colelitiasis en el anciano
Introducción
Introducción a la colelitiasis en ancianos. La colelitiasis se refiere a cálculos que ocurren en cualquier parte del sistema biliar. Según su ubicación, se dividen en cálculos biliares, cálculos extrahepáticos de las vías biliares y cálculos intrahepáticos de las vías biliares. Según su composición, se dividen en cálculos de colesterol, cálculos de pigmentos biliares y piedras mixtas. (colesterol, pigmento biliar, calcio y otras sales metálicas). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.84% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: ictericia, colangitis, absceso hepático, pancreatitis aguda.
Patógeno
La causa de la colelitiasis en los ancianos.
Colesterol anormal, sales biliares y metabolismo de fosfolípidos (20%):
Los componentes principales de la bilis son las sales biliares, el colesterol y la bilirrubina fosfolípida. El colesterol en la bilis, la proporción de ácido biliar a fosfolípido es muy importante para mantener el estado disuelto del colesterol. Cuando la cantidad de colesterol aumenta, la secreción de sales biliares se reduce. Estas tres anormalidades solas o juntas pueden conducir a un aumento en la cantidad de secreción de bilis, lo que puede convertir el colesterol en un estado sobresaturado. En 1954, Isaksson et al. Propusieron que los granos gelatinosos formados por sales biliares y lecitina mantengan el colesterol en la bilis. La disolución, pero en la etapa tardía, todavía hay un portador de colesterol y una gran burbuja de fosfolípidos. La macroburbuja está compuesta principalmente de fosfolípidos y colesterol, y está presente en toda la bilis. Por lo general, la proporción de colesterol a fosfolípido en la macroburbuja es 1: 1. Hasta 5: 2, y la proporción de colesterol a fosfolípido en la micela es de 1: 2 a 1: 5. La macroburbuja puede transportar más colesterol que la microcápsula, cuando aumenta la proporción de colesterol a fosfolípido, como en una burbuja grande. La proporción es de 3: 2, y cuando la proporción de las micelas es de 1: 3, la capacidad del portador excede la concentración límite metaestable y el colesterol tiende a precipitarse.
Facilitación de la nucleación y el desequilibrio del factor antinuclear (20%):
El primer paso en la formación del cálculo es la nucleación, en la cual las moléculas de colesterol se polimerizan en un bloque sólido de un tamaño considerable. Una vez que se forma el bloque sólido y el núcleo, puede producirse el crecimiento cristalino del colesterol, y luego se depositan más moléculas en la fisura cristalina. La formación de cálculos, la hipótesis actual ha sido reconocida y respaldada por la mayoría de los académicos, además, algunos académicos creen que existen factores de nucleación e inhibidores de la nucleación en la bilis de las personas normales y pacientes con cálculos biliares, ya sea que se pueda nuclear, dependiendo de dos La relación proporcional entre los dos, si la relación proporcional está fuera de balance, el factor de nucleación predomina para promover la ocurrencia nuclear, y viceversa, no puede nuclearse, el tiempo de nucleación biliar normal es largo y el tiempo de nucleación biliar de los pacientes con colelitiasis es muy corto. Se sugiere que hay un factor de precipitación de colesterol en la bilis. Por otro lado, en el sistema modelo experimental, el precipitado de colesterol es mucho más rápido que el colesterol en la bilis que contiene el mismo componente lipídico, lo que indica que la bilis contiene un factor antinucleante.
Función anormal de la vesícula biliar (20%):
La vesícula biliar tiene la función de concentrar, almacenar y excretar bilis. Si estas funciones son anormales, promoverá la formación de cálculos biliares. Especialmente la formación de cálculos biliares de colesterol en la vesícula biliar está estrechamente relacionada con la disfunción de la vesícula biliar. La mucosa normal de la vesícula secreta agua y electrolitos H +. Este efecto puede acidificar la bilis, reducir el pH de la bilis, reducir la precipitación de iones de calcio en la vesícula biliar y diluir la bilis, acelerar la descarga de bilis en la vesícula biliar, aumentar la viscosidad cuando la bilis se concentra en la vesícula biliar y disminuir el vaciado de la bilis en el estado de inanición. Hay almacenamiento de bilis, los estímulos mecánicos e inflamatorios causan colestasis, y cuando los efectos anteriores se debilitan, puede conducir a la formación de cálculos biliares. Además, cuando se reduce la función contráctil de la vesícula biliar, la función de vaciado de la vesícula biliar es beneficiosa para la formación de cálculos biliares en la vesícula biliar. Los factores que hasta ahora se han considerado que afectan la disfunción sistólica de la vesícula biliar son:
1 Nutrición parenteral total continua durante más de 6 semanas, ayuno a largo plazo después de la cirugía abdominal, disminución de CCK (colecistoquinina) endógena, lo que conduce a una función contráctil de la vesícula biliar reducida.
