contracciones prematuras
Introducción
Introducción a la precontracción en niños. La contracción prematura (latido prematuro) se denomina latido prematuro, también conocido como extrasístole. Según la ubicación del marcapasos, se puede dividir en auricular, auriculoventricular (intersección) y ventricular. El más ventricular, el segundo es el segundo, el borde es menos común. Precontracción y escape, una arritmia causada por la estimulación del latido ectópico, en la cual las contracciones prematuras ventriculares son más comunes en los niños, y la mayoría tiene un buen pronóstico. El escape ocurre principalmente en niños con bradicardia sinusal o paro sinusal, y el pronóstico depende de la enfermedad primaria. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: angina
Patógeno
Etiología de la contracción prenatal
(1) Causas de la enfermedad
1. Clasificación El ECG puede distinguir entre contracciones prematuras auriculares, límite y ventricular.
(1) Contracción preauricular:
La onda P ectópica auricular que apareció antes de la primera fase era diferente de la onda P sinusal.
El intervalo 2P-R se prolonga en el rango normal (> 0,10 s) o en el intervalo PR interferente.
La onda QRS después de la onda P ectópica es la misma que la onda sinusal QRS. Si se produce una conducción diferencial, el patrón de onda QRS está mutado. Si la onda P ectópica se produce demasiado temprano, el área de unión auriculoventricular todavía está en el período refractario absoluto. No hay onda QRS después de la onda P, que se denomina contracción preauricular que no se ha transmitido.
4 intervalos de compensación son en su mayoría incompletos.
(2) Contracción prematura antes de la contracción:
La onda QRS que apareció antes de la primera fase tiene la misma morfología que la onda sinusal QRS.
2 La onda P retrógrada, PII, III, aVF invertida, PaVR erecta, la onda P retrógrada puede aparecer antes de la onda QRS, su intervalo PR es <0.20s; también puede integrarse en la onda QRS sin onda P retrógrada.
3 intervalos de compensación son en su mayoría completos.
(3) contracción prematura ventricular:
1 onda QRS que aparece de antemano, sin onda P antes.
La onda QRS se ensancha antes de la segunda etapa (ancianos> 0,12 s; lactante> 0,10 s), la deformidad y la dirección opuesta de la onda T es opuesta. Si el punto de paso es adyacente al haz auriculoventricular, la onda QRS está cerca de lo normal. .
El intervalo de compensación 3 está completo (Fig. 1). En la misma derivación del ECG, la contracción presistólica es diferente, el intervalo entre los dos es diferente y se produce la precontracción polimórfica. Después de cada intervalo de latidos sinusales, hay un período. La contracción anterior se llama segunda ley. Después de cada 2 fluctuaciones sinusales, hay una precontracción de la triple ley, y así sucesivamente. Cuatro o cinco leyes conjuntas, etc., la precontracción es más de 5 veces por minuto, lo que se llama contracción pre-sistólica. 5 veces o menos es esporádico.
2. Causas
(1) niños sanos: la precontracción es común en niños sanos o enfermedades cardíacas no orgánicas, debido al exceso de trabajo, el estrés mental, las enfermedades gastrointestinales, las infecciones del tracto biliar o los trastornos nerviosos autónomos, algunos no pueden ser obvios Causa
(2) Niños con enfermedad cardíaca: los niños con enfermedad cardíaca son más propensos a contracciones prematuras, como enfermedad cardíaca reumática, varias miocarditis, miocardiopatía primaria, enfermedad cardíaca congénita e insuficiencia cardíaca, síndrome de QT largo, bíceps El prolapso ventral y la contracción prematura ventricular a menudo ocurren en el prolapso ventricular.
(3) intoxicación por drogas: la intoxicación por drogas digitalis a menudo ocurre contracción prematura ventricular, otras drogas como quinidina, adrenalina, intoxicación expectorante.
(4) hipocalemia e hipoxia: la hipocalemia y la hipoxia también pueden causar una contracción prematura.
(5) Otros: el cateterismo cardíaco, la cirugía cardíaca y la anestesia a menudo ocurren antes de la contracción, pleomorfismo, tres contracciones ventriculares prematuras en pares o consecutivamente, más comunes en niños con enfermedad cardíaca grave.
