edematoso. Se exuda una gran cantidad de líquido y una parte de la peri-infiltración del peritoneo incluye el mesenterio; una parte penetra en la cavidad abdominal libre, y su cantidad puede alcanzar de 4 a 6 L por día, causando una gran cantidad de agua para el paciente. La desintoxicación y la pérdida de proteínas, lo que resulta en hipovolemia significativa, peritonitis causada por fiebre, vómitos, parálisis intestinal, líquido intestinal, etc., la hipovolemia más grave del paciente, que afecta la circulación sanguínea normal y el intercambio de gases respiratorios, se vuelve clínica. Frecuencia cardíaca rápida, presión arterial baja, respiración rápida, presión parcial y acidosis baja en oxígeno en la sangre, peritonitis aguda debido a una gran cantidad de exudado peritoneal y endotoxemia en un período corto de tiempo, la hipovolemia y la vasoconstricción visceral causan isquemia intestinal e intestino. El daño de la mucosa, la disminución del flujo sanguíneo hepático afecta la función de las células de Kupffer, lo que lleva a la translocación bacteriana y endotoxina intestinal, es la raíz y la base de la falla del sistema de múltiples órganos.
Prevención
Prevención secundaria de peritonitis supurativa
El mejor tratamiento es la prevención, ya que la mayoría de las peritonitis difusas agudas son secundarias, si la lesión primaria que causa la peritonitis se puede tratar correctamente a tiempo, se puede minimizar el número de casos de peritonitis aguda. Por ejemplo, en la etapa temprana de apendicitis aguda o colecistitis aguda, la lesión se elimina y la obstrucción intestinal se elimina temprano. Si la perforación gastrointestinal se repara lo antes posible, la posibilidad de peritonitis puede reducirse enormemente. Al realizar una cirugía gastrointestinal, Se deben hacer esfuerzos para evitar el derrame de los contenidos y evitar la fuga de la sutura gastrointestinal para minimizar o prevenir la peritonitis postoperatoria.
Complicación
Complicaciones de la peritonitis supurativa secundaria Complicaciones hipocalemia shock obstrucción intestinal insuficiencia renal aguda síndrome de dificultad respiratoria del adulto sepsis absceso bacteriemia
Las complicaciones de la peritonitis aguda se pueden dividir según el momento de su aparición.
Complicaciones tempranas
Cambios metabólicos / múltiples del sistema, hipocalemia, shock, DIC, obstrucción intestinal, insuficiencia renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia pulmonar, sepsis.
2. Complicaciones tardías
Formación de abscesos abdominales (intrapélvico, espacio subgingival, mesentérico, etc.), formación de fístulas, ruptura anastomótica, adhesión.
El tratamiento con antibióticos puede cubrir o retrasar el desempeño de los signos locales de absceso.
En la etapa inicial de la peritonitis, debido a los cambios metabólicos y la fuga de líquido en la cavidad abdominal, pueden ocurrir alteraciones en el agua y los electrolitos, y la obstrucción intestinal también aumenta el flujo de líquido hacia la luz intestinal. Los cambios anteriores hacen que el potasio intracelular ingrese al líquido extracelular en una gran cantidad, y el sodio se mueve hacia el líquido extracelular. Los niveles intracelulares, de hipocalemia, glucocorticoides séricos, aldosterona y catecolaminas son a menudo elevados, los niveles elevados de catecolaminas pueden causar vasoconstricción periférica y disminución de la perfusión de órganos vitales, causando función renal, disfunción cardíaca, obstrucción intestinal La elevación progresiva del diafragma puede interferir con la ventilación y el intercambio de respiración.
En la peritonitis, a menudo se producen bacterias aeróbicas y bacteriemia anaeróbica, que pueden conducir a shock, DIC, shock y MOSF por endotoxina bacteriana. La tasa de mortalidad temprana es tan alta como 50% a 70%. .
La principal complicación de la peritonitis tardía es la formación de abscesos. Las áreas más comunes de absceso incluyen axila, perihepático, mesenterio, pelvis, etc., pero de hecho, se puede formar un absceso en cualquier parte de la cavidad abdominal. También puede producirse adherencia, que a menudo causa tubo intestinal, circulación. Vascular, compresión y obstrucción nerviosa, causando manifestaciones clínicas correspondientes.
