antigenemia de la hepatitis B
Introducción
Introducción a la antigenemia de hepatitis B Antigenemia de hepatitis B: los pacientes con hepatitis B pueden tener una variedad de manifestaciones cutáneas, y las manifestaciones cutáneas agudas están asociadas con complejos inmunes formados por anticuerpos contra HBsAg y anti-HBsAg. La fluorimetría inmunológica se puede utilizar para detectar complejos inmunes y complementar en los vasos sanguíneos de las lesiones. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 10% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: cáncer de cabeza pancreático cáncer primario de hígado
Patógeno
Causas de la antigenemia de hepatitis B
Causa:
Es causada por el virus de la hepatitis B cuyo antígeno de superficie es un subtipo ayw.
Patogenia
Hay muchos estudios en el país y en el extranjero, pero aún quedan muchos problemas por estudiar.
1. Mecanismo de la lesión de hepatocitos.
Se cree que el virus de la hepatitis B en sí no causa daño obvio a las células hepáticas. El daño a los hepatocitos es causado principalmente por la inmunopatología, es decir, la respuesta inmunitaria del cuerpo causa daño a las células hepáticas durante el proceso de eliminación del VHB. Si el VHB mismo puede causar lesiones hepáticas, Chisari Se ha encontrado en ratones transgénicos que la acumulación de grandes cantidades de proteínas grandes pre-S1 en los hepatocitos puede causar necrosis de hepatocitos e incluso cirrosis y cáncer de hígado, lo que se debe a la gran expresión de esta proteína grande por los ratones transgénicos bajo el control de un promotor fuerte. Al mismo tiempo, debido a la falta de genes completos, no se puede ensamblar en un virus completo y causar daño a los hepatocitos, que es completamente diferente de la infección natural del VHB humano, y puede ser similar a algunas variantes, como el sitio de escisión de la proteína grande P25e. Se produce una mutación, las proteínas grandes no se pueden digerir para formar antígenos e y se excretan fuera de las células. Grandes cantidades de proteínas grandes que se acumulan en las células también pueden causar daño a las células del hígado.
El mecanismo de inmunopatología que causa daño a las células hepáticas puede dividirse aproximadamente en dos tipos.
(1) Daño hepático causado por inmunidad específica:
1 lesión hepática inducida por células T citotóxicas (CTL): este daño debe reconocerse mediante doble reconocimiento, es decir, CTL reconoce tanto el antígeno diana como el HLA homólogo en la membrana del hepatocito que se une al antígeno diana (péptido antígeno: complejo de moléculas MHC) La expresión de HLA es rara en las membranas normales de las células hepáticas, y la expresión de HLA aumenta durante la hepatitis. Algunos medicamentos como el interferón pueden aumentar la expresión de HLA en la membrana de los hepatocitos, por lo que existe un efecto de mejora de CTL. Introducción a los antígenos objetivo, las células efectoras y los factores reguladores Como sigue:
Antígeno objetivo: en la hepatitis B aguda, el antígeno objetivo puede ser principalmente HBsAg. Algunas personas han detectado previamente la inmunidad celular contra pre-S2, HBcAg y HBsAg antes del inicio de la hepatitis B aguda, y encontraron que la inmunidad celular contra HBsAg está más cerca de la incidencia de hepatitis B. El antígeno objetivo en la hepatitis B crónica puede ser principalmente HBcAg (incluido HBeAg, porque la antigenicidad de los dos es muy cercana), que se basa principalmente en los resultados de la prueba de destrucción in vitro: la citotoxicidad puede ocurrir cuando los linfocitos del paciente se incuban con hepatocitos autólogos. Sin embargo, cuando los hepatocitos autólogos se incuban con anti-HBs o anti-HBc por adelantado, solo el anti-HBc tiene el efecto de bloquear la citotoxicidad. Además, muchos patólogos también respaldan la opinión de que el HBcAg es un antígeno objetivo para la hepatitis B crónica. Si el HBsAg es también un antígeno objetivo tiene opiniones diferentes. La prueba de autocitotoxicidad anterior no parece respaldar la opinión de que HBsAg es un antígeno objetivo, pero algunos patólogos creen que el HBsAg de grano grueso y seroso pueden ser antígenos objetivo, y se prueban ratones transgénicos ( Ver también) apoyar esta vista.
