miocardiopatía hipertiroidea
Introducción
Introducción al hipertiroidismo. La hormona tiroidea secretada por la glándula tiroides tiene diferentes grados de influencia en el metabolismo y las actividades fisiológicas de muchos órganos del cuerpo, y la influencia en el sistema cardiovascular es muy prominente. En el hipertiroidismo, los efectos de la elevación de T3 y / o T4 en el corazón sobre la conducción cardíaca y los cardiomiocitos pueden conducir a una serie de complicaciones que conducen a hipertiroidismo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.004% -0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, insuficiencia cardíaca
Patógeno
Causas de la miocardiopatía por hipertiroidismo
(1) Causas de la enfermedad
La etiología de esta enfermedad aún no se ha definido completamente, y factores como el daño autoinmune, la susceptibilidad genética y la estimulación mental pueden inducir o causar la enfermedad.
(dos) patogénesis
La patogenia de la miocardiopatía hipertiroidea puede estar relacionada con los siguientes factores:
Patogenia
(1) adenilato ciclasa excitadora de la hormona tiroidea: la hormona tiroidea tiene el mismo efecto que la catecolamina, puede excitar la adenilato ciclasa, de modo que se mejora la contractilidad miocárdica, la hormona tiroidea puede actuar directamente sobre el miocardio, T3 puede aumentar la membrana celular del miocardio El número de receptores beta promueve la producción de cAMP inducida por adrenalina en los cardiomiocitos. La hormona tiroidea promueve la liberación de Ca2 desde el retículo sarcoplásmico de los cardiomiocitos, activando así las proteínas involucradas en la contracción del miocardio y mejorando la contractilidad.
(2) la hormona tiroidea actúa directamente sobre el miocardio: esto puede acortar el potencial de acción del nódulo sinusal; aumenta la excitabilidad del músculo auricular y el período refractario se acorta y causa fibrilación auricular. En animales experimentales, la tiroxina puede aumentar la frecuencia auricular y el período diastólico Extremadamente corto, la toxicidad de la hormona tiroidea y la excitabilidad del nervio simpático se combinan para causar taquicardia sinusal, mientras que la fibrilación auricular y la taquicardia a largo plazo pueden causar cardiomiopatía.
(3) la hormona tiroidea fortalece la descomposición del glucógeno: la hormona tiroidea fortalece el catabolismo del glucógeno del miocardio, frustra el proceso de glucólisis de los cardiomiocitos y suprime la fosforilación oxidativa, lo que resulta en una disminución de la función ventricular izquierda.
(4) Cuando la hormona tiroidea tiene un cambio positivo en el corazón, fuerza variable y efecto de desplazamiento: en la etapa inicial, se puede acelerar la frecuencia cardíaca, se fortalece la contractilidad miocárdica, se aumenta el gasto cardíaco, se aumenta la síntesis de mioglobina y se cambia la hipertrofia de las células miocárdicas. La acción a largo plazo de la hormona tiroidea sobre el miocardio conducirá a un mayor consumo de energía del corazón, y la contractilidad miocárdica se debilitará gradualmente, causando finalmente insuficiencia cardíaca. Cuando se produce insuficiencia cardíaca en pacientes con hipertiroidismo, el gasto cardíaco disminuye, pero el valor absoluto es aún más alto de lo normal. Es una insuficiencia cardíaca de alto flujo. Cuando la afección se agrava aún más, el gasto cardíaco puede reducirse a lo normal o por debajo de lo normal.
2. Patología
El hipertiroidismo puede conducir a un agrandamiento del corazón, hipertrofia del corazón, edema microscópico intersticial del miocardio, fibrosis intersticial, degeneración miocárdica focal pequeña y necrosis, con tejido alternativo de granulación fibrosa, sin o solo una pequeña cantidad de infiltración de células inflamatorias Los cambios patológicos anteriores son más ligeros: los experimentos con animales han demostrado que después de la administración de una gran cantidad de hormona tiroidea, puede causar hipertrofia, degeneración, fibrosis intersticial, una pequeña cantidad de infiltración de linfocitos, cambios mitocondriales bajo el microscopio electrónico y expansión del retículo sarcoplásmico.
