Trastornos neurológicos por cirugía a corazón abierto
Introducción
Introducción a las enfermedades neurológicas causadas por la cirugía a corazón abierto. Cirugía a corazón abierto con derivación cardiopulmonar, como reemplazo de la válvula mitral o aórtica, reparación de defectos congénitos del corazón, resección de aneurisma ventricular, derivación de la arteria coronaria y trasplante de corazón, etc. El sistema nervioso central, especialmente la posibilidad de daño cerebral, se ha reducido significativamente en los últimos años debido a la mejora continua de las técnicas quirúrgicas y las máquinas artificiales de corazón y pulmón, pero no se ha evitado por completo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.006% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: trastornos endocrinos.
Patógeno
Causas de enfermedades neurológicas causadas por cirugía a corazón abierto.
(1) Causas de la enfermedad
La causa del daño neurológico causado por la cirugía a corazón abierto es difícil de explicar con un solo factor, los principales son los siguientes:
1. Perfusión cerebral inapropiada: incluyendo baja presión de perfusión y mayor tiempo de perfusión.
(1) Lesión por presión de perfusión baja: Tufo et al consideraron que la presión arterial media durante el bypass cardiopulmonar, el nivel de disminución y el período de tiempo están relacionados con el daño cerebral. En los pacientes que observó, la presión arterial media fue de 60 mmHg o más, daño cerebral La tasa de incidencia es del 27%, 45% a 50-59 mmHg, 55% a 40-49 mmHg y 78% a 40 mmHg o menos, en comparación con 40 mmHg y más de 60 mmHg para las dos fases. La incidencia del daño es tres veces mayor que la de este último.
Algunos académicos (Gonzalez-Scarano et al., 1981) también consideraron que la presión arterial promedio debería mantenerse por encima de 50 mmHg al revisar el daño nervioso causado por una gran serie de injertos de derivación de la arteria coronaria. Branthwaite (1973) señaló que cuando comenzó la circulación extracorpórea, la presión arterial La disminución repentina, en este momento, la perfusión cerebral cambia de pulsante a no pulsante, lo que hace que el cerebro se ajuste automáticamente a los obstáculos y es difícil de compensar, lo que afecta la función cerebral.
A partir del factor de edad, Tufo et al descubrieron que la edad es inferior a 40 años, incluso si la presión arterial promedio continúa disminuyendo, la posibilidad de daño cerebral aún puede permanecer baja; si la presión arterial promedio es inferior a 40 mmHg en 40 a 50 años, entonces el cerebro La incidencia de daños puede incrementarse, propuso que para pacientes de edad avanzada, la presión arterial debería mantenerse a 60 mmHg.
(2) Tiempo de perfusión prolongado: en contraste, Sotaniemi (1980) consideró que la presión arterial media de perfusión era menos importante para el daño cerebral, y el tiempo de perfusión era un factor de riesgo de daño cerebral, y se consideró que no estaba relacionado con el factor de edad. Según las estadísticas de Sotaniemi, en aquellos pacientes con un tiempo de perfusión inferior a 2 horas, el 19.5% de los pacientes tenían daño cerebral, mientras que los que tenían más de 2 horas tenían un aumento del 51.9%, y había una diferencia estadísticamente significativa.
Branthwaite (1972) encontró que el 35.3% de los pacientes tenían daño cerebral después de la perfusión durante más de 180 minutos, el 29.2% durante 121-180 min, el 15.1% durante 90-120 min, y el 21.0% durante 61-90 min. Entre 31 y 60 minutos, 8.1%, y los menores de 30 minutos fueron 7.4%, por lo tanto, se considera que el tiempo de perfusión es largo y la posibilidad de daño cerebral aumenta.
