diabetes insípida nefrogénica en niños
Introducción
Introducción a niños con diabetes insípida renal. La diabetes insípida renal (nefrogenicdiabetesinsipidus) es una enfermedad de disfunción de hidratación tubular renal. Pertenece a la categoría de enfermedad de disfunción de concentración urinaria. Se debe a AVP de baja resistencia, NDI hereditaria y adquirida. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: deshidratación hiperosmolar, insuficiencia renal crónica
Patógeno
Causas de la diabetes insípida renal pediátrica
(1) Causas de la enfermedad
1. Herencia hereditaria recesiva genital, la gran mayoría de los hombres.
2. Secundaria puede ocurrir en una variedad de enfermedades renales crónicas (como hipocalemia, nefritis intersticial, pielonefritis crónica) daño renal inducido por fármacos.
(dos) patogénesis
1. La diabetes renal hereditaria insípida, los túbulos renales distales y los conductos colectores no son sensibles a la ADH, o pueden deberse a una producción insuficiente de AMPc en células epiteliales tubulares renales o AMPc que actúan sobre la membrana del lado luminal para causar disfunción de la permeabilidad al agua, El inicio de la enfermedad está relacionado con dos mutaciones genéticas:
(1) Mutación del gen del receptor de vasopresina tipo 2 (V2R): una es la mutación del gen V2R (herencia recesiva de enlace sexual), que se encuentra en el cromosoma X q27-28, se ha encontrado más de 60 En una variante, el V2R mutado no pudo unirse a ADH, y la adenilato ciclasa no pudo activarse (trastorno de señalización posterior al receptor), y el 90% de los pacientes con NDI congénitos se asociaron con esta mutación.
(2) Mutación del gen Aquaporin-2 (AQP2): la otra es la mutación del gen AQP2, que es autosómica dominante o recesiva, el gen de codificación se encuentra en el autosoma 12q13 y AQP2 está regulado por ADH. Primero, ADH estimuló que las vesículas citoplasmáticas que contenían AQP2 se translocaran a la membrana apical de la célula principal, y luego la fase a largo plazo de ADH aumentó la expresión de AQP2 en el conducto colector, y el 10% del NDI congénito se asoció con la mutación del gen AQP2.
2. La diabetes insípida renal secundaria es causada por la enfermedad primaria que destruye el estado hiperosmolar de la médula renal y produce la disfunción tubular.
Prevención
Prevención de diabetes insípida renal pediátrica
Concéntrese en la prevención de la NDI secundaria, porque una parte considerable de esta es iatrogénica, la clínica debe estar atenta y la prevención de CDI debe referirse a otros defectos congénitos, para reducir la incidencia de esta enfermedad, la prevención debe ser desde pre-embarazo hasta prenatal Para fortalecer la consulta de enfermedades genéticas, el examen físico prematrimonial desempeña un papel activo en la prevención de defectos congénitos. El tamaño del efecto depende de los elementos y contenidos del examen, incluido el examen serológico (como el virus de la hepatitis B, Treponema pallidum, VIH) y el examen del sistema reproductivo ( Tales como exámenes de detección de inflamación cervical), examen físico general (como presión arterial, electrocardiograma) y preguntas sobre los antecedentes familiares de la enfermedad.
Historial médico personal, historial familiar, etc., las mujeres embarazadas deben evitar factores dañinos tanto como sea posible, incluso lejos del humo, alcohol, drogas, radiación, pesticidas, ruido, gases nocivos volátiles, metales pesados tóxicos y nocivos, etc., en el proceso de atención prenatal durante el embarazo. Detección de defectos congénitos en el sistema, incluyendo examen de ultrasonido regular, detección serológica, etc., si es necesario, examen cromosómico, si se producen resultados anormales, es necesario determinar si se debe interrumpir el embarazo; la seguridad del feto en el útero; si existe después del nacimiento Las secuelas, si se pueden tratar, cómo el pronóstico, etc., toman medidas prácticas para el diagnóstico y el tratamiento.
Complicación
Complicaciones insípidas de diabetes renal pediátrica Complicaciones deshidratación hiperosmolar insuficiencia renal crónica
Deshidratación hiperosmolar, convulsiones, trastornos del crecimiento y desarrollo, retraso mental, hidropesía del tracto urinario e insuficiencia renal crónica.
