síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Introducción
Introducción al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos El síndrome antifosfolípido (APS) es un término genérico para un grupo de signos clínicos causados por anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos APL). El anticuerpo APL es un grupo de anticuerpos que pueden inmunoreaccionar con una variedad de sustancias antigénicas que contienen estructuras de fosfolípidos, principalmente lupusanti-coagulante (LA), anticuerpo anti-cardiolípido (anticuerpo ACL), antifosfolípido Anticuerpos ácidos y anticuerpos anti-fosfatidilserina, y similares. Las manifestaciones clínicas asociadas con los anticuerpos APL son trombosis, aborto habitual, trombocitopenia y síntomas neuropsiquiátricos.El APS es una manifestación clínica común en pacientes con LES. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: trombosis intracraneal del seno venoso, demencia, epilepsia
Patógeno
Síndrome del anticuerpo antifosfolípido etiología
(1) Causas de la enfermedad
Los anticuerpos antifosfolípidos se refieren al lupus anticoagulante (LA), el anticuerpo anticardiolípido (ACL) o un grupo de autoanticuerpos contra otros fosfolípidos o complejos de fosfolípidos. No está claro que la inmunización de animales con bacterias pueda inducir la producción de anticuerpos antifosfolípidos, lo que indica que los factores infecciosos pueden desempeñar un papel, además, también pueden estar relacionados con factores genéticos, según los estudios, HLA-DR7 y DR4 aparecen en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos La frecuencia de HLA-DR53 es mayor en los pacientes con anticuerpos anti-cardiolipina positivos.
La característica patológica más básica del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es la trombosis, y todas las manifestaciones clínicas están relacionadas con ella. En el pasado, los anticuerpos antifosfolípidos solo se consideraban fosfolípidos con carga negativa. Ahora se descubre que los anticuerpos antifosfolípidos pueden actuar más directamente sobre uno o más una proteína plasmática unida a fosfolípidos o un complejo de estas proteínas y fosfolípidos, el más importante de los cuales es la 2-glucoproteína I (2-GPI) y la protrombina, y la otra proteína de unión a fosfolípidos tiene proteína C, proteína S y las moléculas de superficie de las células endoteliales vasculares, como la trombomodulina, el papel de los anticuerpos antifosfolípidos en la trombosis se manifiesta principalmente en dos aspectos:
1 actúa sobre las células endoteliales vasculares, inhibiendo principalmente la vía anticoagulante de la proteína C. En circunstancias normales, la trombina induce la activación de la proteína C, y la proteína C activada puede activar el factor bajo la acción sinérgica de la proteína S y el factor V. V (Va) y VIII (VIIIa) se inactivan, inhibiendo así la activación de la trombina, bloqueando el desarrollo adicional de la coagulación de la sangre para lograr un equilibrio fisiológico entre la coagulación y la anticoagulación, y los anticuerpos antifosfolípidos pueden inhibir la activación de la proteína C, bloqueando así la reacción anterior. La vía inhibe la vía anticoagulante de la proteína C y promueve la coagulación y la trombosis.Además, los anticuerpos antifosfolípidos pueden aumentar la expresión del factor tisular (factor III) en las células endoteliales vasculares, activando así la vía de coagulación exógena. El anticuerpo antifosfolípido puede inhibir la liberación de ácido araquidónico de las células endoteliales vasculares y reducir la producción de prostaciclina y prostaglandina E2, facilitando así la adhesión de plaquetas al endotelio vascular y la formación de trombos.
2 actúa sobre las plaquetas, los anticuerpos anti-fosfolípidos pueden aumentar la liberación de tromboxano A2 (tromboxanos A2, TXA2), y el tromboxano A2 puede activar aún más otras plaquetas y estimular las plaquetas para liberar diversos factores químicos, lo que provoca la activación de la cadena de plaquetas Las plaquetas activadas se unen al fibrinógeno a través de los receptores de superficie que expresan, y el fibrinógeno actúa como un puente para conectar diferentes plaquetas, lo que conduce a la agregación plaquetaria y la trombosis.