En otras publicaciones, el tiempo de perfusión es superior a 2 horas, la edad es grande y también aumenta la posibilidad de daño cerebral.Las estadísticas muestran que en pacientes menores de 50 años, cuando el tiempo de circulación extracorpórea excede las 2 horas, el daño cerebral es inferior a 2 horas. De 2 a 3 veces más, si la edad es superior a 50 años, la presión arterial promedio es inferior a 50 mmHg, cuanto mayor sea el tiempo de perfusión, mayor será el daño cerebral.
2. Microembolización: se ha informado que el daño cerebral es causado por microembolismo en el cerebro.
La embolia grasa es causada principalmente por la esternotomía durante la cirugía o por la inhalación del sistema de perfusión debido a que los glóbulos de grasa en el mediastino entran en la cavidad pericárdica.
3. Enfermedades neurológicas preoperatorias: Sotaniemi descubrió que el cerebro tiene un accidente cerebrovascular o síncope antes de la cirugía. El autor tiene un daño cerebral después de la cirugía, y el autor con isquemia cerebral transitoria antes de la cirugía no es fácil de causar daño cerebral. En un grupo de pacientes, hubo 9 casos de accidente cerebrovascular y síncope antes de la cirugía, y 6 casos de daño cerebral ocurrieron después de la operación; 5 casos tuvieron un ataque isquémico transitorio antes de la cirugía, solo 2 casos ocurrieron después de la operación. Daño cerebral, además, 3 casos de epilepsia antes de la cirugía, 2 casos de daño cerebral después de la cirugía, trastornos neurológicos preoperatorios que incluyen embolia cerebral, aterosclerosis, epilepsia, lesiones congénitas de los ganglios basales, daño agudo isquémico de la médula espinal y antecedentes La hemiplejía ocurrió después de la cirugía de bypass, pero Tufo et al. Creen que la aparición de daño cerebral no tiene nada que ver con la enfermedad neurológica preoperatoria.
4. Edad: Javid et al (1969) señalaron que con el aumento de la edad, el número de daño cerebral también aumentó. Según las estadísticas de Branthwaite, el 38.5% de los pacientes de 61 a 70 años tenían daño cerebral, y los de 51 a 60 años tenían un 32.6%, 41 a 50. La edad de los ancianos era del 19,2% y la incidencia de los menores de 40 años era menor. En contraste, según las estadísticas de Sotaniemi, la aparición de daño cerebral no estaba relacionada con la edad.
5. Una gran cantidad de pérdida de sangre durante la operación: una gran cantidad de pérdida de sangre durante la operación está relacionada con el daño cerebral, y la cantidad de pérdida de sangre está relacionada con la duración de la operación. En Sotaniemi, 10 casos tienen una pérdida de sangre de más de 2500 ml durante la operación, y se han producido 9 casos después de la operación. Daño cerebral
6. Accidentes impredecibles durante la cirugía y otros: El daño cerebral puede ocurrir si la oxigenación del oxigenador falla durante la operación, y la arritmia o la anemia diluida severa después del bypass de la arteria coronaria pueden promover el trastorno neurológico. Ocurrió, en cuanto a si el grado de calcificación de la válvula aórtica y la válvula mitral está relacionado, no es seguro.
(dos) patogénesis
En pacientes con hemorragia intracraneal causada por cirugía a corazón abierto, Humphreys et al (1975) creen que existe una solución hipertónica en el líquido precargado de la máquina corazón-pulmón, lo que hace que el cerebro se encoja y que la vena de tránsito (vena puente) se vea involucrada en la ruptura. Además, también se debe considerar el sangrado y la posición de la cabeza en el momento de la cirugía, la aplicación de heparina anticoagulante, la elevación de la vena cava superior o la aurícula derecha, hipotermia o cambios en el análisis de gases en sangre arterial.