Síntoma
Síntomas de peritonitis supurativa secundaria Síntomas comunes Dolor abdominal Hinchazón Dolor abdominal agudo Dolor contundente doloroso Guerra fría Estimulación peritoneal Caída de presión arterial Movilidad Piel seca con voz
Síntoma
(1) dolor abdominal, hinchazón: es el síntoma más importante y más común, puede ser dolor abdominal intenso localizado o difuso, la ubicación del dolor abdominal y la causa y el curso de la enfermedad primaria, la inflamación es limitada o difusa y el paciente Respuestas, en su mayoría repentinas, persistentes, respiración profunda, tos, aumento del dolor al girar la posición, pacientes que prefieren flexionar la posición, rehusarse a moverse, peritonitis bacteriana localizada (como apendicitis aguda no complicada, colecistitis, etc.) El dolor se limita primero al sitio de inflamación de la lesión primaria, y el inicio es lento y es doloroso o sordo. A medida que la lesión progresa, la inflamación se extiende y se extiende a todo el abdomen. El dolor aumenta gradualmente y se extiende desde el área de la lesión a todo el abdomen. Cuando la peritonitis (como la úlcera péptica, la vesícula biliar y otras perforaciones agudas), el contenido del tracto gastrointestinal se filtra repentinamente en la cavidad abdominal, irritando el peritoneo, causando la aparición repentina de dolor abdominal severo, en el tratamiento de esteroides, bacterias espontáneas Peritonitis, los ancianos, los pacientes extremadamente debilitados, el dolor puede enmascararse y pasar desapercibido y ausente, en la etapa temprana de la peritonitis aguda, acompañado de íleo paralítico. O ascitis, puede haber diferentes grados de distensión abdominal, con el aumento de la obstrucción intestinal, la distensión abdominal será más obvia, la distensión abdominal es un indicador importante de exacerbación.
(2) náuseas, vómitos: es el primer síntoma común, debido a la estimulación del peritoneo, que causa náuseas reflejas, vómitos, vómitos es principalmente contenido estomacal, la duración es diferente, cuando se produce una obstrucción intestinal paralizada, el vómito a menudo Acompañado de bilis de color verde amarillento, incluso heces de color marrón amarillento, acompañado de hedor.
(3) temperatura corporal, pulso: en la etapa temprana de la peritonitis aguda, los pacientes a menudo tienen un fenómeno de colapso, la temperatura corporal puede ser normal o baja, aumentar gradualmente más tarde, la temperatura corporal a menudo aumenta con la respiración, el crecimiento paralelo del pulso y puede ir acompañado de escalofríos, esto más Para los signos de sepsis, la temperatura de los pacientes ancianos y frágiles puede no aumentar, y el pulso se acelera más, como el rápido aumento de la temperatura corporal, que es uno de los signos de empeoramiento de la afección.
(4) Otros: cuando ocurre peritonitis aguda, puede haber síntomas como anorexia y estreñimiento. A medida que la enfermedad progresa, puede haber más sudor, boca seca, ojos hundidos, piel seca, menos orina y otros síntomas de deshidratación. La respiración es superficial y rápida. El esputo se estimula para restringir su movimiento y puede ir acompañado de hipo y dolor en el hombro, además, pueden aparecer otras manifestaciones clínicas relacionadas con la causa en el inicio de la peritonitis aguda.
2. Señales
Los pacientes a menudo se ven obligados a posicionarse, la expresión dolorosa, la tez gris, la descomposición del pulso o no está clara, la caída de la presión arterial, la distensión abdominal obvia, la respiración abdominal debilitada o desaparecida, la sensibilidad abdominal, la tensión muscular de la pared abdominal y la sensibilidad de rebote son signos típicos de peritonitis, abdomen La tensión muscular, el grado varía con la causa y la condición general del paciente, la sensibilidad abdominal y la sensibilidad de rebote casi siempre existen, generalmente en todo el abdomen, lo que a menudo sugiere la presencia de peritonitis difusa, si se trata de peritonitis localizada, sensibilidad abdominal, La sensibilidad de rebote y la tensión muscular abdominal pueden limitarse a una parte del abdomen, a menudo la más obvia en la lesión primaria. El leve ronquido en la lesión primaria a menudo se caracteriza por su ubicación, lo que ayuda a localizar el diagnóstico. En la etapa tardía de la peritonitis, es severamente tóxico. En pacientes con sangre, paredes abdominales sueltas u obesas, la rigidez del músculo abdominal a menudo se debilita o carece. El abdomen debido a la flatulencia puede causar sonido de tambor durante la percusión. Cuando se perfora el tracto gastrointestinal, el límite de opacidad del hígado se encoge o desaparece. Cuando el líquido peritoneal se acumula, puede ocurrir movimiento. Voz sorda, en la etapa temprana de la peritonitis aguda puede escuchar los ruidos intestinales, con el desarrollo de la enfermedad gradualmente debilitado, la aparición de peritonitis difusa o parálisis intestinal. La vocalización desaparece. La peritonitis pélvica a menudo se acompaña de sensibilidad del recto y la vagina. La fosa anterior rectal está llena y sensible, lo que indica que la cavidad pélvica se ha infectado o forma un absceso pélvico. Cuando la inflamación en la cavidad abdominal es limitada, se puede formar un absceso o una masa inflamatoria. Bultos poco claros.
El diagnóstico de peritonitis a menudo requiere un examen cuidadoso del historial médico, un examen físico cuidadoso y depender de exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes, etc. para hacer un juicio exhaustivo.