Células efectoras: CTL es la célula efectora principal. CTL reconoce el péptido antígeno: complejo MHC, luego se adhiere a la membrana celular del hígado. Después de un contacto extenso con la membrana celular de ambas células, CTL secreta perforina y granzima ( Granzyme) causa la lisis de la membrana de la célula diana Además, el antígeno Fas se expresa en la membrana del hepatocito y la expresión de FasL se expresa en la membrana CTL, por lo que la acción de Fas-FasL también puede inducir la apoptosis de los hepatocitos.
Factores reguladores: el efecto destructor de CTL está regulado por muchos factores, en primer lugar las células T inhibidoras y las células T auxiliares, seguidas de varias citocinas (interleucinas, interferones, factores de necrosis tumoral, etc.), factores séricos (rosa E) Algunos factores inhibitorios, factores inmunosupresores séricos, etc.), además, ciertas sustancias producidas después de la destrucción de los hepatocitos también pueden afectar la función inmune celular.
2 Daño hepático causado por la autoinmunidad: existen al menos dos tipos de antígenos serosos de hepatocitos, uno es el antígeno de membrana de hepatocito (LMAg), la respuesta inmune se encuentra principalmente en la hepatitis autoinmune y el otro es lipoproteína específica de membrana de hepatocito. (LSP), puede estar asociado con hepatitis viral.
El anti-LSP se puede encontrar en varios tipos de hepatitis. Hemos utilizado el método ELlSA para detectar: la tasa positiva de hepatitis aguda es de 45.5%, la de hepatitis crónica persistente es de 22.86%, la de hepatitis crónica activa es de 75% y la de hepatitis aguda grave es de 4/4. Los académicos tienen informes similares, todos los pacientes con hepatitis también tienen una respuesta inmune celular en comparación con el LSP, esta reacción puede ser causada por citotoxicidad dependiente de anticuerpos (ADCC) para matar, pacientes domésticos con suero e hígado de conejo Las células, los linfocitos humanos sanos se incubaron juntos, encontraron hepatitis aguda 53.7%, hepatitis crónica activa 85.3%, fenómeno de hepatitis grave 10/10 ADCC, si el LSP absorbe primero el suero del paciente, puede reducir significativamente las células hepáticas de conejo Asesinato, otros académicos tienen informes similares.
Para aclarar si anti-LSP es exclusivo de la hepatitis B y su papel en la patogénesis, comparamos las tasas positivas de anti-LSP de hepatitis A aguda con hepatitis B aguda y encontramos 79% y 88%, respectivamente. , P> 0.05, lo que significa: A. Anti-LSP no es específico de la hepatitis B; B. Anti-LSP no está relacionado con la hepatitis B crónica, porque la hepatitis A no es crónica y la tasa positiva de anti-LSP también es alta.
Estos resultados sugieren que es probable que el anti-LSP sea una consecuencia de la lesión de los hepatocitos. Los experimentos in vitro han demostrado que el anti-LSP puede causar daño a las células hepáticas a través de ADCC, pero el papel en la hepatitis humana necesita más estudio, es probable que en la hepatitis aguda Es solo la consecuencia del daño de las células del hígado. En la hepatitis crónica, especialmente cuando tiene tendencia autoinmune, también puede desempeñar un papel, y se necesitan más pruebas.
(2) Daño hepático inespecífico causado por las citocinas: como TNF, IL-1, etc. Se ha descubierto que en el cultivo in vitro, el TNF solo causa necrosis de los hepatocitos transfectados con VHB, y los expertos chinos también han descubierto que el TNF se inyecta solo en ratas. No causa lesiones hepáticas, pero el TNF puede agravar el daño hepático causado por la D-galactosamina, y el anticuerpo monoclonal anti-TNF puede aliviar significativamente este daño. La prueba de hepatitis de pato también demuestra que el anticuerpo monoclonal anti-TNF puede prevenir el virus de la hepatitis de pato Necrosis de hepatocitos causada por endotoxina, los materiales anteriores indican que el TNF desempeña un papel importante en la necrosis hepática, y su mecanismo puede estar relacionado con la activación de la actividad lisosómica en los hepatocitos, principalmente quimotripsina, utilizando el inhibidor de la quimotripsina APNE. Para prevenir la necrosis celular inducida por el TNF, también se ha demostrado que el TNF puede activar la serina proteasa, la fosfolipasa A2 y destruir directamente la membrana celular del hígado. Además, también se ha descubierto que el TNF y la IL-1 tienen un efecto sinérgico en la necrosis hepática.