2 Después de la resección parcial del estómago, se extrajo el nervio vago alto.
3 hormonas peptídicas como el polipéptido vascular intestinal, la somatostatina y el polipéptido pancreático pueden inhibir la CCK.
4 hormonas sexuales, altos niveles de estrógeno y progesterona y anticonceptivos orales pueden relajar la vesícula biliar y vaciarla, lo que aumenta el riesgo de formación de cálculos.
5 prostaglandinas, pueden reducir la contracción de la vesícula biliar, la aspirina se ha demostrado en experimentos con animales, ya que puede inhibir la formación de ciertos compuestos necesarios para la síntesis de prostaglandinas para prevenir la formación de cálculos, 6 otros factores como la diabetes, la cirrosis y la obesidad pueden hacer que la vesícula biliar La contracción se debilita.
Aumento del contenido de bilirrubina libre en la bilis (10%):
La glucuronidasa producida por las infecciones biliares y biliares en mamíferos puede hidrolizar la bilirrubina unida a bilirrubina no unida, que se une a los iones de calcio para formar bilirrubina y precipita. La formación de cálculos de calcio de pigmento biliar, la formación de bilirrubina cálcica y las infecciones de las vías biliares, infecciones bacterianas o parasitarias, huevos, suturas residuales están estrechamente relacionadas, la inflamación del epitelio, las bacterias, los ácaros y los huevos a menudo forman el núcleo de los cálculos biliares. En particular, los ácaros del tracto biliar son la principal causa de colelitiasis en China. Además, la anemia hemolítica crónica y la cirrosis causan una acumulación excesiva de bilirrubina en la bilis debido a la destrucción excesiva de los glóbulos rojos, que es fácil de formar cálculos melaninosos.
Otro (10%):
La formación de cálculos biliares también está relacionada con el género, el medio ambiente, el suelo, los hábitos alimenticios, la familia, el origen étnico y los factores genéticos. China ha sido la más común con cálculos de pigmento biliar y piedras mixtas, pero con la mejora de los niveles de vida y los hábitos alimenticios, la incidencia de cálculos de colesterol ha aumentado significativamente en los últimos años.
Patogenia
En condiciones fisiológicas normales, los componentes principales de los cálculos biliares, el colesterol y la bilirrubina, se disuelven en la bilis y se transportan con la bilis. Los estudios han demostrado que la mayoría del colesterol insoluble en agua puede pasar a través de las micelas y vesículas ( La forma de la vesícula se "disuelve" en la solución biliar. El colesterol, las sales biliares y los fosfolípidos se combinan en cierta proporción para formar micelas con un diámetro de 50-60 A. Como los grupos hidrófilos están dispuestos en la superficie, el colesterol se puede "disolver". En la bilis, el desequilibrio del colesterol, las sales biliares y los fosfolípidos puede hacer que el colesterol precipite y cristalice. Las vesículas están compuestas de fosfolípidos y colesterol. Son de 10 a 20 veces más grandes que las microcápsulas. Son huecas, esféricas y solubles. El colesterol en las micelas y vesículas se puede transformar y en un equilibrio dinámico.En resumen, la formación de cálculos de colesterol se basa en la sobresaturación del colesterol en sí, la cristalización, la nucleación de precipitación como base, y la estasis biliar, trastornos de vaciado de la vesícula biliar. El ángulo cinético proporciona una condición para que el sedimento se agregue y se convierta en una piedra. Alrededor del 99% de la bilirrubina en la bilis está unida al ácido glucurónico, y solo el 1% es bilirrubina no conjugada y no En el agua, la precipitación de calcio es fácil de formar cuando hay iones de calcio. En condiciones fisiológicas normales, las sales biliares ionizan la bilirrubina no unida para evitar el contacto con el calcio. Además, las sales biliares también se pueden combinar con calcio para reducir el calcio libre. La concentración, en condiciones patológicas, una mayor proporción de bilirrubina no unida o sales biliares insuficientes puede producir precipitación de bilirrubina y convertirse en la base de los cálculos de pigmento biliar.
Prevención
Prevención de colelitiasis en ancianos
Prevención de tercer nivel
La prevención de la enfermedad es extremadamente importante y significativa debido a la naturaleza atípica de la colelitiasis y la complejidad de las convulsiones.
