Bloqueo auriculoventricular pediátrico
Introducción
Introducción al bloqueo auriculoventricular pediátrico. El bloqueo auriculoventricular, también conocido como bloqueo auriculoventricular, se refiere al retraso de la conducción en la vía de conducción normal entre el bloqueo auriculoventricular, parcial o total. El bloqueo auriculoventricular se divide en bloqueo auriculoventricular de un grado, segundo y tercer grado (o completo). En el bloqueo auriculoventricular de una sola vez, toda la agitación puede transmitirse, pero la velocidad de conducción se retrasa anormalmente. El segundo grado de bloqueo auriculoventricular está parcialmente agitado y el desprendimiento excitador parcial, y el bloqueo auriculoventricular de tercer grado es completamente sin conducción auriculoventricular. El bloqueo cardíaco puede ocurrir en cualquier parte del sistema de conducción, incluidos el nodo sinusal y las aurículas, el músculo auricular, la unión atrioventricular, el haz auriculoventricular y sus haces izquierdo y derecho, la red de fibras de Purkinje y el músculo ventricular. El bloqueo auriculoventricular es más común en la infancia: la agitación auricular está bloqueada en la unión atrioventricular, el haz auriculoventricular y sus ramas, y no puede transmitirse al ventrículo. El bloqueo auriculoventricular se puede dividir en completo y parcial. Bloqueo La parcialidad se puede dividir en primer grado y segundo grado La integridad también se denomina bloqueo auriculoventricular de tercer grado, que es temporal, permanente o intermitente. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.004% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síncope, angina de pecho, insuficiencia cardíaca, enfermedad isquémica cerebral, muerte súbita
Patógeno
Bloqueo auriculoventricular pediátrico
El bloqueo auriculoventricular completo se puede dividir en congénito y adquirido:
Bloqueo auriculoventricular completo congénito:
La incidencia de nacimientos vivos es 1/22000, el 30% de los niños con cardiopatía congénita, dislocación de vasos sanguíneos grandes, ventrículo único más común, 70% aislado, sin malformaciones cardiovasculares, porque:
Enfermedad autoinmune (27%):
Las madres con enfermedad autoinmune durante el embarazo, generalmente lupus eritematoso sistémico, pueden estar en el período asintomático; la artritis reumatoide, la dermatomiositis y el síndrome de Sjogren son raros, el suero tiene anti-SS-A o anti-SS-B. Anticuerpo, este tipo de anticuerpo es un componente de IgG, que puede ingresar al feto a través de la placenta, causando fibrosis, inflamación, necrosis o calcificación y otras reacciones inmunes patológicas en la unión atrioventricular fetal. El bloqueo congénito de tercer grado atrioventricular es del 60% al 70% debido a Es causada por enfermedades autoinmunes, y el tipo aislado puede llegar al 80%.
