síndrome de hiperestimulación ovárica
Introducción
Introducción al síndrome de hiperestimulación ovárica El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una de las principales complicaciones de la fertilidad asistida por fertilidad in vitro. Es una reacción exagerada de los fármacos que promueven la ovulación humana. Tiene desarrollo folicular múltiple, agrandamiento ovárico y permeabilidad capilar en ambos ovarios. Las anormalidades sexuales, los fluidos corporales anormales y la extravasación de proteínas ingresan al tercer espacio del cuerpo humano caracterizado por una serie de complicaciones de síntomas clínicos. Las principales manifestaciones clínicas del SHO son el agrandamiento quístico del ovario, el aumento de la permeabilidad capilar y la acumulación de fluidos corporales en el espacio intersticial, causando derrame peritoneal, derrame pleural y edema local o sistémico. En los últimos años, la aparición de SHO está en aumento, lo que ha atraído cada vez más la atención de los trabajadores médicos clínicos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: mujeres Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: derrame pleural, derrame pericárdico, trombosis, síndrome de hipertensión intracraneal, infarto cerebral
Patógeno
Causas del síndrome de hiperestimulación ovárica
El SHO puede ocurrir después de varias estimulaciones de los folículos. Los principales factores de riesgo asociados con el SHO son:
Sensible a las drogas (40%):
Común en pacientes con ovario poliquístico y jóvenes (edad <35 años) pequeños y delgados; la hipersensibilidad ovárica se caracteriza por un aumento significativo en la concentración de estrógenos en suero (> 10000 pmol / L) y una gran cantidad de folículos (> 20), a menudo de tamaño mediano. Folículos (diámetro <14 mm), generalmente se cree que la presencia de folículos excesivos es un marcador importante de SHO. Muchos datos indican que PCOS es el factor de riesgo más importante para SHO. Recientemente, se ha encontrado que los pacientes con hiperinsulinemia PCOS tienen un alto riesgo de SHO. Algunas personas compararon PCOS con la hormona foliculoestimulante (FSH) y encontraron que la incidencia de SHO en la hiperinsulinemia fue significativamente mayor que la del grupo control. La tasa de crecimiento ovárico y el número de folículos inmaduros en el grupo de hiperinsulinemia también fueron más altos que los del grupo control. Los niveles de E2 en plasma durante la ovulación también son altos en el grupo de insulina alta, por lo que se cree que la insulina y la FSH pueden tener efectos sinérgicos, y la sensibilidad ovárica a la FSH mejora significativamente.
Historial de sucesión (25%):
La fertilización in vitro (FIV), la HCG a menudo se usa como un agente folículo estimulante y promotor de la ovulación. En comparación con la hormona luteinizante endógena (LH), es más probable que la HCG cause SHO debido a:
La vida media de la preparación de 1HCG es más larga, y el efecto de seguimiento después de la ovulación es más obvio.
La afinidad de la preparación de 2HCG por el receptor de LH es más fuerte que la de la LH endógena y el tiempo de acción es largo. Los datos muestran que la afinidad de HCG por su receptor es de 2 a 4 veces más fuerte que la de LH, y la vida media es de 24 a 36 h (la vida media de LH es de 60 min). Los estudios cinéticos generacionales han demostrado que después de la inyección intramuscular de HCG 5000U o 10000U, el aumento del nivel de HCG puede durar de 6 a 10 días. Por lo tanto, cuando la superovulación de HMG / FSH, la inyección de HCG puede causar un mayor agrandamiento de los ovarios y formar múltiples quistes del cuerpo lúteo. Es probable que los niveles súper fisiológicos de F2 en sangre y progesterona (P) causen embarazos múltiples y SHO en pacientes con hiperreactividad ovárica.
La preparación de 3HCG tiene efectos similares a los de LH y FSH, que pueden estimular el ovario y promover la luteinización de las células de la granulosa. Además, HCG más HCG endógeno agrava el OHSS durante el embarazo, por lo que el embarazo exitoso ocurre durante la FIV o la terapia de inducción de la ovulación. El riesgo de SHO grave es mayor.
Use HCG para promover la ovulación o mantener el cuerpo lúteo gestacional.
Secreción endógena de HCG durante el embarazo temprano.
