paludismo cerebral
Introducción
Introducción a la malaria cerebral. La malaria es una enfermedad muy antigua. Desde los "Clásicos Internos del Emperador Amarillo" en 2000 a. C., hay artículos especiales como "Malaria" y "Puñalada", que analizan las causas, síntomas y tratamientos de la malaria. La ley se divide en "día de trabajo", "día de trabajo" y "tres días de trabajo". Sin embargo, no fue hasta 1880 que el francés Laveran encontró parásitos de la malaria en el suero de pacientes con malaria; en 1897, el británico Ross descubrió la relación entre los mosquitos y la transmisión de la malaria, y se aclaró su verdadera causa. La malaria cerebral es una infección común y grave del sistema nervioso central. En los países en desarrollo, la malaria cerebral es una causa importante de muerte y enfermedades neurológicas. En los países desarrollados, también se encuentra una influencia creciente en los turistas en las regiones tropicales. . La detección precoz de la malaria cerebral es tan importante como el tratamiento precoz. A pesar del uso de estándares clínicos uniformes, la medicina moderna ha logrado algunos resultados para dilucidar la patogenia diferente, pero la fisiopatología de la malaria sigue siendo controvertida. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: picaduras de mosquito Complicaciones: hipoglucemia, insuficiencia renal, ictericia, edema pulmonar
Patógeno
Malaria cerebral
(1) Causas de la enfermedad
La malaria es una enfermedad causada por Plasmodium, la enfermedad infecciosa parasitaria más común y grave en el sistema nervioso central humano.
Introducción a la historia de vida de Plasmodium:
Reproducción asexual
(1) Fase extracelular de los glóbulos rojos: los esporozoitos ingresan al cuerpo humano con la saliva de los mosquitos Anopheles, invaden las células del hígado a través de la conexión entre las células del hígado y sus proteínas superficiales, e invaden los hepatocitos para propagar las placas. Después de aproximadamente 6 días, el esquizont se rompe. , liberando decenas de miles de merozoitos en el torrente sanguíneo.
(2) fase interna de los eritrocitos: los merozoitos invaden los glóbulos rojos, posiblemente a través del residuo de ácido siálico en la glucoproteína de los glóbulos rojos en la superficie de los glóbulos rojos, después de invadir los glóbulos rojos, los merozoitos circulares (cuerpos circulares, también conocidos como pequeños fisalis) comienzan a fagocitar. Contenido de glóbulos rojos (principalmente hemoglobina); las pequeñas larvas de Plasmodium falciparum parecen un par de orejeras aisladas, con un citoplasma periférico en la periferia y una cromatina en forma de mancuerna profundamente teñida en el centro.
Los subproductos de la descomposición de la hemoglobina son la hemoglobina y la globina. La hemoglobina contiene un polímero hemo unido por sal de hidroxiácido. Los cristales de pigmento marrón oscuro aparecen en los lisosomas secundarios de pequeños trofeos, marcando sus trofozoítos. Durante las 48 h de esta etapa, la adhesión de los eritrocitos infectados por Plasmodium aumenta gradualmente, porque el ligando de Plasmodium se adhiere a la proteína en la superficie de los glóbulos rojos y algunos de los glóbulos rojos fuertemente adherentes se adhieren a las células endoteliales. Causa un aumento neto en el volumen sanguíneo intravascular; una parte se adhiere a otros glóbulos rojos no infectados para formar una roseta; y una parte se adhiere a otros glóbulos rojos infectados por Plasmodium, es decir, autoaglutinación.
El esquizonte se desarrolla, madura, divide, libera una nueva generación de merozoitos en el torrente sanguíneo y reinfecta los nuevos glóbulos rojos. En un paciente sin la inmunidad del parásito de la malaria, después de 10 a 20 invasiones exitosas de glóbulos rojos, cada fisión El cuerpo puede dividir hasta 32 merozoitos, y el parásito de la malaria continúa multiplicándose de manera logarítmica, con fiebre en aproximadamente 13 días, que también es el período de incubación clínica promedio de la malaria.
2. Periodo de reproducción sexual
(1) Durante la etapa de desarrollo del huésped, a través de varios ciclos de reproducción asexual en los glóbulos rojos, algunos merozoitos se diferencian en gametofitos y los gametofitos tienen puntos masculinos y femeninos. Los gametofitos pueden sobrevivir en el torrente sanguíneo durante varias semanas hasta que son absorbidos por la sangre humana. Anopheles devora.
(2) En la etapa de desarrollo del mosquito: en el mosquito, el gametofito macho se divide, el flagelo crece, nada en el estómago del mosquito y el gametofito hembra forma un cuerpo circular inmóvil. El gametofito macho y hembra se fusionan y maduran y se dividen para formar un cigoto. Cuando el cigoto crece y puede moverse, se llama cigoto. La capa externa de la pared del estómago del cigoto se convierte en una cápsula. El cigoto cápsula se expande rápidamente cuando se desarrollan miles de esporozoitos, la cápsula se rompe y el esporozoito entra al mosquito. En la glándula parótida, cuando el mosquito chupa sangre, los esporozoitos se inyectan en el siguiente huésped. Todo el proceso se llama esporulación. Lleva al menos 8 días. El tiempo exacto depende de la temperatura del entorno y del tipo de mosquitos.
(dos) patogénesis
1. Mecanismo fisiopatológico de la malaria cerebral.
Como una infección del sistema nervioso central, la malaria cerebral tiene muchas características interesantes.
Primero, el mecanismo del coma aún no está claro. La característica patológica de la malaria cerebral es que los glóbulos rojos infectados por Plasmodium se adhieren a las células endoteliales en el microvascular profundo del cerebro, pero aún es controvertido cómo causar el coma.
En segundo lugar, si el paciente es rescatado, el coma generalmente es completamente reversible, especialmente en aquellos sin inmunidad contra la malaria adquirida, y la probabilidad de secuelas neurológicas residuales en estos pacientes es del 1%.