Prevención
Prevención del hipertiroidismo de la miocardiopatía
1, la arritmia a menudo se observa cuando el hipertiroidismo, el más común es la fibrilación auricular, se informa que del 10% al 22% de los pacientes con hipertiroidismo complicado con fibrilación auricular, la base fisiopatológica del hipertiroidismo no se comprende completamente, la fibrilación auricular El mantenimiento requiere la formación de múltiples bucles de reentrada. Actualmente, solo la actividad Na-K-ATPasa de los cardiomiocitos aumenta durante el hipertiroidismo, lo que promueve el flujo de sodio, la entrada de potasio, afecta la electrofisiología de las células miocárdicas, clínicamente algunos pacientes y la promoción del suero. La hormona tiroidea (TSH) es inferior a 0.1mU / L, la concentración de T3, T4 está en el rango normal, no hay manifestación clínica de hipertiroidismo, llamado hipertiroidismo subclínico, los ancianos con TSH sérica baja deben ser observados y pueden convertirse en clínicos Se desconoce el hipertiroidismo dominante y la fibrilación auricular, se desconoce si los fármacos antitiroideos pueden prevenir su aparición, pero los pacientes que reciben terapia con hormona tiroidea o TSH sérica baja deben evitar dosis excesivas de hormona tiroidea para inhibir la TSH para reducir la fibrilación auricular El peligro
2. Para las personas mayores de más de 60 años, la TSH sérica baja es un factor de riesgo para la fibrilación auricular. Debido a que las lesiones miocárdicas de hipertiroidismo son reversibles, las medidas de prevención y tratamiento subyacentes aún son para restaurar la función tiroidea normal, el bloqueo beta. Los medicamentos o los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ayudan a mejorar ciertos síntomas cardiovasculares.El hipertiroidismo puede agravar o empeorar la enfermedad cardíaca y provocar insuficiencia cardíaca, causando agrandamiento ventricular, insuficiencia cardíaca e incluso la muerte súbita. Según los informes, la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con hipertiroidismo es de aproximadamente 6%, mayores de 60 años, los pacientes mayores tienen más probabilidades de ocurrir, síntomas clínicos generales de hipertiroidismo e hipertiroidismo, niveles elevados de hormona tiroidea No tiene nada que ver con los cambios enzimáticos, pero está relacionado con la edad y el hipertiroidismo, por lo tanto, la prevención y el tratamiento del hipertiroidismo deben ser un tratamiento temprano para el hipertiroidismo, especialmente para los ancianos mayores de 60 años.
Complicación
Miocardiopatía hipertiroidismo Complicaciones arritmia insuficiencia cardíaca
Los pacientes con hipertiroidismo son propensos a arritmias (la fibrilación auricular más común del 10% al 22%), insuficiencia circulatoria coronaria, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones.
Síntoma
Síntomas de hipertiroidismo cardiomiopatía Síntomas comunes Bocio, disnea, debilidad, arritmia, angina, agrandamiento del hígado, taquicardia, diarrea, insuficiencia cardíaca, fatiga
Síntoma
(1) Síntomas generales: los pacientes con hipertiroidismo a menudo tienen calor, sudoración, temblores de dedos, irritabilidad emocional, apetito excesivo, polifagia, pérdida de peso, debilidad muscular, fatiga e hiperactividad de los intestinos (ocasionalmente diarrea).
(2) palpitaciones: a menudo se produce taquicardia sinusal, que es proporcional al aumento de la tasa metabólica. La frecuencia cardíaca aún aumenta en reposo. Esta enfermedad es propensa a una variedad de taquiarritmia, con ganglio auricular, ventricular o atrioventricular. Los latidos prematuros son los más comunes, y a menudo se produce fibrilación o aleteo auricular paroxístico o persistente.
