insuficiencia cardiaca refractaria
Introducción
Introducción a la insuficiencia cardíaca refractaria La insuficiencia cardíaca puede mejorarse rápidamente mediante el tratamiento etiológico apropiado y el tratamiento de rutina contra la insuficiencia cardíaca (reposo, restricción de sal, diurético, digital, IECA, etc.), si los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca permanecen sin cambios durante mucho tiempo bajo el tratamiento de la insuficiencia cardíaca convencional. O progresivo progresivo, llamado insuficiencia cardíaca refractaria. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0025% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia
Patógeno
Causas de insuficiencia cardíaca refractaria
(1) Causas de la enfermedad
Debido a la cirugía cardíaca para corregir malformaciones cardiovasculares congénitas, cardiopatía valvular y progresión de la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca refractaria actualmente es más común en los siguientes pacientes:
1 Los pacientes con enfermedad coronaria que no pueden someterse a cirugía están asociados con infarto de miocardio múltiple, fibrosis miocárdica y disfunción del músculo papilar.
2 pacientes con miocardiopatía, especialmente pacientes con miocardiopatía dilatada.
3 pacientes con enfermedad cardíaca hipertensiva grave o maligna, a menudo acompañada de enfermedad renal o cerebrovascular severa y enfermedad polivavular reumática con hipertensión pulmonar severa.
4 Pérdida de enfermedad cardiovascular al momento de la cirugía, el curso de la enfermedad se deterioró gradualmente.
La insuficiencia cardíaca refractaria puede ser la etapa final de la enfermedad cardíaca orgánica severa, pero una parte considerable se debe a una mala consideración, un tratamiento deficiente o un tratamiento inadecuado. Para estos pacientes, se han hecho esfuerzos para ajustar el tratamiento y la atención. Después de eso, es posible recuperar la vida del paciente, recuperarse de la hospitalización y volverse refractario. Cabe señalar que el concepto o los criterios de diagnóstico para la insuficiencia cardíaca refractaria son diferentes en diferentes períodos. En los últimos años, debido a la mecánica miocárdica, la hemodinámica cardíaca Y la profundización de la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardíaca, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca también ha progresado mucho, haciendo que parte de la insuficiencia cardíaca refractaria previamente considerada se vuelva tratable, la insuficiencia cardíaca refractaria clásica se refiere al descanso, limite el agua El sodio, después de administrar diuréticos y agentes cardiotónicos, la insuficiencia cardíaca sigue siendo difícil de controlar, y actualmente es posible controlar dicha insuficiencia cardíaca mediante la aplicación de vasodilatadores, inhibidores de la ECA, fármacos inotrópicos positivos no digitales y mejorar el cumplimiento miocárdico Por lo tanto, los criterios de diagnóstico actuales para la insuficiencia cardíaca refractaria deben incluir una insuficiencia cardíaca que es difícil de controlar con las medidas de tratamiento anteriores.
(dos) patogénesis
1. La vitalidad progresiva funciona pérdida miocárdica
La isquemia miocárdica, la inflamación, la degeneración y la necrosis deficiente son causadas por isquemia a largo plazo o relativa de enfermedad coronaria crónica, inflamación crónica miocárdica bio o abiótica y aumento de la carga miocárdica, que causa inflamación y degeneración de los cardiomiocitos, proteína contráctil Degeneración, el resultado final es a menudo necrosis miocárdica e hiperplasia estromal alternativa e incluso fibrosis miocárdica.
Cardiomiocitos marchitos y activos: la apoptosis, también conocida como apoptosis, es un mecanismo importante para la maduración de los órganos sexuales maduros y las células maduras.Generalmente se cree que las células que terminan la diferenciación, como los cardiomiocitos y las neuronas, no experimentan cero cambios en condiciones normales. Los cardiomiocitos también se marchitaron bajo la influencia de la hipoxia, la isquemia, la alta carga y otros factores de lesión. Algunos autores creen que el desvanecimiento es una causa importante de pérdida de cardiomiocitos en la insuficiencia cardíaca avanzada y el deterioro progresivo de la función cardíaca. La necrosis miocárdica se caracteriza por el agotamiento del ATP miocárdico. Destrucción de orgánulos, hinchazón celular, ruptura de membrana, desbordamiento de componentes intracelulares y respuesta inflamatoria secundaria, la muerte celular miocárdica sigue el principio de señalización programada, caracterizada por la pérdida de contacto con células adyacentes, fragmentación de la cromatina del ADN, arrugas celulares La contracción y los oligonucleósidos intracelulares se acumulan por hidrólisis endonucleolítica de ADN, y finalmente las células marchitas se fagocitan por células fagocíticas o células adyacentes. Este proceso se acompaña de una variedad de anomalías genéticas en la insuficiencia cardíaca, que incluyen Inhibición de la proteína Bcl2 marchita y promoción de la proteína BAX marchita, especialmente con el aumento de la proteína BAX Active es una forma importante de la insuficiencia cardiaca crónica avanzada y la pérdida de miocardio viable.