Síntoma
Diabetes pediátrica renal síntomas insípidos síntomas comunes polidipsia poliuria crecimiento hipernatremia lenta pérdida de agua diabetes colapso retraso mental convulsiones orina presión osmótica caída fiebre alta
1. Más orina y más bebidas.
Para las manifestaciones clínicas prominentes de esta enfermedad, alrededor del 90% de las personas hereditarias se presentan en varones. Se pueden expresar como polihidramnios antes del nacimiento. Pueden tener síntomas de poliuria y polidipsia al nacer, generalmente solo después del nacimiento hasta los 10 años. Los síntomas principales son poliuria (orina de baja gravedad específica), polidipsia, polidipsia, trastornos del crecimiento y desarrollo, etc., casos graves de pacientes con fiebre alta, convulsiones, deshidratación, hipernatremia y otros síntomas clínicos y el rendimiento correspondiente, este tipo con la edad. Los síntomas pueden aliviarse gradualmente, los síntomas secundarios primero manifiestan los síntomas de la enfermedad primaria y luego aparecen poliuria, polidipsia, deshidratación, concentración en sangre y otros síntomas y signos, las pruebas de laboratorio pueden tener hipernatremia, hipercloremia Espera
2. orina de baja permeabilidad
La gravedad específica de la orina a menudo dura menos de 1.005, o la exudación urinaria es inferior a 200mOsm / (kg · H2O), y la diuresis de solutos solo puede alcanzar un grado de isotonicidad de 280-300 mOsm / (kg · H2O) con plasma.
3. Deshidratación hipertónica
El volumen sanguíneo insuficiente debido a bebés y niños pequeños no puede expresar sed, propenso a la deshidratación hiperosmolar y el volumen sanguíneo insuficiente, puede provocar síntomas en el sistema nervioso central y trastornos del desarrollo mental infantil, como la pérdida severa de agua puede conducir a la muerte, la deshidratación causada por otros factores además de CDI y NDI Cuando la orina debe ser orina concentrada, por lo que la deshidratación infantil con orina diluida, debe estar alerta a la posibilidad de esta enfermedad, los pacientes adultos en el límite de agua inapropiado o con el sistema nervioso central deteriorado, también pueden ocurrir deshidratación hipertónica severa. .
4. Retraso del crecimiento
Visto en NDI congénito.
5. Retraso mental y anormalidades psicológicas.
En general, se cree que el retraso mental es una de las principales complicaciones del NDI congénito. Hoekstra et al. Estudiaron a 17 pacientes y descubrieron que el coeficiente intelectual de más de la mitad de los pacientes puede alcanzar niveles normales, y menos de la mitad de los pacientes tienen diversos grados de coeficiente intelectual. , distracción y barreras psicológicas.
6. agua del tracto urinario
Los pacientes con esta enfermedad tienen flujo urinario a largo plazo, la obstrucción del tracto urinario también puede ocurrir agua del tracto urinario, el agua del tracto urinario a largo plazo puede inducir o agravar la insuficiencia renal crónica, Zender et al informaron un caso de pacientes adultos con NDI, hidronefrosis bilateral, Derrame ureteral, dilatación de la vejiga, insuficiencia renal crónica, ruptura del uréter izquierdo después de un traumatismo menor.
7. Calcificación del tejido cerebral.
La enfermedad a menudo se acompaña de calcificación intracraneal, y su incidencia aumenta con la prolongación del curso de la enfermedad, y está relacionada con el control de calidad de la poliuria y la polidipsia, que pueden causar convulsiones.
8. Síndrome de prostaglandina E alta (síndrome de hiperprostaglandina E)
La excreción urinaria de prostaglandina E aumentó significativamente, se han producido congénitos y adquiridos, el control de este fenómeno puede facilitar las manifestaciones clínicas de NDI.
9. El desempeño de la enfermedad primaria
El NDI adquirido tiene las manifestaciones clínicas de la enfermedad subyacente y los cambios patológicos renales correspondientes. Algunos pacientes tienen síntomas leves y son NDI incompletos. Además del uso a largo plazo de la sal de litio, el NDI inducido por fármacos hace que el NDI se encuentre principalmente en la UCI. Pacientes críticos que reciben múltiples medicamentos, especialmente antibióticos y antineoplásicos.