Prevención primaria (prevención de causas): tomar varias medidas para controlar o eliminar los factores de riesgo para la salud, y la principal causa de los cálculos de colesterol debido a la sobresaturación del colesterol, por lo que los ancianos deben comer alimentos ricos en colesterol como el cerebro y el hígado. El riñón, los huevos de pescado, la yema de huevo, etc., se deben comer menos; además, se deben enfatizar activamente actividades activas como el ejercicio, correr, caminar, etc. para promover el metabolismo del colesterol en el cuerpo. Además, se debe prevenir activamente la formación de factores de nucleación y se debe observar la higiene personal. Prevenir la aparición de parásitos intestinales e infecciones intestinales, y prevenir activamente las infecciones biliares.
Prevención secundaria (prevención clínica): detección temprana, diagnóstico temprano y tratamiento temprano en la etapa temprana de la enfermedad clínica, para que la enfermedad pueda curarse o no empeorar temprano, y la colelitiasis generalmente tiene un proceso de desarrollo crónico, del 60% al 80%. Los pacientes con cálculos biliares son asintomáticos en un momento determinado, y la tasa de progresión de cálculos asintomáticos a sintomáticos varía mucho. En los primeros 5 años, aproximadamente el 2% de los pacientes tienen varios síntomas cada año, por lo que las áreas de alto riesgo y enfermedades especiales Las personas como la obesidad, las mujeres, la vejez, los embarazos múltiples y los antecedentes familiares de enfermedades genéticas deben aprobar el censo, el examen clave o el control de salud regular, realizar un examen no invasivo y conveniente, detección temprana, diagnóstico temprano y pueden adoptar activamente la dieta, la disolución y el manejo. Los insectos, antiinflamatorios, y promueven el tratamiento temprano de la contracción de la vesícula biliar y otros medios positivos.
Prevención terciaria (prevención clínica): tome medidas de tratamiento oportunas y efectivas para pacientes con enfermedades para prevenir el deterioro de la enfermedad, prevenir complicaciones, prevenir y tratar la discapacidad, promover la rehabilitación y prolongar la vida, y adoptar diferentes medidas de tratamiento para diferentes afecciones de los pacientes. En el caso de infección biliar aguda, se debe seleccionar un antibiótico de amplio espectro con alta concentración y sensibilidad en la bilis; se debe administrar ayuno cuando el dolor es obvio, y se deben administrar analgesia y medidas sedantes necesarias además de la descompresión gastrointestinal; la cirugía se puede realizar si es necesario. Tratamiento y eliminación de cálculos endoscópicos para prevenir exacerbaciones, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares potencialmente mortales y otras complicaciones sistémicas.
2. Factores de riesgo e intervenciones
(1) Factores dietéticos: la formación de cálculos biliares está relacionada con la falta de fibra en la dieta, lo que aumenta el contenido de ácidos biliares como el ácido desoxicólico en la bilis; además, la dieta alta en colesterol también puede aumentar el contenido de colesterol en el tracto biliar; el hambre hace que la bilis se vacíe La reducción y el almacenamiento de la bilis pueden causar la formación de cálculos biliares; por lo tanto, una dieta diaria razonable, ajuste la estructura de la dieta para comer más verduras, reduzca la ingesta de colesterol.
(2) Factores infecciosos: la infección del tracto biliar, la infección intestinal, los huevos parásitos, el cuerpo de gusano y otros factores pueden promover la formación de cálculos biliares, por lo que debe prevenir activamente la infección, prestar atención a la higiene personal y la higiene de los alimentos.
(3) Factores de obesidad: las personas obesas tienen más probabilidades de sufrir colelitiasis.Algunos datos indican que el 50% de los pacientes obesos con cálculos biliares se encuentran en cirugía, por lo que deben participar activamente en el ejercicio físico y controlar su peso corporal dentro del rango normal.
(4) Género y factores de fertilidad: las mujeres con colelitiasis tienen más probabilidades de estar presentes que los hombres. Las mujeres con más nacimientos tienen más probabilidades de tener cálculos que las mujeres que no lo son. Las mujeres con anticonceptivos orales tienen una alta tasa de enfermedad por cálculos, por lo que se debe promover la cirugía de planificación familiar y anticonceptivos.
(5) Edad y factores genéticos: la incidencia de colelitiasis aumenta con la edad, y los miembros con colelitiasis son más susceptibles a la colelitiasis.
(6) Otros factores de la enfermedad: como la anemia hemolítica crónica, la cirrosis, los pacientes después de una gastrectomía parcial también son los factores predisponentes de la colelitiasis y deben tratar activamente la enfermedad primaria.