(dos) patogénesis
El mecanismo exacto del APS inducido por anticuerpos APS no está claro. El mecanismo de trombosis en APS está relacionado con el anticuerpo APL. El fosfolípido en sí es uno de los componentes del sistema anticoagulante normal. Debido a que el anticuerpo APL reacciona de forma cruzada con ciertas proteínas en el sistema de anticoagulación. Causada por una hemaglutinación anormal, la 2-glucoproteína I (2GPI, una apolipoproteína) en sí misma tiene un efecto anticoagulante al inhibir la activación de la protrombina, cuando se une al anticuerpo APL o al anticuerpo anti-2GPI Promueve la hemaglutinación, que causa trombocitopenia debido a la acción del anticuerpo APL de tipo IgG sobre la fosfatidilserina (PTC) ubicada en el lado interno de la membrana plaquetaria. Cuando se activan las plaquetas, la PTC se expone y se une al anticuerpo APL para destruir las plaquetas. Además, el anticuerpo APL también puede unirse al PTC de los glóbulos rojos para causar anemia hemolítica.Además, el efecto del anticuerpo APL sobre las células endoteliales, la prostaciclina y la reactividad cruzada con los receptores del complemento, las moléculas de adhesión a la superficie celular, etc., también puede ser patogénesis. Parte de ello.
Prevención
Prevención del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
1. Se debe hacer un diagnóstico y tratamiento tempranos.
2. De manera regular, debe mantener la ley de la vida, sentirse cómodo, prestar atención al ejercicio y cooperar activamente con el tratamiento.
Complicación
Complicaciones del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Complicaciones, trombosis del seno venoso intracraneal, demencia epiléptica
Si la embolización arterial de la extremidad inferior puede ocurrir claudicación intermitente o gangrena, la afectación del sistema nervioso central también puede presentar trombosis del seno venoso cerebral, corea, epilepsia, demencia de esclerosis múltiple, alrededor del 36% del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primarios y El 48% de los síndromes de anticuerpos anti-fosfolípidos con lupus eritematoso sistémico tienen valvulopatía cardíaca y, ocasionalmente, se ha informado de infarto de intestino delgado y hemorragia, pancreatitis microangiopática.
Síntoma
Síntomas del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Síntomas comunes Necrosis de la piel nodular Demencia Hipertensión Retraso del crecimiento fetal Isquemia cerebral Engrosamiento de la valvula valvular Aborto intermitente Coagulación intravascular
Trombosis
La trombosis es la manifestación clínica más importante del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. La trombosis puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. A menudo está involucrada en vasos sanguíneos periféricos, cerebrovasculares y vasos sanguíneos del corazón, pulmones, riñones, etc. No existe una relación significativa entre la aparición de trombos y el cambio del título de anticuerpos antifosfolípidos en suero, pero a veces la formación de trombos grandes a menudo se acompaña de una disminución en el título de anticuerpos.
(1) Vasos sanguíneos periféricos: la trombosis venosa es el síntoma más común del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, que ocurre en las venas profundas y venas superficiales de las extremidades inferiores. La trombosis venosa superficial de las extremidades inferiores a menudo se manifiesta como tromboflebitis, y la embolia vascular periférica no es común. Si la embolización arterial de la extremidad inferior puede ocurrir claudicación intermitente o gangrena.
(2) Sistema nervioso central: el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos de la trombosis arterial afecta principalmente a las arterias cerebrales, entre las cuales la afectación de la arteria cerebral media es la más común, principalmente se manifiesta como un accidente cerebrovascular súbito, sin síntomas prodrómicos, la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular Se puede asociar con enfermedad valvular y placa reticular de la piel. Los exámenes clínicos, de imágenes y de líquido cefalorraquídeo a menudo muestran trombosis in situ en lugar de embolia o hemorragia. Un pequeño número de pacientes también puede causar daño cerebral por la embolia del esputo de la válvula cardíaca. Debido a la embolización, el accidente cerebrovascular del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos a menudo es recurrente, y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular.Los estudios han demostrado que después del primer accidente cerebrovascular, los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos positivos tienen otro accidente cerebrovascular. La tasa es 8 veces mayor que la de los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos negativos. Otro síntoma común de afectación del sistema nervioso central es el ataque isquémico cerebral transitorio (TCIA), que puede ser causado principalmente por la obstrucción de los vasos sanguíneos pequeños. Sin hallazgos anormales, pero la resonancia magnética reveló un área pequeña de T1, aumento de la señal de T2 y afectación del sistema nervioso central. Su rendimiento, así como la trombosis venosa cerebral sinusal, corea, epilepsia, esclerosis múltiple, demencia y así sucesivamente.