(3) Dificultad para respirar: la aparición de disnea está relacionada con el gran consumo de oxígeno y la menor capacidad pulmonar. Esto es diferente de la disnea debido a la insuficiencia cardíaca. En casos graves, pueden presentarse síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, como el parto y paroxismo nocturno. Dificultad para respirar
(4) Dolor en el área precordial: el dolor en el área precordial es leve, generalmente un dolor intenso, que a veces muestra angina de pecho típica, a menudo causada por arritmia auricular, o hipertiroidismo puede aumentar la aterosclerosis coronaria Causado por una carga cardíaca endurecida (muy pocos pacientes con hipertiroidismo combinado con hiperlipidemia), el dolor precordial puede desaparecer después del tratamiento del hipertiroidismo.
2. Examen físico
(1) Bocio: la glándula tiroides está difusamente agrandada.
(2) Exoftalmia: los signos oculares de hipertiroidismo incluyen mirada, fisura ocular agrandada, globo ocular prominente, retraso ocular rápido, retracción del párpado superior, congestión escleral leve y exoftalmología invasiva. Dolor en los párpados, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, miedo a la luz, hiperplasia tisular después del sacro, infiltración de exoftalmos y linfocitos musculares extraoculares, lo que resulta en debilidad muscular ocular y diplopía.
(3) cambios en la presión arterial: aumento de la presión arterial sistólica, disminución leve de la presión arterial diastólica, aumento de la diferencia de presión del pulso, un pequeño número de pacientes con gran diferencia de presión del pulso, se pueden observar signos vasculares periféricos obvios.
(4) Cambios en la frecuencia cardíaca: la frecuencia cardíaca suele ser de 100 a 120 veces / min, los pacientes con crisis de hipertiroidismo a menudo pueden ser tan rápidos como 180 a 200 veces / min.
(5) Cambios en el corazón: cuando el hipertiroidismo causa hipertiroidismo, debido al fortalecimiento de la contractilidad miocárdica, se puede ver un fuerte vértice pulsante durante el examen físico, y el corazón severo puede extenderse a la pared torácica, y el primer sonido cardíaco se puede escuchar en la región apical. El corazón se agranda, principalmente el ventrículo izquierdo, y hay dos o tres niveles de soplo en la región apical. Cuando el corazón es insuficiente, pueden aparecer ampollas en el fondo del pulmón. Cuando el corazón derecho está incompleto, aparece la vena yugular. Hígado enojado e inflamado y edema de las extremidades inferiores.
(6) Otros: el calor húmedo, los temblores musculares, etc. son muy importantes para el diagnóstico, pero en algunas cardiomiopatía hipertiroidea, los síntomas del hipertiroidismo pueden no ser obvios y no hay signos como bocio y exoftalmos.
Los criterios de diagnóstico actuales aún no son uniformes.
Examinar
Examen de hipertiroidismo
Primero, inspección de laboratorio
Prueba de función tiroidea
El método más específico para diagnosticar el hipertiroidismo es verificar la función tiroidea, sin embargo, en el examen experimental del hipertiroidismo, se encuentra que cuanto más antiguo es el T3, menor es el valor de T4, o incluso normal, pero el FT3 y el FT4 son ambos. Aumento, por lo que en este caso, debe prestar atención para verificar FT3 y FT4, si es necesario, hacer una verificación de hipersensibilidad TSH para excluir el hipertiroidismo subclínico.
2. Detección de troponina T en suero
La troponina T (TnT) es un marcador sérico sensible y específico que se ha desarrollado en los últimos años para reflejar el daño al miocardio. La TnT es principalmente una proteína estructural de los cardiomiocitos, solo el 5% está presente en el citoplasma en forma libre y las células del miocardio están dañadas. La proteína estructural se descompone y la forma libre de TnT se libera rápidamente en la sangre. Por lo tanto, es un indicador ideal para el diagnóstico precoz de la lesión miocárdica. El contenido de TnT en la sangre humana normal es extremadamente bajo, lo que indica que TnT se libera en el torrente sanguíneo solo después de una lesión miocárdica. En resumen, se necesita un cierto proceso para desarrollarse desde hipertiroidismo hasta hipertiroidismo. Todavía es difícil determinar cuándo ocurre una lesión miocárdica en pacientes con hipertiroidismo, pero la TnT en sangre puede elevarse en el daño miocárdico temprano. La TnT es uno de los métodos efectivos para la detección temprana del hipertiroidismo tiroideo en los ancianos. Sin embargo, si el tiempo de inicio es largo, el diagnóstico no puede descartarse incluso si la TnT es normal. Debe confirmarse en combinación con otros síntomas y signos clínicos.