3. Intervención comunitaria.
La implementación del plan de intervención comunitaria debe tener un sistema organizativo completo para garantizar, incluido el apoyo de políticas del gobierno, y las instituciones médicas comunitarias para ayudar, primero a través de la educación sanitaria, la capacitación del personal, los cambios ambientales y otras medidas para llevar a cabo proyectos especiales de intervención. Es la reducción de los factores de riesgo para la población, para que los ancianos tengan un espíritu optimista, un buen ambiente de vida, lleven a cabo diversas formas de educación para la salud, disfruten de un seguro médico y otros beneficios, nutrición razonable, realicen ejercicio físico y, por otro lado, transmitan pacientes con colelitiasis. Diagnóstico y tratamiento tempranos, reducen la tasa de incidencia, el uso racional de medicamentos, para la desintoxicación de ancianos y la desintoxicación deficiente, propenso a reacciones adversas, etc., medicación estricta de esputo, no usar y retiro aleatorio.
Complicación
Complicaciones de la colelitiasis de edad avanzada Complicaciones ictericia colangitis absceso hepático pancreatitis aguda
Obstrucción biliar común, colangitis secundaria e ictericia obstructiva, gangrena y perforación de la vesícula biliar, absceso hepático, pancreatitis aguda.
Síntoma
Síntomas de colelitiasis en los ancianos Síntomas comunes Dolor en la parte superior del abdomen Picazón en la piel cólico biliar Sensibilidad abdominal Hidrocefalia de la vesícula biliar Excreción de bilis obstruida Cara sudor pálido frío frío Escalofríos digestivos
Síntomas típicos
(1) cólico biliar o dolor abdominal superior: alrededor del 75% de los pacientes con cálculos sintomáticos buscan tratamiento médico para el cólico biliar.El cólico biliar es un tipo de dolor visceral, principalmente debido a la obstrucción temporal del conducto cístico por cálculos. Se manifiesta principalmente como dolor paroxístico del abdomen superior, a menudo localizado en la parte superior derecha del abdomen o en la parte superior del abdomen, casos severos de cólico, dolor a menudo irradiado a otras partes del abdomen o la espalda, el área del hombro y el hombro derecho, el dolor puede agravarse al comer, más de la noche Las convulsiones son en su mayoría de 15 minutos o se agravan gradualmente después de 1 hora, y si el dolor persiste durante 5 a 6 horas, sugiere colecistitis. Cuando los cálculos biliares se mueven desde la vesícula biliar al conducto cístico o al conducto biliar común, o desde el conducto biliar común dilatado a la ampolla. El encarcelamiento a menudo ocurre, debido a la vesícula biliar o al conducto biliar común, relajación o espasmo del músculo liso, lo que resulta en cólico biliar, este cólico biliar cambia principalmente en la posición del cuerpo, inducido por protuberancias corporales, dolor a menudo dolor sordo persistente, más grave, insoportable, El paciente a menudo se sienta inquieto, se dobla, rueda, presiona el abdomen con los puños, presiona el abdomen con los puños e incluso llora, con sudor y palidez, cuando los cálculos biliares se retiran a la vesícula biliar o ingresan al duodeno, dolor. Puede desaparecer por completo.
(2) escalofríos y fiebre: cuando se acompaña de colecistitis aguda, a menudo escalofríos, fiebre, cuando el agua de la vesícula biliar la infección bacteriana secundaria forma un empiema de vesícula biliar o perforación de gangrena, los escalofríos y la fiebre son más significativos, 75% del conducto biliar común Los pacientes con cálculos, después del inicio del cólico biliar, debido a una infección bacteriana biliar causada por escalofríos, fiebre alta, temperatura corporal puede alcanzar los 40 ° C e incluso pueden conducir a infecciones sistémicas, la fiebre alta en los ancianos a menudo puede empeorar una variedad de enfermedades, la aparición de la conciencia, el espíritu Síntomas, dificultad para respirar, hipoxemia, cambios isquémicos miocárdicos, si la causa no puede aliviarse de manera oportuna y efectiva, será difícil de tratar. Si se trata a tiempo, se puede convertir en seguridad.
(3) síntomas del tracto digestivo: la mayoría de los pacientes con cálculos biliares pueden estar acompañados de náuseas, vómitos, vómitos, cólico biliar, a menudo con cierto grado de alivio; vesícula biliar o cálculos intrabiliares, como conductos biliares hacia el intestino Puede causar obstrucción mecánica de la luz intestinal como obstrucción intestinal de cálculos biliares, manifestaciones clínicas de obstrucción intestinal; además, a menudo muestra síntomas de dispepsia, a menudo hernia excesiva, distensión abdominal, plenitud posprandial y saciedad temprana, síntomas de acidez estomacal, E intolerancia a las grasas y otros alimentos.