2. disfunción ventricular
Común en el aneurisma ventricular, debido a la necrosis miocárdica regional, isquemia, lesión, miocardio enfermo y miocardio sano en la conducción excitadora, principalmente en la relajación mecánica y las actividades de contracción no están sincronizadas, e incluso movimientos contradictorios, disminución de la fuerza de eyección ventricular, pobre El desarrollo causa anormalidades estructurales y funcionales en los efectos finales sanos del miocardio, que exacerban el deterioro de la función cardíaca, que es una causa común de insuficiencia cardíaca refractaria, como la enfermedad coronaria.
3. La causa de la anormalidad de la carga ventricular no se ha corregido.
Como la enfermedad valvular combinada severa, la enfermedad coronaria o la infección intracardíaca que conduce a la rotura anormal o de los músculos papilares y / o cuerdas, la perforación del tabique ventricular, etc., no corrige estos trastornos mecánicos, el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca a menudo es difícil de recibir un efecto duradero.
4. Existen otros factores adversos que aumentan la insuficiencia cardíaca.
Las principales infecciones son la infección pulmonar y la endocarditis infecciosa subaguda. La insuficiencia cardíaca grave y los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca son comunes con infección pulmonar, y la mayoría de ellos son atípicos. La temperatura corporal no está elevada y el número total de glóbulos blancos es normal. Como cultivo de esputo, es posible encontrar microorganismos patógenos, exámenes de rutina de sangre repetidos, y también se encontró que la clasificación neutral es elevada y se complementa oportunamente con un tratamiento antiinfeccioso sistémico, la insuficiencia cardíaca a menudo se puede mejorar, si la insuficiencia cardíaca es causada por reflujo o derivación Las lesiones vasculares, la insuficiencia cardíaca a largo plazo refractaria, la anemia, la insuficiencia sistémica y el grado de insuficiencia cardíaca deben observarse de cerca con hemocultivo, rutina sanguínea, rutina urinaria, erupción cutánea y signos de embolia del bazo, exclusión oportuna de endocarditis infecciosa subaguda Si es necesario, pruebe el tratamiento antiinfeccioso.
Anemia y desnutrición: la insuficiencia cardíaca crónica a menudo causa la destrucción de los glóbulos rojos debido a factores como la estasis circulatoria. Además, puede haber deficiencias nutricionales y factores hematopoyéticos renales, etc. La anemia no es infrecuente. La menor capacidad de transporte de oxígeno en la sangre puede aumentar la carga cardíaca y agravar la simpatía. La actividad del nervio suprarrenal, el hipertiroidismo, la congestión del tracto digestivo, la pérdida de apetito y los trastornos de digestión y absorción pueden causar desnutrición, edema aumentado, reducir la resistencia del cuerpo, propensión a infecciones y afectar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Ingesta inadecuada de sodio: la insuficiencia cardíaca crónica es propensa a la hiponatremia. Es bien sabido. Algunas personas piensan que el nivel de sodio en la sangre es un predictor independiente de insuficiencia cardíaca y pronóstico. El sodio en sangre continuo <130 mmol / L es la insuficiencia cardíaca. Por otro lado, mal pronóstico. Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tienen restricción limitada de sal y, a menudo, son la causa de la insuficiencia cardíaca refractaria. La ingesta inadecuada de sal es causada por alimentos y medicamentos salados. La insuficiencia cardíaca crónica grave incluye el uso. La solución solvente de cloruro de sodio también debe limitarse estrictamente para la aplicación intravenosa.
Arritmia: la arritmia rápida, el aumento de la frecuencia ventricular, el aumento de la carga cardíaca, pueden aumentar la insuficiencia cardíaca, especialmente la fibrilación auricular y el aleteo auricular incompleto, la insuficiencia cardíaca, el efecto de llenado ventricular sistólico auricular es particularmente significativo Importante, si el ritmo cardíaco no se convierte o la frecuencia ventricular no se controla adecuadamente, la función cardíaca a menudo empeora. Aunque varias contracciones pre-sistólicas no afectan significativamente la hemodinámica, si el paciente está psicológicamente muy preocupado por la pre-contracción, entonces Las emociones negativas resultantes, como la ansiedad, también pueden afectar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Actividades reumáticas: los pacientes jóvenes y de mediana edad con enfermedad cardíaca deben tener cuidado de excluir el reumatismo atípico cuando la insuficiencia cardíaca es difícil. Cuando la insuficiencia cardíaca es grave, es fácil ignorar la fiebre baja del reumatismo y el aumento de la tasa de sedimentación globular. Por lo tanto, durante un largo período de fiebre baja persistente, taquicardia , se debe sospechar de actividad reumática, sudoración, bloqueo auriculoventricular, fatiga, dificultades con el ácido articular, examen repetido de proteína C reactiva, etc., si es necesario, intente un tratamiento antirreumático.
