Leucemia mieloide crónica en el anciano
Introducción
Introducción a la leucemia mieloide crónica en ancianos. La leucemia mielocítica crónica (LMC) es una enfermedad clonal maligna de células madre hematopoyéticas adquiridas que se presenta en la mediana edad y que afecta principalmente al linaje mieloide, que se caracteriza por un recuento progresivo persistente de leucocitos de sangre periférica y esplenomegalia. El curso de la enfermedad es lento y la mayoría de ellos muere por cambios agudos. Conocimiento basico Ratio de probabilidad: 0.05% de la población específica Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome de dificultad respiratoria aguda en ancianos
Patógeno
La causa de la leucemia mieloide crónica en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
La causa no se entiende bien y puede estar relacionada con la radiación.
(dos) patogénesis
Los resultados de la cinética de proliferación celular demostraron que la capacidad de formación de colonias in vitro de las células precursoras hematopoyéticas de la médula ósea CML no excedió lo normal, pero la sangre periférica tenía más células precursoras hematopoyéticas en la fase proliferativa activa, mientras que solo una pequeña cantidad de fase estacionaria en la sangre periférica normal. Según los resultados anteriores, algunos académicos creen que la CML es el resultado de una proliferación y diferenciación inconsistentes. En los últimos años, algunos académicos creen que las células mieloides en la médula ósea y la sangre periférica aumentan en la CML y las diferentes etapas de los granulocitos en la sangre periférica. La razón puede atribuirse al hecho de que el gen bcr / abl en sí es un gen de muerte anti-programación, lo que hace que las células CML no mueran a tiempo. Las células en diferentes etapas de diferentes etapas de acumulación se acumulan en el tejido hematopoyético y la sangre, o se consideran defectos en la función de adhesión de las células madre CML. Las células madre escapan prematuramente de la capa del estroma de la médula ósea y causan inconsistencia de proliferación y diferenciación, y hacen que las células inmaduras crucen fácilmente la barrera de la médula ósea hacia la circulación sanguínea.El mecanismo terapéutico del interferón alfa es que puede corregir este defecto de adhesión de las células madre hematopoyéticas.
De acuerdo con la citogenética, incluido el análisis de cariotipo, las técnicas de formación de bandas y la hibridación in situ del cromosoma de fluoresceína (FISH) y técnicas moleculares como la transferencia de Southern o la reacción en cadena de la transcriptasa inversa (RT-PCR) y otros métodos de detección sensibles Clínicamente diagnosticada como médula ósea o células de sangre periférica de pacientes con CML, la CML se puede dividir en tres categorías:
Más del 190% de los pacientes con LMC son LMC Ph (+).
Más del 25% de CML es Ph negativo, reordenamiento del gen bcr o RT-PCR bcr / abl mRNA positivo, luego Ph (-) bcr / abl (+) CML, es decir, el cariotipo es normal pero hay un gen de fusión.
3 muy pocos pacientes eran CML Ph (-) RT-PCR (-), de los cuales 1 y 2 eran CML típicos, las manifestaciones clínicas, el mismo curso de la enfermedad, ninguna diferencia significativa en la supervivencia, y 3 y leucemia monocítica crónica. De manera similar, la respuesta al tratamiento de rutina de CML es pobre y el período de supervivencia es más corto.
El cromosoma Ph existe en los linfocitos mieloides, eritroides, megacariocíticos y T, B, pero no en los fibroblastos de la médula ósea u otras células tisulares. En la fase crónica, el compromiso de los granulocitos es prominente, a menudo acompañado de megacariocitos, plaquetas. Sobre la sangre periférica o incluso tres líneas aumentan significativamente, más prominente en los cambios rápidos, o para la granulación aguda, lixiviación aguda o leucemia megacariocítica aguda, su sangre, médula ósea y leucemia aguda, similar a la CML Es una enfermedad de células madre hematopoyéticas.
Prevención
Pacientes de edad avanzada con prevención de leucemia mieloide crónica
Factor de riesgo
(1) Radiación ionizante: la irradiación iónica es un factor importante que causa leucemia mielógena crónica.La irradiación iónica generalmente incluye: diagnóstico y tratamiento con rayos X, ingesta de fármacos radiactivos y radioterapia.