Patogenia
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una de las principales complicaciones de la fertilidad asistida por fertilidad in vitro. La reproducción asistida, la fertilización in vitro y el ovario sobreestimulado artificialmente pueden tener tres complicaciones comunes:
1OHSS y el síndrome de ovario poliquístico (PCOS), su mecanismo es desconocido, puede estar asociado principalmente con la sobreexpresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), síntesis excesiva de prostaglandinas, factores inflamatorios y angiotensina-2 (AT-2) Factores relacionados como la liberación.
2 lesiones tromboembólicas, especialmente para aquellos que tienen un estado hipercoagulable, la fertilidad asistida sobreestimulada ovárica puede causar lesiones tromboembólicas graves.
3 embarazos múltiples y embarazo ectópico, principalmente porque múltiples óvulos maduran al mismo tiempo y causados por el embarazo, el uso clínico de inductores de la ovulación, como la gonadotropina coriónica humana (HCG), la gonadotropina menopáusica humana (gonadotropina menopáusica humana, HMG) y el clomifeno, una serie de manifestaciones clínicas causadas por la estimulación excesiva de los ovarios, los casos graves pueden ser potencialmente mortales.
Prevención
Prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica 1. Mantener un estado de ánimo optimista y feliz. El estrés mental a largo plazo, la ansiedad, la irritabilidad, el pesimismo y otras emociones harán que el equilibrio de la corteza cerebral desequilibre el proceso excitador e inhibidor, por lo que debe mantener un estado de ánimo feliz. 2, la restricción de la vida, preste atención al descanso, el trabajo y el descanso, la vida ordenada, mantenga una actitud optimista, positiva y ascendente hacia la vida, es de gran ayuda para prevenir la enfermedad. Haz la regularidad del té y el arroz, vive a diario, no trabajes demasiado, ten una mente abierta y desarrolla buenos hábitos. 3, una dieta razonable puede comer más frutas y verduras frescas y ricas en fibra, una nutrición equilibrada, que incluya proteínas, azúcar, grasas, vitaminas, oligoelementos y fibra dietética y otros nutrientes esenciales, carne y verduras, variedades de alimentos diversificados, Darle un juego completo al papel complementario de los nutrientes en los alimentos también es útil para prevenir esta enfermedad.
Complicación
Complicaciones del síndrome de hiperestimulación ovárica Complicaciones, derrame pleural , derrame pericárdico, trombosis, hipertensión intracraneal, infarto cerebral
1. Complicaciones pulmonares: caracterizadas por una disfunción pulmonar restrictiva sustancial y no pulmonar, que al menos está asociada con la formación de ascitis, aumento de la presión intraabdominal, actividad diafragmática limitada (disminución) y expansión torácica limitada, debido a las razones anteriores La dilatación pulmonar insuficiente, la disminución de la ventilación pulmonar, la desregulación de la relación ventilación / flujo sanguíneo, lo que lleva a una hipoxemia por disfunción ventilatoria, como infección pulmonar, lesiones tromboembólicas pulmonares pueden provocar dificultad respiratoria grave en adultos y pulmón. Insuficiencia funcional, Howat et al informaron que 1 caso de SDRA adyuvante y sepsis en pacientes después de la fertilización in vitro, tratamiento a largo plazo y metotrexato (MTX) para prevenir futuros embarazos ectópicos, fue exitoso.
2. Derrame pleural, derrame pericárdico, síndrome de colestasis, trombosis venosa profunda o trombosis de suspensión arterial, síndrome de hipertensión intracraneal benigna, infarto cerebral múltiple (debido a embolia cerebral en estado hipercoagulable), seudo Deficiencia de colinesterasa.
Síntoma
Síntomas del síndrome de hiperestimulación ovárica Síntomas comunes Diarrea, distensión abdominal, dolor abdominal, aumento de peso, ascitis, malestar abdominal, edema, tensión muscular abdominal, líquido abdominal, irritabilidad
1. Clasificación clínica del SHO: las principales manifestaciones clínicas son el agrandamiento quístico del ovario, el aumento de la permeabilidad capilar, la acumulación de fluidos corporales en el espacio intersticial, causando ascitis, derrame pleural y edema local o sistémico. En general, el SHO se puede dividir en luz y medio. , pesa 3 grados.