(3) Otros factores: los trastornos microcirculatorios, como la vascularización capilar del seno hepático, los trastornos del flujo sanguíneo capilar, etc. también juegan un papel en la lesión hepática crónica por hepatitis, las células asesinas activadas por linfocinas (LAKC) también tienen una cierta infección de los hepatocitos del VHB El efecto asesino.
2. Patogenia de diferentes manifestaciones clínicas.
(1) Hepatitis aguda: a menudo ocurre en pacientes con función inmune normal. La infección por el VHB causa respuestas inmunes celulares y humorales normales, destruyendo un cierto número de hepatocitos durante el proceso de eliminación del virus (ocurre una ictericia intensa) y cicatriza después de eliminar el virus.
(2) Hepatitis crónica: principalmente relacionada con la tolerancia inmune, la función inmune específica, la mutación del virus, etc. (ver "Mecanismo de fragmentación" para más detalles).
(3) Hepatitis severa: la hepatitis severa inducida por el VHB, especialmente el mecanismo de la hepatitis severa aguda, se ha estudiado más, pero no ha sido completamente concluyente. Actualmente se considera que la posibilidad de la teoría de dos lesiones es la mayor, es decir, lesión primaria más sucesión Daño primario, el daño primario es causado por una inmunopatología excesiva La inmunopatología es causada por una inmunidad celular excesiva, es decir, las células T asesinas matan más hepatocitos que expresan el antígeno HBV. Por otro lado, debido a la inmunidad humoral excesiva, es decir, la respuesta inmune humoral del paciente es demasiado fuerte, por lo que los anti-HBs producidos por el bazo son tempranos y grandes, y después de ingresar al seno hepático, se liberan los hepatocitos (hepatocitos). El HBsAg, que es activado por las células T sensibilizadas, forma un complejo inmunitario que estimula la hipersensibilidad tipo III en el hígado (reacción de Arthus): el complejo inmunitario se deposita en la superficie del endotelio sinusoidal hepático, se une y fija, activa el complemento, atrae La agregación de neutrófilos y plaquetas causa que una gran cantidad de hepatocitos sufran necrosis isquémica. La hepatitis B fulminante clínicamente vista a menudo es negativa para HBsAg y anti-HBs al ingreso, y luego anti-HBs , A veces parece positivo contra -HBs admisión, parece apoyar este punto de vista.
En cuanto a por qué existe una fuerte inmunopatología, todavía no está claro, y el virus también puede desempeñar un papel. Por ejemplo, las infecciones virales dobles o múltiples pueden ser más propensas a causar hepatitis severa, y algunas cepas variantes también pueden tener cierta relación, como Hasegawa et al (Hepatology, 1995, 22:26) transfectaron ratones transgénicos con ADN de HBV de longitud completa (reemplazo de cuatro aminoácidos en la envoltura) en comparación con cepas de tipo salvaje en pacientes con hepatitis fulminante, permitiendo ratones C3H Se producen altos títulos de anti-HBs, mientras que la transfección de cepas de tipo salvaje no produce anti-HBs. Como se describió anteriormente, la producción excesiva de pre-HBs puede causar la reacción de Arthus en el hígado.
La lesión secundaria es causada principalmente por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). El TNF- por sí mismo no causa necrosis hepática, pero el TNF- puede causar necrosis hepatocitaria masiva debido al daño hepático. La inyección de TNF- en animales normales no causa necrosis de hepatocitos, pero la inyección del virus de la hepatitis B de pato en animales normales y luego la inyección de TNF- pueden causar necrosis de hepatocitos masiva. La fuente de TNF- es principalmente A partir de la estimulación con endotoxinas de células mononucleares y macrófagos producidos por el hígado, sobre la base de una lesión hepática primaria, debido a la función de barrera hepática deteriorada, especialmente la función de los macrófagos hepáticos, la endotoxina bacteriana del intestino No se puede eliminar y forma endotoxemia enteógena, que induce TNF-, la endotoxina no solo puede inducir TNF- sino también inducir una gran cantidad de otras citocinas, como IL-1, IL-6, IL-8, tromboxano, factor activador de plaquetas, leucotrienos, factor de crecimiento transformante 1, endotelina, oxígeno reactivo intermedio, etc., estos factores también pueden tener efectos sinérgicos, auxiliares y potenciadores sobre TNF-.