(1) Adhesión de células de Plasmodium y receptores de "apilamiento" del huésped: los glóbulos rojos infectados con Plasmodium falciparum pueden adherirse a las células endoteliales, que también exhiben otros fenotipos de adhesión, como la adhesión de glóbulos rojos no infectados (formación de guirnaldas de rosas) ), que se adhiere a los glóbulos blancos y las plaquetas, esta adhesión es como la autoagrupación entre las células infectadas. Las formas aparecen en la superficie de las células endoteliales, que incluyen: plaquetas (TSP), CD36, ICAM-1, VCAM-1, E-selectina, CD31, condroitín sulfato A e integrina 23BV, usando inmunohistoquímica Los estudios de receptores han confirmado que este tipo de receptor se expresa en el cerebro de pacientes con malaria cerebral y algunos receptores están regulados positivamente. Sin embargo, esta expresión del receptor no explica la cohesión específica del receptor cerebral debido a la misma El cuerpo también se expresa en otros lechos vasculares del cuerpo.La regulación por aumento de los receptores de acumulación se debe a la activación endotelial sistémica, que no ocurre específicamente en la malaria cerebral, cuando padece esta enfermedad. Otros lechos vasculares sistémico y otras enfermedades infecciosas pueden surgir.
En la malaria cerebral, es controvertido si la acumulación de parásitos de la malaria puede conducir directamente al coma. Un estudio de 50 adultos vietnamitas con malaria grave (con o sin coma) confirmó el tiempo de supervivencia y la duración del tratamiento. Todos tomados en cuenta, todos los pacientes con CM mostraron acumulación cerebral, aunque muchos pacientes con acumulación de PRBC cerebral no aparecieron en coma hasta la muerte, la acumulación de coma para la enfermedad de CM es necesaria (esencial), pero no coma Por todas las razones, algunos otros estudiosos creen que el "apilamiento" es solo un fenómeno secundario. Todos los síntomas de CM pueden ser causados por factores solubles en la circulación, como la proliferación celular u óxidos (Clark, 1991-1992). Es muy probable que Después de la acumulación de PRBC, se inician una serie de reacciones, que posiblemente incluyen la liberación de mediadores solubles de PRBC o células cerebrales del huésped, lo que puede conducir directamente al coma.
(2) Ligandos de adhesión de Plasmodium: Poco se sabe sobre la adhesión de los ligandos de adhesión de Plasmodium a los receptores de acumulación de células endoteliales del huésped. Los experimentos in vitro que utilizan micromanipulación para clonar Plasmodium mostraron: para ICAM-1 y CD36 La adhesión es separada e independiente, y el fenotipo antigénico es compatible con el cambio de adhesión celular, lo que indica que los dos fenotipos están compuestos por la misma molécula. El estudio bioadhesivo sobre las características de adhesión celular de los aislamientos de laboratorio muestra: eritrocitos de Plasmodium falciparum La proteína de membrana 1 desempeña un papel en la identificación de una gran familia de genes, el gen Var, en el conjunto de genes de P. falciparum, lo que permite que el clon PFEMP-1 se realice recientemente. Una familia de múltiples genes se distribuye al azar en el conjunto de genes de P. falciparum, pero Principalmente concentrados en la región de expresión de gránulos, tienen varias regiones, incluidos los no dominios estructurales de Tamifi con secuencias estructurales similares del antígeno del grupo sanguíneo de Duffy. El estudio de las secuencias de la estructura del ligando ayuda a dilucidar el mecanismo de las diferencias de fenotipo de adhesión celular. Este fenotipo de adhesión celular difiere según la especie de Plasmodium y su interacción con el receptor del huésped.
(3) Activación endotelial de la barrera hematoencefálica: ya sea en modelos clínicos o animales, la acumulación de PRBC en microvasos cerebrales está estrechamente relacionada con la activación endotelial y los inmunofenotipos están alterados. La microscopía electrónica muestra: cultivo de células endoteliales Muestra que estas células tienen cambios morfológicos obvios, como la fagocitosis de algunos glóbulos rojos infectados por Plasmodium. Aunque este fenómeno no se ha encontrado en humanos, la explicación más razonable es que la adhesión de PRBC a las células endoteliales del cerebro es como ICAM. Es probable que las moléculas de -1 y CD31 produzcan señales celulares mediadas por receptores que causan cambios en la estructura y función de la barrera hematoencefálica. La adhesión de PRBC a las células endoteliales del cerebro puede ser de cierta importancia, no solo por su impedimento para el flujo sanguíneo. El papel, y puede conducir a la disfunción de la barrera hematoencefálica, la fuga de la barrera hematoencefálica y la secreción de TNF- asociada con la activación glial periférica, se puede ver en el modelo de ratón de CM.
(4) Mediadores neuroactivos solubles: la rápida reversibilidad del coma de la malaria ha llevado a muchos autores a creer que los síntomas de CM pueden ser causados por neurotransmisores solubles y de rápida difusión, que pueden ser la presencia de paratoxinas de la malaria, la liberación de toxinas de las células huésped causadas por la infección. , la liberación de mediadores neuronales activos locales en el sistema nervioso central, que pueden producir un efecto fragmentario.
(5) TNF-: similar a la sepsis severa, el TNF-2 y otras procitotoxinas inflamatorias son factores hipotéticos importantes que conducen a la falla de múltiples órganos del sistema en pacientes con malaria severa, hipotensión, plasma de niños en África Entre ellos, el aumento del nivel de TNF- está estrechamente relacionado con la gravedad de la enfermedad.Muchas otras enfermedades, como la malaria vivax, el nivel de TNF- en plasma también es alto, pero la mayoría de los clínicamente no están en coma, por lo que TNF sistémico simple -la elevación no es la única causa de síntomas cerebrales.
(6) Óxidos de nitrógeno: la liberación de óxido nítrico del parénquima cerebral también se ha considerado como un posible mecanismo para el coma de malaria cerebral. Sin embargo, los estudios sobre el metabolismo del suero, el líquido cefalorraquídeo y el óxido nítrico han llegado a conclusiones contradictorias, muchos El estudio encontró que el PNI en plasma (intermedios de nitrógeno) se correlacionó positivamente con la gravedad de la enfermedad, mientras que otros estudios no encontraron asociación o incluso una correlación negativa entre los dos, y el nivel en el líquido cefalorraquídeo no tenía ningún valor útil, si El óxido nítrico juega un papel en la etiología de la malaria cerebral, que también actúa localmente, y es un método relativamente lento para detectar el líquido cefalorraquídeo y el plasma con solo niveles de metabolismo del óxido nítrico.