Malformación embrionaria del desarrollo (25%):
La cardiopatía congénita más congénita, la interrupción del sistema de conducción auriculoventricular, puede ocurrir a la edad gestacional más temprana de 16 semanas, puede deberse a un corazón fetal lento, confundido con asfixia intrauterina y cesárea, y algunas tienen muerte fetal o parto El edema, la hepatomegalia, la insuficiencia cardíaca, los síntomas clínicos dependen de la malformación cardíaca y la frecuencia cardíaca lenta, la frecuencia cardíaca aislada del bloqueo auriculoventricular completo 60-70 veces / min, puede ser asintomática, la frecuencia cardíaca es inferior a 60 / min , más somnolencia, rechazo a la leche, debilidad e incluso síndrome A-S o insuficiencia cardíaca, síndrome A-S a menudo debido a taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, algunos debido a paro cardíaco, combinado con enfermedad cardíaca congénita En los niños, la frecuencia auricular es inferior a 150 latidos / min, la frecuencia ventricular es inferior a 55 latidos / min, la insuficiencia cardíaca puede ocurrir en la primera semana después del nacimiento y las personas con malformaciones cardíacas son más complicadas que la infancia debido al síndrome A-S. Muerte o muerte súbita, 597 casos de pacientes con bloqueo auriculoventricular completo congénito con curso natural, 599 casos de tipo aislado 418 casos, 2/3 de seguimiento hasta los 10 años, el 92% aún sobrevive, otros 18l casos de malformaciones cardiovasculares La tasa de letalidad es del 28.7%, otro informe Hubo 113 casos de bloqueo auriculoventricular congénito completo aislado, 56 hombres y 57 mujeres, todos sin malformaciones cardíacas importantes. El suero materno fue positivo para anticuerpos anti-SS-A y / o anti-SS-B, y el registro de embarazo fue completo. De los 87 pacientes, 71 (82%) fueron diagnosticados por primera vez antes de las 30 semanas de gestación (mediana 23 semanas), 22 (19%) murieron en 113 casos, ocurrieron en 6 casos en el útero y dentro de los 3 meses posteriores al nacimiento 10 Por ejemplo, en 6 casos de 3 meses a 6 años, la tasa de mortalidad de los nacimientos antes de las 34 semanas de embarazo fue significativamente mayor que después de las 34 semanas (52% frente al 9%), de los 107 casos de nacidos vivos, 61 casos (62%) requirieron estimulación de colocación. 35 casos fueron dentro de los 9 días posteriores al nacimiento, 15 casos dentro de 1 año y 17 casos después de 1 año. La frecuencia cardíaca del examen físico fue lenta y regular, y los soplos sistólicos del nivel II ~ III / VI se podían escuchar en el borde esternal izquierdo y el ápice del esternón. El primer sonido cardíaco es diferente: si la aurícula y el ventrículo se contraen al mismo tiempo, el primer sonido cardíaco se mejora como "sonido de cañón", la presión arterial sistólica aumenta, la presión del pulso aumenta, el signo de los vasos sanguíneos periféricos es positivo y el llenado diastólico ventricular se debe a bradicardia. Aumenta, aumenta el volumen sistólico y aumenta la compensación del corazón.
Trauma quirúrgico (15%)
Bloqueo auriculoventricular completo adquirido:
La mayoría ocurre en traumatismos quirúrgicos intracardiacos.
Infección (20%):
Infección aguda, miocarditis viral, cardiomiopatía y síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplejía externa, degeneración retiniana pigmentada y miopatía mitocondrial).
Otros factores (10%):
La intoxicación por digitálicos, hipocalemia, etc. también puede ocurrir bloqueo auriculoventricular, sus manifestaciones clínicas además de la enfermedad primaria, hay frecuencia cardíaca lenta, a menudo fatiga, opresión en el pecho, letargo, etc., casos graves de síndrome A-S, insuficiencia cardíaca O ahogamiento.
Patogenia
1. Patogenia y clasificación.
La propagación de la activación cardíaca es el proceso de los potenciales de acción y excitación de los cardiomiocitos en varias partes del sistema de conducción cardíaca. En condiciones patológicas, las propiedades electrofisiológicas de los cardiomiocitos pueden cambiar, y la fibra de Purkinje, el músculo auricular y el músculo ventricular reaccionan rápidamente. El potencial de membrana de la fibra se reduce y se genera el potencial de acción de reacción lenta, de modo que el período refractario es prolongado o incluso excitable. Según el bloqueo auriculoventricular del ECG, la base fisiopatológica es la parte miocárdica del sistema de conducción auriculoventricular. El período refractario de las células se prolonga. Los tres tipos de mecanismos son: una vez que el bloqueo auriculoventricular se debe a la extensión del período refractario relativo de las células miocárdicas en la lesión del sistema de conducción atrioventricular, y el período refractario efectivo sigue siendo normal, y el segundo tipo de conducción auriculoventricular I El bloqueo del período refractario efectivo y el período refractario relativo se prolongan, se produce una disminución de la conducción, se reduce la velocidad de conducción, el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II es principalmente un período refractario efectivo prolongado y el período refractario relativo es muy corto, por lo tanto El área de la lesión del tejido de conducción auriculoventricular se encuentra en un estado inestable, y la excitación de la aurícula se refleja en la forma "todo o nada", es decir. Conducción normal o pérdida de ritmo cardíaco; el período refractario efectivo del bloqueo auriculoventricular de tercer grado ocupa todo el ciclo cardíaco, no se puede transmitir toda la excitación auricular inducida, la estimulación secundaria por debajo del bloqueo Manteniendo la pulsación ventricular, el electrocardiograma aparece separación auriculoventricular. En el electrocardiograma, el período refractario efectivo del área de unión auriculoventricular es aproximadamente equivalente al vértice de la onda P al vértice de la onda T. El período refractario relativo es aproximadamente equivalente al final de la onda T al final de la onda U. En el período refractario relativo, la duración del intervalo PR es inversamente proporcional al intervalo RP de la pulsación previa. La correcta comprensión de este punto es beneficiosa para la observación del intervalo PR.