El mecanismo de la necrosis de hepatocitos inducida por TNF- se puede dividir en efectos directos e indirectos. El efecto directo es destruir la estructura de la membrana lipídica y el ADN de los hepatocitos a través de procesos bioquímicos complejos. El efecto indirecto es principalmente dañar las células endoteliales sinusoidales y promover los sinusoides hepáticos. La deposición interna de fibrina, la formación de microtrombos y los trastornos microcirculatorios conducen a una gran cantidad de hepatocitos necrosis hipóxica, que es menos clara para la patogénesis de la hepatitis grave subaguda y la hepatitis crónica grave.
(4) Hepatitis colestásica: la patogénesis se refiere a la hepatitis E.
(5) Los portadores crónicos de HBsAg se describen a continuación (mecanismo crónico).
3. Mecanismo de la lesión extrahepática La infección por VHB tiene más manifestaciones extrahepáticas, como nefritis, poliarteritis nodular, etc., que pueden estar relacionadas principalmente con el depósito del complejo antígeno-anticuerpo de la hepatitis B en estos tejidos.
4. Mecanismo crónico El VHB no puede eliminarse del cuerpo humano para formar una infección crónica por el VHB, la enfermedad crónica puede manifestarse como portadores crónicos del VHB, también puede manifestarse como hepatitis crónica, mostrando tolerancia inmune completa al VHB, mostrando portadores crónicos, La función inmune del VHB es baja, es decir, el antígeno del VHB tiene cierta capacidad de reconocimiento y eliminación, lo que conduce a cierto daño de las células hepáticas, pero no puede eliminar completamente el virus, se manifiesta como hepatitis crónica y la causa de la tolerancia inmune y la función inmune al VHB pueden ser bajas. Hay dos factores de virus y organismo.
(1) Factores de virus:
1HBV muta para producir una cepa de escape inmune;
El ADN 2HBV está integrado con el ADN de los hepatocitos, y el cuerpo no puede eliminarlo;
3 combinado con otras infecciones crónicas, como HDV, HCV, etc.
(2) Factores corporales:
1 El sistema inmune aún no está maduro y el sistema inmune fetal todavía está en la etapa de desarrollo. En este momento, si el VHB está infectado, el timo se selecciona negativamente y las células T que responden al VHB carecen, se puede producir tolerancia inmune central. Esta tolerancia a menudo es difícil. Desaparecido, el sistema inmune en el período neonatal aún no está completamente maduro. En este momento, la infección por VHB puede ocurrir en las células T periféricas (células T que abandonan el timo). Más tarde, a medida que aumenta la edad, la posibilidad de tolerancia se vuelve cada vez menor. En la edad adulta, el sistema inmunitario está maduro. En este momento, si no hay inmunodeficiencia, será una hepatitis aguda después de la infección con el VHB y se curará.
2 El sistema inmunitario tiene una función baja, que se puede caracterizar por una función baja de las células T, una función baja de las células B y una baja función de las células presentadoras de antígenos (como las células dendríticas), lo que resulta en una función inmune baja, además de algunos factores conocidos que pueden afectar la inmunidad ( Además del SIDA, la hemodiálisis, la aplicación de agentes inmunosupresores, etc., puede haber muchas incógnitas. Por ejemplo, ¿la infección por VHB de varias células inmunes afecta directamente su función? Muchos informes han confirmado que el VHB puede infectar a gigantes mononucleares. Los fagocitos, que pueden afectar la presentación del antígeno y la inmunidad celular y humoral. El efecto de este efecto sobre los antígenos fuertes se ve menos afectado por los antígenos débiles. En la infección por VHB, el HBcAg es más antigénico, por lo que el anti-HBc es a menudo Positivo, la antigenicidad de HBsAg es débil, por lo que a menudo no puede inducir anti-HBs, también se ha informado de infección por VHB de las células T, lo que afectará directamente la eliminación del VHB por las células T, los factores inmunorreguladores también tendrán un impacto importante en la inmunidad celular y humoral. Muchos autores han encontrado que la hepatitis B crónica a menudo tiene función de células T auxiliares, función de células T inhibida, interferón alfa, interferón gamma, hipoxia IL-2, TNF, IL-4, aumento de IL-6, factor inhibidor de la formación de rosetas, aumento del factor inhibidor del suero, etc. Las razones de estos factores reguladores no están claras, algunas pueden ser las consecuencias de la infección por VHB y otras pueden ser las consecuencias del daño hepático, pero Esto a su vez afecta la respuesta inmune del cuerpo al VHB, que es un sistema de red inmune muy complejo que requiere más investigación sistemática y más.