10. Cambios patológicos.
No hay cambios patológicos significativos en esta enfermedad. Los pacientes adultos pueden encontrar algunos cambios ultra microscópicos. Ishii informó un caso de NDI congénita de 58 años. La biopsia renal encontró que las mitocondrias de las células epiteliales del conducto colector se hicieron más pequeñas y redondeadas, y el margen del cepillo disminuyó.
Examinar
Examen pediátrico de diabetes insípida renal
1. La enfermedad está relacionada con dos mutaciones genéticas.
Una es la mutación del gen del receptor de vasopresina tipo 2 (herencia recesiva ligada sexualmente), ubicada en el cromosoma X q27-28, ha encontrado más de 60 variantes, y la segunda es la mutación del gen del canal de agua 2, que es autosómica dominante o Herencia recesiva, el gen de codificación se encuentra en el autosoma 12q13.
2. Control de orina
La gravedad específica de la orina es inferior a 1.005, la permeabilidad urinaria es inferior a 200 mOsm / (kg · H2O), y el diurético soluto solo puede ser de 280-300mOsm / (kg · H2O).
3. Examen de sangre
Puede tener hipernatremia, hipercloremia, etc. El sodio en sangre> 150 mmol / L, la NPN avanzada y la creatinina pueden aumentarse, la ecografía B, las imágenes y otras pruebas pueden encontrar demasiado líquido amniótico, hidronefrosis después del nacimiento, hidropesía ureteral, dilatación de la vejiga, etc., examen de rayos X del cerebro, El examen de CT se puede encontrar en la calcificación del tejido cerebral, el EEG tiene ondas anormales o secreción epileptiforme.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de diabetes insípida renal en niños.
Diagnóstico
1. Se puede diagnosticar el diagnóstico cualitativo de pacientes adultos con una producción diaria de orina mayor a 2.5L, o una producción diaria de orina mayor a 30ml / kg, exclusión de factores diuréticos osmóticos (usando manitol o diabetes) y el uso de diuréticos y otros factores causados por poliuria. Para la diabetes insípida, según la edad de inicio, los síntomas típicos (poliuria, deshidratación, polidipsia, fiebre, etc.), combinados con antecedentes familiares y pruebas de laboratorio y la exclusión de otras causas de poliuria pueden hacer el diagnóstico de esta enfermedad.
2. Diagnóstico etiológico Después de que el diagnóstico cualitativo anterior se diagnostica como NDI, es necesario aclarar aún más si la NDI es primaria o adquirida. La persona primaria se puede identificar claramente a través de una encuesta familiar, y el hospital condicional también puede realizar análisis genéticos y adquisición. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades sistémicas correspondientes no son difíciles de diagnosticar.
Diagnóstico diferencial
Después del diagnóstico de diabetes insípida, es necesario identificar la diabetes insípida pituitaria, la polidipsia mental, la poliuria, la CDI y la NDI.
1. Características clínicas de polidipsia mental y CDI
(1) Polidipsia mental: más común en mujeres, a menudo tiene factores mentales, producción de orina variable, la nocturia es peor que la diarrea blanca, puede estar asociada con otras neurosis, la hidratación forzada a largo plazo puede hacer que los riñones medulares Se eluyó el gradiente osmótico. Aunque se aplicó ADH a los túbulos renales, aunque el canal de agua estaba abierto, no había estado hiperosmótico en el intersticio renal, el agua no podía ser absorbida y la orina permanecía confinada, lo que dificultaba el diagnóstico diferencial.
(2) CDI: se refiere a las lesiones hipotalámicas o (y) hipofisarias causadas por la secreción insuficiente de secreción de ADH, la característica clínica es que en presencia de poliuria y polidipsia, los factores estimulantes de la secreción fisiológica de ADH no pueden causar la secreción y liberación apropiadas de ADH.
2. Pasos diagnósticos diferenciales
(1) Determinación de la permeación plasmática y / o la concentración de sodio en la sangre: Determinación de la permeación plasmática basal y / o la concentración sérica de iones de sodio en el caso de la ingesta de agua libre, si es mayor de 295 mOsm / (kg · H2O) o 143 mmol / L, respectivamente, Se puede descartar la polidipsia psicótica y el proceso de diagnóstico va directamente al paso (3) para distinguir entre CDI y NDI: cuando la glucosa en sangre y el nitrógeno de urea están elevados, la determinación de la concentración sérica de sodio es más precisa.