2. Bloqueo auriculoventricular de primer grado.
El primer grado de bloqueo auriculoventricular es un bloqueo auriculoventricular común, que es fácil de ignorar porque no tiene manifestaciones clínicas, pero puede ser una pista importante para diagnosticar ciertas enfermedades del corazón o enfermedades relacionadas.
(1) Manifestaciones clínicas: el primer grado de bloqueo auriculoventricular es más común en niños, pero generalmente asintomático. En el momento de la auscultación, el compartimento ventricular se sobrecarga y la intensidad de S1 se debilita debido al intervalo PR prolongado.
(2) Características del electrocardiograma: el primer grado de bloqueo auriculoventricular es fácil de diagnosticar en el electrocardiograma, pero la onda P debe seleccionarse al medir el intervalo PR. Hay derivaciones de onda Q. Las características son las siguientes: el intervalo 1P-R excede la edad, La frecuencia cardíaca más alta (Tabla 1); aunque el intervalo 2P-R no excedió el límite superior normal, el intervalo PR fue más largo que el 0.04s original cuando la frecuencia cardíaca no cambió o aumentó; 3 ondas QRS después de cada onda P .
3. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado.
En el segundo grado de bloqueo auriculoventricular, el impulso del nódulo sinusal no puede transmitirse al ventrículo y existen diferentes grados de fuga. (1) Manifestaciones clínicas: las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad cardíaca básica y del flujo sanguíneo causado por el bloqueo de la conducción. Los cambios de aprendizaje, leves, pueden ser asintomáticos, cuando la tasa de lentitud ventricular puede causar opresión en el pecho, mareos, fatiga, palpitaciones y pérdida de latidos cardíacos, etc., si hay un alto grado de bloqueo auriculoventricular o un bloqueo lento 2: 1, Puede haber síntomas como mareos e incluso síncope. En el segundo grado de bloqueo auriculoventricular tipo I, el primer ruido cardíaco se debilita gradualmente y hay latidos cardíacos. En el bloqueo auriculoventricular tipo II de segundo grado, la intensidad del primer sonido cardíaco es constante. Latidos cardíacos intersticiales,
(2) Diagnóstico de electrocardiograma:
1 Mohs tipo I (Mobitz tipo I): el bloqueo auriculoventricular de segundo grado I se llama Mobitz tipo I, también conocido como tipo Wencke (Wenckebach), la gravedad se expresa por la relación entre el número de onda P y el número de onda QRS. Por ejemplo, 3: 2 significa 2 de las 3 ondas P; 7: 6 significa que 6 de las 7 ondas P se transmiten al ventrículo. En general, se considera que este cambio en el ECG se debe a la disminución de la conducción durante el período refractario relativo. Causado por las características del ECG: el intervalo AP-R se extiende hasta que se bloquea una onda QRS, el intervalo BR-R se acorta hasta que una onda QRS se cae, C. El intervalo RR que contiene la onda P es más corto que 2 intervalos PP La suma, pero igual a 2 intervalos PP menos el valor total de PR, la onda D.QRS es generalmente normal, lo que sugiere que el bloqueo está en el nodo auriculoventricular, y el segundo bloqueo auriculoventricular tipo I se debe a arritmia sinusal. , la inestabilidad de la conducción en la unión auriculoventricular y el impacto de la conducción oculta, el ECG puede aparecer bloqueo auriculoventricular de tipo I de segundo grado atípico, los siguientes tipos comunes: el intervalo AP-R y los cambios en el intervalo RR no son obvios No existe un período Venturi típico, solo el intervalo PR se acorta después del desprendimiento ventricular, B. La onda P que no se ha transmitido invade el área de unión de la cámara, causando una nueva. En el período esperado, el intervalo PR no se acorta después del desprendimiento ventricular, C. El intervalo PR es igual en el ciclo Venturi, y el incremento máximo del intervalo DP-R no ocurre en el primer y segundo intervalo PR después de la fuga ventricular. .