(4) Astrágalo: los cálculos biliares simples no causan ictericia, aproximadamente el 75% de los pacientes con cálculos del conducto biliar común, porque los cálculos incrustados en el abdomen de la ampolla no se pueden aflojar o la obstrucción del conducto biliar común no se puede aliviar, en el dolor abdominal superior, escalofríos, Después de 12 a 24 horas después de la fiebre alta, puede aparecer ictericia. Las más severas suelen ir acompañadas de picazón en la piel. La orina es de color marrón oscuro y las heces son claras o de terracota. Después de que los cálculos se mueven hacia el duodeno, la ictericia se alivia en aproximadamente 1 semana. Por lo tanto, la ictericia aparece de forma intermitente o cuando es profunda y poco profunda. En general, los cálculos de las vías biliares intrahepáticas no causan ictericia. Solo cuando las vías biliares de los conductos bilobulares o bilaterales están bloqueadas por cálculos, se produce ictericia.
(5) síndrome biliar: el cólico biliar con isquemia miocárdica simultánea, angina de pecho o infarto de miocardio se llama síndrome del corazón biliar, más común en pacientes de edad avanzada, pacientes con arteria coronaria a menudo sin lesiones orgánicas, el mecanismo se debe a cálculos biliares Síntomas, obstrucción biliar, aumento de la presión intrabiliar, a través del reflejo del nervio espinal (la vesícula biliar y la inervación del nervio espinal del miocardio, cruzando los nervios espinales torácicos 4 a 5), y la vía del reflejo del nervio visceral-visceral, causando vasoconstricción coronaria, flujo sanguíneo reducido, coronaria Los cambios funcionales de las arterias también están estrechamente relacionados con factores como las toxinas del desequilibrio electrolítico del agua en la infección del tracto biliar, y los síntomas del corazón a menudo desaparecen después de la colecistectomía.
(6) Síndrome de Mirizzi: el encarcelamiento o la compresión continua de cálculos biliares más grandes en el abdomen y el cuello de la vesícula biliar, puede causar estenosis hepática común o fístula del conducto cístico, colangitis por colecistitis recurrente e ictericia obstructiva llamada síndrome de Mirizzi, clínica. Dolor abdominal superior derecho leve o moderado repetido con fiebre e ictericia.
(7) manifestaciones clínicas de colangitis supurativa aguda: la obstrucción inmediata del conducto biliar no puede aliviarse acompañada de una infección intrabiliar grave que a menudo conduce a una colangitis supurativa aguda, que se manifiesta como manifestaciones clínicas de intoxicación sistémica como hipotensión, shock tóxico y sepsis.
2. Asintomático
Los cálculos biliares son síntomas casi inevitables, y alrededor del 50% de los pacientes con cálculos biliares simples no pueden presentar síntomas clínicos, algunos de los cuales se encuentran inadvertidamente en los cálculos de la vesícula biliar en las radiografías y en la ecografía B.
3. Síntomas atípicos
Los pacientes de edad avanzada tienen una respuesta lenta, una función fisiológica deficiente y una respuesta clínica deficiente. Las manifestaciones clínicas a menudo son atípicas. El dolor abdominal no es severo y a menudo no tiene cólico. Incluso la molestia abdominal principal se queja. Algunas infecciones biliares severas no tienen escalofríos y fiebre alta, y algunas incluso la temperatura corporal. No aumenta, cuando la temperatura corporal es inferior a 36 ° C, lo que sugiere un mal pronóstico, algunos pacientes con dolor del abdomen superior izquierdo o superior del abdomen y luego transferidos al abdomen superior derecho similar a la progresión de la apendicitis, también hay pacientes con colelitiasis solo molestias epigástricas leves Con síntomas de ácido gástrico como el reflujo ácido, los médicos deben prestar atención a los síntomas atípicos del paciente para evitar el diagnóstico y el diagnóstico erróneo.
4. Señales típicas
En algunos pacientes con cálculos en la vesícula biliar, puede haber una ligera presión en la parte superior derecha del abdomen durante el examen físico; en el caso de la colecistitis aguda, hay obvia sensibilidad en la parte superior derecha del abdomen, tensión muscular, a veces tocar la vesícula agrandada, signo de Murphy positivo, dolor de esputo positivo en el área del hígado; El agrandamiento del hígado a menudo se encuentra en los cálculos del conducto biliar intrahepático.
