Nefropatía pediátrica por IgA
Introducción
Introducción a la nefropatía pediátrica por IgA La nefropatía por IgA (nefropatía por IgA) fue descrita por primera vez por Berger en 1968 como un grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas por la proliferación mesangial y la deposición difusa de IgA significativa en el área mesangial. Sus manifestaciones clínicas son diversas, siendo la hematuria la más común. La nefropatía por IgA puede dividirse en tipos primarios y secundarios, este último a menudo secundario a cirrosis, enfermedades intestinales, artritis, dermatitis herpética y otras enfermedades. También se caracteriza por una deposición significativa de IgA en el área mesangial glomerular. La nefropatía primaria por IgA se considera una de las glomerulonefritis más comunes en muchas partes del mundo y es una de las causas comunes de insuficiencia renal terminal. Esta sección se centra en la nefropatía primaria por IgA. Conocimiento basico La proporción de niños: la tasa de incidencia de niños es de aproximadamente 0.02% -0.05% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipertensión, nefritis aguda, insuficiencia renal
Patógeno
Nefropatía pediátrica por IgA
(1) Causas de la enfermedad
La causa no está muy clara y está relacionada con muchos factores. La mayoría de los estudiosos creen que esta enfermedad es causada por el depósito del complejo inmune circulante que contiene IgA en el riñón. El antígeno en el complejo puede estar infectado con el tracto respiratorio o la mucosa del tracto gastrointestinal. , bacterias o algunos ingredientes en los alimentos.
(dos) patogénesis
Patogenia
Debido a la deposición de IgA, C3 y / o IgA, IgG en el tejido renal, la nefropatía por IgA es una nefritis inmunocompleja y su patogenia está estrechamente relacionada con las anormalidades inmunes de IgA. En la actualidad, investigaciones relevantes han alcanzado el nivel de estructura molecular de IgA.
(1) Estructura y características de la inmunoglobulina A: la IgA es una inmunoglobulina importante, que representa el 15,2% de la inmunoglobulina sérica total.El 80% de la IgA sérica está en forma de cuatro cadenas de monómeros. La interligación se estabiliza mediante el enlace disulfuro y la cadena J. La IgA se divide en dos serotipos de acuerdo con la antigenicidad de la cadena pesada alfa, a saber, IgA1 e IgA2. IgA1 es el subtipo principal en suero, representando el 80% al 90%, IgA2. Solo del 10% al 20%, la región de bisagra IgA1 es 1 veces más larga que IgA2, IgA2 se puede dividir en IgA2m (1) e IgA2m (2), aunque la concentración de IgA2 en suero es solo 1/4 de IgA1, pero 1 gA2 en secreción La concentración es igual a la de IgA1. En la estructura de IgA2m (1), no hay enlace disulfuro entre la cadena y la cadena ligera, y está conectado por un enlace no covalente, pero el enlace disulfuro está conectado entre la cadena ligera y la cadena , y el otro es La forma de IgA se llama IgA secretora (SIgA) y está presente en exocrinos humanos como la saliva, las lágrimas, las secreciones intestinales y el calostro. La IgA secretora es una molécula dimérica, a diferencia de los serotipos. Una cadena J y otro componente exocrino (SC) constituyen el complejo (IgA) 2-J-SC, mientras que el serotipo está compuesto de (IgA) 2-J. La cadena J consta de 137 aminoácidos con un peso molecular de 1500. Una glicoproteína ácida que contiene 8 residuos de cistina, 6 asociados con la formación de enlaces disulfuro intracatenarios y 2 asociados con el enlace de la cadena alfa, 18 residuos de aminoácidos adicionales en el extremo C de la cadena alfa conocida La cadena J está unida a la cadena por un segundo residuo de cisteína en el extremo C-terminal de la cadena , los cuales son producidos por las células plasmáticas y se unen en el momento de la secreción, y SC está compuesto de mucosa. Las células epiteliales en el tejido o las glándulas secretoras se sintetizan y se unen a una de las dos IgA monoméricas del SIgA humano mediante un enlace disulfuro. SC es una cadena polipeptídica que consta de 549-558 aminoácidos con un peso molecular de aproximadamente 70,000. El contenido es de hasta el 20%, hay 5 regiones homólogas en la cadena de polipéptidos, y cada región homóloga está compuesta por 104, 114 aminoácidos. Estas regiones homólogas son similares a Ig en estructura estereofónica, y se sabe que el enlace a la cadena es La región Fc, pero la localización precisa no está clara. La configuración de SIgA puede ser: 1 una disposición en forma de Y de una pila; 2 disposición de extremo a extremo, dos IgA conectadas por una región Fc , formando una doble forma de Y Estructura, células de plasma de tejido local (IgA) pase 2-J: 1 después de unirse a SC en la superficie lateral basal de las células epiteliales IgA-J-SC, transferido a la superficie apical de una vesícula y secretado; 2 (IgA) 2-J ingresa a la circulación sanguínea a través de los vasos linfáticos, se fusiona con el SC en la superficie de los hepatocitos y luego pasa a través de las vesículas de los hepatocitos. El mecanismo se transfiere al tracto biliar, y los extremos se interconectan para formar un multímero de extremo abierto, y una característica obvia es la heterogeneidad del tamaño del multímero.El 20% de la IgA en el suero está en forma de multímero y sedimentación. Los coeficientes son 10, 13 y 15. Además, la IgA tiende a formar complejos con otras proteínas. Esto se debe a que los residuos de aminoácidos de la cadena son extremadamente fáciles de formar enlaces disulfuro intermoleculares. Estas características de la estructura molecular de la IgA Es importante en la aparición de nefropatía por IgA.