Con respecto al daño neurológico causado por el trasplante de corazón, Sila (1989) ha analizado que en el grupo de autopsia de accidentes cerebrovasculares, el 50% de los pacientes encontraron daño neuronal hipóxico-isquémico, necrosis estratificada e infarto antiguo o reciente. Se cree que los cambios de isquemia e hipoxia están relacionados con la presión arterial media de la máquina corazón-pulmón inferior a 50 mmHg y la hipoperfusión posoperatoria y la insuficiencia circulatoria. Los pacientes recién infartados, que representan el 13% de los pacientes con autopsia, y la embolia cardíaca causada por el rechazo cardíaco agudo, La trombosis intraoperatoria del arco aórtico, la embolia gorda y la aterosclerosis vascular cerebral están asociadas con hemorragia intracerebral. Si esto ocurre, el mecanismo puede ser que cuando el cerebro está disfuncional automáticamente, la presión sanguínea y el flujo sanguíneo cerebral aumentan repentinamente. En relación con la perfusión cerebral, para la encefalopatía postoperatoria y el trastorno del comportamiento mental, puede estar relacionado con daño cerebral hipóxico-isquémico, además, y una variedad de trastornos metabólicos como el hígado, la disfunción renal también se asocia con convulsiones en pacientes con cerebro postoperatorio Además de una presión de perfusión más alta, los trastornos metabólicos graves se asocian con hipomagnesemia y, debido a la necesidad de agentes inmunosupresores para controlar las reacciones de rechazo, La infección oportunista del SNC causa una variedad de infecciones fúngicas, virales, toxoplasmosis y bacterianas, pero la alta incidencia de infección no ocurre dentro del primer mes después de la cirugía, sino dentro de medio año después de la cirugía.
Principales cambios patológicos: Aguilar et al. (1971) analizaron 214 datos de autopsias en una gran serie de informes, 31 casos (15%) eran cerebrales normales y otros cerebros tenían lesiones, principalmente:
1 embolización de pequeños vasos sanguíneos;
2 punteado intracerebral agudo, hemorragia subaracnoidea perivascular o focal;
3 daño neuronal isquémico extenso agudo (llamado tríada), los émbolos de vasos sanguíneos pequeños pueden estar compuestos de grasa, plaquetas de celulosa o sustancias de lentes, el sangrado está ampliamente disperso y fresco, principalmente en el cerebro Y en el espacio subaracnoideo, la causa del sangrado es causada por isquemia, hipoxia y trastornos metabólicos, la degeneración neuronal aguda es común en el segmento Sommer del hipocampo, la corteza occipital, el pálido, Ocasionalmente, en la banda estrecha de la corteza cerebral y la materia gris central, la muerte de las neuronas en el área de la lesión es generalizada, lo que refleja las consecuencias de la isquemia y la hipoxia. Además, si se encuentra un ablandamiento cerebral, se debe principalmente a la cirugía de grandes vasos sanguíneos.
Witoszka et al (1973) en 20 materiales de autopsia, ver 16 casos con cambios patológicos, el más común es el daño neuronal hipóxico (13 casos), que a menudo se encuentra en el hipocampo, el cerebro y la corteza cerebelosa, seguido de infarto cerebral (8 Por ejemplo, clínicamente principalmente discinesia focal, necrosis cortical difusa grave (6 casos), embolia causada por gránulos calcáreos (3 casos) y amígdalas cerebelosas (2 casos), análisis de causas de muerte, 9 casos Se debe a daño cerebral, y el resto son factores extra cerebrales, como infarto de miocardio, sangrado persistente, shock o embolia arterial.
La autopsia de Tufo et al (1980) 10 casos, 9 casos de daño cerebral interno, se encontraron principalmente pequeños, múltiples cambios difusos en la materia blanca y la hipoxia de la materia gris, especialmente en el hipocampo, el tejido local en la fase aguda se puede ver vacío La vacuolación del tejido y la muerte neuronal (7 casos), además, hay lesiones embólicas en la materia gris.