5. Signos atípicos
Algunos pacientes de edad avanzada con colelitiasis no tienen sensibilidad obvia en la parte superior del abdomen, solo molestias leves e incluso infección grave. No hay tensión muscular obvia ni sensibilidad de rebote en la peritonitis generalizada, a veces cuando los signos de peritonitis no son obvios. En el caso de shock tóxico, la presión sanguínea disminuye, el pulso es rápido y débil, la mente es indiferente o inquieta, y la atención clínica debe recibir suficiente atención, de lo contrario puede ser mortal.
El diagnóstico de esta enfermedad a menudo depende del examen de rayos X. En el 10% al 15% de los casos de colelitiasis, los cálculos biliares contienen más sales de calcio y no son transparentes a los rayos X. Solo la fotografía de película simple (Fig. 1) puede mostrar sombras. Cálculos positivos), si no hay detección positiva en la película simple, la vesícula biliar de rayos X se puede tomar por vía oral con un agente de control que contenga yodo que contenga rayos X, como el ácido yodoalfiónico (priodax) o el ácido iopanoico (telepaco). Angiografía de contraste para iluminar la sombra de piedra que transmite la luz (piedra negativa) (Fig. 2). Si se aumenta el contraste múltiple o la dosis de contraste, la vesícula biliar aún no está desarrollada y se puede inyectar 50% de biligrafina simultáneamente. 20 ml, 2 a 3 días antes de la angiografía en la comida rica en grasas, de modo que la bilis en la vesícula biliar esté vacía, sea fácil de ingresar a la vesícula biliar, o use una tomografía de vesícula biliar, etc., puede aumentar la posibilidad de desarrollo durante la angiografía de la vesícula biliar, para mejorar el negativo La tasa de detección de cálculos, debido a la colecistografía de rayos X no puede mostrar claramente el conducto biliar, se puede usar en infusión intravenosa o intravenosa de coledocolina para la colangiografía de rayos X, no profunda en la ictericia (bilirrubina <3 mg / dl) En los casos en que el daño de la función hepática no es grave, se puede mostrar el conducto biliar y los cálculos biliares (Fig. 3); 40% de meglumina (meglumina) 10 ~ 30 ml, inyección intravenosa dentro de 10 minutos, también puede mostrar el conducto biliar y la vesícula biliar en bilirrubina sérica> 7 mg / dl; en los casos después de la colecistectomía, la colangiografía es más valiosa, Sin embargo, en casos de daño hepático severo o ictericia obstructiva alta, la colangiografía intravenosa a menudo no se desarrolla.
Examinar
Examen de colelitiasis en ancianos
Análisis de sangre: cuando se produce obstrucción biliar e infección del tracto biliar en pacientes con colelitiasis, el metabolismo de la bilirrubina, la función hepática, la rutina sanguínea y la enzimología sérica pueden ser anormales.
Metabolismo de la bilirrubina
En el caso de la obstrucción de la vía biliar, la bilirrubina total en suero aumenta, lo que se debe principalmente al aumento de la bilirrubina. La proporción de bilirrubina a bilirrubina total suele ser mayor del 35% en 1 minuto. Cuando la vía biliar está completamente obstruida, la proporción puede ser mayor del 60%. El aumento de la eritropoyetina, la reducción o desaparición de la bilis urinaria y la reducción o desaparición de yeyunal.
2. Múltiples anormalidades de la enzima sérica
En el momento de la obstrucción, la fosfatasa alcalina aumentó significativamente, a menudo tres veces más de lo normal, la -glutamil transpeptidasa también aumentó significativamente, la transaminasa sérica fue leve a moderadamente elevada, y la lactato deshidrogenasa fue generalmente ligeramente elevada.
3. Rutina de sangre
Cuando se combina con la colecistitis, puede haber un ligero aumento en los glóbulos blancos y un aumento en los neutrófilos. Al desarrollar colecistitis gangrenosa aguda supurativa o perforación de la vesícula biliar, los glóbulos blancos pueden elevarse por encima de 20 × 109 / L, y los neutrófilos pueden aumentar a Aparecen más de 0.90 y aparecen partículas de envenenamiento, en algunos casos pueden ocurrir cambios similares a la leucemia, los glóbulos blancos pueden elevarse a 40 × 109 / L.
4. Medición del tiempo de protrombina
Cuando la obstrucción del conducto biliar, el tiempo de protrombina se prolonga. Después de la aplicación de vitamina K, el tiempo de protrombina puede restablecerse a la normalidad. Si la función hepática se daña severamente debido a la obstrucción a largo plazo del conducto biliar, incluso si se inyecta vitamina K, el tiempo de protrombina no volverá a la normalidad. Los hepatocitos producen un trastorno en la producción de protrombina.