5. El mecanismo de eliminación del virus de la hepatitis B siempre se ha creído que la eliminación del virus de la hepatitis B es principalmente a través del mecanismo de destrucción celular, es decir, CTL destruye las células del hígado, libera el virus de la hepatitis B en las células y luego lo elimina, pero en los últimos años, se ha encontrado en la hepatitis aguda. La eliminación del virus de la hepatitis B en los hepatocitos se realiza principalmente a través de mecanismos destructivos no celulares, es decir, más del 90% de los virus intracelulares, incluido el ADN circular cerrado de forma covalente (ADNc) del VHB, antes de la destrucción de los hepatocitos (transaminasa sérica elevada) Y antes de que los hepatocitos parezcan haberse eliminado, este aclaramiento se logra principalmente mediante las citocinas TNF- e IFN-, porque los ratones transgénicos han demostrado que los anticuerpos bloqueadores pueden ser bloqueados por anticuerpos contra estas citocinas. El efecto eliminador de los ratones transgénicos también demostró que la infección crónica por el VHB debido a la tolerancia inmune también puede eliminar el virus de la hepatitis B en las células del hígado a través de un mecanismo destructivo no celular.
6. La patología de la hepatitis aguda se observa en la hepatitis A.
7. La patología de la hepatitis colestática se observa en la hepatitis E.
8. Patología de la hepatitis crónica Desde 1968, la hepatitis crónica se ha clasificado en hepatitis crónica persistente (CPH) y hepatitis crónica activa (CAH) en el hogar y en el extranjero. En los últimos años, se ha descubierto que este método de diagnóstico es fácil de entender mal CPH y CAH. Son dos estados de enfermedad diferentes, o incluso dos enfermedades diferentes. De hecho, no existe una diferencia esencial entre los dos. Solo tienen un peso diferente y se pueden convertir. Para evitar malentendidos, algunos expertos extranjeros recomiendan abolir los nombres de CPH y CAH. El grado de inflamación y el grado de fibrosis en el hígado se calificaron por separado. Los académicos nacionales estuvieron de acuerdo con esta opinión. Según esta opinión, se formularon dos nuevos criterios patológicos nacionales en las conferencias académicas nacionales de 1995 y 2000. El principio es: según la enfermedad hepática grave El grado se divide en tres grados ligeros, medios y pesados, y luego se divide en 0 a 4 (G) según el grado de inflamación, según el grado de fibrosis se divide en 0 a 4 (S), como hepatitis crónica leve, Gl, S2; grave Hepatitis crónica, G4, S3.
Criterios de indexación:
(1) La hepatitis crónica leve es equivalente a la CPH original y la CAH ligera:
1 degeneración de hepatocitos, punto, necrosis focal, eosinófilos;
2 No hay (ninguna) infiltración de células inflamatorias en el área portal, que está agrandada, y se puede observar degeneración leve y necrosis;
La estructura de 3 folletos está completa.
(2) La hepatitis crónica moderada es equivalente al medio CAH original:
1 La inflamación es obvia en el área portal con degeneración moderada y necrosis;
2 la inflamación lobular es abundante, con necrosis puenteada;
Se forma un espacio de 3 fibras, y la estructura lobular se conserva principalmente.
(3) La hepatitis crónica severa es equivalente al CAH pesado original:
1 La inflamación del área del portal es severa o con necrosis severa similar a los escombros;
2 la necrosis puente tiene un amplio rango, que involucra a la mayoría de los lóbulos;
3 La mayor parte del trastorno de la estructura lobular septal entre fibras, o la formación de cirrosis temprana.
9. Patología de la hepatitis severa.
(1) Hepatitis aguda aguda: según la lesión, se puede dividir en los siguientes dos tipos.
1 tipo de edema agudo: manifestado como hinchazón severa difusa de hepatocitos, las células hepáticas se comprimen entre sí en un polígono, deformación de la estructura lobular, que hay lesiones necróticas dispersas y de diversos tamaños.
2 necrosis aguda: caracterizada por una extensa necrosis de hepatocitos, necrosis de lobulillos completos o múltiples lobulillos, expansión extrema del seno hepático, con hemorragia extensa, infiltración de linfocitos e histiocitos en el área portal, el stent de malla no se colapsa.
(2) Hepatitis severa subaguda: el tejido hepático es una necrosis submacro nueva y antigua (área de necrosis <50%), colapso del stent de malla del área necrótica, hay una convergencia obvia del área portal y aparecen hepatocitos aglomerados alrededor del prospecto. Hiperplasia, hiperplasia del conducto biliar pequeño alrededor del área portal, con colestasis.