A diferencia de lo anterior, Humphreys et al (1975) informaron 16 casos de hemorragia intracraneal después de la cirugía, 12 de los cuales se encontraron en la autopsia y 4 fueron confirmados por cirugía.11 casos de hematoma subdural en diferentes partes, la cantidad de sangrado fue 15 ~ 60 ml; 1 caso de hematoma epidural, la cantidad de sangrado es de 175 ml; los otros 4 casos de hematoma intracerebral, la cantidad de sangrado es de 15 ~ 60 ml (1 caso en el espacio subaracnoideo de menos de 15 ml de sangre).
Montero et al (1986) analizaron la neuropatología (cerebro y médula espinal) de 23 pacientes que murieron de trasplante cardíaco. Solo 4 pacientes (17%) no tenían anormalidades, la mayoría de ellos eran lesiones vasculares (60%), seguidas de infección (20%). ) el daño vascular en el cerebro incluye trombosis, embolia, infarto antiguo o reciente y sangrado reciente, y algunos secundarios a insuficiencia circulatoria (este último incluye hipotensión postoperatoria, disminución del gasto cardíaco o aumento de la resistencia vascular periférica). La infección del SNC se origina principalmente por la aplicación de agentes inmunosupresores, los patógenos encontrados son citomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii, etc. La mayoría de las lesiones primarias en el pulmón están en los pulmones, seguidas por el corazón, en informes anteriores. Entre ellos, se han encontrado tumores y tienen el linfoma más grande (Penn, 1982).
Prevención
Prevención de enfermedades neurológicas causadas por cirugía a corazón abierto.
Para el daño neurológico después de la cirugía a corazón abierto, es importante prestar atención a la prevención preoperatoria e intraoperatoria de posibles daños y minimizar la disfunción concurrente del sistema nervioso.
Complicación
Complicaciones neurológicas causadas por la cirugía a corazón abierto. Complicaciones, trastornos endocrinos.
Las manifestaciones clínicas son diversas, los síntomas de enfermedad cardíaca y los síntomas neurológicos coexisten y pueden afectar las funciones digestivas y endocrinas del paciente.
Síntoma
Síntomas neurológicos causados por la cirugía a corazón abierto Síntomas comunes Alteraciones sensoriales Ilusión de ataxia Daño del nervio periférico Anormalidad de la pupila Temblor del globo ocular Disfunción visual Coma Insuficiencia cardíaca hemianopia
1. El daño al sistema nervioso puede afectar a todos los niveles, pero el daño cerebral más común (79%), seguido del cerebelo, el tronco encefálico y la médula espinal, el daño a los nervios periféricos, como el plexo braquial o el daño al nervio cubital, deben considerarse durante la cirugía. El nervio es causado por tirones o compresión, y el daño del sistema nervioso central puede ser difuso o focal. En casos severos, el coma ocurre durante la operación, y los síntomas neurológicos aparecen hasta la muerte; los síntomas leves persisten. Desaparece en unos pocos días, pero también puede tener secuelas a largo plazo.Los síntomas comunes incluyen coma, confusión, parálisis, retraso mental, afasia, diversos grados de hemiplejia, cuadriplejia, parálisis facial central, alteraciones sensoriales, discapacidad visual, hemianopsia del cuadrante. Los reflejos patológicos positivos son raros. Las pupilas son desiguales, nistagmo, diplopía, neuropatía trigémina y reflejo de succión. A veces, los síntomas aparecen después de la cirugía durante unos días, como 2 a 3 días después del injerto de revascularización coronaria.
Sotaniemi informó que 37 casos de daño cerebral causado por reemplazo de válvula cardíaca en 37 casos, incluidos 24 casos de hemiplejia, 22 casos de daño en el hemisferio cerebral, 2 casos de daño en la médula espinal, 16 casos de daño en el hemisferio derecho, hemisferio izquierdo En 6 casos de daño, este hemisferio derecho es vulnerable al daño como se menciona en Javid et al. (1969). Sotaniemi cree que durante la circulación extracorpórea, los umbrales de síntomas que aparecen después del daño a los dos hemisferios son diferentes. Relacionado, algunos autores han notado que la cirugía a corazón abierto con cirugía cardiopulmonar puede causar hemorragia intracraneal, y el hematoma intracraneal típico (subdural, subdural y epidural) ocurre dentro de unas pocas horas a varios días después de la cirugía. Las manifestaciones clínicas del espacio que ocupa el cerebro, como el coma gradual, las convulsiones, las pupilas grandes de un lado y la hemiplejía contralateral, son signos de parálisis cerebral.