(3) Corazón: la afectación más común de la válvula mitral y aórtica, el 36% del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primarios y el 48% del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos con lupus eritematoso sistémico tienen enfermedad de la válvula cardíaca, el rendimiento principal Existen: engrosamiento de las valvas valvulares, neoplasia trombótica, regurgitación mitral y estenosis, las investigaciones epidemiológicas muestran que aproximadamente el 6% de los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primarios mueren por insuficiencia cardíaca congestiva (principalmente por dos Debido a la regurgitación, recientemente se ha descubierto que los pacientes con síndrome antifosfolípido tienen una deposición lineal de anticuerpos anticardiolipina tipo IgG en la capa inferior de las células endoteliales de la válvula cardíaca, lo que puede proporcionar explicaciones importantes para el mecanismo de la enfermedad de la válvula cardíaca en el síndrome antifosfolípido. Las pistas, otras manifestaciones de afectación cardíaca y la oclusión de la arteria coronaria pueden conducir a infarto de miocardio, pero la incidencia de infarto de miocardio con síndrome antifosfolípido es mucho menor que la del infarto cerebral, y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos no se induce nuevamente. Un factor de riesgo independiente para el infarto de miocardio. Además, los pacientes con síndrome antifosfolípido pueden tener trombosis intraluminal (principalmente auricular izquierdo y ventricular izquierdo), cardiomiopatía aguda y crónica. Rendimiento, el desarrollo ulterior de la cardiomiopatía puede causar insuficiencia cardíaca.
(4) Pulmón: se manifiesta principalmente como embolia pulmonar e infarto pulmonar. El tromboembolismo repetido puede conducir a hipertensión pulmonar. Además, se puede ver la formación de microtrombos pulmonares y hemorragia intraalveolar.
(5) Riñón: la trombosis de los pequeños vasos sanguíneos renales es común, el daño temprano puede ser asintomático, generalmente se manifiesta como proteinuria, la proteinuria moderada es el síntoma clínico más común y puede durar mucho tiempo, también puede parecer renal alta Presión arterial, generalmente sin hematuria e hipocomplementemia, el daño renal a largo plazo puede convertirse en insuficiencia renal, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se asocia con lupus eritematoso sistémico, se requiere una biopsia renal para identificar el daño renal causado por la nefritis lúpica Todavía causado por un coágulo de sangre.
(6) Piel: la bleu reticulada es uno de los síntomas comunes del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.Otras manifestaciones de daño cutáneo incluyen úlceras cutáneas, eritema, púrpura dolorosa y ampollas sanguinolentas, y a veces necrosis cutánea extensa. .
(7) Otras manifestaciones: el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos puede tener daño ocular, manifestado como obstrucción de los vasos sanguíneos de la retina, causando isquemia y necrosis de la retina, y también puede tener neuritis óptica, etc., algunos pacientes pueden tener daño hepático, como Budd - Síndrome de Chiari, hiperplasia nodular hepática, necrosis hepática, aumento de enzimas hepáticas (causadas por oclusión de venas pequeñas) e hipertensión portal, y ocasionalmente se informó infarto y hemorragia pequeños, pancreatitis microangiopática.
(8) Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos graves: se refiere a un pequeño número de pacientes con vasos sanguíneos pequeños o vasos sanguíneos grandes y pequeños en un corto período de tiempo (generalmente en unos pocos días a semanas), lo que resulta en una trombosis extensa, que causa isquemia y La necrosis, también conocida como síndrome catastrófico antifosfolípido (CAPS), en algunos casos, la infección viral o la alergia pueden ser la causa de este síndrome grave de anticuerpos antifosfolípidos, pero muy resistente No existe aura en la aparición del síndrome de anticuerpos fosfolípidos. Los pacientes generalmente tienen glóbulos blancos elevados, niveles séricos elevados de diversos tejidos y coagulación intravascular extensa. Para algunos pacientes, los anticuerpos antifosfolípidos a menudo disminuyen antes del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos graves. El grado es alto, pero a menudo es negativo en el momento del inicio y dentro de unos meses después del inicio.El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos graves es generalmente propenso a la muerte.
2. Rendimiento del embarazo
Alrededor de la mitad de las mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido pueden tener un aborto espontáneo. El aborto generalmente ocurre en el embarazo medio y tardío, principalmente debido a la disminución de la función placentaria debido a la trombosis vascular placentaria y al infarto placentario. La relación entre el aborto y el anticuerpo antifosfolípido IgG De cerca, la incidencia de aborto en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos IgM e IgA positivos es extremadamente baja.Otras manifestaciones del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos durante el embarazo incluyen: preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, retraso del crecimiento fetal, sufrimiento fetal y parto prematuro, etc. La incidencia de estos es de aproximadamente el 30%, estas manifestaciones clínicas son propensas a agravarse durante el embarazo, una pequeña cantidad de suero de síndrome de anticuerpos no antifosfolípidos de alto título de anticuerpos antifosfolípidos IgG puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo, pero si causa otros El aumento en las complicaciones de la obstetricia y ginecología aún no está claro, y la mayoría de las mujeres embarazadas con síndrome de anticuerpos no antifosfolípidos, aunque los anticuerpos antifosfolípidos en suero son positivos, pero las complicaciones clínicas no han aumentado significativamente y pueden ser un embarazo normal.