(2) Prueba de retención de agua: si no se aumenta la cantidad osmótica plasmática basal y la concentración de sodio, primero se realiza la prueba de captura de agua. Si el peso corporal cae un 5%, la cantidad osmótica plasmática y la concentración sérica de sodio aumentan a 295 mOsm / (kg · H2O) o 143 mmoL. / L, concentración de orina, se establece el diagnóstico de polidipsia mental; si la sangre, la osmolalidad y la concentración sérica de sodio no pueden cumplir con los criterios anteriores, la orina no puede concentrarse, el procedimiento de diagnóstico va al paso (3).
(3) Inyección de agua ADH: 0.01U / kg, 1 vez cada 30 minutos en 2 horas, si la exudación urinaria máxima es más del 50% más que antes de la prueba, se establece el diagnóstico de CDI; si no se cumplen los criterios anteriores, entonces Se administraron 0.05 U / kg de agua ADH para distinguir entre NDI parcial y completa.
(4) Determinación de ADH, plasma y osmolalidad urinaria: si la prueba de absorción de agua causa concentración de orina, entonces es posible la polidipsia mental, NDI parcial y CDI incompleto, en este momento, al final de la prueba de extracción de agua, Los niveles plasmáticos de ADH, la osmolalidad plasmática y la osmolalidad urinaria se midieron y compararon con la osmolalidad sérica ADH-suero o la osmolalidad urinaria ADH sérica. El primero ayudó a distinguir entre polidipsia mental y CDI; el segundo ayudó Para distinguir entre NDI parcial y completa, si la permeabilidad sérica no es suficiente para distinguir entre ADH normal y anormal [> 295mOsm / (kg · H2O)], inyecte cloruro de sodio al 3% a una velocidad de 0.1mg / (kg · min). 2 h, determinación repetida de la osmolalidad plasmática y el nivel de ADH, diagnóstico de prueba de diabetes insípida sin agua, aproximadamente el 25% de los pacientes aún no pueden diagnosticarse claramente, la dificultad del diagnóstico diferencial en la diferencia entre polidipsia mental y CDI parcial, solo El ensayo de ADH en suero no distingue completamente entre las dos condiciones anteriores.
(5) Prueba de 1-deamina-8-dextro-arginina vasopresina: si es difícil determinar la ADH sérica, el paciente es hospitalizado con 1-deamina-8-dextro-arginina vasopresina ( 1-desamino-8-d-arginina vasopresina) 25 g, una vez cada 12 horas, el curso del tratamiento es de 2 días, observación cuidadosa de los cambios en la afección, como poliuria y corrección de polidipsia, y sin hiponatremia, se establece el diagnóstico de CDI, si es más Mejora urinaria, ningún cambio en el consumo de alcohol o la ocurrencia de envenenamiento por agua, es muy probable que se trate de polidipsia mental, suspenda inmediatamente el tratamiento anterior, determine la ADH, confirme el diagnóstico, si el tratamiento con ADH no mejora la poliuria y la polidipsia, luego Para NDI, las dosis mayores de tratamiento de ADH en algunos pacientes pueden distinguir entre NDI completo e incompleto.
(6) Determinación de AQP2 urinario: Kanno et al. Estudiaron la importancia de medir AQP2 en orina para el diagnóstico de NDI. Los resultados mostraron que los componentes solubles y los componentes de unión de AQP2 pueden medirse en la orina. Después de que la persona normal cambia del estado libre de agua a la carga de agua, La AQP2 urinaria disminuyó significativamente. Después de la administración de desmopresina, la AQP2 urinaria aumentó significativamente. La respuesta de los pacientes con CDI después de ADH fue la misma que la de las personas normales, pero los pacientes con NDI no tuvieron esta reacción, por lo que creyeron que la medición de la AQP2 en orina puede usarse para el diagnóstico. La respuesta renal a la ADH, vale la pena señalar que a veces la angustia mental, CDI y NDI pueden coexistir, lo que aumenta la complejidad del diagnóstico diferencial, Posner et al informaron que un caso de sal de litio causada por pacientes con NDI transitoria CDI, Sone et al informaron un caso de un paciente de 50 años con polidipsia psiquiátrica que causa un gradiente de osmolalidad cortical-medular renal con NDI concurrente.