(dos) patogénesis
En los últimos años, con el mayor desarrollo de la investigación en electrofisiología cardíaca, ha habido algunas nuevas comprensiones sobre el mecanismo de precontracción, pero hasta ahora no existe una teoría que pueda dar una explicación perfecta. Según informes recientes de la literatura, existen principalmente los siguientes Teoría:
1 pliegue de vuelta a la emoción;
2 puntos de ritmo ectópico aumentan la autodisciplina;
3 actividades desencadenantes;
4 ritmo cardíaco paralelo, en el mecanismo anterior, la excitabilidad de reentrada puede ser el mecanismo más importante y más común para producir la contracción pre-sistólica. Para el mecanismo detallado de reentrada excitador, consulte la arritmia pediátrica. Si la reentrada ocurre solo una vez, mostrará la precontracción. Si la reentrada ocurre continuamente, se forma una taquicardia paroxística. A menudo hay un intervalo fijo entre la contracción presistólica y el latido sinusal anterior. Se considera que la autodisciplina del punto de ritmo ectópico es: hay algunas posibilidades El punto de ritmo ectópico, en algunos casos específicos, aumenta su autodisciplina, que se caracteriza por la despolarización espontánea de la fase diastólica de 4 fases de la célula del marcapasos o un valor umbral negativo aumentado, lo que hace que sea más fácil alcanzar el nivel de umbral potencial y producir 1 ectópico. La excitación provoca una contracción prematura. Algunos estudiosos creen que la actividad desencadenante también puede causar una contracción prematura. Se relaciona principalmente con la post-despolarización temprana y la despolarización posterior al retraso. Una vez que el potencial de membrana oscilante alcanza el potencial umbral, puede desencadenar la actividad y formar un nuevo potencial de acción. Y desencadenando una pre-contracción, teoría del ritmo paralelo que: además del nodo sinusal, hay otros ritmos ectópicos en el corazón, y se almacenan alrededor del ritmo ectópico En el bloqueo aferente, la agitación sinusal no puede ser invadida, y el punto de ritmo ectópico puede emitir continuamente excitación de acuerdo con su frecuencia natural, sin embargo, debido al bloqueo de descarga irregular a su alrededor, no se puede transmitir cierta excitación. El intervalo entre la formación de los latidos ectópicos varía, y la contracción presistólica del ritmo cardíaco paralelo no es fija. La onda de fusión puede ocurrir y el ritmo paralelo ventricular clínico es más común.
Prevención
Prevención de precontracción en niños
Presta más atención a los detalles de la vida, presta atención a los hábitos de vida y busca rápidamente un tratamiento oportuno.
Complicación
Complicaciones de contracción prematura en niños Complicaciones
En general, no hay complicaciones, como palpitaciones y otros síntomas después de la enfermedad cardíaca.
Síntoma
Síntomas de contracción prematura en niños Síntomas comunes Palpitaciones del corazón, taquicardia, taquicardia ventricular
La mayoría de los pacientes no tienen síntomas obvios. Los niños mayores pueden tener palpitaciones cardíacas, molestias en la región anterior, latidos irregulares o impacto en el pecho, subsidencia o pausa repentina del corazón. Los síntomas de contracción prematura en pacientes con enfermedades cardíacas son más obvios. La auscultación cardíaca se encuentra dos veces. Después de un latido cardíaco muy cercano, hay una pausa larga, que es consistente con la pausa del pulso. El primer sonido cardíaco de la precontracción se mejora en su mayoría, y el segundo sonido cardíaco se debilita.
Examinar
Examen de precontracción
Verificación regular del equilibrio de electrolitos en sangre y ácido-base, como potasio en la sangre, calcio, magnesio, pH, etc. Verifique la velocidad de sedimentación globular, anti "O", espectro de enzimas miocárdicas, inmunoglobulina, etc. Se debe controlar el posible síndrome nefrótico, la rutina urinaria y la proteína plasmática de colesterol en sangre.
1. Examen de electrocardiograma: contracción ventricular prematura Rendimiento del ECG:
(1) Onda QRS: onda QRS que aparece de antemano, mostrando una gran deformidad, límite de tiempo: adulto> 0.12s, niño> 0.10s, bebé> 0.09s, si el punto de ritmo es adyacente al haz His, la forma de onda QRS puede estar cerca del seno Cuanto más lejos del paquete His, más obvio es el ancho de la onda QRS, y la dirección de la onda T posterior a menudo es opuesta a la dirección de la onda principal.