2 Mohs tipo II (tipo Mobitz II): el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II, características del ECG: el intervalo AP-R es constante, normal o prolongado, la onda BP aparece regularmente y la interrupción está bloqueada, excepto en P Después de que se transmite la onda, el primer intervalo PR excitado puede acortarse ligeramente y el intervalo PR se mantiene constante. Esto es importante para diagnosticar este tipo de bloqueo. La onda C.QRS a menudo se amplía en 0.10s, lo que indica el bloqueo. A menudo en o debajo del paquete His.
Bloqueo auriculoventricular de 3 alturas: en el segundo grado de bloqueo auriculoventricular, la relación de conducción auriculoventricular es 3: 1 o más, como 4: 1, 5: 1, etc., y puede haber escape, llamada resistencia de conducción auriculoventricular alta Estancamiento
4. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
El tercer grado de bloqueo auriculoventricular es el bloqueo auriculoventricular completo, lo cual es raro que la onda de despolarización auricular pase al ventrículo.
(1) Manifestaciones clínicas: los síntomas del bloqueo auriculoventricular de tercer grado dependen de los cambios hemodinámicos, y los cambios hemodinámicos dependen del sitio del bloqueo, generalmente en los más proximales. Las funciones hemodinámicas y fisiológicas no cambian mucho, y se elimina la estimulación parasimpática. La excitación simpática puede aumentar la frecuencia ventricular en un 10% a 30%. Cuando el bloqueo está en el extremo distal del haz auriculoventricular, la frecuencia ventricular aumenta. A menudo menos del 10%.
Las manifestaciones clínicas varían, algunos niños pueden tolerar una frecuencia ventricular de 30 ~ 50 veces / min sin síntomas, pero algunas pueden tener síntomas diferentes, como fatiga, mareos, angina, insuficiencia cardíaca, la frecuencia ventricular es muy lenta y puede causar isquemia cerebral Por lo tanto, la pérdida de conciencia, incluso las convulsiones y otros resultados del síndrome de Adams-Stokes, los casos graves pueden causar la muerte súbita, si se combina con arritmia ventricular, los pacientes pueden sentir palpitaciones.
El examen físico tiene una frecuencia del pulso lenta y regular. Después del ejercicio, solo hay un ligero aumento o un aumento moderado. El pulso es más potente. La vena yugular puede tener una pulsación significativa. La intensidad del primer sonido cardíaco cambia con frecuencia. El segundo sonido cardíaco puede ser normal o anormalmente dividido. Y el sonido auricular y el sonido del cañón, a veces pueden escuchar el tercer sonido del corazón o el cuarto sonido del corazón, en ausencia de otra enfermedad cardíaca, aproximadamente el 60% encontró que el corazón está agrandado.