(2) Factores químicos: la leucemia induce muchos agentes químicos. La exposición perenne a los compuestos de benceno está estrechamente relacionada con la aparición de leucemia. El riesgo de leucemia en pacientes con anemia aplásica causada por fenilbutazona y cloranfenicol también aumenta. Además, hay cada vez más informes de cánceres superpuestos en pacientes con cáncer después del uso de agentes alquilantes como busulfán y ciclofosfamida. La incidencia de radioterapia y quimioterapia aumenta de manera más significativa.
(3) Factores virales: los datos confirmaron que la presencia de polímeros de ADN dependientes de ARN (también conocidos como transcriptasa inversa) en las células tumorales de leucemia afirmó aún más la virología de la leucemia, que puede alterar el código genético del ADN intracelular. Una vez que ocurre la transcripción, el ADN del virus se une al gen pretranscripcional en el núcleo del huésped y luego se traduce para producir una proteína transformadora que causa una transformación maligna de las células parasitadas.
(4) Factores genéticos: los datos clínicos encontraron que la incidencia de leucemia en los mismos gemelos es aproximadamente 5 veces mayor que en otras poblaciones. En general, se cree que la influencia de los factores genéticos en la leucemia es positiva, pero la leucemia no es en absoluto "hereditaria familiar" Enfermedad
2. Prevención terciaria
Prevención primaria:
(1) Promover la protección del medio ambiente y reducir la contaminación de los recursos naturales (como el agua, la atmósfera, el suelo, etc.).
(2) Coma más frutas frescas, verduras, dieta razonable, ejercicio físico adecuado y mejore la resistencia del cuerpo.
(3) Para la aplicación de radiofármacos y preparaciones químicas (especialmente alcanos), es necesario controlar estrictamente las indicaciones y las dosis de las drogas, evitar el abuso y, al mismo tiempo, o posteriormente administrar las drogas protectoras correspondientes para reducir la aparición de partículas lentas inducidas por drogas.
(4) Tome las medidas de protección necesarias para las personas que trabajan en el entorno radiactivo durante mucho tiempo, como usar trajes de aislamiento antirradiación, tratamiento regular, suplementos con multivitaminas, etc., y mantener y aislar instrumentos o artículos radiactivos para evitar el entorno. Radiación humana
(5) Las mujeres embarazadas deben evitar la radiación ionizante y la ingesta innecesaria de drogas durante el embarazo.
Prevención secundaria: realice un censo de multitudes, los ancianos deben experimentarlo regularmente, donar sangre a los casos sospechosos y analizar aún más la imagen de la médula ósea para lograr una detección temprana, un diagnóstico temprano y un tratamiento temprano.
Prevención terciaria: para los pacientes que han sido diagnosticados como gránulos crónicos, de acuerdo con la condición del cuerpo, el progreso de la enfermedad y el tratamiento de varias funciones importantes de los órganos, la enfermedad se controla, se mejora la calidad de vida del paciente y se prolonga el tiempo de supervivencia.
Complicación
Complicaciones de la leucemia mieloide crónica en los ancianos Complicaciones, síndrome de dificultad respiratoria aguda en ancianos
Sangrado mayor, infarto de bazo, síndrome de dificultad respiratoria, insuficiencia sistémica, etc.
Síntoma
Síntomas de la leucemia mieloide crónica en los ancianos Síntomas comunes Debilidad, mareos, agrandamiento del hígado, disnea, infiltración de la piel, hipertermia, linfadenopatía, dolor en las articulaciones, dolor intenso, esplenomegalia.
El progreso de la mayoría de los pacientes está oculto. Los síntomas son directamente proporcionales al número de glóbulos blancos. El número de glóbulos blancos en la sangre periférica es asintomático (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50,000 / mm3), a menudo debido a otras enfermedades o problemas de salud. En el momento del examen, se descubrió que la cantidad de glóbulos blancos era mayor que la normal o la esplenomegalia y se diagnosticó la cantidad de glóbulos blancos> (50-100) × 109 / L era débil, el peso se redujo, la parte superior del abdomen estaba llena y algunos pacientes tenían afecciones ulcerativas causadas principalmente por células basófilas. Aumento o autoinfección del abdomen superior izquierdo con una masa.
Alrededor del 90% de los pacientes tienen esplenomegalia, y el bazo puede alcanzar el bazo y la pelvis. El grado es diferente. Los cortes duros y a menudo obvios, el 50% de los pacientes tienen agrandamiento hepático leve a moderado, y algunos pacientes tienen leve superficial superficial Agrandamiento de ganglios linfáticos e infiltración de la piel.