(2) No hay onda P por adelantado onda QRS: si la onda QRS ocurre muy tarde, puede caer detrás de la onda P sinusal, formando el "intervalo PR" de la onda P sinusal y la onda QRS ventricular avanzada, que es mejor que la PR normal. El intervalo es corto, PR'0.10s.
(3) A menudo hay un intervalo compensatorio completo: pero la contracción prematura ocurre muy temprano, puede revertirse a las aurículas, el ritmo original del nódulo sinusal cambia, lo que resulta en un intervalo de compensación incompleto y el siguiente PR La prolongación del intervalo es causada por la interferencia oculta. Además, cuando la frecuencia cardíaca es lenta, la contracción prematura de "inserción" (también conocida como precontracción metastásica) no afecta la autonomía del nódulo sinusal.
(4) la aparición de la contracción prematura ventricular: puede ocurrir solo, también puede ser en pares o en una ley conjunta, el par de precontracción, es decir, dos contracciones prematuras ventriculares aparecen continuamente; la segunda ley, es decir, un latido sinusal La última contracción ventricular; o la triple ley, es decir, una contracción ventricular después de dos latidos sinusales,
(5) Intervalo racional: en la mayoría de los casos, el intervalo entre leyes es igual. Si el intervalo del mismo cable es constante y la onda QRS es consistente, es una precontracción de una sola fuente; El período es igual y la onda QRS es consistente en morfología, que es una contracción prematura ventricular de múltiples fuentes, y el intervalo entre los dos es diferente.La onda QRS es consistente en morfología, a veces ondas de fusión ventricular, a veces ritmo paralelo ventricular (Fig.4). Existe una cierta relación múltiple entre los intervalos de tiempo entre dos latidos ectópicos adyacentes entre sí.
(6) Ubicación del punto de origen: la contracción ventricular prematura de la estimulación en diferentes partes tiene diferentes manifestaciones en el electrocardiograma. Según el electrocardiograma, la posición del marcapasos ectópico puede juzgarse preliminarmente.
Los rayos X y B-ultrasonido se deben realizar de forma rutinaria.
2. Prueba de ejercicio: observe la reducción de la contracción prematura ventricular después del ejercicio, desaparezca o aumente, o induzca taquicardia ventricular, si hay un cambio de onda ST-T, si el intervalo QT se prolonga después de que aumenta la frecuencia cardíaca, la forma es única Contracción ventricular prematura, incluida la precontracción o precontracción paralela, desaparición o reducción de la contracción anterior en la etapa tardía del ejercicio, sin anormalidades en el examen anterior, el pronóstico es bueno, después de un período de tiempo, la precontracción puede desaparecer por sí sola.
3. Ecocardiografía: observación del tamaño de las condiciones de la cámara cardíaca, la pared y la válvula, cambios en la función cardíaca, ayuda para diagnosticar el prolapso de la válvula mitral, cuerdas falsas ventriculares izquierdas, miocardiopatía dilatada e hipertrófica, derecha arritmogénica Displasia de habitación, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico de contracción prematura en niños.
Diagnóstico
El diagnóstico de contracción prematura depende principalmente del examen con electrocardiograma. La contracción prematura ventricular es más común en niños sanos. Solo hay contracción prematura ventricular. No hay enfermedad cardíaca. Debe entenderse cómo evaluar la importancia clínica de la contracción prematura ventricular. Ningún síntoma acompañante, como palpitaciones, mareos o síncope, y la presencia o ausencia de enfermedad cardíaca, requieren el examen necesario.
1. ECG y ECG dinámico
(1) clasificación de contracción prematura ventricular: según el electrocardiograma convencional y el electrocardiograma dinámico de 24 h, la contracción prematura ventricular se puede dividir en 6 niveles:
Nivel 0: sin contracción antes del período.
Nivel 1: Contracción 2 veces / min o> 30 veces / h antes del período.
Nivel 3: precontracción del polimorfismo.
Grado 4 A: contracción antes de la contracción o 2 contracciones consecutivas.
Grado 4 B: hay más de 3 contracciones antes del período de continuidad.