(2) Deposición de IgA en el área mesangial: en la nefropatía por IgA, el depósito de IgA es paralelo a los cambios patológicos de los glomérulos. El depósito de IgA en el área mesangial se acompaña de hiperplasia mesangial, en los capilares. La sedimentación se acompaña de cambios en el endotelio vascular. Los factores patológicos que causan la deposición de IgA son: 1 antígeno ingresa al cuerpo desde la mucosa y estimula el sistema inmunitario de IgA. Los componentes antigénicos van desde microorganismos hasta alimentos (ovoalbúmina, albúmina de suero bovino, caseína). Etc., la inmunorreactividad con 2IgA conduce a la formación de poli IgA de alto peso molecular, y 3 poli IgA de unión a antígeno se deposita en el riñón por electrostática (cadena ), receptor (FeaR) o unión a fibronectina. Se ha encontrado IgA en suero. - El complejo de fibronectina es característico de la nefropatía por IgA, otros 4 mecanismos de depuración de IgA (como el hígado) están dañados o saturados. Los estudios existentes han demostrado que la IgA depositada en glomérulos en la nefropatía por IgA es principalmente poli-. -IgA1, IgA1 pacientes con suero IgA1, poli IgA, los niveles de -IgA1 pueden verse aumentados, las células B del paciente tienen defectos de -1,3 galactosiltransferasa (-1,3GT), lo que resulta en la bisagra de IgA1 O-glicosilación La galactosa ligada se reduce, lo que puede afectar la unión de IgA1 al receptor de oligopéptidos (ASGPR) en los hepatocitos y afectar el aclaramiento de IgA, y aumentar su unión al depósito de tejido renal, Harpel et al. Los estudios de hibridación han encontrado que la expresión del ARNm de la cadena J en la mucosa intestinal de la nefropatía por IgA disminuye, mientras que la médula ósea se eleva. Además, la producción de PIgA1 en las amígdalas también aumenta. Debido a que la producción de PIgA en las amígdalas es mucho menor que la de la mucosa y la médula ósea, El PIgAl depositado en el tejido renal puede derivarse principalmente de la médula ósea en lugar de las amígdalas y la mucosa.
2. Cambios patológicos.
La microscopía de luz mostró hiperplasia mesangial mesangial, que va desde hiperplasia focal y segmentaria hasta hiperplasia mesangial difusa. Se puede observar cierta hiperplasia mesangial en la inserción mesangial, formando una doble vía segmentaria, a veces ver La esclerosis glomerular segmentaria, el colapso capilar, la adhesión con balón, las lesiones individuales pueden aparecer transparentes, el endurecimiento global, la necrosis capilar individual y la formación de media luna, la tinción de Masson se puede ver en el área mesangial Sedimentos rojizos, estos depósitos tienen valor diagnóstico, colágeno y laminina tipo I, III, IV, fibronectina aumentada en la nefropatía por IgA vasoespasmo capilar glomerular, colágeno tipo I, III en el área mesangial La expresión también aumentó significativamente. En la mayoría de los pacientes, también aumentó la expresión de colágeno tipo IV en la membrana basal de los túbulos renales. Bajo el microscopio electrónico, había principalmente células mesangiales e hiperplasia del estroma en diferentes grados. Hubo más depósitos densos de electrones en el área mesangial, y algunas sustancias densas también podrían usarse. La deposición debajo del endotelio, en los últimos años, la ultraestructura de la membrana basal glomerular también ha cambiado, aproximadamente el 10% de la nefropatía por IgA tiene un adelgazamiento de la membrana basal, ya sea que se asocie con enfermedad de la membrana basal delgada o nefropatía por IgA el cambio de pelo no está claro, la OMS grado patológico de la enfermedad:
(1) Grado I: la mayoría de los glomérulos son normales en microscopía óptica, y algunas áreas tienen hiperplasia mesangial leve con (sin) proliferación celular, llamados cambios menores, sin túbulos y daño intersticial.