La sensibilidad esternal es más común, principalmente en el esternón, pero el rango de sensibilidad es pequeño, lo cual es una característica importante de esta enfermedad; el grado de dolor es directamente proporcional a la infiltración de las células leucémicas.
La fase crónica rara vez tiene fiebre, los glóbulos blancos son demasiado altos (como> 200 × 109 / L) propensos a la retención de leucocitos, pueden tener dificultad para respirar, mareos, trombosis, síntomas neuropsiquiátricos, erección anormal del pene, etc., el dolor severo en el bazo es el bazo Signos de infarto, fiebre alta, dolor intenso de huesos y articulaciones o infiltración extramedular.
Los estudiosos japoneses Kamada y Uchino toman la CML como un ejemplo de los sobrevivientes de la bomba atómica de Hiroshima Se especula que la CML tiene un largo período de inestabilidad genética antes del número de glóbulos blancos> 10 × 109 / L, y luego forma un cromosoma Ph, que es de al menos 4 a 5 años. Puede durar hasta 20 a 30 años, es decir, el cromosoma Ph aparece primero, luego aumenta el número de glóbulos blancos y el número de glóbulos blancos alcanza 100 × 109 / L. Los síntomas son más obvios. La esperanza de vida promedio de los pacientes tratados con el método tradicional después del diagnóstico es de 3 a 4 años.
Etapa clínica: todo el curso de la leucemia mielógena crónica se puede dividir en tres etapas, etapa crónica (fase estable), fase acelerada (fase proliferativa) y cambio de fase aguda. La fase crónica puede durar de 1 a 3 años. Después de entrar en la fase acelerada, los pacientes a menudo tienen Fiebre, debilidad, pérdida de peso, hinchazón rápida del bazo, dolor en el esternón y los huesos, anemia y hemorragia gradualmente, el medicamento efectivo original se vuelve inválido y la prueba de laboratorio puede tener los siguientes cambios:
1 células blásticas de sangre o médula ósea> 10%;
2 basófilos de sangre periférica> 20%;
3 reducción progresiva o aumento de plaquetas de origen desconocido;
Aparecen otras 4 anomalías cromosómicas además del cromosoma Ph;
En el cultivo de células progenitoras de 5 monoblastos (CFU-GM), los grupos aumentaron y las colonias disminuyeron. La fase acelerada duró varios meses a varios años. La fase aguda fue la etapa final de la leucemia mielógena crónica. Las manifestaciones clínicas fueron similares a las de la leucemia aguda. El laboratorio puede tener el siguiente rendimiento:
1 Las células originales en la médula ósea o la lixiviación original + joven soltero 20%, generalmente del 30% al 80%;
2 gránulos de sangre periférica + promielocitos> 30%;
3 en la médula ósea de las partículas originales + promielocitos> 50%;
4 infiltración de células primordiales extramedulares, se desarrolla la mayor parte de la reversión aguda de gránulos agudos, 20% a 30% de lixiviación aguda, células mononucleares ocasionales, megacariocitos y glóbulos rojos y otros tipos de cambios agudos, pronóstico agudo Pobre, a menudo muriendo en unos pocos meses.
De acuerdo con la esplenomegalia, los cambios hematológicos, el cromosoma Ph positivo puede hacer un diagnóstico, para aquellos que son clínicamente consistentes con leucemia mieloide crónica y cuyo cromosoma Ph es negativo, el gen de fusión bcr / abl debe analizarse más a fondo.
Examinar
Examen de leucemia mieloide crónica en ancianos
Imagen de sangre
El número de leucocitos de sangre periférica aumentó significativamente. Los leucocitos de sangre periférica en la fase crónica pueden alcanzar (20-300) × 109 / L. Hay diferentes etapas maduras de granulocitos en la clasificación. Los gránulos originales más promielocitos son <10%, medianos y jóvenes. La mayoría de los granulocitos, el porcentaje de acidophilic y basófilos aumentó, el número de glóbulos rojos y hemoglobina aumentó en la mayoría de los pacientes, aproximadamente un tercio de los pacientes con hemoglobina inferior a 110 g / L, el aumento en el recuento de plaquetas es más común, la disminución de la anemia y el recuento de plaquetas es un signo de empeoramiento de la condición .