3. Detección de neuropéptidos Y
En los últimos años, el neuropéptido Y (NTY) se ha utilizado cada vez más en enfermedades cardiovasculares y de hipertensión. Los cambios dinámicos de NTY en el hipertiroidismo solo se han informado en países extranjeros. El aumento de NTY durante el hipertiroidismo se debe al corazón. Contracción de la arteria coronaria, que causa isquemia miocárdica, que causa una función negativa del músculo cardíaco, que causa una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y algunos pacientes tienen disfunción cardíaca. Además, porque las fibras nerviosas NTY y NTY no solo se encuentran en el nódulo sinusal y la casa Hay presencia alrededor del ventrículo, y también se encuentra en el haz auriculoventricular, las ramas izquierda y derecha del haz y la rama de la fibra de Pu. El NTY actúa como un factor regulador para regular otros medios y ejerce interferencia con el sistema de conducción cardíaca, participando en el mecanismo de arritmia, y el NTY es Si el hipertiroidismo está elevado y acompañado de síntomas clínicos, electrocardiograma, cambios en la función cardíaca, respaldan el diagnóstico de miocardiopatía por hipertiroidismo, si la TnT también está elevada, respalda el diagnóstico.
Segundo, examen de imagen
Electrocardiograma
El electrocardiograma refleja una conducción cardíaca anormal, los más comunes son taquicardia sinusal, fibrilación auricular, contracción prematura, bloqueo auriculoventricular y cambios inespecíficos de ST-T. El electrocardiograma es simple, conveniente y no invasivo. Sin embargo, debido a que hay demasiados factores que afectan el electrocardiograma, es fácil pasar por alto el diagnóstico de enfermedad cardíaca con el electrocardiograma solo. Si se combina con otras pruebas, es útil para el diagnóstico temprano.
2. Película de rayos X del tórax
Las radiografías mostraron principalmente congestión pulmonar, segmentación de la arteria pulmonar y abultamiento obvio.La forma del corazón era principalmente del corazón de la válvula mitral, el corazón era principalmente el agrandamiento del ventrículo derecho, seguido del agrandamiento del ventrículo izquierdo y derecho y del ventrículo izquierdo. El agrandamiento de la aurícula izquierda también ocurre en el caso de falla de energía (Fig. 1), pero también hay informes en la literatura de que el corazón del hipertiroidismo no tiene un agrandamiento obvio o un ligero aumento, y solo el segmento de la arteria pulmonar es prominente.
3. Ecocardiografía.
Los pacientes con hipertiroidismo con volumen sanguíneo total aumentado, la contractilidad miocárdica aumentada con un estado dinámico alto, como cambios en la estructura y función cardíacas, pueden ser hipertiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad cardíaca, manifestaciones de ultrasonido:
(1) engrosamiento del tabique ventricular y la pared libre del ventrículo izquierdo: el movimiento del tabique ventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo aumentó, lo que se debe al efecto directo de la hormona tiroidea en el corazón, lo que resulta en un aumento de la síntesis de proteínas miocárdicas, un crecimiento acelerado del crecimiento de las células del miocardio, una hipertrofia cardíaca.
(2) Agrandamiento de la cavidad cardíaca: en el estado dinámico alto, el flujo sanguíneo de la boca de la válvula aórtica aumenta a través de la válvula mitral, la sobrecarga de capacidad a largo plazo es excesiva y la presión diastólica aumenta, lo que puede agrandar la cámara cardíaca.
(3) Reducción de la función cardíaca: casos graves crónicos, estado de alta dinámica a estado de baja potencia, hallazgos de ultrasonido similares a la miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertiroidismo simple después de una enfermedad cardíaca, los signos de enfermedad cardíaca pueden desaparecer .