(2) Diagnóstico de electrocardiograma: el período refractario efectivo del bloqueo auriculoventricular de tercer grado es extremadamente prolongado, ocupando todo el ciclo cardíaco, de modo que todas las ondas P caen en el período refractario efectivo y el ventrículo no puede transmitirse en absoluto. El ventrículo está controlado por el punto de estimulación bajo. Las características del ECG son: el intervalo 1P-P y el intervalo RR tienen sus propias leyes fijas, la onda P no tiene nada que ver con la onda QRS; la frecuencia auricular 2 es mayor que la frecuencia ventricular, el ritmo ventricular es la región fronteriza o el ritmo ventricular, la frecuencia de la región fronteriza nace A 3 años de edad 60 a 100 veces / min, 3 años y más 50 ~ 70 veces / min: frecuencia ventricular nacida a 3 años 40 ~ 60 veces / min, 3 años y más de 30 ~ 40 veces / min; morfología de onda 3QRS: bloqueo La onda QRS del sitio sobre el haz de His es la misma que la del seno normal. Es principalmente congénita, y la onda QRS del bloque debajo del haz de His está ampliamente deformada, a menudo causada por cirugía o miocarditis; el intervalo 4Q-T puede ser Taquicardia ventricular prolongada pero fácil a concurrente, mal pronóstico.
Prevención
Prevención del bloqueo auriculoventricular pediátrico
Prevención activa de la cardiopatía congénita; prevención y tratamiento del desequilibrio electrolítico y desequilibrio ácido-base, tratamiento activo de la enfermedad primaria, como infección aguda, miocarditis viral, miocarditis, intoxicación digital y otras arritmias, y debe continuar mejorando la cirugía, reducir el trauma quirúrgico, etc. Causado por bloqueo auriculoventricular.
Complicación
Complicaciones del bloqueo auriculoventricular pediátrico Complicaciones síncope angina de pecho insuficiencia cardíaca enfermedad isquémica cerebral muerte súbita
Los casos graves pueden causar síncope, angina, insuficiencia cardíaca, isquemia cerebral, convulsiones e incluso la muerte súbita.
Síntoma
Síntomas del bloqueo auriculoventricular pediátrico Síntomas comunes Fatiga, mareos, bloqueo auriculoventricular, aumento de la presión del pulso, desmayos transitorios, bradicardia, convulsiones
El primer grado de bloqueo auriculoventricular es solo el tiempo prolongado de conducción auriculoventricular, el ECG se prolonga en el intervalo PR y el niño no presenta síntomas. La auscultación puede tener la primera reducción del sonido cardíaco en el ápice, y el bloqueo auriculoventricular de segundo grado se divide en 2 tipos. : El tipo I también se conoce como el fenómeno de Wen, es decir, el intervalo PR se extiende gradualmente y finalmente la activación auricular está completamente bloqueada. No hay onda QRS después de la onda P, lo que causa una fuga ventricular, y el primer intervalo PR después de la fuga ventricular se acorta, mostrando un cambio periódico. Este tipo de bloqueo se encuentra principalmente en el área de la unión auriculoventricular, y el pronóstico es bueno. Tipo II significa que parte de la agitación auricular se transmite al ventrículo, mientras que la otra parte de la agitación se bloquea entre los compartimientos auriculoventriculares. Por lo tanto, se produce una fuga ventricular, y la relación auriculoventricular es mayormente 3: 1 o 2: 1, el intervalo PR es fijo, este tipo de bloqueo se encuentra principalmente en su paquete His o inferior, el pronóstico es malo, puede convertirse en bloqueo auriculoventricular completo, el niño puede no tener síntomas y la frecuencia cardíaca es lenta. En ese momento, puede haber síntomas como mareos, fatiga, falta de aliento durante el parto y una pausa después de unos latidos durante la auscultación.
Examinar
Bloqueo auriculoventricular pediátrico
El análisis de cardiomiocitos, el valor de electrólisis sanguínea, el valor de pH y el anticuerpo sérico de la función inmune deben realizarse de manera rutinaria, y el electrocardiograma, la radiografía de tórax y la ecocardiografía deben realizarse de manera rutinaria.
Electrocardiograma dinámico de 1.24 h: observe el grado de frecuencia ventricular lenta y si la contracción prematura ventricular complicada, la taquicardia ventricular y otras arritmias graves.