(7) presión intracraneal, suministro de sangre cerebral y edema cerebral: la presión intracraneal en pacientes con malaria se puede estimar mediante la presión del líquido cefalorraquídeo o la presión intracraneal cuando la punción lumbar, la presión del líquido cianótico de los adultos del sudeste asiático que padecen CM no aumenta, pero en África Los niveles elevados de PIC en niños están estrechamente relacionados con el mal pronóstico. El aumento de la presión intracraneal puede conducir a una disminución de la presión de perfusión cerebral, lo que a su vez causa edema citotóxico, que puede causar sequedad cerebral en niños africanos. Sin embargo, la autopsia sugiere que La incidencia de sequedad cerebral en pacientes vietnamitas es bastante baja. Los estudios de imágenes de pacientes adultos en el sudeste asiático también indican que la mayoría de los pacientes no tienen edema cerebral. Por lo tanto, la PIC puede ser diferente en diferentes poblaciones con CM.
(8) Polimorfismo genético de la susceptibilidad del huésped y resistencia a la malaria cerebral: el huésped tiene polimorfismos genéticos en la susceptibilidad y resistencia a la malaria cerebral. La más antigua descrita y entendida mejor es la enfermedad eritrocitaria hereditaria. En la población de áreas endémicas de malaria, el código genético para estas enfermedades tiene una tasa de mutación más alta y el homocigoto es un fenotipo potencialmente dañino. Los heterocigotos tienen ciertas ventajas contra la infección por Plasmodium. Estos glóbulos rojos hereditarios Las enfermedades incluyen: anemia de células falciformes, leucocitosis hereditaria y alfa, beta talasemia. Este polimorfismo aumenta la resistencia del huésped y se cree que se debe a la reducción de la invasión de parásitos de la malaria y La capacidad de sobrevivir en los glóbulos rojos, muchos alelos HLA, especialmente HLA-B53 en niños gambianos, tienen un efecto protector sobre la malaria severa, pero este no es siempre el caso, su importancia fisiopatológica aún no está clara, recientemente Se ha encontrado que la región promotora del gen de la célula D está estrechamente relacionada con el polimorfismo de la malaria, en teoría, este polimorfismo puede alterarse alterando las citotoxinas individuales. La respuesta ha afectado la enfermedad. Además, recientemente se ha confirmado un polimorfismo que puede aumentar la incidencia de malaria cerebral en los niños de Kenia. Este polimorfismo se encuentra en la acumulación de receptores. La investigación sobre la susceptibilidad genética del huésped acaba de comenzar, pero Muestra una buena perspectiva de desarrollo: en las próximas décadas, esta investigación definitivamente promoverá la comprensión de la fisiología física y fisiológica de la malaria severa.
2. Características histopatológicas de la malaria cerebral.
Marchiafava de Italia y su equipo de investigación comenzaron el estudio de patología de la malaria cerebral a fines del siglo 19. Desde entonces, se han publicado una gran cantidad de resultados de investigación, aunque estos estudios están relacionados en escala, grado (profundidad), clínicos y patológicos. Hay diferencias en la sexualidad. La heterogeneidad entre lo interno y el proyecto de estos proyectos de investigación es un obstáculo importante para confirmar las características racionales de la malaria cerebral. Se han reconocido muchas características patológicas comunes, aunque su significado y etiología aún existen. La controversia, con la aplicación de los criterios de diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud y los nuevos métodos de prueba (como la microscopía electrónica, la inmunohistoquímica y la biología molecular), un gran número de investigaciones recientes de patología clínica se han centrado en la patología de la malaria cerebral.
(1) Aglutinación de glóbulos rojos infectados: el primero en explicar este proceso de aglutinación es el grupo Marchiafava. En comparación con los glóbulos rojos normales, estos glóbulos rojos infectados aumentan en gran medida la resistencia a la circulación sanguínea y se acumulan en la parte periférica de los vasos sanguíneos grandes. Algunos capilares ralentizan el flujo sanguíneo o incluso se estancan por completo.
Después de la autopsia de pacientes muertos de malaria cerebral, la microscopía electrónica histológica del tejido cerebral mostró que los vasos microvasculares del cerebro se dilataron debido a la presencia de una gran cantidad de glóbulos rojos infectados, y estos glóbulos rojos se adhirieron a las células endoteliales del cerebro a través de las proteínas del nódulo superficial. La razón de este fenómeno es que los glóbulos rojos infectados por los trofozoítos y esquizontes tardíos desaparecen selectivamente de la circulación normal y se acumulan en los microvasos de los órganos vitales, lo que está relacionado con el fenómeno clínico de adhesión celular. El PRBC está mediado por receptores y se adhiere a las células endoteliales.
Algunos estudios han demostrado que el coma en la malaria grave está estrechamente relacionado con la aglutinación de los eritrocitos en los microvasos cerebrales, mientras que otros estudios sugieren que el coma no está asociado con la aglutinación de los eritrocitos. Estos estudios no tomaron en cuenta factores como la duración del tratamiento antes de la muerte. Estos factores pueden afectar la observación histológica de la aglutinación de glóbulos rojos.
(2) Pigmentación y fagocitosis: cuando el Plasmodium se esporula, la capa residual de la membrana eritrocitaria se adhiere a las células endoteliales del cerebro, que contienen residuos de parásitos de la malaria que el cuerpo humano no necesita, como la malaria y la malaria. Los protozoos digieren el material roto dejado por la hemoglobina durante el desarrollo.Cuando los glóbulos rojos recién infectados por el inmaduro Plasmodium falciparum vuelven a entrar en la circulación sanguínea, se puede observar pigmentación a lo largo de los vasos sanguíneos cerebrales y los monocitos circulantes fagocitan la capa externa de los glóbulos rojos. Y el pigmento de la malaria, el pigmento de la malaria es tóxico y estimula los monocitos in vitro (como la estimulación del TNF-). El pigmento de la malaria que queda después de la ruptura del PRBC también tiene efectos patológicos y fisiológicos directos en las células endoteliales del cerebro.
(3) Sangrado: el sangrado es una característica patológica común del cerebro. El ojo desnudo puede observar muchas pequeñas manchas en el tejido cerebral. Estas hemorragias generalmente se encuentran en el borde de la sustancia blanca subcortical. El examen histológico muestra que hay 3 tipos de sangrado: El primer tipo es la hemorragia simple, que puede observarse en casos como la intoxicación por monóxido de carbono y el barotrauma, y el segundo tipo es la hemorragia en anillo, que se caracteriza por un vaso sanguíneo necrótico central rodeado de glóbulos rojos no infectados. Más al exterior está el PRBC y los glóbulos blancos; el tercero es el granuloma de Dürck, el centro es un vaso sanguíneo, rodeado de microglia y astrocitos.