Combinación inadecuada de medicamentos: tratamiento de la insuficiencia cardíaca en sí y tratamiento con comorbilidades, la medicación inadecuada es a menudo la causa iatrogénica de un tratamiento deficiente de la insuficiencia cardíaca, combinado con medicamentos antiarrítmicos como quinidina, propafenona e incluso mexiletina Amiodarona, etc., tratamiento antirreumático con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, etc., los efectos cardíacos y no cardíacos de estos medicamentos y su interacción con los medicamentos contra la insuficiencia cardíaca a menudo afectan negativamente el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, además de Los bloqueadores de los receptores, los antagonistas del calcio y las preparaciones de digitálicos tienen una mala selección de medicamentos, y grandes dosis o tasas rápidas de administración de medicamentos a menudo pueden empeorar directamente la insuficiencia cardíaca o invalidar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Disfunción tiroidea: los pacientes con insuficiencia cardíaca con enfermedad de la tiroides y los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca, cuando el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es ineficaz o el deterioro progresivo de la función cardíaca debe excluir los efectos de la disfunción tiroidea (a menudo hipotiroidismo), hipotiroidismo ( El hipotiroidismo puede ocurrir edema mucoso intersticial miocárdico, degeneración miocárdica, derrame pericárdico, hipertiroidismo (hipertiroidismo) desencadena cambios dinámicos de alta circulación, empeorando así la insuficiencia cardíaca o el fracaso del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia cardíaca crónica a largo plazo causa funcionalidad No es raro tener hipotiroidismo, ya que la suplementación inadecuada de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo también puede interferir con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Disfunción hepática y renal: la insuficiencia cardíaca crónica, la congestión hepática y renal a largo plazo o la falta de perfusión, junto con los efectos adversos de la medicación a largo plazo, la función hepática y renal es vulnerable a lesiones, la capacidad de depuración renal disminuida, la capacidad de desintoxicación hepática y la capacidad de inactivación hormonal disminuidas, afectarán El equilibrio agua-electrolito, el equilibrio de volumen y la actividad neuroendocrina en la insuficiencia cardíaca estabilizan la insuficiencia cardíaca o el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Embolia y trombosis: agrandamiento del corazón, debilidad de la contracción y fibrilación auricular crónica, infarto de miocardio transmural, etc., la formación de trombos en la cavidad cardíaca es fácil de formar, el trombo de pared grave interfiere con el flujo sanguíneo cardíaco, la embolia causa embolia periférica, especialmente pulmón , la embolia cerebral, renal, incluso cardíaca es a menudo un factor importante en el deterioro de la insuficiencia cardíaca, el flujo sanguíneo lento durante la insuficiencia cardíaca crónica, la función endotelial vascular deteriorada, la coagulación sanguínea inestable y la fibrinólisis, lo que resulta en trombosis periférica, directa e indirecta Las consecuencias pueden afectar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Factores conductuales y habituales: los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica a menudo pueden verse obligados a dejar los malos hábitos como el alcoholismo, el tabaquismo, etc. Si el control del tabaco y el alcohol no es efectivo, puede convertirse en una causa de disfunción de la insuficiencia cardíaca. Los pacientes con insuficiencia cardíaca son hiperactivos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Propicio para la corrección de la insuficiencia cardíaca, por el contrario, el reposo en cama a largo plazo, los músculos, especialmente la atrofia muscular respiratoria, también son la causa del deterioro de la insuficiencia cardíaca.
Prevención
Prevención de insuficiencia cardíaca refractaria
1. Analizar exhaustivamente las posibles causas de insuficiencia cardíaca refractaria (incluida la exclusión de enfermedades que requieren un tratamiento especial de medicina interna, las causas extracardiacas de insuficiencia cardíaca refractaria y los factores relacionados de un tratamiento inadecuado), y administrar el tratamiento correspondiente.
2. Analice cuidadosamente el tipo de anormalidad de la carga hemodinámica, administre las medidas apropiadas para reducir la carga antes y después del corazón, y use correctamente los medicamentos contra la insuficiencia cardíaca.