Nivel 5: la onda R cae sobre la onda T, es decir, la contracción prematura ventricular ocurre en el período vulnerable del ventrículo y es probable que cause taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
(2) Precontracción benigna: las contracciones prematuras ventriculares en niños sanos son consistentes en morfología y el intervalo entre ensayos es igual, la mayoría de ellas pertenecen al grado 1, 2 y ocasionalmente al grado 4 A, lo que no causa taquicardia ventricular. Contracción benigna antes del período.
(3) Contracción prematura ventricular compleja: pleomorfismo, onda pareada o continua 3 y R cae sobre la onda T. La contracción prematura es una contracción ventricular prematura complicada y puede producirse taquicardia ventricular. Más común en pacientes con cardiopatía estructural, la contracción prematura ventricular compleja debe examinarse más a fondo. El electrocardiograma dinámico de 24 h, el cateterismo cardíaco y la angiografía cardiovascular pueden obtener cambios hemodinámicos y morfología cardíacos más detallados. Cambiar para comprender la enfermedad miocárdica leve.
(4) tipo de lesión miocárdica: atención del examen de electrocardiograma convencional a los cambios en la onda ST-T de la lesión miocárdica, estándar de voltaje de hipertrofia ventricular y medición del intervalo QT, el intervalo QT corregido debe ser <0.44s.
2. Clasificación de contracción prematura ventricular (método de clasificación de Lown) Lown se clasifica según la contracción prematura ventricular detectada durante la monitorización de pacientes con infarto agudo de miocardio. La clínica a veces simplemente se refiere a más de 6 contracciones pre-sistólicas como frecuentes. Contracción antes del período, y debajo de 6 veces es la contracción antes del período accidental.
3. Clasificación pre-sistólica Según el estándar de clasificación pre-sistólica auricular de Kleiger, la pre-contracción auricular se divide en seis niveles.
Diagnóstico diferencial
En las clínicas pediátricas, determinar la naturaleza de las contracciones pre-sistólicas (benignas o patológicas) es un tema muy importante porque implica si el niño necesita tratamiento o incluso hospitalización o licencia escolar, por eso, en el trabajo diario, Los padres que contrataron niños antes del período están muy preocupados y a menudo hacen esta pregunta, aunque existen algunos indicadores de referencia para identificar la contracción prematura benigna y la contracción prematura patológica, a veces es difícil para los pediatras hacer un caso específico. Una respuesta clara
1. Evaluación de los puntos diferenciales de la contracción prematura benigna y la precontracción patológica En los últimos años, algunas publicaciones en el país y en el extranjero han mencionado algunos indicadores o bases para identificar la precontracción benigna y la precontracción patológica, y resumieron los siguientes puntos:
(1) Precontracción patológica (precontracción mecánica):
1 Existen muchas enfermedades básicas, como enfermedades cardíacas congénitas o adquiridas, o afecciones patológicas como trastornos metabólicos y envenenamiento por drogas.
2 contracciones articulares o recurrentes.
3 precontracciones polimórficas o de múltiples fuentes.
4 mostraron una contracción previa a la contracción del ritmo cardíaco paralelo.
El complejo QRS de contracción prematura 5-ventricular se amplió significativamente,> 0.14 a 0.16 s.
6 cada tipo de contracción coexistió antes del período.
La onda T del ritmo sinusal cambió después de la contracción de la séptima etapa.
Precontracción tipo 8R-en-T.
9 contracción antes de la frecuencia.
10 El número de precontracciones aumenta o la prueba de carga de ejercicio es positiva.
11 El ECG tiene signos de daño miocárdico, como segmento ST, cambios en la onda T.
12 acompañado de otras arritmias como taquicardia, bradicardia, bloqueo de conducción o contracción prolongada del intervalo QT.
13 se originó a partir de la contracción presistólica del ventrículo izquierdo.
(2) Precontracción benigna (precontracción funcional, también conocida como precontracción simple):
1 Sin antecedentes de enfermedad cardíaca orgánica, más descubrimiento accidental.
2 No hay síntomas obvios en la clínica, la actividad no es limitada, el corazón no es grande y no hay soplo cardíaco orgánico.
Antes de la tercera etapa, la contracción aumentaba por la noche o en reposo, y el número de contracciones disminuía o desaparecía antes de que aumentara la frecuencia cardíaca.