(4) edema cerebral e hinchazón cerebral: la evidencia radiológica y las pruebas de presión intracraneal han demostrado que hay hinchazón cerebral en muchos pacientes con malaria severa, sin embargo, hay una falta de base patológica para el edema cerebral, como alrededor de los ventrículos, el parénquima cerebral y las células. El edema interno, la autopsia de pacientes adultos con malaria en Vietnam no mostró edema celular extenso, aumento del tronco encefálico o peso cerebral, y otros datos de niños africanos tampoco mostraron edema cerebral, un estudio en curso en niños en Malawi El estudio mostró edema cerebral, por lo que existen algunas diferencias entre las diferentes poblaciones. La incidencia de inflamación cerebral en los niños es significativamente mayor que la de los adultos. Puede ser que exista una diferencia en la regulación del cerebrovascular o el mantenimiento de la barrera hematoencefálica. La pregunta es: si la inflamación cerebral y el aumento de la presión intracraneal significan edema cerebral, y la acumulación de PRBC en los vasos sanguíneos puede causar un aumento en el volumen cerebral. Sin embargo, una cosa es cierta, los pacientes que mueren debido a la malaria cerebral pueden Se encontró edema cerebral.
(5) Respuesta inflamatoria de leucocitos y astrocitos: la observación de leucocitos en la vasculatura del cerebro de pacientes con malaria cerebral varía, y muchos estudios sugieren que la aparición de glóbulos blancos es una característica patológica común, y varios estudiosos incluso creen que Elucidaron los mecanismos fisiopatológicos del daño de las células endoteliales Los datos de ratones modelo animal indican que los ratones con malaria cerebral tienen acumulación de leucocitos intravasculares, seguida de proliferación celular antes de la respuesta inflamatoria, posiblemente en la patología de la malaria. El papel principal, además de la extravasación de leucocitos alrededor del área de sangrado, los glóbulos blancos migran al cerebro humano no es una característica patológica de la malaria cerebral humana.
Se ha sugerido que la respuesta proliferativa de leucocitos o astrocitos en la circulación antes de la respuesta inflamatoria contribuye significativamente al proceso patológico de la malaria murina, que es similar a la encefalitis. Hay evidencia de que la malaria cerebral está presente en Vietnam. En los pacientes, hay activación de las células endoteliales del cerebro, destrucción local de la proteína de barrera de líquido cefalorraquídeo y activación de macrófagos de sangre periférica asociada. La activación de macrófagos de sangre periférica puede reflejar disfunción de la barrera de líquido cefalorraquídeo. Este cambio ocurre en el modelo de malaria murina. Sin embargo, existe una gran diferencia entre la malaria murina y la malaria humana, especialmente la aglutinación de glóbulos rojos no infectados en el cerebro. El modelo animal de ratones proporciona un mecanismo fisiopatológico para estudiar enfermedades humanas. Conveniente, pero no del todo exacto para reflejar la enfermedad humana.
(6) Toxicidad neuronal y degeneración neuronal: existen pocos informes sobre la degeneración neuronal en la malaria cerebral, y a pesar de la aglutinación de PRBC, es sorprendente que la isquemia neuronal extensa o el daño de las células endoteliales no sea común, Marchuafava Y Bignami ha informado de lisis de cromatina en las células cerebrales para explicar los casos clínicamente prominentes de síntomas del tronco encefálico. Rigdon ha informado una disminución en las células de Purkin je y la degeneración local del tejido cerebral en el cerebelo. La investigación de Invitro también indica In vivo, los anticuerpos en la malaria cerebral circulante pueden inhibir el crecimiento de las células de Purkinje in vitro. Recientemente, la mayoría de los estudios han sido el papel potencial de los neurotransmisores excitotóxicos del canal Kynenrinime, lo que puede causar coma en el modelo de malaria en ratones. Actualmente, la muerte neuronal se estudia principalmente a través de la lesión por reperfusión, la liberación de neurotransmisores excitotóxicos y la apoptosis. Con la profundización de este estudio, el papel de la toxicidad neuronal en la patogénesis de la malaria cerebral humana será más Cuanto más claro seas.
(7) La médula ósea, el riñón, el tubo digestivo, el pulmón, el corazón, la glándula suprarrenal, etc. tienen diferentes grados de proliferación fagocítica, y pueden verse fagocíticos con glóbulos rojos y pigmentos de malaria que contienen Plasmodium, los capilares contienen glóbulos rojos que contienen Plasmodium, e incluso Obstrucción microvascular, desprendimiento endotelial, degeneración y necrosis.
Prevención
Prevención de la malaria cerebral
Para controlar y prevenir la malaria, debemos implementar concienzudamente la política de trabajo de salud orientada a la prevención, y tomar medidas integrales de prevención contra los tres vínculos básicos de la epidemia de malaria.
1. Manejar la fuente de infección
Detección oportuna de pacientes con malaria, registro, manejo y observación de seguimiento, tan pronto como sea posible para controlar y curar la enfermedad; pacientes con lombrices para descansar o tratamiento contra la recaída, generalmente en la primavera o 1 mes antes del pico de la epidemia Cualquier persona que tenga antecedentes de malaria dentro de dos años y que tenga Plasmodium o esplenomegalia en la sangre debe ser tratada. En un área infectada con una alta incidencia, considere tratar a niños menores de 15 años o todos los residentes.
2. Cortar la ruta de transmisión.
En la temporada de mosquitos, las mosquiteras se usan correctamente, y los mosquitos y los dispositivos antimosquitos se usan para tareas al aire libre. Además de la aplicación a gran escala de los mosquitos asesinos, lo más importante es eliminar el agua estancada y erradicar los sitios de reproducción de mosquitos.