Examinar
Peritonitis supurativa secundaria
1. El número total de glóbulos blancos y neutrófilos obviamente aumenta. En una infección grave, los neutrófilos contienen partículas venenosas y el lado izquierdo del núcleo. La orina a menudo aumenta en gravedad específica y, a veces, el cuerpo de cetona en la orina es positivo. Cuando es anormal, puede aparecer un tipo de proteína y yeso.
2. punción abdominal o punción ilíaca posterior
Todavía se reconoce como uno de los métodos de diagnóstico más valiosos para la peritonitis. Puede comprender la apariencia, el olor y el recuento celular de frotis, frotis y cultivo bacteriano, y determinar el contenido de amilasa si es necesario, lo que es de gran ayuda para el diagnóstico.
3. Pruebas de laboratorio y otras inspecciones auxiliares.
4. Examen de rayos X abdominal: verifique si hay gas libre, concéntrese en el área de la axila u observe la forma de los intestinos y el nivel del líquido. Si hay gas libre debajo de la axila o gas fuera del tracto gastrointestinal, a menudo se sugiere que hay perforación gastrointestinal.
5. Examen de ultrasonido B. El absceso abdominal se muestra como un área hipoecoica en el ultrasonido B. Todavía puede ser punción y drenaje a través de la colocación y guía del ultrasonido B. Cuando sufre peritonitis aguda, debido a flatulencia intestinal, afecta la visualización del ultrasonido. El diagnóstico de absceso intestinal intraabdominal es de poco valor.
6. Examen rectal o examen pélvico: el examen rectal o examen pélvico de peritonitis pélvica se puede encontrar en el recto, el útero o la vejiga, la depresión tiene una sensibilidad obvia y, a veces, puede detectar abultamiento, induración o fluctuación, lo que indica inflamación o acumulación de pus.
7. Laparoscopía: para pacientes con síntomas clínicos atípicos y peritonitis no diagnosticada, se puede usar un examen laparoscópico para ayudar al diagnóstico, pero no se debe usar para pacientes con exploración quirúrgica de emergencia.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de peritonitis supurativa secundaria.
Criterios diagnósticos
Historia
Al preguntar cuidadosamente sobre su historial médico, puede hacerse una idea de la fuente de la bacteria que causa la peritonitis.
2. Tiene dolor abdominal agudo e irritación peritoneal.
Vale la pena señalar que en los niños, debido a que los músculos abdominales no están completamente desarrollados, los músculos abdominales de los ancianos se han reducido, por lo que la tensión muscular abdominal no es tan significativa como la de los adultos jóvenes; en algunas enfermedades, como la perforación de la fiebre tifoidea intestinal o la aplicación de corticosteroides, el signo de irritación peritoneal se reduce.
Diagnóstico diferencial
Enfermedad intraperitoneal
(1) gastroenteritis aguda, disentería tóxica, tifoidea intestinal, etc.: estas enfermedades pueden tener dolor abdominal, náuseas, vómitos, pero principalmente paroxística, el punto importante es que estas enfermedades a menudo tienen fiebre alta antes del dolor abdominal, examen abdominal del abdomen lleno Aunque sensible, pero la tensión muscular no es obvia, la punción abdominal es negativa.
(2) pancreatitis aguda: la amilasa sérica elevada es importante, la peritonitis aguda secundaria a veces puede tener amilasa sérica elevada, pero generalmente no excede 500U, mucho menos que la pancreatitis, el examen líquido obtenido por punción abdominal tiene Para identificar el valor, la pancreatitis debe estar libre de bacterias, pero la amilasa aumenta significativamente.
(3) Peritonitis primaria: a veces difícil de identificar, los pacientes con peritonitis primaria tienen enfermedad hepática y renal severa, no hay lesiones abdominales, el examen de líquido punzante y el cultivo bacteriano son útiles para el diagnóstico.
(4) inflamación retroperitoneal: inflamación peri-renal, pericolonitis o apendicitis retroperitoneal, la sensibilidad y la tensión muscular de la pared abdominal frontal de estas enfermedades son relativamente leves, a menudo con estimulación muscular lumbar y dolor obvio de ronquidos en la espalda baja.
2. Enfermedad extraabdominal
(1) neumonía lobular, pleuresía: el dolor abdominal causado por él es la naturaleza del reflejo nervioso, el tórax tiene signos positivos durante el examen físico, la sensibilidad abdominal y la tensión muscular abdominal no son evidentes, y los síntomas y signos se limitan a un lado, sin exceder la línea media.
(2) angina de pecho y embolia coronaria aguda: puede causar dolor intenso subquirúrgico y abdominal superior, similar a la colecistitis aguda o perforación de la enfermedad ulcerosa, dependiendo de la naturaleza del dolor, la duración, los síntomas acompañantes complementados con ECG y los exámenes de imágenes correspondientes Identificación.
(3) Lesiones de la médula espinal y la médula espinal: como tuberculosis espinal, espasmo de la médula espinal y otros estímulos, la compresión del nervio espinal causa dolor abdominal, pero no desaparece la tensión muscular ni los ruidos intestinales, y la falta de síntomas de infección sistémica aguda.