Antes de la 4ta etapa, la contracción era de una sola fuente, el intervalo estaba fijo, no había fenómeno R-on-T, ni taquicardia ventricular corta, ni extensión de intervalo QT y segmento ST, cambio de onda T, sin bloqueo de conducción, etc. Otras anormalidades del ECG, aunque las características o la base diagnóstica de la precontracción patológica se enumeran anteriormente, la práctica clínica ha demostrado que el valor diagnóstico de algunos indicadores no es absoluto, como la contracción presistólica, la contracción prematura o el ritmo paralelo. La contracción pre-sistólica, incluso la pre-contracción pareada o la pre-contracción recurrente no es necesariamente una pre-contracción patológica, los niños con pre-contracción benigna también pueden tener estos cambios en el ECG, en términos de electrocardiograma, de múltiples fuentes O contracción prematura polimórfica, contracción prematura, precontracción R-on-T, contracción prematura de cada tipo, con signos de daño miocárdico u otro tipo de arritmias, para diagnóstico patológico. La precontracción tiene una mayor importancia. Obviamente, cuantos más puntos se cumplan, mayor será la fiabilidad del diagnóstico de precontracción patológica. Sin embargo, la correlación entre la precontracción patológica y los puntos de apoyo de diagnóstico queda por estudiar. Llevar a cabo, medir el diagnóstico (integral) También debe explorarse más. Desde la década de 1970, la evaluación de la importancia clínica y el pronóstico de la sístole prematura ventricular se ha utilizado ampliamente en el campo de la medicina interna. Muchos estudiosos creen que cuanto mayor es el grado, peor es el pronóstico. "Cuantas más oportunidades hay".
De hecho, los datos de investigación de Lown y Wolf se derivan de la observación de pacientes con infarto de miocardio. Tiene su particularidad. Se considera que el método de clasificación de Lown no es adecuado para la contracción prematura ventricular causada por otras causas después de un infarto no miocárdico. No existe una significación clínica significativa en la evaluación del pronóstico en pacientes con contracción pre-sexual. La contracción prematura ventricular es diferente de la de los adultos en términos de etiología, manifestaciones clínicas y pronóstico. Por lo tanto, el valor de referencia de la contracción ventricular prematura es útil para el trabajo clínico pediátrico. No es grande
2. El diagnóstico cualitativo de la contracción presistólica debe adherirse al método de análisis integral.
Al determinar la naturaleza presistólica, no es posible enfatizar el valor diagnóstico de un solo elemento de manera unilateral. Es necesario prestar atención a los cambios de ECG mencionados anteriormente, y el análisis exhaustivo debe combinarse con otros datos clínicos para determinar la presencia o ausencia de cardiopatía orgánica. Además de un examen físico completo del sistema, se debe realizar una ecocardiografía bidimensional y Doppler y se debe tomar una imagen tridimensional del corazón para observar si el tamaño del corazón, la forma, la estructura intracardíaca y la dirección del flujo sanguíneo son anormales y si se sospecha de miocarditis. La troponina y la enzimología sérica deben analizarse, pero los cambios en el zimograma miocárdico no son específicos. El aumento de la actividad total puede observarse en muchas enfermedades y afecciones. No es posible diagnosticar miocarditis y precondiciones patológicas basadas únicamente en enzimas miocárdicas elevadas. La contracción y la detección de la isoenzima de la enzima miocárdica y la troponina tienen una mayor especificidad para evaluar la presencia o ausencia de daño miocárdico, y su valor de diagnóstico también es grande, y el examen de electrocardiograma de superficie convencional está limitado por el tiempo de operación.