(1) SHO leve: manifestado como aumento de peso, sed, molestias abdominales, leve hinchazón de la parte inferior del abdomen, náuseas y vómitos leves, examen físico sin pérdida de agua y signos abdominales positivos, la ecografía B mostró agrandamiento ovárico (diámetro> 5 cm) Hay varios cuerpos lúteos que muestran una pequeña cantidad de líquido en la cavidad abdominal.
(2) SHO moderado: náuseas y vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal, dificultad para respirar, pero sin pérdida significativa de líquidos y desequilibrio electrolítico. El examen físico mostró distensión abdominal pero sin tensión muscular abdominal, la ascitis puede ser positiva, esputo e hinchazón El ovario, la ecografía B mostró un agrandamiento quístico del ovario (> 7 cm) y una cantidad moderada de derrame peritoneal.
(3) SHO grave: los síntomas del SHO moderado se agravan aún más, y hay muchas manifestaciones clínicas de pérdida de líquido (como irritabilidad, pulso rápido, presión arterial baja), acumulación de tercer líquido intersticial, derrame peritoneal e incluso derrame intestinal, Choque de bajo volumen de sangre, concentración de sangre, oliguria, trastorno del equilibrio de agua y electrolitos, el examen físico mostró tensión abdominal, ascitis positiva, ovario aumentó significativamente, la ecografía B mostró un diámetro ovárico> 10 cm, los casos extremadamente graves pueden deberse a ascitis masiva, derrame pleural, El síndrome de dificultad respiratoria aguda ocurre en el derrame pericárdico, y pueden ocurrir complicaciones como hígado, insuficiencia renal y trombosis, como volumen de células sanguíneas 45%, glóbulos blancos 15 × 109 / L, ascitis masiva, oliguria, hígado leve, La disfunción renal se puede diagnosticar como SHO grave, como volumen de glóbulos sanguíneos 55%, glóbulos blancos 25 × 109 / L, gran cantidad de ascitis, insuficiencia renal, tromboembolismo y el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria es extremadamente grave.
Algunas pacientes tienen torsión ovárica, ruptura de quistes ováricos y otro abdomen agudo debido a enfermedad ovárica ovárica. Recientemente, algunas personas han dividido el SHO leve, medio y severo en 5 grados, leve: grado I y distensión abdominal obvia. Grado II, grado I, síntomas y náuseas, vómitos y / o diarrea, agrandamiento ovárico pero diámetro <5 cm, moderado: grado III, síntomas iguales a los anteriores, ultrasonido B con ascitis. Grave: Grado IV, los síntomas anteriores y la dificultad para respirar, detectan clínicamente ascitis y / o derrame pleural; Grado V, además de los síntomas anteriores, cambios en el volumen sanguíneo, que se manifiestan como concentración sanguínea, aumento de la viscosidad sanguínea, mecanismo anormal de coagulación sanguínea Y reducción del flujo sanguíneo renal.
2. Laboratorio y ultrasonografía: la sospecha de SHO debe usarse para análisis de células sanguíneas completas, pruebas de función hepática y renal, pruebas de agua y electrolitos, ultrasonido pélvico, medición de peso corporal, determinación del nivel de E2, etc. Monitorear la observación de la respuesta ovárica a las gonadotropinas es prevención Las medidas importantes de OHSS, OHSS pueden expresarse como volumen de glóbulos sanguíneos y elevación de glóbulos blancos, bajo contenido de sodio, hipoproteinemia, agrandamiento ovárico por ultrasonido, quiste de flavina folicular, agrandamiento ovárico leve a 5 ~ 7 cm, moderado 7 ~ 10 cm, la gravedad es más de 10 cm, al mismo tiempo puede verse como derrame peritoneal, derrame pleural o derrame pericárdico, puede aparecer disfunción hepática grave (expresada como daño a los hepatocitos) y colestasis, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, La aspartato aminotransferasa, la bilirrubina, la creatina quinasa aumentaron, por lo general volvieron a la normalidad en 1 mes, algunos pacientes con biopsia hepática mostraron esteatosis hepática, proliferación de células de Kuffer, exudado de ascitis, que contiene una mayor concentración de proteína.