3. Preste atención a la correcta hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipoproteinemia.
4. Observe de cerca los cambios en la condición y la respuesta al tratamiento, y ajuste el plan de tratamiento a tiempo.
Complicación
Complicaciones de insuficiencia cardíaca refractaria Complicaciones arritmia
A menudo se complica por arritmia, infección pulmonar, disfunción hepática, insuficiencia renal, trastornos por agua y electrolitos.
1. Arritmia cardíaca (arritmia cardíaca): se debe a una disfunción o activación del nodo sinusal causada por el nodo sinusal, estimulación lenta de la conducción, bloqueo o conducción a través de canales anormales, es decir, el origen de la actividad cardíaca y / o trastornos de la conducción. Frecuencia anormal y / o ritmo de latidos cardíacos, una arritmia es un grupo importante de enfermedades en enfermedades cardiovasculares. Se puede asociar con enfermedad cardiovascular sola o en combinación con enfermedad cardiovascular. La aparición repentina y la muerte súbita también pueden seguir afectando al corazón y fallar.
2. Infección pulmonar: neumonía, se refiere a la inflamación del parénquima pulmonar que incluye la vía aérea terminal, la cavidad alveolar y el pulmón intersticial. La causa de la infección es más común, y también puede ser causada por sustancias fisicoquímicas, inmunes y farmacológicas. Entre ellos, la infección se denomina colectivamente infección pulmonar. Entre ellos, la neumonía es más típica y representativa.
3. Insuficiencia hepática: se refiere al daño grave a las células hepáticas causado por ciertas causas, que puede causar daño a la estructura morfológica del hígado y causar trastornos graves como secreción, síntesis, metabolismo, desintoxicación, función inmune, etc., ictericia, tendencia hemorrágica, infección grave, hígado Procesos patológicos o síndromes clínicos de manifestaciones clínicas como el síndrome renal y la encefalopatía hepática.
4. Insuficiencia renal: es causada por una variedad de causas, la destrucción glomerular, el cuerpo del síndrome clínico después de la excreción de desechos metabólicos y la regulación del agua y los electrolitos, el equilibrio ácido-base y otros trastornos.
5. Los trastornos del metabolismo del agua y los electrolitos son muy comunes en la clínica. Muchas enfermedades del sistema de órganos, algunos procesos patológicos sistémicos, pueden causar o estar acompañados por trastornos del metabolismo del agua y los electrolitos. El trastorno metabólico del agua y el sodio causado por diferentes razones puede ser diferente en el grado de escasez de agua y pérdida de sodio, es decir, el agua y el sodio pueden perderse en proporción, o la escasez de agua puede ser menor que la deficiencia de sodio o más que la deficiencia de sodio.
Síntoma
Síntomas de insuficiencia cardíaca refractaria Síntomas comunes Galopismo diastólico soplo sistólico fatiga Terceros sonidos cardíacos Compañeros disnea
La insuficiencia cardíaca refractaria es un diagnóstico clínico.
Síntoma
Los pacientes con descanso o actividades menores están irritados, sentados, respirando, fatiga extrema, cianosis, agotamiento, extremidades frías, disminución de la tolerancia al ejercicio con dificultad para respirar, atrofia del músculo esquelético, caquexia cardiogénica, edema refractario, agrandamiento progresivo del hígado con la parte superior derecha Dolor abdominal
2. Señales
El ápice late hacia la izquierda para agrandar, puede oler el tercer sonido del corazón, el segundo sonido de la válvula pulmonar, la contracción temprana de la insuficiencia mitral o el soplo sistólico completo; el tercer ventrículo derecho suena al galope; tres Cuando se invierte la cúspide, se pueden escuchar soplos sistólicos tempranos y completos a lo largo del borde inferior izquierdo del esternón, y aumentan durante la inhalación forzada; edema periférico, ascitis; aumento de peso rápido; los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria en etapa terminal pueden lamer y pulsar el hígado. Algunos pacientes continúan teniendo taquicardia y / o galope diastólico, y la presión sanguínea es baja. Sobre esta base, la presión del pulso a menudo dura 25mmHg (3.32kPa), y puede haber derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico. Hay humedad bilateral persistente de los pulmones, etc.
Examinar
Examen de insuficiencia cardíaca refractaria
Las manifestaciones características de la enfermedad cardíaca primaria y los cambios característicos de las complicaciones han dado como resultado un aumento continuo en los niveles sanguíneos de norepinefrina.