3. Proteger a las personas susceptibles
(1) Prevención de medicamentos: al ingresar al área de malaria, especialmente en la temporada de epidemia, es necesario tomar medicamentos en áreas de alta malaria. Generalmente, toma 2 semanas antes de ingresar al área de malaria y continúa saliendo del área de malaria durante 6-8 semanas. Los siguientes medicamentos se pueden usar según las condiciones. Uso
1 pirimetamina: 4 tabletas una vez a la semana, u 8 tabletas una vez cada dos semanas, el uso a largo plazo puede causar anemia de células gigantes, también puede producir tolerancia (etilpirimidina cada 6.25 mg).
2 piperaquina o fosfato de piperaquina: 0,6 g del sustrato, una vez cada 20 a 30 días, también se puede usar en el área resistente a la cloroquina.
3 medicamentos antipalúdicos compuestos: tabletas antipalúdicas No. 1, que contienen ampicilina 20 mg, dapsona 100 mg, 1 tableta por día para el primer y segundo día, 1 tableta por semana, tabletas antipalúdicas 2, cada una con pirimetamina 17.5 mg, sulfadoxina (perfume sulfonamida) 250 mg, 2 tabletas por día para el primer y segundo día, 2 tabletas cada 10 días a partir de entonces, tabletas contra la malaria No. 3, que contienen 250 mg de fosfato de piperaquina, 50 mg de sulfadoxina, una vez al mes 4 tabletas a la vez.
2 tabletas de cloroquina, una vez cada 10 días, las personas que reciben transfusiones de sangre pueden tomar cloroquina diariamente (1 tableta) de 0.15 g de matriz, e incluso servirse durante 3 a 5 días.
Tomar medicamentos preventivos puede causar algunos efectos secundarios, como mareos, mareos, náuseas, vómitos, etc., por lo que se deben usar con precaución o colgar las enfermedades hepáticas, cardíacas, renales graves y las mujeres embarazadas, para evitar la aparición de cepas resistentes a los medicamentos, cambiar una vez cada 3 meses Drogas
(2) Autoinmune: la vacuna se está investigando y probando.
Complicación
Complicaciones de la malaria cerebral Complicaciones hipoglucemia insuficiencia renal ictericia edema pulmonar
Hipoglucemia
Los pacientes con paludismo por falciparum a menudo tienen hipoglucemia y el pronóstico es malo. La hipoglucemia puede ser causada por la enfermedad en sí misma. También puede ser un efecto secundario del tratamiento antipalúdico con quinina o quinidina. Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia a veces son atípicas y son erróneas. Las características clínicas de la malaria falciparum, como sudoración, ansiedad, confusión, coma, si se sospecha clínicamente de hipoglucemia, y no se pueden obtener mediciones inmediatas de glucosa en la sangre, deben dar inmediatamente 50% de glucosa para el tratamiento experimental, si existe hipoglucemia Entonces, este tratamiento experimental mejorará significativamente los síntomas.
2. Acidosis
La fisiopatología y el pronóstico de la acidosis metabólica en pacientes con malaria falciparum han recibido atención recientemente. El síndrome de dificultad respiratoria en niños con malaria falciparum en África no se ha reconocido antes o se atribuye incorrectamente a la anemia severa ( Seguido de insuficiencia cardíaca), ahora se cree que es causada principalmente por la acumulación de ácido láctico en el cuerpo y la reabsorción renal de la barrera de bicarbonato.
La reabsorción renal de bicarbonato es común en pacientes con malaria severa. Además, la reducción del volumen sanguíneo y la anemia también se asocian con acidosis láctica. Anteriormente, los pacientes con malaria cerebral con lactato elevado de líquido cefalorraquídeo tienen un pronóstico pobre, pero clínico Este no es el caso, porque la acidosis metabólica puede afectar al cerebro o no.
3. anemia severa
La anemia es un síntoma común de la malaria falciparum. La malaria es una infección de los glóbulos rojos por parásitos de la malaria. La anemia es un resultado inevitable. Si la anemia es particularmente significativa, la anemia en sí misma también puede considerarse como un criterio de diagnóstico para la malaria grave, que se incluye en el hospital de Kenia para la malaria. Entre los 2.433 niños, la incidencia de anemia severa (Hb <5 g / dl) fue del 29%, y la tasa de mortalidad fue del 18%, que fue mayor que la tasa de mortalidad general del 8%.
La anemia severa, como la dificultad respiratoria, será particularmente grave. Entre los adultos vietnamitas hospitalizados por malaria severa, la incidencia de anemia severa es del 16%, y el 90% de los pacientes con anemia severa están asociados con al menos un tipo de malaria severa. Otros síntomas, y la anemia severa en sí misma, no pueden usarse como un indicador efectivo de mal pronóstico.
4. Insuficiencia renal
Existen muchas formas de daño renal en pacientes con malaria, la más importante de las cuales es el "síndrome de necrosis tubular aguda", que es similar al daño renal en la sepsis. La insuficiencia renal es más común en pacientes sin inmunidad contra la malaria. Ocasionalmente, la orina negra está caliente.
Entre los pacientes sin inmunidad contra la malaria, la incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) es alta. De los 560 pacientes adultos con malaria gravemente infectados hospitalizados, 158 (28%) tenían insuficiencia renal al ingreso, 41%. Los pacientes con insuficiencia renal en diferentes etapas de la enfermedad, y finalmente el 14% de los pacientes necesitan tratamiento de diálisis, los pacientes con insuficiencia renal al ingreso, la tasa de mortalidad es mayor (29% de los pacientes con insuficiencia renal, sin insuficiencia renal El paciente tenía un 9,2%), que es significativamente diferente de los niños africanos con malaria grave, cuya disfunción renal suele ser subclínica y la gran mayoría no requiere diálisis.
Las manifestaciones iniciales de los pacientes con insuficiencia renal son oliguria o anuria, a menudo acompañadas de ictericia y acidosis láctica, que a menudo requieren diálisis inmediata o temprana. Cuando se produce la etapa aguda de la malaria, como la insuficiencia renal, principalmente insuficiencia renal no urinaria, Hay poca necesidad de tratamiento de diálisis. Por ejemplo, este grupo de pacientes necesita diálisis. Las indicaciones a menudo no son hipercalemia o retención de líquidos, sino uremia o acidosis no láctica.
Las características clínicas de la insuficiencia renal aguda en pacientes con malaria son muy similares al síndrome de "necrosis tubular aguda" causado por sepsis bacteriana o hipovolemia, lo que indica que los procesos patológicos pueden ser los mismos, en varios pacientes de malaria con insuficiencia renal. La biopsia renal tomada en el cuerpo mostró que los cambios patológicos de los túbulos renales eran consistentes con ATN y también apoyaban la inferencia anterior, mientras que rara vez se informaba glomerulonefritis.