(3) Hepatitis crónica severa: la manifestación clínica es hepatitis crónica severa, todavía no hay un cambio unificado en la patología, que puede ser hepatitis crónica severa, o puede aparecer masiva (folleto completo) o sub-grande sobre la base de otra hepatitis crónica o cirrosis Bloqueo de necrosis del parénquima hepático fresco.
10. Patología de la cirrosis por hepatitis El hígado tiene formación de pseudolobule, y luego se divide en cirrosis activa y cirrosis en reposo según la presencia o ausencia de inflamación obvia.
Prevención
Prevención de antigenemia de hepatitis B
Deben adoptarse medidas preventivas integrales basadas en la vacuna contra la hepatitis B.
1. Vacunación y vacunación contra la inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG)
(1) La vacunación del recién nacido puede ser la siguiente:
1 La madre es un recién nacido con HBsAg y HBeAg doble positivo: es mejor usar la vacuna contra la hepatitis B y HBIG en combinación. Según el informe de la Estación de Prevención de Epidemias de Beijing en 1990, se usa 2 veces de HBIG para este recién nacido (inmediatamente después del nacimiento y 1 mes después del nacimiento) Un régimen, uno cada uno, 200 UI cada uno, y tres vacunas contra la hepatitis B transmitidas por la sangre (una en cada uno de los 2, 3 y 5 meses después del nacimiento, 20 g / hora), la tasa de protección para la infección por el VHB puede llegar a 97.13. %, tome 1 inyección de HBIG (1 inyección inmediatamente después del nacimiento) y 3 vacunas contra la hepatitis B transmitidas por la sangre (inmediatamente después del nacimiento, 1 mes después del nacimiento, 1 vez en junio, 30 g / hora), la tasa de protección también puede ser Hasta el 91.98%, la vacuna se administró solo 3 veces de la vacuna contra la hepatitis B transmitida por la sangre (inmediatamente después del nacimiento, 1 mes después del nacimiento, 1 vez en junio, 30 g / hora), y la tasa de protección fue solo del 86.65%. El Hospital Pediátrico de la Universidad Médica de Shanghai también tiene Un informe similar: los recién nacidos que recibieron HBIG tres veces y las tres vacunas contra la hepatitis B tuvieron una tasa de portadores crónicos del 3,4% a la edad de 2 años, y los recién nacidos que recibieron solo las tres vacunas contra la hepatitis B tuvieron una tasa de portadores crónicos del 11,1% a la edad de 2 años. Sin embargo, algunas personas creen que si la calidad de la vacuna contra la hepatitis B es buena, el contenido de HBsAg es alto, el primer tiempo de inyección es muy temprano y la vacuna contra la hepatitis B sola puede alcanzar 9 Con un efecto de bloqueo de aproximadamente el 0%, el Ministerio de Salud ha estipulado oficialmente que la producción y venta de la vacuna contra la hepatitis B transmitida por la sangre debe suspenderse a fines de 1999. La vacunación recombinante genética HBsAg se ha incluido en el tratamiento de inmunización planificado, y el recién nacido nacido de la madre doble positiva se recomienda al nacer. Inyecte inmediatamente HBIG 1 ml (200U / ml) e inyecte la misma cantidad de HBIG una vez al mes; 2, 3, 6 meses de inyección de vacuna recombinante contra la hepatitis B 10 g inyección intramuscular (deltoides del brazo superior), la tasa de protección puede alcanzar más del 95%, Si la vacuna recombinante (0, 1, 6 meses) se inyecta con 10 g de cada una de las 3 agujas, la tasa de protección puede alcanzar el 85%.
2 La madre es un recién nacido HBsAg-positivo, HBeAg-negativo: la vacuna contra la hepatitis B sola puede lograr mejores resultados. La Estación de Prevención de Epidemias de Beijing informó en 1990 que se usó tres veces la vacuna contra la hepatitis B transmitida por la sangre (30 g inmediatamente después del nacimiento, 1 mes después) 20 g, 10 g en junio después del nacimiento, seguidos durante 1 año, sin HBsAg positivo persistente, por lo que la aplicación de la vacuna recombinante contra la hepatitis B al nacer, 1 mes y 6 meses después del nacimiento, cada 10 g, inyección intramuscular, tienen la misma tasa de protección.