En general, solo se pueden observar y registrar de 50 a 100 ciclos cardíacos de cambios en el ECG, que a menudo no reflejan la apariencia general. Algunas arritmias pre-sistólicas y otras se pierden fácilmente. Las personas con afecciones deben realizar un electrocardiograma dinámico de 24 horas, que puede reflejar 100,000 a 14 Los cambios electrocardiográficos de 10,000 ciclos cardíacos mejoran significativamente la tasa de diagnóstico positivo de arritmia y ayudan a determinar la naturaleza presistólica observando los cambios dinámicos de la contracción presistólica. Se determina el ECG de carga (placa activa o prueba de ejercicio en bicicleta). La naturaleza de la precontracción es de gran ayuda. Si hay un aumento de la precontracción o precontracción después del ejercicio, o incluso de múltiples fuentes o precontracción, es más patológico, pero en los últimos años ha habido casos nacionales y extranjeros. Los académicos creen que algunas de las contracciones prematuras benignas causadas por la disfunción autonómica también pueden aumentar significativamente después del ejercicio. Por lo tanto, el valor diagnóstico de las pruebas de ejercicio debe ser reevaluado. Las pruebas de ejercicio regulares solo son aplicables a niños en edad escolar y preescolares mayores. Los niños que no tienen la condición del equipo no pueden hacer la prueba de ejercicio anterior, o debido a que el niño es demasiado pequeño para cooperar con el examen, puede hacerse para niños mayores. Haga ejercicio de 50 a 100 veces o ayude a los bebés y niños pequeños a hacer sentadillas 50 veces, para que la frecuencia cardíaca aumente a 130-150 veces / min o más. Se registra el ECG antes y después del ejercicio, y se aumenta o disminuye el número de contracciones antes y después del período de observación. En la práctica clínica pediátrica, muchos médicos a menudo confunden la contracción prematura como una contracción prematura patológica, y utilizan la contracción prematura en el electrocardiograma como base para el diagnóstico de inflamación miocárdica y otras enfermedades cardíacas orgánicas. De hecho, esta tendencia necesita atención. La precontracción no es decisiva para el diagnóstico de miocarditis, ni puede basarse en la presencia o ausencia de contracción pre-sistólica para evaluar si el corazón es normal. La naturaleza de la contracción pre-sistólica y su pronóstico a veces pueden determinarse mediante una observación de seguimiento a largo plazo. Es principalmente necesario identificar la contracción sistólica prematura con conducción diferencial en interiores, esta última tiene una onda P 'auricular o P retrógrada', que está oculta en la onda T del latido sinusal anterior. La onda P 'no está clara y el electrocardiograma esofágico se puede utilizar para ayudar a identificarlo. En segundo lugar, el primer intervalo compensatorio a menudo se completa, mientras que el último está incompleto.
3. La diferenciación de la contracción prematura auricular con conducción diferencial interior y contracción prematura ventricular
El primero tiene una onda P ', preste atención para identificar la onda P' oculta en la onda T, y el intervalo compensatorio es incompleto, lo que puede distinguirse de la segunda. Además, cuando la contracción prematura auricular, la onda QRS se formó antes de que el cable V1 se contraiga. El 85% mostró bloqueo de rama derecha, y el vector de inicio de onda QRS fue el mismo que el seno, lo que también podría ayudar a identificarlo.
4. Cuando la contracción prematura auricular que no se ha transmitido se superpone con el segmento ST o se superpone con la onda T, la contracción prematura auricular no es fácil de identificar y se diagnostica fácilmente como bloqueo sinusal o reposo sinusal. Cuando la segunda ley cambia, es fácil diagnosticarse erróneamente como bradicardia sinusal o bloqueo auriculoventricular de segundo grado con arritmia sinusal ventricular. La clave para la identificación es encontrar el ectópico auricular oculto en el segmento ST o la onda T. La onda P ', si es necesario, el electrocardiograma esofágico puede ayudar a identificar, de acuerdo con las características del ECG típico, el diagnóstico de contracción prematura en el área de unión generalmente no es difícil, pero se debe diferenciar atípico de la contracción prematura ventricular y la contracción prematura auricular, debido a la habitación La contracción pre-sexual y la contracción sistólica prematura pueden denominarse colectivamente contracción prematura supraventricular. No hay recurrencia de importancia clínica entre las dos, y la contracción prematura de la zona de unión está asociada con la diferenciación de la conducción diferencial interior y la contracción prematura ventricular. Contracción pre-sexual con conducción diferencial, si hay onda P 'retrógrada antes del diagnóstico, no hay dificultad en el diagnóstico, pero no hay onda P' retrógrada antes de que sea difícil de identificar, pero los siguientes factores contribuyen al diagnóstico de contracción prematura en el área de unión :
1 Hay una contracción prematura en el mismo ECG;
La onda QRS formada por la contracción del cable 2V1 a medio plazo es un bloqueo de rama derecha.