(2) Grado II: menos del 50% de los glomérulos tienen hiperplasia mesangial, endurecimiento raro, adherencias y pequeñas medias lunas, llamadas lesiones leves, sin túbulos y daño intersticial.
(3) Nivel III: segmento focal e incluso ensanchamiento mesangial glomerular difuso con proliferación celular, adherencias ocasionales y pequeñas crecientes, llamadas glomerulonefritis segmentaria focal, ocasionalmente focal Edema e infiltración celular inflamatoria leve.
(4) Grado IV: todos los glomérulos muestran hiperplasia mesangial difusa obvia y esclerosis, con distribución irregular, diversos grados de proliferación celular, a menudo mostrando glomérulos devastados, menos del 50% de los glomérulos Hay adherencias y crecientes, llamadas glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa, con evidente atrofia tubular e inflamación intersticial.
(5) Grado V: similar pero más grave que el grado IV, esclerosis segmentaria y / o esferoidal, degeneración hialina, adhesión con balón, más del 50% de los glomérulos tienen una media luna, llamada esclerosis difusa La glomerulonefritis, los túbulos y el daño intersticial son más graves que el grado IV.
Prevención
Prevención de nefropatía por IgA pediátrica
En la actualidad, no existe un método de prevención claro y se deben prevenir activamente diversas infecciones del tracto respiratorio y del tracto digestivo. La nefropatía por IgA es una enfermedad inmunorreactiva, por lo tanto, para prevenir la aparición y la recurrencia de esta enfermedad, se debe evitar primero la intrusión de sustancias antigénicas. Prevención activa, tratamiento de infecciones del tracto respiratorio, evitación del daño de la mucosa gastrointestinal y minimización de la ingesta de alimentos que pueden convertirse en sustancias antigénicas.Cuando se descubre que el inicio de la enfermedad está asociado con la inflamación repetida de las amígdalas, la eliminación de las amígdalas puede considerarse después del control de la inflamación, y debe minimizarse. Coma alimentos picantes, evite el alcohol y el tabaco, mientras los jóvenes toman nutrientes, preste atención a una dieta equilibrada, ligera, no coma demasiados alimentos ricos en proteínas y grasas, además, en el estudio, el trabajo, preste atención al descanso, evite el exceso de trabajo. El ejercicio físico moderado puede mejorar la condición física y reducir todo tipo de infecciones o amigdalitis causadas por resfriados y una constitución débil.Sin embargo, en los deportes, también debemos prestar atención a la cantidad de control, no al ejercicio excesivamente vigoroso, que resulta en un exceso de trabajo.
Complicación
Complicaciones de la nefropatía por IgA pediátrica Complicaciones, nefritis aguda hipertensiva, insuficiencia renal.
Algunos pacientes desarrollaron insuficiencia renal, hipertensión, hipoproteinemia y algunos mostraron nefritis aguda.
Síntoma
Síntomas de nefropatía por IgA en niños Síntomas comunes Hematuria proteinuria Área renal ronquidos fiebre baja agua caliente hinchazón dolor abdominal fibrosis vascular pequeña necrosis hipertensión
La enfermedad es más común en niños mayores y jóvenes, la proporción de hombres a mujeres es de 2: 1. A menudo hay causas de infección del tracto respiratorio superior antes del inicio, y los informes de diarrea, infección del tracto urinario, etc., las manifestaciones clínicas se diversifican, solo desde el espejo La hematuria baja a síndrome nefrótico puede ser la manifestación de inicio, y los fenotipos clínicos también pueden cambiar en el curso de la enfermedad, pero sus manifestaciones clínicas pueden cambiar en el curso de la enfermedad, el 80% de los niños con nefropatía por IgA están encabezados por hematuria macroscópica. Síntomas, la tasa de incidencia en América del Norte y Europa es más alta que en Asia, a menudo asociada con infecciones del tracto respiratorio superior (enfermedad de Berger); el intervalo entre las infecciones del tracto respiratorio superior es muy corto (24 ~ 72 h), incluso después de horas de hematuria, y más Después del agrandamiento de las amígdalas, después de la amigdalectomía, la mayoría de los pacientes con hematuria macroscópica se detuvieron y algunos niños mostraron hematuria y proteinuria. En este momento, la hematuria puede ser episodios de hematuria macroscópica, hematuria microscópica y proteinuria. Moderadamente, la nefropatía por IgA, que se caracteriza por el síndrome nefrótico, representa alrededor del 15% al 30%. El rendimiento de "tres altos y uno bajo" es prominente. A menudo hay pocas infecciones respiratorias antes del inicio, y algunos casos se caracterizan por el síndrome de nefritis. Además de la hematuria, hay hipertensión, insuficiencia renal, la hipertensión ocurre en personas mayores, los adultos representan el 20%, los niños solo el 5%, la hipertensión es un signo importante de nefropatía por IgA, la mayoría con función renal Deterioro rápido, menos del 5% de los pacientes con nefropatía por IgA con nefritis aguda.