5. Determinación del contenido sérico de hierro y cobre.
La relación de hierro sérico a cobre sérico en personas normales es de 0.8 a 1.0. Cuando ocurre una obstrucción biliar, el aumento del cobre sérico a menudo hace que la relación hierro / cobre sea menor a 0.5.
6. Drenaje duodenal
Las tres partes de la bilis que se drenan no solo pueden ver las células inflamatorias producidas por la infección, sino también los cristales y huevos de colesterol y bilirrubina cálcica, lo que sugiere la posibilidad de cálculos biliares. Si no hay tal descubrimiento, entonces Apoyo para el diagnóstico de cálculos biliares o la presencia de obstrucción en el extremo distal del conducto biliar común.
7. Examen de imagen
Los métodos de imagen para la colelitiasis incluyen principalmente radiografía, ecografía, tomografía computarizada de rayos X (CT), resonancia magnética (MRI), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y tracto biliar transhepático percutáneo. El contraste (PTC) y la colangiografía intraoperatoria, la coledocoscopia y la colangiografía postoperatoria con tubo en T ahora se describen a continuación:
(1) Película de rayos X: no se pueden desarrollar cálculos simples de colesterol y cálculos de pigmento biliar en la película de rayos X, solo se pueden desarrollar cálculos mixtos que contengan calcio en la película de rayos X, por lo que la precisión del diagnóstico de cálculos biliares es solo del 50% ~ 60%, la angiografía de la vesícula biliar oral puede alcanzar una tasa de desarrollo del 80%, porque la colecistografía de rayos X no puede mostrar claramente el conducto biliar, se puede usar para coledocolina con colangiografía de rayos X intravenosa, en el caso de colecistectomía para el conducto biliar El contraste es más valioso, pero el daño significativo de la función hepática o la ictericia obstructiva alta, la colangiografía venosa a menudo no se puede desarrollar.
(2) Examen de ultrasonido: el examen de ultrasonido tiene las ventajas de un examen conveniente, no invasivo, repetido varias veces y alta precisión diagnóstica. Se ha convertido en la primera opción para el diagnóstico de colelitiasis. El sistema de ultrasonido tipo A puede detectar si la vesícula biliar o el conducto biliar están dilatados. El ultrasonido B puede mostrar bien los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, ya sea que la vesícula esté dilatada, agrandada y con o sin cálculos, pero su precisión a menudo se ve afectada por el gas en el tracto gastrointestinal del paciente, la experiencia del examinador y las condiciones del instrumento B-ultrasónico. El impacto de múltiples factores.
(3) Tomografía computarizada de rayos X e imágenes de resonancia magnética: la precisión del diagnóstico de cálculos en la TC es del 80% al 90%, alta sensibilidad a los cálculos que contienen calcio, que a menudo muestran cálculos pequeños con un diámetro de 2 mm, para el diagnóstico del tracto biliar La ubicación de la obstrucción y la causa de la obstrucción son significativamente mejores que la ecografía B. Las imágenes del diagnóstico por resonancia magnética de la colelitiasis y la obstrucción biliar son básicamente las mismas que las imágenes de la TC, pero la estructura del tejido blando es mejor que la TC, pero el costo de la TC y la RM es mejor. Alto, por lo que la CT y la MRI generalmente solo se seleccionan si no se puede diagnosticar el ultrasonido.
(4) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: la colangiopancreatografía retrógrada por duodenoscopia fibroóptica es un método de angiografía que inyecta directamente agente de contraste en la vesícula biliar, que puede desarrollar claramente todo el sistema de conductos biliares y la vesícula biliar y diagnosticar cálculos en los conductos biliares comunes. La tasa positiva puede alcanzar aproximadamente el 95%. Si el conducto biliar es estrecho y el factor de obstrucción solo puede mostrar la imagen del conducto biliar debajo de la obstrucción, el conducto biliar por encima de la obstrucción muestra un desarrollo deficiente o nulo.