3. Observación y predicción de enfermedades.
(1) Predicción de la hiperestimulación ovárica: la E2 sérica y los cambios morfológicos ováricos pueden reflejar el grado de estimulación ovárica. La monitorización con ultrasonido B y la determinación de E2 se realizan todos los días de 7 a 8 días después de la estimulación. Brinsden et al creen que la FIV o los gametos están involucrados. Trasplante intrauterino (GIFT), suero E210000pmol / L (3000pg / ml), diámetro ovárico 12mm, número de folículo 20 es el índice umbral de hiperestimulación ovárica, el riesgo de SHO que excede este umbral Aumentó significativamente, por lo que la respuesta ovárica se debe monitorear de cerca durante el embarazo, pero el nivel de E2 se debe considerar diferente dependiendo del método experimental utilizado.Se sugiere que el aumento en el estrógeno en la sangre responde más a la estimulación ovárica que el nivel absoluto. Sensibilidad
Ellenbogen propuso predecir el SHO mediante la puntuación de la ecografía folicular. Utilizaron la ecografía vaginal para detectar 63 ciclos de ovulación (HMG más HCG) en 34 pacientes con PCOS. El método de puntuación fue el siguiente: el diámetro promedio de los folículos fue de 5 a 8 mm y la puntuación fue de 9 a 12 mm. 1.5 puntos, 13 ~ 16 mm para 2 puntos, 17 mm para 3 puntos, y folículos ováricos totales acumulativos, y se encontró que el puntaje total <25 no ocurrió OHSS, el puntaje total> 30 puntos fue OHSS, además, el puntaje total Paralelo al nivel de sangre E2.
(2) Precauciones selectivas basadas en los niveles de estrógeno: Brinsden et al. Creen que se pueden tomar las medidas apropiadas para prevenir la aparición de SHO de acuerdo con los niveles de estrógeno durante el embarazo.
1 suero E2 10000pmol / L (3000pg / ml), no se puede usar directamente el rendimiento de OHSS para la transferencia de embriones.
Cuando 2E2 necesita soporte lúteo después del trasplante de blastocisto 5000-10000 pmol / L (1500-3000 pg / ml), se debe usar progesterona.
3 suero E2 17000pmol / L (5500pg / ml), el número total de folículos 40 ovulación de HCG prohibida, en este momento puede continuar usando agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (agonista de GnRH, GnRH-A) para inhibir la hiperestimulación ovárica ( El mecanismo es el siguiente: después de restaurar el tamaño normal, el ovario se estimula con una pequeña dosis de gonadotropina.
4 E2 sérico en 10000 ~ 17000pmol / L (3000 ~ 5500pg / ml), la cantidad de folículos en el caso de 20 ~ 40, HCG todavía puede usarse, pero el blastocisto debe usarse para congelar, no para el trasplante de blastocisto fresco, para evitar el deterioro del SHO, Recientemente, Thinen et al. Realizaron un tratamiento de congelación de blastocisto en 23 casos de SHO de alto riesgo. Solo 2 casos desarrollaron SHO, 1 caso fue leve y el otro 1 fue grave. La tasa de éxito del trasplante de blastocisto por congelación-descongelación fue mayor (22.7%).
5 En el proceso de inducción de la ovulación, el suero E2> 1000pg / ml, cuando hay más de 4 folículos con un diámetro 14 mm, existe el riesgo de embarazo múltiple, el embarazo múltiple es fácil de causar SHO y se debe evitar la HCG para promover la ovulación.
(3) Selección de fármacos promotores de la ovulación: los datos del estudio GnRH-A mostraron que GnRH-A en lugar de HCG puede inducir la maduración folicular y la ovulación, y reducir efectivamente la aparición de SHO. En comparación con HCG, la tasa de ovulación y la tasa de embarazo son similares. La tasa de natalidad múltiple se reduce, pero no tiene efecto sobre el número y la calidad del óvulo, pero los niveles de E2 y progesterona en la sangre en la fase lútea son bajos, y la función lútea puede ser insuficiente, lo que resulta en un aumento de la tasa de abortos.
1GnRH-A regula el autorreceptor de células secretoras de gonadotropina hipofisaria y reduce la secreción de LH.
El pico de LH / FSH inducido por 2GnRH-A regula los receptores correspondientes del cuerpo lúteo ovárico, reduciendo su reactividad.