2. El daño al sistema nervioso causado por el trasplante de corazón, las manifestaciones clínicas de diferentes pesos se dividen aproximadamente en tres categorías:
(1) cerebrovascular: puede deberse a trombosis cerebral, embolia, isquemia e hipoxia, hemorragia intracerebral, rechazo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, sepsis, etc. dolor de cabeza, anomalías del comportamiento mental, afasia transitoria, convulsiones Y diversos grados de hemiplejia e incluso coma.
(2) Infecciones del sistema nervioso central: enfermedades meningocócicas causadas por infecciones cerebrales oportunistas como Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Citomegalovirus, Herpesvirus e infecciones bacterianas.
(3) Daño causado por agentes inmunosupresores: uso a largo plazo de corticosteroides para la euforia emocional, agitación, miopatía esteroidea, etc. Desde el uso de ciclosporina, la dosis de hormonas generalmente se ha reducido, lo que hace que los síntomas anteriores También reducida, pero además de los efectos tóxicos en el riñón y el hígado, la ciclosporina también tiene un cierto efecto neurotóxico, puede causar parestesia, alucinaciones visuales, temblor de extremidades, convulsiones, leucoencefalopatía, ataxia cerebelosa, mielopatía. , trastornos del esfínter y neuropatía periférica axonal y desmielinizante, además, un pequeño número de pacientes con el uso a largo plazo de agentes inmunosupresores debido al rechazo de larga duración causó tumores, especialmente linfoma.
Estos tres tipos de daños pueden variar en el mismo paciente, por lo que debe observarse cuidadosamente para comprender la causa exacta de los síntomas.
Examinar
Examen de enfermedades neurológicas causadas por cirugía a corazón abierto.
Análisis de gases en sangre arterial, pulso, presión arterial, tomografía de perfusión sanguínea cerebral, electroencefalografía.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de enfermedades neurológicas causadas por cirugía a corazón abierto.
Diagnóstico
Según los síntomas del sistema nervioso que ocurren durante o después de la operación de cirugía a corazón abierto, no es difícil diagnosticar las complicaciones causadas por la cirugía, pero a menudo es difícil analizar la causa del daño al sistema nervioso, que es causado por el daño. Los factores son en su mayoría integrales.
Diagnóstico diferencial
1. Los signos focales como hemiplejia, afasia, paraplejia y cuadriplejia son generalmente vasculares, y la mayoría de ellos son lesiones isquémicas, si los síntomas de daño cerebral difuso como coma, trastornos mentales, cognición y Los trastornos psicológicos y las convulsiones a menudo son causados por isquemia e hipoxia en el cerebro.
2. Si se realiza un trasplante de corazón y se usa un agente inmunosupresor a largo plazo o en dosis altas, pueden producirse hipertermia y diversos síntomas cerebrales. Además de considerar el rechazo persistente, se debe prestar atención a si se ha producido una oportunidad. Infecciones sexuales cerebrales como meningoencefalitis fúngica, viral o bacteriana.
Las causas anteriores pueden diagnosticarse mediante métodos de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética del cerebro y la médula espinal y el LCR para la punción lumbar.El examen de los patógenos infecciosos puede detectarse mediante LCR y suero mediante técnica de PCR o mediante inmunoensayo fluorescente indirecto. Anticuerpos para ayudar a identificar la causa.
3. Para el daño a los nervios periféricos, a menudo es causado por una compresión mecánica durante mucho tiempo durante la operación.