2. Médula ósea
La proliferación es vigorosa o extremadamente hiperplásica, la proporción de gránulos: rojo puede alcanzar 15: 1 a 20: 1, la proporción de cada etapa en los gránulos aumenta, y los gránulos y promielocitos en la fase crónica 10%, basófilos y eosinófilos. El número de megacariocitos puede alcanzar varios cientos / pieza. A medida que la enfermedad progresa, aumenta el porcentaje de protoplastos más células promielocíticas. En la etapa tardía o cambio agudo, el eritroide obviamente se inhibe, los megacariocitos se reducen y las plaquetas se reducen de manera correspondiente. Ver células de Gaucher y anomalías de Pelger-Hüet, un pequeño número de pacientes con anomalías de Alder-Reilly, lo que sugiere un mal pronóstico, la LMC a menudo secundaria a diferentes grados de mielofibrosis, lo que resulta en un bombeo seco de médula ósea, se debe realizar una biopsia de médula ósea en pacientes con LMC para determinar la médula ósea El grado de fibrosis, la reducción o desaparición de la alcalina o la fosfatasa en las células sanguíneas o de la médula ósea es una de las características de la LMC.
3. Citoquímica y bioquímica.
(1) La actividad de la fosfatasa alcalina de neutrófilos (NAP) se reduce significativamente en el 90% de los pacientes, la puntuación se reduce o es negativa, pero se puede aumentar la actividad de NAP de los ancianos.
(2) La actividad de ácido fólico en plasma del paciente se redujo significativamente, el nivel de vitamina B12 en suero aumentó, la proporción de cianocobalamina I y II cambió; la actividad de lisozima en suero periférico aumentó y la lisozima en orina, el pronóstico general del último paciente Pobre, los basófilos de la sangre periférica aumentaron, la histamina sanguínea aumentó, el ácido úrico sérico puede estar moderadamente elevado y puede presentarse gota, pero la nefropatía por ácido úrico es menos común, la albúmina sérica es normal, la gammaglobulina está moderadamente elevada Sin embargo, rara vez se observan picos de inmunoglobulina monoclonal.
(3) En la fase crónica de la fase crónica, la fase acelerada y la fase aguda, la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) está elevada, especialmente el aumento de la isoenzima LDH-3, la tasa positiva es tan alta como 75% a 100%, y el alivio La tasa positiva fue solo del 13%. Este experimento puede usarse como un indicador de la actividad de la enfermedad y la carga tumoral en pacientes con LMC.
4. Examen de cromosomas
Del 85% al 94% de los pacientes con gránulos crónicos tienen cromosomas Ph. Nowell y Hungerford describieron por primera vez esta anomalía y la llamaron cromosoma Ph. El cromosoma Ph es la translocación del brazo largo del cromosoma 22, y el 90% es translocación a la primera. En el brazo largo del cromosoma 9 [t (9q +; 22q-)], el 10% restante de los pacientes puede translocarse a cualquier otro cromosoma, y más son 2, 10, 13, 17, 19 y 21 Cromosoma
Se puede ver que la clave del cromosoma Ph es la pérdida o el acortamiento del brazo largo del cromosoma 22, y el cromosoma Ph no se encuentra en las células somáticas, solo en las células de la médula ósea en división. Este fenómeno indica que la CML evolucionó a partir de la mutación pluripotente de células madre hematopoyéticas. En el proceso de leucemia rápida, puede haber otras anomalías, como la trisomía del cromosoma 8 (+8), el cromosoma Ph adicional o el cromosoma isobárico del brazo largo del cromosoma 17.
5.detección de genes de fusión bcr / abl
El gen de fusión bcr / abl se puede detectar en pacientes con Ph positivo. La naturaleza del cromosoma Ph es que el protooncogen C-abl normalmente localizado en el cromosoma 9 se rompe en el quinto extremo de su segundo exón y se transloca a En el cromosoma 22, un gen indefinido funcional bcr (región de grupo de punto de ruptura) dentro del tercer extremo (M-bcr) del segundo o tercer exón, en la ruptura, C-abl y M-bcr se empalman en uno La nueva causa quimérica, el gen bcr / abl, codifica una proteína P210, que tiene una actividad de tirosina quinasa (PTK) más fuerte que la P145 codificada por C-abl y puede transformar células hematopoyéticas in vitro e inducir CML. Por lo tanto, la formación de genes quiméricos bcr / abl es un enlace clave en la patogénesis de los gránulos crónicos.