3 neonatos madres HBsAg negativos: la vacuna contra la hepatitis B sola puede lograr mejores resultados, los materiales de la Estación Municipal de Prevención de Epidemias de Beijing creen que la primera aguja de la vacuna contra la hepatitis B transmitida por la sangre es de 20 g, las dos últimas agujas cada 10 g (0,1,6 meses) El efecto es mejor que 10 agujas de 10 g. El primero tiene una tasa de conversión positiva anti-HBs del 96,6% y el segundo es del 88,3%. La vacuna recombinante contra la hepatitis B se puede usar al nacer, 1 mes y 6 meses después del nacimiento. Se inyectaron 5 g con la misma tasa de protección.
Sin embargo, incluso si se aplica el mejor método, siempre hay algunos recién nacidos que se convierten en portadores del VHB crónico después del nacimiento. Estos portadores se consideran comunicadores intrauterinos. Hay dos formas de prevenir la transmisión intrauterina: una es durante el embarazo. En los próximos 3 meses, las mujeres embarazadas recibirán 200 U de inmunoglobulina contra la hepatitis B cada mes. Después de que nazca el recién nacido, se evitará de forma rutinaria. Se cree que la transmisión intrauterina puede reducirse. Sin embargo, si este método tiene un efecto curativo queda por probar. Otro método es antes del embarazo. Es decir, la lamivudina se aplica hasta después del parto, lo que puede ser útil para la lamivudina, pero si la lamivudina no tiene ningún efecto sobre el embarazo, se necesitan pruebas adicionales.
(2) Inoculación para niños y adultos: los niños en edad preescolar que no han sido vacunados contra la hepatitis B. deben ser replantados. El HBVM se puede controlar antes o después de la replantación, dependiendo de las condiciones locales en el momento. Generalmente se cree que incluso si se vacunó Ha sido HBsAg o anti-HBs positivo antes, y no hay ningún efecto adverso después de la vacunación con la vacuna contra la hepatitis B. La dosis se puede ajustar con 5 g × 3 (0, 1, 6 meses) de vacuna recombinante contra la hepatitis B. El grupo de riesgo en adultos (el cónyuge de la persona con HBsAg positivo) La vacuna contra la hepatitis B también debe administrarse a personas que están en contacto cercano con sangre, personal médico, pacientes de hemodiálisis, etc. Debido a que solo hay unas pocas personas susceptibles en adultos, lo mejor es probar primero HBsAg y anti-HBs, y ambos son negativos. Para la vacunación, la dosis se puede ajustar con una vacuna recombinante contra la hepatitis B de 10 g × 3 (0, 1, 6 meses).
(3) Inoculación de personas infectadas por accidente: la infección accidental se refiere a pinchazos de agujas contaminados accidentalmente por sangre HBsAg-positiva o salpicados por sangre HBsAg-positiva en la conjuntiva o mucosa oral o sangre HBsAg-positiva. Si se sabe que el receptor es HBsAg-positivo o anti-HBs-positivo, puede dejarse sin tratamiento. Si no sabe si es positivo, debe tomar sangre de inmediato para verificar HBsAg y anti-HBs, y luego inmediatamente (cuanto antes mejor) inyección intramuscular de HBIG La dosis puede ser tal que la sangre anti-HBs pueda alcanzar> 10mU / ml. Por lo tanto, si HBIG contiene anti-HBs 200U / ml, se puede inyectar 0.05-0.07ml / kg; si el contenido es bajo, se debe aumentar en consecuencia. Dosificación, la dosis de HBIG en el receptor de transfusión debe aumentarse, al menos los anti-HBs en la sangre deben ser superiores a 20 mU / ml, y luego un tratamiento diferente de acuerdo con los resultados de la prueba: para receptores sin transfusión, si HBsAg o anti-HBs son positivos Ya no se puede tratar, si ambos son negativos, entonces se deben inyectar tres inyecciones de vacuna recombinante contra la hepatitis B 5 g × 3 (0,1,6 meses). Para los receptores de transfusiones, se deben inyectar tres inyecciones de vacuna recombinante contra la hepatitis B independientemente de los resultados de la prueba. 10 g × 3 (0, 1, 6 meses), porque después de la sangre HBsAg positiva La detección de HBsAg no es confiable. Aunque el anti-HBs positivo indica que hay inmunidad, la cantidad de enfermedad contenida en la transfusión de sangre es demasiado grande. Es mejor para inyectar vacunas.