5. Calor de orina negra
Las características clínicas de la fiebre de orina negra son fiebre, hemólisis intravascular masiva y hemoglobinuria, que pueden conducir a insuficiencia renal aguda en casos graves. Su causa exacta no está clara. Ninguna causa única puede explicar todos los casos de fiebre de orina negra. Se sabe que la fiebre de orina negra ocurre solo en áreas endémicas de malaria tropical y se asocia con infección por parásitos de malaria, deficiencia de quinina y glucosa-fosfato deshidrogenasa, pero aún no está claro cómo estos factores conducen a la hemólisis. Fue la principal causa de insuficiencia renal y muerte en pacientes con malaria y ahora rara vez se ve.
6. Huang Wei
El astrágalo también es muy común con ARF. El astrágalo se asocia con insuficiencia renal, malaria cerebral y parasiticemia severa. Es causado por una combinación de hemólisis y anormalidades leves de la función hepática. Los pacientes no tienen temblores similares a aleteo. Disfunción hepática grave y encefalopatía hepática, la transaminasa sérica puede aumentar, la disminución de la función hepática puede conducir a acidosis láctica.
7. edema pulmonar
El edema pulmonar es una complicación grave de la malaria grave. Es común en mujeres embarazadas. Si no hay un dispositivo de ventilación mecánica, el edema pulmonar a menudo causa la muerte. Desde el punto de vista clínico, es similar al síndrome de dificultad respiratoria del adulto, aunque el exceso de líquido puede promover el edema pulmonar, pero el paciente La presión venosa central y la presión de la arteria pulmonar suelen ser normales.
8. Choque hemodinámico (malaria fría)
El shock hemodinámico es una complicación grave de la malaria grave.
Al igual que la sepsis bacteriana, se caracteriza por una disminución del tono vascular sistémico y un aumento del gasto cardíaco normal o normal. El choque generalmente es causado por otras complicaciones graves de la malaria, a menudo acompañadas de niveles elevados de lactato en plasma y acidosis metabólica. El pronóstico es pobre, ocasionalmente acompañado de sepsis bacteriana, pero los hemocultivos suelen ser estériles.
9. La función hemostática es anormal
El riesgo de sangrado en pacientes con malaria severa aumenta, especialmente cuando ocurre una disfunción sistémica múltiple, hemorragias nasales, encías sangrantes e incluso un sangrado gastrointestinal superior aún más severo, pero el sangrado potencialmente mortal es raro.
La reducción de plaquetas es común en pacientes con malaria, pero las plaquetas rara vez son inferiores a 25,000 / l, y las pruebas de laboratorio para la coagulación intravascular diseminada son generalmente normales a menos que estén asociadas con una enfermedad particularmente grave.
Síntoma
Síntomas de la malaria cerebral Síntomas comunes Molestias abdominales Diarrea Irritabilidad Presión arterial baja Coma profundo Anorexia Fatiga Trastorno de alta conciencia del calor Alternancia de frío y calor
Malaria no complicada
Las manifestaciones clínicas de la malaria falciparum no complicada son muy similares a las de las otras tres malaria humana benigna. Al principio, los síntomas pueden ser incluso más leves que los de la malaria vivax. Los síntomas son dolor de cabeza, mialgia, fatiga, irritabilidad, después de 24 a 48 horas. Fiebre, la fiebre generalmente se acompaña de escalofríos, escalofríos, ocasionalmente acompañados de escalofríos y rigidez, dolor de cabeza, aumentará la mialgia y anorexia, rara vez se ve en la infección típica por Plasmodium falciparum, ocasionalmente la temperatura corporal más alta Puede ser más del 39%, aunque no hay una anormalidad obvia en las pruebas de función pulmonar, pero los síntomas respiratorios como tos, dificultad para respirar, etc., hígado, esplenomegalia, molestias abdominales leves, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento también son comunes, infección por malaria. Los síntomas clínicos complejos no son específicos y no son muy útiles para el diagnóstico. Cualquier paciente que viva o haya estado en un área epidémica y que solo tenga fiebre debe ser altamente sospechoso de malaria hasta que se confirme clínicamente como otras enfermedades.
En diferentes regiones y poblaciones, la proporción de infecciones de malaria aguda que se convierten en malaria severa es diferente. Esta proporción se ve seriamente afectada por el tratamiento antipalúdico. Se estima que entre los niños con malaria, la proporción de infecciones de malaria aguda que desarrollan malaria severa es de aproximadamente 1%. Entre los adultos en Tailandia, la tasa de mortalidad por malaria es del 1%.
2. Comparación de adultos y niños.
Se han informado estudios severos de malaria en dos grupos de niños africanos y adultos del sudeste asiático no inmunes a la malaria, con diferencias clínicas significativas entre los dos grupos.
3. Malaria cerebral
Las causas del daño consciente causado por la malaria severa incluyen: formas de convulsiones, hipoglucemia, acidosis severa e hipotensión (shock). Las causas no cerebrales de coma pueden empeorar la malaria cerebral. En el trabajo clínico, se confirma que cualquier paciente tiene La infección por Plasmodium falciparum y el daño a la conciencia u otra disfunción cerebral deben considerarse pacientes críticos y el tratamiento antipalúdico inmediato debe realizarse con supervisión especial.