Un pequeño número de pacientes es negativo para el cromosoma Ph, y también hay un gen de fusión bcr / abl. En general, se cree que los pacientes con CML pueden clasificarse en la categoría de CML Ph (+) independientemente de la presencia o ausencia del cromosoma Ph, siempre que el gen de fusión bcr / abl esté presente.
6. Examen de rayos X: el examen de rayos X esquelético es normal en la mayoría de los pacientes, incluso en pacientes con dolor óseo evidente y dolor en las articulaciones, un pequeño número de pacientes puede ver cambios osteolíticos únicos o múltiples, que son la destrucción invasiva de la leucemia. Relacionado, la biopsia en el área alterada osteolítica, se puede encontrar que los granulocitos hiperplasia significativa, grandes cambios osteolíticos sugieren que los pacientes tendrán la posibilidad de cambios rápidos.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de leucemia mieloide crónica en ancianos.
La leucemia mieloide crónica debe diferenciarse de las siguientes enfermedades.
1.Ph (+) leucemia aguda
Aunque el cromosoma Ph es un cromosoma marcador de leucemia cromosómica crónica, también puede presentarse en leucemia aguda al 2% y en leucemia aguda al 20% en adultos. La identificación es la siguiente:
1 Aunque muy pocas leucemias escamosas agudas pueden estar asociadas con el cromosoma Ph, aumentan el bazo y los basófilos, y las anomalías cromosómicas adicionales distintas de Ph son características de la explosión de CML, Ph (+) ALL debe distinguirse de la falange aguda de CML: Ph (+) La ALL es fácil de revertir después de la remisión completa, y reaparece cuando se repite, mientras que el cromosoma Ph de CML es difícil de reducir y, lo que es más importante, hay una diferencia entre los dos a nivel genético. Aproximadamente la mitad de la reordenación de bcr en Ph (+) ALL La misma CML ocurre en M-bcr, y la otra mitad del punto de ruptura de bcr está en el m-bcr de aproximadamente 40 kb aguas arriba de M-bcr. El gen de fusión es e102, y sus productos de expresión son ARNm de 7,5 kb y proteína P190, respectivamente. Los cebadores y las sondas pueden distinguir el gen de fusión. Una vez que la LMC cambia rápidamente, la respuesta al tratamiento es muy pobre. La vida de los gránulos agudos rara vez es más de medio año. La lixiviación aguda puede extenderse a 1,5 o 2 años, y la LLA Ph (+) es mejor. El pronóstico de Ph (-) ALL es pobre, pero la respuesta a la quimioterapia fuerte es aún mejor que la de la CML.
2. Otras causas de esplenomegalia
La esquistosomiasis, la malaria crónica, el kala-azar, la cirrosis hepática, el hiperesplenismo, etc. tienen esplenomegalia, pero cada enfermedad tiene características clínicas de enfermedad primaria, sangre y médula ósea sin leucemia crónica, cromosoma Ph negativo.
3. Reacción similar a la leucemia
Las reacciones similares a la leucemia a menudo ocurren en infecciones graves, tumores malignos, etc., y el número de glóbulos blancos puede alcanzar 50 × 109 / L. Sin embargo, las reacciones similares a la leucemia tienen su propia etiología y manifestaciones clínicas. Después del control primario de la enfermedad, la reacción similar a la leucemia desaparece. Además, la esplenomegalia no es tan prominente como la leucemia mieloide crónica. A menudo hay gránulos y vacuolas tóxicas en el citoplasma citoplasmático. Los eosinófilos y los basófilos no aumentan, la respuesta NAP es muy positiva, el cromosoma Ph es negativo en las células, las plaquetas y la hemoglobina La cantidad es mayormente normal.
4. mielofibrosis
La esplenomegalia de la fibrosis medular primaria, la leucocitosis en sangre y la aparición de granulocitos pueden confundirse con leucemia mielógena crónica, pero el número de leucocitos de sangre periférica en mielofibrosis es generalmente menor que el de la leucemia mielógena crónica, no más de 30 × 109 / L, y la fluctuación no es grande, NAP es positivo. Además, los glóbulos rojos jóvenes continúan apareciendo en la sangre, y la morfología de los glóbulos rojos es anormal, especialmente los glóbulos rojos en forma de lágrima son fáciles de ver, el cromosoma Ph es negativo y el curso de la enfermedad es largo.