Inspección por rayos X
El corazón se agranda significativamente y la relación cardiotorácica (CTR) es a menudo> 0,55 a 0,60.
2. Ecocardiografía
Se midió el diámetro ventricular del extremo sistólico para determinar el tamaño del corazón y, dentro de cierto rango, la importancia del tamaño del corazón en la evaluación de la enfermedad y el pronóstico.
3. Índice del corazón continuó <2.0L / (min · m2); IVEF continuó <0.10 ~ 0.20; consumo máximo de oxígeno continuó <14ml / (kg · min), sodio sérico continuó <130mmol / L, contenido de noradrenalina en sangre Continúa aumentando.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de insuficiencia cardíaca refractaria
Diagnóstico
No existe un estándar uniforme para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca refractaria. Establecer dicho estándar puede ser beneficioso para guiar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y promover el desarrollo del trasplante cardíaco. Los siguientes elementos generalmente se consideran la base para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca refractaria.
1. Hay daños irreversibles en la enfermedad primaria, como infarto de miocardio multisitio, disfunción valvular anormal, rotura del músculo papilar y / o cuerdas, perforación del tabique ventricular, aneurisma ventricular, daño miocárdico difuso como cardiomiopatía (primaria y secundaria, etc.).
2. Insuficiencia cardíaca sintomática crónica durante más de medio año.Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca continúan mejorando o empeorando progresivamente con la medicación regular contra la insuficiencia cardíaca durante más de 4 semanas.
Diagnóstico diferencial
A menudo con derrame pericárdico simple o pericarditis constrictiva, edema renal, cirrosis portal, síndrome de vena cava.
1. Derrame pericárdico: es una manifestación clínica más común, especialmente después de que la ecocardiografía se convierte en el examen de rutina de la enfermedad cardiovascular, la tasa de detección del derrame pericárdico en pacientes aumenta significativamente, lo que puede ser tan alto como 8.4%, grande Parte del derrame pericárdico no muestra signos clínicos debido a la pequeña cantidad. Un pequeño número de pacientes tiene una manifestación clínica prominente con derrame pericárdico debido a una gran cantidad de líquido. Cuando el derrame pericárdico dura más de unos pocos meses, constituye un derrame pericárdico crónico. Hay muchas causas de derrame pericárdico crónico, la mayoría de las cuales están relacionadas con enfermedades que pueden afectar el pericardio.
2. Pericarditis constrictiva: lesiones inflamatorias crónicas en las capas parietal y visceral del pericardio, que causan engrosamiento pericárdico, adherencias e incluso calcificación, lo que limita el llenado diastólico del corazón, reduciendo así la función cardíaca. Una enfermedad que causa trastornos de la circulación sanguínea sistémica. Es el resultado final de una variedad de pericarditis.
3. Edema: es el síntoma más común en la clínica y uno de los síntomas comunes de la enfermedad renal. El edema puede ser causado por muchas causas, y diferentes edemas tienen características diferentes. El edema causado por enfermedad cardíaca se llama edema cardiogénico o edema cardíaco; el edema causado por enfermedad hepática se llama edema hepático o edema hepático; de manera similar, el edema causado por enfermedad renal se llama edema nefrogénico. El edema nefrogénico es un tipo de edema sistémico. Es un síntoma común de la enfermedad glomerular. Es causado por una enfermedad renal, que provoca la retención de agua y sodio en el cuerpo, causando edema en diferentes grados de aflojamiento de los tejidos.
4. Cirrosis portal: el tipo más común de cirrosis. Alcoholismo crónico, ajuste nutricional, infección intestinal, envenenamiento por drogas o industria e insuficiencia cardíaca crónica, pero esta enfermedad es más común en Europa y América debido al abuso de alcohol a largo plazo (cirrosis alcohólica), en China y Japón, el virus La hepatitis sexual puede ser la causa principal (cirrosis hepática después de la hepatitis).
5. Síndrome de obstrucción de la vena cava: todas las causas causan obstrucción completa o incompleta de la vena cava superior, lo que resulta en un flujo sanguíneo bloqueado, lo que resulta en extremidades superiores, cuello, edema facial y venas varicosas superficiales de la parte superior del cuerpo. El tumor mediastínico, la inflamación y la trombosis de los vasos sanguíneos pueden ser la causa de la enfermedad. Entre ellos, el cáncer de pulmón bronquial es el más común. La trombosis de la vena cava inferior, la inflamación o la compresión del tumor visceral pueden causar el síndrome de obstrucción de la vena cava inferior. Causa cambios en la función del órgano o las venas varicosas en la pared abdominal y debajo del ombligo, y puede tener edema, úlceras, etc. en las extremidades inferiores.