(1) malaria cerebral en adultos: generalmente manifestada como encefalopatía simétrica difusa, puede ser inducida por ataques epilépticos, también puede desarrollarse gradualmente en unas pocas horas, una definición estricta de los requisitos de malaria cerebral: en la sangre periférica Plasmodium falciparum encontrado en la etapa de reproducción asexual, el coma después de la convulsión duró al menos 30 minutos y excluyó otras causas de encefalopatía (como meningitis bacteriana, encefalopatía viral), la hipoglucemia también debe excluirse, no puede El coma del despertar tiene los siguientes dos requisitos: uno es el puntaje GCS (escala de coma de Glasgow) en el puntaje de ejercicio 3 (desorientación), el segundo es el puntaje de idioma 2 (el significado del sonido es completamente incomprensible) y el puntaje de parpadeo en el GCS Tiene poca importancia, porque en pacientes con malaria cerebral, aunque el paciente está en coma profundo, los ojos están abiertos y los signos del sistema nervioso focal son comunes.A pesar de la leve rigidez del cuello, la falsedad significativa causada por la meningitis bacteriana. Características de la meningitis: fotofobia, rigidez alta del cuello, reflejo pupilar a la luz, reflejo corneal, reflejo de la cabeza del ojo, reflejo vestibular del ojo y reflejo convergente a menudo Pueden aparecer reflejos primitivos, como los reflejos de los pucheros, los reflejos mandibulares suelen estar activos y la tensión muscular general puede aumentar, el esputo es fácil de inducir, los reflejos del esputo de simetría están activos, en ocasiones se observa hipotonía, los reflejos de la pared abdominal suelen desaparecer En pacientes críticos, ir al tónico cerebral (extremidad de las extremidades), la rigidez cortical (flexión de la extremidad superior, enderezamiento de la extremidad inferior) puede ocurrir espontáneamente (en el caso de hipoglucemia concurrente), también puede ser inducida por estimulación nociva.
En adultos sin inmunidad contra la malaria, la incidencia de convulsiones es menor que la de los niños, aproximadamente el 20% de la malaria cerebral se convulsiona, y los pacientes con trastornos inconscientes rara vez tienen convulsiones, y las convulsiones no están asociadas con hipoglucemia.
En pacientes adultos, el coma generalmente dura de 1 a 5 días (promedio de 2 días), pero ocasionalmente dura 2 semanas. La mayoría de los adultos con malaria cerebral no tienen anormalidades neurológicas significativas después de despertarse de un coma.
(2) Paludismo cerebral infantil: el paludismo cerebral infantil se define estrictamente como: la capacidad de perder la capacidad de localizar estímulos de dolor. Esta prueba no es adecuada para niños de muy corta edad, aunque el puntaje de coma de Blantyre no es exacto, pero clínicamente De uso común, puntaje de malaria cerebral estrictamente definido 2/5, los niños más largos se pueden evaluar con GSC adulto, para los niños, también se deben considerar otras causas de alteración de la conciencia, como convulsiones (en comparación con convulsiones benignas generales) Hay un período de ataque más prolongado), hipoglucemia (en la etapa inicial, buena respuesta a la glucosa intravenosa) y tomar sedantes. Para la investigación científica, la definición de malaria cerebral exacta es importante, pero en el trabajo clínico real, cualquier Los niños con malaria que son propensos al colapso (con o sin alteración de la conciencia) deben ser tratados de acuerdo con la malaria severa. El llamado colapso es que no puede quedarse quieto sin ayuda, mientras que los compañeros normales pueden quedarse quietos y colapsar en la clínica. Fácil de identificar, que requiere tratamiento urgente, para la malaria cerebral, desde la fiebre hasta el coma, los niños africanos generalmente tienen 48 h, que es más corto que los adultos sin inmunidad contra la malaria. Deben despertarse más rápido, generalmente de 2 a 3 días. En pacientes con coma profundo, pueden aparecer reflejos parásitos anormales, aumento o disminución del tono muscular de todo el cuerpo, cortical o denervación y reversión del arco angular. El cerebro está seco, seguido de signos del tronco encefálico, y el paciente puede morir.
En los niños africanos con malaria, las convulsiones son la manifestación clínica más común del sistema nervioso. Más del 70% de los niños con malaria cerebral tienen convulsiones. Las convulsiones pueden ocurrir como parte de la malaria cerebral, o pueden aparecer solas. Crawley está en El estudio señaló que los niños con malaria cerebral desarrollaron epilepsia y luego fueron hospitalizados. Entre ellos, el 25% de los niños tenían un electroencefalograma que mostraba un estado epiléptico recesivo. Estos niños tienen diversas manifestaciones clínicas de convulsiones, como no Los patrones de respiración regulares, el nistagmo, las sacudidas leves de los dedos y la boca, las convulsiones en estos niños terminan rápidamente después de tomar medicamentos anticonvulsivos, y la epilepsia es común en niños con trastornos inconscientes de la malaria falciparum, especialmente menores de 3 años. La multitud, algunas de las cuales son convulsiones, son convulsiones febriles.
(3) Secuelas del sistema nervioso: aunque algunos niños con malaria cerebral sobrevivieron, tienen secuelas neurológicas residuales, como ataxia, ceguera cortical y hemiplejía, que se han convertido en una carga enorme para la sociedad humana. Estas secuelas suelen ser coma profundo con coma a largo plazo. Los episodios recurrentes de convulsiones se asocian con hipoglucemia. La incidencia de complicaciones neurológicas puede ser superior al 20%, pero la tasa cae a <5% después de 6 meses de enfermedad. ¿Persiste la secuela neuropsiquiátrica leve? Aún no están claras las diferentes afirmaciones sobre si la malaria cerebral tiene un impacto a largo plazo en el desarrollo psicosocial e intelectual de los niños.
(4) Otras manifestaciones del sistema nervioso: las manifestaciones del sistema nervioso de la malaria falciparum no son solo coma, convulsiones, secuelas neurológicas, sino también un síndrome neurológico post-malaria autolimitado en adultos en Vietnam. Para la alteración aguda de la conciencia, la locura, las convulsiones o los temblores, un estudio mostró que desde el aclaramiento de Plasmodium hasta el inicio de los síntomas neurológicos, la duración promedio de 96 h (6 h ~ 60 días), este síndrome en todos los pacientes con malaria falciparum La tasa de incidencia es del 0,12%, que generalmente es 300 veces más probable de causar una enfermedad grave que la malaria no complicada.Un ensayo aleatorio ha demostrado que este síndrome es más probable que ocurra en pacientes tratados con metformina para terapia antipalúdica. Los pacientes tratados con quinina y sulfadoxina / pirimetamina no son comunes.
Examinar
Examen de malaria cerebral
Imagen de sangre
Los glóbulos rojos y la hemoglobina disminuyeron después de múltiples episodios, y el paludismo por falciparum fue particularmente pesado; el número total de glóbulos blancos aumentó ligeramente después del inicio inicial, y luego normal o ligeramente más bajo, los monocitos clasificados como leucocitos a menudo aumentaron, y la fagocitosis de las partículas de pigmento de la malaria.