No se puede descartar el papel de 3GnRH-A en la disolución directa del cuerpo lúteo. Por lo tanto, la GnRH-A debe complementarse artificialmente con progesterona después de la inducción de la ovulación. Algunos estudiosos recomiendan la suplementación simultánea para apoyar la función del cuerpo lúteo. Sin embargo, si E2 no es muy alto, también puede complementar la HCG. La ovulación inducida por GnRH-A es beneficiosa para reducir la aparición de SHO en la fase lútea. Aunque todavía se observan múltiples quistes luteinizados agrandados, su función es pobre, E2 en sangre, progesterona. El nivel es bajo, por lo que los síntomas clínicos son leves. Lewitt usó GnRH-A en lugar de HCG para la inducción de la ovulación en pacientes con antecedentes de SHO grave inducido por HCG. Los resultados mostraron que no se produjo SHO severo después de GnRH-A, tasa de embarazo y HCG. Similar a la inducción de la ovulación, el régimen a largo plazo de GnRH-A debe usarse para la hiperestimulación ovárica (es decir, desde la fase lútea hasta la inyección de HCG un día antes del ciclo de tratamiento), y la GnRH-A debe usarse durante 1 ciclo antes de la superovulación PCOS, lo que puede reducir el SHO. Ocurrencia, pero también tratamiento de su exceso de andrógenos, Inducción de la ovulación por GnRH-A: alta sensibilidad a la ovulación HMG / FSH o tratamiento de superovulación con tecnología de fertilización, pacientes con alto riesgo de SHO.
Aboulghar et al., Abogaron por que los pacientes con PCOS que tenían antecedentes de SHO grave con FSH pudieran ser tratados con HMG o FSH humana recombinante (escalada de dosis pequeña). Compararon HMC con FSH humana recombinante (dosis 75 U / d, 37.5 por semana) U), los resultados no mostraron SHO grave en ambos grupos, y las tasas de embarazo fueron del 20% y 15,4%, respectivamente.
Examinar
Examen del síndrome de hiperestimulación ovárica
La sospecha de SHO debe usarse para el análisis de células sanguíneas completas, pruebas de función hepática y renal, pruebas de agua y electrolitos, medición de peso corporal, determinación del nivel de E2, etc. El monitoreo de la observación de la respuesta ovárica a las gonadotropinas es una medida importante para prevenir el SHO. El SHO puede expresarse como volumen de células sanguíneas y El aumento de glóbulos blancos, bajo sodio, hipoproteinemia, SHO grave puede producir disfunción hepática (expresada como daño a los hepatocitos) y colestasis, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina, aumento de creatina quinasa Por lo general, vuelve a la normalidad en 1 mes. En algunos pacientes, la biopsia hepática muestra esteatosis hepática, proliferación de células de Kuffer, ascitis es exudada y contiene una mayor concentración de proteínas.
1. El examen de ultrasonido pélvico abdominal mostró agrandamiento ovárico, quiste de flavina folicular, agrandamiento ovárico leve de 5 a 7 cm, moderado de 7 a 10 cm, grave de más de 10 cm, al mismo tiempo ascitis visible.
2. Radiografía de tórax, derrame pleural o derrame pericárdico.
3. El SHO grave puede causar disfunción hepática: en algunos pacientes, la biopsia hepática muestra esteatosis hepática y proliferación de células de Kuffer.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación del síndrome de hiperestimulación ovárica
Diagnóstico
1. Según el historial médico y las manifestaciones clínicas, aumento de peso, sed, molestias abdominales, leve hinchazón de la parte inferior del abdomen, náuseas y vómitos leves.
2. B agrandamiento superoval (diámetro> 5 cm), hay múltiples cuerpos lúteos, que muestran una pequeña cantidad de derrame en la cavidad abdominal.
3. Puede aparecer disfunción hepática (expresada como daño a los hepatocitos) y colestasis, fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina. , aumentó la creatina quinasa.
4. Los pacientes con sospecha de SHO deben someterse a análisis completos de células sanguíneas, pruebas de función hepática y renal, pruebas de agua y electrolitos, ultrasonido pélvico, medición de peso corporal, determinación del nivel de E2, etc.