(4) Función de la válvula: el hipertiroidismo combinado con una alta incidencia de regurgitación mitral, puede deberse a hipertiroidismo y la regurgitación mitral están relacionados con factores genéticos o enfermedades autoinmunes, una gran cantidad de hormonas tiroideas Puede afectar la función de la válvula mitral y causar prolapso La incidencia de hipertiroidismo combinado con regurgitación mitral está relacionada con el momento del tratamiento.
(5) Imágenes de flujo Doppler en color: el gasto cardíaco alto es un resultado común del aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento de la contractilidad, y el aumento de la producción de accidentes cerebrovasculares. Hay una diferencia significativa en comparación con la enfermedad coronaria.
4. Control de nucleidos
Las imágenes tomográficas de miocardio humano normales sugieren una distribución uniforme de la radiactividad, sin área escasa y cambios abigarrados. Cuando el hipertiroidismo desarrolla una enfermedad cardíaca, la perfusión de 99Tc del agente de imagen aparece como un área escasa de distribución de radioactividad miocárdica, desigualdad difusa o Los cambios abigarrados reflejan la isquemia miocárdica, el sitio y el alcance del daño a la función tiroidea.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del hipertiroidismo.
Criterios diagnósticos
1. La New York Heart Association de los Estados Unidos ha propuesto un estándar de diagnóstico para el hipertiroidismo.
(1) Hipertiroidismo que ha sido diagnosticado.
(2) El paciente tiene uno o más de los siguientes síntomas:
1 corazón se agranda.
2 arritmia, como fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular, etc., pero solo no se incluye taquicardia sinusal o precontracción.
3 insuficiencia cardíaca.
(3) Enfermedades del corazón que no sean otras causas.
(4) Después del tratamiento del hipertiroidismo, la enfermedad cardíaca se cura básicamente.
2. Los criterios de diagnóstico para la miocardiopatía por hipertiroidismo propuestos por Chen Yuzhu en China son los siguientes:
(1) Hipertiroidismo con fibrilación auricular, contracción prematura o agrandamiento del corazón.
(2) Insuficiencia cardíaca refractaria de alto rendimiento sin otras causas.
(3) La situación anterior mejoró o mejoró significativamente después del control del hipertiroidismo.
3. Debe haber un alto grado de sospecha sobre lo siguiente.
(1) Fibrilación auricular inexplicada o aleteo auricular, y la frecuencia ventricular no es fácil de controlar.
(2) La insuficiencia cardíaca principal o la primera insuficiencia cardíaca, pero sin antecedentes de enfermedad cardíaca valvular, enfermedad cardíaca pulmonar o cardiopatía congénita, sin signos y ultrasonido cardíaco, y el efecto de los diuréticos no es bueno.
(3) taquicardia sinusal, agrandamiento del corazón o electrocardiograma anormal, que puede explicarse sin razón, etc., la situación anterior debe combinarse con varios métodos de detección para la identificación.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse de la cardiopatía congénita, la cardiopatía pulmonar y la cardiopatía reumática.
Cardiopatía congénita
Ambos tenían congestión pulmonar y el corazón era mitral, pero la enfermedad tenía soplos cardíacos después del nacimiento, y el ventrículo derecho y la aurícula derecha aumentaron.
2. Enfermedad cardíaca pulmonar
Hay muchas enfermedades respiratorias crónicas, síntomas y signos de enfisema e hipertensión pulmonar obstructiva. El corazón está ligeramente agrandado con el tipo de válvula mitral, ventrículo derecho, espolones arteriales pulmonares; la radiografía de tórax muestra un trastorno de la textura pulmonar , fibrosis pulmonar intersticial y manifestaciones de enfisema.
3. Enfermedad cardíaca reumática enfermedad de la válvula mitral
Puede haber antecedentes de fiebre reumática; el corazón se agranda con la aurícula izquierda, se puede escuchar el vértice y el soplo diastólico, la radiografía de tórax muestra: la congestión pulmonar cambia, el corazón de la válvula mitral.