3. trombosis
Los pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos a menudo muestran trombocitopenia moderada (generalmente> 50 × 109 / L). Aunque el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos tiene trombocitopenia, todavía es propenso a trombosis, pocos síntomas de sangrado, eritema sistémico La trombocitopenia común en el lupus se asocia con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Aproximadamente el 40% de los pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos positivos al lupus eritematoso sistémico pueden tener trombocitopenia, pero solo el 10% de los lupus eritematosos sistémicos negativos al anticuerpo antifosfolípido tiene trombocitopenia. Por el contrario, del 70% al 80% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico con trombocitopenia son positivos para anticuerpos antifosfolípidos.
4. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos infantiles
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos de los niños es más común en las mujeres (la proporción de hombres a mujeres es de aproximadamente 2: 3) y la edad de inicio es de 8 meses a 16 años (promedio de 10 años). La mayoría de los niños son propensos a trombosis recurrente, arteriovenosa La proporción de trombos es de 1: 0.6, y aproximadamente el 14% de los pacientes pueden tener trombosis arteriovenosa al mismo tiempo, pero los niños más pequeños tienen más probabilidades de desarrollar trombosis arterial que los mayores. Entre ellos, la trombosis arterial cerebral es más común, en comparación con los adultos. Los niños con embolia pulmonar son menos comunes.
Examinar
Examen del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
1. Prueba de falso positivo en suero de sífilis (BFP-STS) y prueba de VDRL
La tasa positiva de la prueba BFP-STS en lupus u otras enfermedades del tejido conectivo es del 5% al 19%. Los principales componentes antigénicos de las dos pruebas son una mezcla de cardiolipina, fosfatidilcolina (lecitina) y colesterol, por lo tanto, para la trombosis. La sensibilidad y la especificidad de los dos métodos de prueba no son altas.
2. Lupus anticoagulante (LA)
El tiempo de aglutinación de caolín (KCT) es un método más sensible en la prueba de detección de LA y es de gran importancia para la detección de sustancias de LA durante el embarazo.
3. Anticuerpo antifosfolípido, anticuerpo anticardiolipina
Los anticuerpos APL, como los anticuerpos LA, ACL, etc., tienen una mayor importancia clínica cuando el título es alto. Varios talleres internacionales de estandarización han desarrollado un método ELISA unificado para la detección de APL, que se puede utilizar para APL IgG, IgA, IgM. Para la determinación cuantitativa o semicuantitativa, ahora se recomienda expresar los resultados de APL con positivos negativos, bajos, medios y altos para mejorar la consistencia y la repetibilidad de los resultados de las pruebas en cada laboratorio.
Las tomografías computarizadas generalmente no tienen hallazgos anormales, pero la resonancia magnética puede detectar áreas pequeñas de señales T1 y T2.
Diagnóstico
Identificación diagnóstica del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos a menudo tiene múltiples manifestaciones clínicas. La trombosis venosa inexplicada es el síntoma más común del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, pero tumor, anticonceptivo oral, síndrome nefrótico, trombocitopenia, deficiencia de antitrombina III. , la deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, fibrinogenemia anormal, policitemia, hemoglobinuria paroxística nocturna y homocisteinemia urinaria pueden causar trombosis, deben identificarse durante el diagnóstico, anti- La trombosis del síndrome de anticuerpos fosfolípidos es reproducible, pero cada vez es generalmente un trombo único, que se emite en diferentes vasos sanguíneos. El intervalo entre episodios repetidos suele ser de varios meses a varios años. Algunos síndromes de anticuerpos antifosfolípidos graves son de corta duración. La coagulación intravascular extensa ocurre en combinación con sepsis, púrpura trombocitopénica trombótica y DIC. Otro síntoma común del síndrome antifosfolípido es el aborto espontáneo recurrente, y muchos pacientes pueden ser diagnosticados como resistentes al aborto como rendimiento inicial. Síndrome de anticuerpos fosfolípidos, pero el aborto es una de las enfermedades comunes en obstetricia y ginecología, se deben agregar muchos otros factores. Excepto, tales como anormalidades uterinas, otras enfermedades sistémicas, infecciones crónicas y anomalías genéticas y otros factores.