2. ECG de ejercicio: observe la resistencia al ejercicio de los niños, aumente la frecuencia ventricular después del ejercicio y si induce arritmia ventricular, como una frecuencia ventricular aumentada después del ejercicio durante más de 10 veces / min, lo que sugiere que el bloqueo está por encima del haz de His.
3. Diagrama del haz de His: Determine el bloqueo, en la unión auriculoventricular, debajo del haz de His o Su haz.
4. Ecocardiografía: el bloqueo auriculoventricular completo congénito para la ecocardiografía fetal, la observación de la relación entre la contracción auriculoventricular, se puede diagnosticar antes del nacimiento.
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de bloqueo ventricular en niños
Diagnóstico
1. Historia:
La frecuencia cardíaca o frecuencia cardíaca del bloqueo auriculoventricular completo congénito es lenta, el suero de la madre es positivo al anticuerpo anti-SS-A o anti-SS-B, y los casos adquiridos tienen antecedentes de enfermedad primaria.
2. Examen de ECG:
Tiene las siguientes características:
(1) El intervalo PP y el intervalo RR tienen sus propias leyes fijas, y la onda P no tiene una relación fija con la onda QRS.
(2) La frecuencia auricular es más rápida que la frecuencia ventricular.
(3) el ritmo ventricular es límite o ritmo cardíaco ventricular, la frecuencia límite nace ~ 3 años 50 ~ 80 veces / min, 3 años y más de 40 ~ 60 veces / min; frecuencia ventricular: recién nacido ~ 3 años 40 ~ 50 veces / min, 30 a 40 veces / min durante 3 años.
(4) El ritmo cardíaco límite de la onda QRS es un patrón normal, y el ritmo ventricular se ensancha, mostrando un tipo de bloqueo de rama izquierda o derecha.
(5) El intervalo QT puede prolongarse y es probable que ocurra taquicardia ventricular, lo que indica un mal pronóstico.
Diagnóstico diferencial
Interferir la prolongación del intervalo PR, este es el bloqueo auriculoventricular funcional, es decir, el fenómeno de interferencia en el área de la unión auriculoventricular. Cuando se transmite la agitación auricular, el área de la unión auriculoventricular está en un período refractario relativo y la conducción se retrasa, de modo que el intervalo PR se prolonga. , común en la contracción preauricular, taquicardia auricular paroxística, etc.
El bloqueo auriculoventricular 1.2: 1 o 3: 1 puede ser un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I o tipo II: no es fácil de distinguir y se debe agregar un electrocardiograma largo. Si se cambia la proporción de conducción auriculoventricular, el intervalo PR no es Si es constante, puede ser de tipo I; generalmente se considera que el bloqueo auriculoventricular de segundo grado 2: 1 se prolonga en el intervalo PR y no está acompañado por una onda QRS que bloquee el haz, es decir, la onda QRS estrecha a menudo es de tipo I, si PR El período es normal, con la onda QRS tipo bloque de rama del paquete, es tipo II.
2. Bloqueo de conducción sinusal de segundo grado: no hay onda QRS en el intervalo, y no hay onda P, y la onda P aparece regularmente en el segundo grado de bloqueo auriculoventricular, y no hay onda QRS después de la onda P.
3. Dicotomía de contracción prematura auricular fallida: debe diferenciarse del segundo grado de bloqueo auriculoventricular 2: 1, el primero se puede ver en la onda ectópica P 'de antemano, la onda ectópica P' ocurre en el primero Para una caída de la onda T, es necesario observar cuidadosamente el cambio de la onda T, y este último puede ver la onda P sinusal regular.
4. Bradicardia sinusal: debe diferenciarse del bloqueo auriculoventricular 2: 1 de segundo grado. A veces, la onda P y la onda T que no se transmiten son pesadas o la onda P es muy pequeña. La onda P debe controlarse cuidadosamente.
5. Taquicardia auricular: la segunda frecuencia de interferencia auriculoventricular 2: 1 puede ocurrir si la frecuencia de la habitación es demasiado rápida por encima de 250 veces / min. Este es un bloqueo funcional.