2. Inspección de plasmodio
(1) Frotis de sangre: el frotis de sangre periférica es el método de prueba más sensible y específico. Este método consiste en contar los glóbulos rojos infectados en el frotis de sangre periférica con un microscopio. Se mejora el frotis de sangre periférica. Tratada mediante tinción de Musa o tinción de Fide invertida, si el frotis se fija con alcohol antes de la tinción, se encuentra Plasmodium en los glóbulos rojos intactos, y el porcentaje de glóbulos rojos infectados se usa para indicar el recuento de frotis, como se describió anteriormente. Para el método de molienda, el frotis de sangre más grueso se puede teñir directamente, los glóbulos rojos se disuelven, dejando solo el Plasmodium visible y el núcleo de glóbulos blancos. Este es el llamado método de losa, que utiliza Plasmodium asociado con cada 200 o 400 glóbulos blancos. El número se utiliza para indicar su recuento, el método de hoja es fácil de leer y el método de losa es más sensible.
Si el paciente ha recibido tratamiento antipalúdico antes o durante la infección con Plasmodium, su frotis de sangre puede comenzar a ser negativo. Si la clínica sospechaba infección de malaria, el frotis de sangre debe repetirse, sin síntomas y signos de malaria grave. Los pacientes con inmunidad adquirida deben ser diagnosticados con malaria grave por falciparum si desarrollan un fragmento de pigmento de Plasmodium en su citoplasma blanco circulante con bajo aumento.
(2) Tinción de frotis mieloide para Plasmodium, la tasa positiva es mayor que la de la sangre.
3. Examen serológico
Los anticuerpos antipalúdicos generalmente aparecen de 2 a 3 semanas después de la infección, alcanzan su punto máximo a las 4 a 8 semanas y luego disminuyen gradualmente. Se han aplicado inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta y ensayos inmunosorbentes ligados a enzimas, y la tasa positiva es de hasta 90%. Generalmente se usa para exámenes epidemiológicos.
Recientemente, ha habido muchos métodos para el diagnóstico rápido de la infección por Plasmodium. El primero se basa en la tecnología de fluorescencia de naranja de acridina, que se mejora y se aplica a la tecnología de ropa desnuda cuantitativa clínica (OBC). El último es el método de tabletas de infiltración. El método es determinar el parásito de la malaria lactato deshidrogenasa, el último método puede detectar el parásito de la malaria y distinguir su especie, y el método anterior es específico para Plasmodium falciparum, ninguno de los cuales es sensible al método de corte grueso, pero indudablemente estos dos Los métodos jugarán un papel en los laboratorios de países europeos y americanos donde la malaria no es común.
4. El papel de la punción lumbar en la malaria cerebral.
Debido a las consecuencias fisiopatológicas del aumento de la presión intracraneal en pacientes con malaria cerebral (especialmente en niños), es controvertido si realizar una punción lumbar en las primeras etapas de los pacientes con malaria.
Para cualquier paciente con un trastorno consciente (o convulsiones en niños menores de un año), la punción lumbar es fundamental para la exclusión de la meningitis bacteriana. A algunas personas les preocupa que para los niños con inflamación cerebral, la punción lumbar pueda inducir parálisis cerebral, lo cual es una teoría. Preocupaciones, pero no confirmadas, y los estudios de imágenes muestran que la mayoría de los niños y adultos con malaria cerebral no tienen edema cerebral, no hay evidencia de que la presión intracraneal elevada en pacientes adultos juegue un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. El uso de la cintura a menudo se considera un medio seguro de examen. Es muy importante que la cintura no retrase el tratamiento antipalúdico de todos los pacientes.
El examen de CT, MRI ayuda a diferenciar el diagnóstico.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de malaria cerebral.
Diagnóstico
1. Epidemiología: hay antecedentes de vivir o viajar en un área endémica de malaria, antecedentes de episodios de malaria en los últimos años o un paciente con fiebre que recientemente recibió una transfusión de sangre.
2. Paludismo cerebral: ocurre con mayor frecuencia en el período epidémico, más agudo, fiebre alta, escalofríos, convulsiones, convulsiones, etc., los bebés y niños pequeños en el área epidémica de repente tienen fiebre alta, escalofríos, coma, también deben considerar esta enfermedad.
3. Examen de laboratorio: principalmente para encontrar parásitos de la malaria, generalmente diagnosticados, se deben recolectar tabletas de sangre para encontrar parásitos de la malaria en la guerra fría, la cantidad de protozoos en este momento, fácil de encontrar, se debe repetir varias veces cuando sea necesario, y debe Busque tabletas de sangre espesa.
Si el alto grado clínico de sospecha y la película de sangre es negativa, se puede usar el frotis de punción de la médula ósea para encontrar el parásito de la malaria.
4. Diagnóstico terapéutico:
Las manifestaciones clínicas son muy similares a la malaria, pero después de varios exámenes, no se encontró Plasmodium. Intente matar los protozoos endógenos rojos (como la cloroquina) y trate el control de la fiebre de 48 h, que puede ser malaria.
Se debe sospechar que los pacientes con trastornos o convulsiones conscientes que han vivido en áreas endémicas de malaria tienen malaria cerebral, independientemente de si han tomado medicamentos antipalúdicos profilácticamente, la malaria también se puede transmitir por medios distintos a las picaduras de tatuajes. Tales como transfusiones de sangre, agujas contaminadas o trasplantes de órganos, etc., sin considerar esto, pueden retrasar el diagnóstico, este retraso es muy peligroso.
Si un paciente gravemente enfermo es altamente sospechoso de tener malaria y la primera muestra es negativa, el tratamiento de diagnóstico para la enfermedad antipalúdica debe realizarse empíricamente.
Diagnóstico diferencial
La malaria es fiebre alta, retención o relajación de tipo de calor, similar a la sepsis, pero síntomas severos de envenenamiento sistémico por sepsis; inflamación focal o lesiones supurativas metastásicas; glóbulos blancos y neutrófilos totales; el hemocultivo puede tener crecimiento de patógenos.
La malaria cerebral se confunde fácilmente con la encefalitis epidémica, la disentería tóxica y el golpe de calor. Por lo general, es necesario buscar cuidadosamente los parásitos de la malaria. La disentería tóxica también debe realizarse en forma de heces, cultivo y, a veces, tratamiento poco claro con medicamentos antipalúdicos. Para esperar el resultado.