Examinar
Chequeo pediátrico de nefropatía por IgA
Prueba de orina
(1) hematuria: clínicamente, alrededor del 40% al 45% de los pacientes presentan hematuria macroscópica o microscópica, del 35% al 40% de los pacientes pueden tratarse con hematuria microscópica simple o hematuria microscópica con una pequeña cantidad de proteinuria, hematuria macroscópica Tiene una duración de varias horas a varios días, y luego cambia a hematuria microscópica continua. Algunos pacientes con hematuria pueden desaparecer, pero a menudo ocurren, y la hematuria macroscópica se repite en el momento del ataque.
(2) proteinuria: proteinuria leve, cuantificación general de proteínas en orina <1 g / 24 h, un pequeño número de pacientes puede tener un gran número de proteinuria o incluso síndrome nefrótico.
2. Examen inmunológico
(1) Aumento de IgA: la IgA en sangre aumenta en pacientes con 1/4 a 1/2, principalmente debido al aumento de la IgA multimérica.
(2) Complejo inmunitario circulante: el complejo inmunitario circulante IgA y / o el complejo inmunitario circulante IgG pueden detectarse en la sangre de aproximadamente 1/5 a 2/3 niños.
(3) Elevación anti "O": un pequeño número de pacientes tiene un aumento en el título anti "O".
(4) Complemento: C3, C4 es más normal.
(5) Otros: el factor reumatoide IgA y el ANCA tipo IgA también son a menudo positivos. Algunas personas piensan que el complejo elevado de IgA-fibronectina en la sangre es un cambio característico de la nefropatía por IgA, que tiene un alto valor diagnóstico. Ultrasonido B, electrocardiograma y examen de rayos X, examen inmunopatológico: la inmunopatología renal es la única base clave para el diagnóstico de la nefropatía por IgA. Algunas personas han realizado un examen inmunopatológico de la piel y encontraron que del 20% al 50% de los pacientes tienen IgA, C3 en la pared capilar de la piel. Deposición de la flema, Bene et al informaron que la especificidad y la sensibilidad de la biopsia de piel fueron 88% y 75%, respectivamente.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefropatía infantil por IgA
Diagnóstico
Los episodios recurrentes de hematuria en niños mayores, y más causas de infección del tracto respiratorio superior o intestinal, deben considerar esta enfermedad; manifestada como hematuria microscópica simple o hematuria macroscópica o con proteinuria moderada, también debe sospecharse nefropatía por IgA Tan pronto como sea posible, la biopsia renal, el síndrome nefrótico, el síndrome de nefritis aguda, la hipertensión con insuficiencia renal, también deben considerar esta enfermedad, el diagnóstico depende de la biopsia renal y la atención a la exclusión del depósito de IgA mesangial Otras enfermedades
Diagnóstico diferencial
Debe excluir otras causas de hematuria, como lesión del tracto urinario, hipercalciuria, cálculos, tuberculosis, hematuria benigna familiar, síndrome de Alport, exacerbación aguda de nefritis crónica, etc., cuando se deposita IgA en inmunopatología, Tenga en cuenta que una variedad de otras enfermedades sistémicas también pueden presentar depósito de IgA en el glomérulo (esto es nefropatía secundaria por IgA), las razones comunes son las siguientes:
Enfermedad sistémica multisistémica
Púrpura alérgica, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática crónica, enfermedad de Crohn, dermatitis similar al herpes, espondilitis anquilosante, etc.
2. Enfermedades infecciosas
Infección por micoplasma, toxoplasmosis, virus de la hepatitis, etc.
3. Otro
La trombocitopenia, la crioglobulinemia, la policitemia, el linfoma no Hodgkin, la escleritis, ciertos cánceres intestinales o pulmonares, etc., pueden identificarse por otras manifestaciones.