(5) Colangiografía transhepática percutánea (PTC): la PTC es un examen traumático, que puede mostrar claramente todo el sistema biliar dentro y fuera del hígado. Es importante determinar la ubicación de la hepatolitiasis y los cálculos extrahepáticos de las vías biliares y la presencia o ausencia de obstrucción de las vías biliares. Valor diagnóstico
(6) intraoperatorio: colangiografía postoperatoria y coledocoscopia, en la cirugía de la vesícula biliar, el agente de contraste se puede inyectar directamente en el conducto cístico o en el conducto biliar común, las imágenes del conducto biliar intrahepático y extrahepático se pueden ver claramente, después de la cirugía del tracto biliar, se extrae el tubo en T La angiografía pre-retrógrada puede mostrar si hay estenosis, obstrucción y cálculos residuales. En la cirugía del tracto biliar, al insertar la coledocoscopia de fibra desde la incisión del conducto biliar común para comprender el extremo inferior del conducto biliar común sin cálculos y otras enfermedades, evite la ceguera. Revise el duodeno por daños.
8. Control de nucleidos
El radionúclido 99mTc-EHIDA o 99Tc-trimetilbromuro (mebrofenina) se inyecta por vía intravenosa después de un ayuno de 2 a 14 horas, y luego se utiliza fotografía gamma para la gammagrafía intrahepática, que muestra hígado, vesícula biliar y vías biliares, cuando la colelitiasis con vesícula biliar aguda Inflamación debido a la obstrucción del conducto quístico, la vesícula biliar no está desarrollada, el 95% de los pacientes pueden ser excluidos de la colecistitis.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de colelitiasis en ancianos.
Criterios diagnósticos
La ecografía en tiempo real es un método no invasivo para el tracto biliar. Puede mostrar los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La presencia o ausencia de expansión, agrandamiento y presencia o ausencia de cálculos en la vesícula biliar es un método de diagnóstico comúnmente utilizado.
El 99mTc-EHIDA nuclear o el bromuro de trimetil-trimetil 99mTc (mebrofenina) se pueden usar para mostrar el hígado, la vesícula biliar, el tracto biliar y el tracto intestinal después de la inyección intravenosa, como la vesícula no se desarrolla, lo que sugiere obstrucción del conducto cístico; O mal desarrollado, lo que sugiere obstrucción biliar extrahepática.
Colangiopancreatografía retrógrada (ER-CP) por duodenoscopia de fibra óptica: diagnóstico de colelitiasis sin hallazgos positivos en el examen general de rayos X, ictericia obstructiva extrahepática e intrahepática, cáncer del tracto biliar, cáncer pancreático, etc. Y base de diagnóstico diferencial.
Colangiografía transhepática percutánea (PTC): puede mostrar claramente los conductos biliares en todos los niveles, lo que es útil para determinar la ubicación y la causa de la ictericia obstructiva, especialmente la obstrucción extrahepática. También es un método eficaz para el diagnóstico de cálculos de las vías biliares intrahepáticas.
Tomografía computarizada (TC): también es un buen método no invasivo para el tracto biliar.
Drenaje duodenal: la recolección de cálculos biliares en la bilis y las heces tiene valor diagnóstico en algunos casos.
Diagnóstico diferencial
Al mismo tiempo o después del inicio del dolor epigástrico, la fiebre y la ictericia, acompañadas de leucocitosis, ALP y GGT aumentan significativamente, el cólico biliar es muy probable, el cólico renal a menudo comienza en la cintura o el costado, en el interior del muslo o Radiación genital externa, acompañada de disuria y hematuria y otros síntomas, el cólico intestinal es difuso, especialmente en el cordón umbilical, envenenamiento por plomo, calambres abdominales, ocupación del paciente, línea de plomo gingival, eritrocitos basófilos. El pigmento marrón urinario y el examen cuantitativo de plomo son los puntos principales para la identificación. La pancreatitis aguda es un dolor persistente y severo en la parte superior del abdomen, a menudo acompañado de dolor de tracción en bandas. La amilasa sérica y su determinación de isoenzimas son útiles para el diagnóstico, el pulgón biliar Los síntomas a menudo están muy apretados debajo de la espada, lo que puede ir acompañado de una sensación de perforación. El período intermitente puede ser completamente indoloro. El abdomen es suave y el dolor no es obvio. El dolor del infarto agudo de miocardio a veces puede irradiarse al abdomen superior derecho o al abdomen medio superior. El diagnóstico diferencial depende del ECG.
En el pasado, la vesícula biliar que enfatizaba el caso de cálculos en el conducto biliar común a menudo se encoge debido a la inflamación crónica, y en el caso de ictericia obstructiva causada por cáncer pancreático, la vesícula biliar a menudo es accesible debido a la hinchazón y se usa como una obstrucción biliar y una obstrucción cancerosa. Uno de los puntos de identificación, pero según los informes de los últimos años en China, aproximadamente la mitad de los casos de cálculos en el conducto biliar común no tienen inflamación ni contracción, y la vesícula biliar puede tocarse durante el examen físico.