En la actualidad, la vacuna contra la hepatitis B modificada genéticamente se ha utilizado en China, una de las cuales es la vacuna contra la levadura, que tiene una fuerte inmunogenicidad, 5 g pueden ser equivalentes a 10 g de la vacuna de origen sanguíneo, y la otra es la vacuna CHO (célula de huevo de hámster chino), su inmunógeno De manera similar a la vacuna de origen sanguíneo, la vacuna contra la hepatitis B es segura. Incluso si es una vacuna de origen sanguíneo, no infectará otras enfermedades debido a estrictas medidas de inactivación. Los efectos secundarios de la vacuna contra la hepatitis B son muy leves, principalmente dolor local, ocasionalmente enrojecimiento e hinchazón. , induración, respuesta sistémica a la fiebre,> 38 ° C representaron alrededor del 1.8%, seguido de fatiga, síntomas de las vías respiratorias superiores, síntomas gastrointestinales, síndrome de Guillain-Barré raro, discapacitados por alergia al formaldehído o timerosal, pueden Inoculación con otras vacunas, no se observó interferencia mutua.
2. Prevención de la transmisión iatrogénica.
Las jeringas desechables deben promoverse vigorosamente. Todo tipo de inyecciones médicas y preventivas deben ser uno a uno, una pieza, una pieza, diversos instrumentos y utensilios médicos (agujas de sangre, agujas de acupuntura, instrumentos quirúrgicos, agujas para rascar, sondas, endoscopios, taladros dentales, etc.) Todos deben desinfectarse uno por uno, el sistema de desinfección y aislamiento de las unidades médicas y de salud en todos los niveles debe mejorarse, y la desinfección de fluidos corporales como la sangre debe hacerse cumplir estrictamente, y el manejo de los donantes de sangre y productos sanguíneos debe fortalecerse.
Complicación
Complicaciones antigénicas de la hepatitis B Complicaciones, cáncer de cabeza pancreático , cáncer primario de hígado.
Ocurre en las extremidades y la cara, y no pica la dermatitis papular. La erupción puede durar muchos años y fluctúa con el cambio de hepatitis. Puede estar asociado con linfadenopatía superficial.
En casos severos, puede ocurrir edema de la pared abdominal y puede aparecer tensión en la piel.
La piel está manchada de amarillo y se profundiza progresivamente, principalmente cáncer de páncreas, cáncer de sistema biliar o cáncer primario de hígado.
Síntoma
Hepatitis B síntomas antigénicos Síntomas comunes Dasanyang boca pegajosa hepatitis B antígeno de superficie (... Hepatitis B e antígeno (H ... Single ALT aumento de la tendencia al sangrado pápulas hinchadas nódulos de esplenomegalia hepática
La hepatitis B aguda puede tener síntomas similares al suero 2 semanas antes del inicio, del 10% al 20% de los pacientes desarrollan urticaria, y un pequeño número de pacientes puede desarrollar eritema, erupción maculopapular, eritema polimorfo, eritema escarlata, vasculitis por ruptura de leucocitos. , eritrodermia, púrpura alérgica y crioglobulinemia, pacientes con eritema facial de mariposa, pueden estar asociados con dolor articular y artritis, el complejo HBsAg-Ab se puede medir en suero y líquido articular.
La hepatitis crónica activa puede ocurrir en el tronco, pápulas inflamatorias en las extremidades, supuración central, cicatrización, atrofia y la formación de cicatrices características similares al acné. Esta erupción puede durar muchos años y fluctúa con los cambios en las condiciones de hepatitis. Además, puede ocurrir Manifestaciones cutáneas comunes de enfermedad hepática, como eritema, acné, cambios similares al lupus, esclerodermia localizada, hinchazón, púrpura, hemorragia subaracnoidea y ungueal y poliarteritis nodular.
Examinar
Examen de antigenemia de hepatitis B
La transaminasa sérica puede elevarse con frecuencia en la hepatitis crónica, a menudo con disminución de la albúmina sérica, globulina elevada, bilirrubina sérica anormal, a menudo disminución leve de los glóbulos blancos y, a menudo, disminución de la actividad de la protrombina. Los glóbulos blancos pueden ser normales o levemente elevados, lo más importante es la actividad de protrombina <40%, la hepatitis cirrosis a menudo tiene una disminución marcada en los glóbulos blancos y las plaquetas, la inversión de la globulina.
Histopatología: cambios patológicos en la vasculitis alérgica de múltiples líneas.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de la antigenemia de hepatitis B
Diagnóstico
Hepatitis B aguda
El diagnóstico clínico es básicamente el mismo que el de la hepatitis A, pero no hay más tipo de ictericia. El diagnóstico del patógeno se basa principalmente en HBsAg (), pero la hepatitis aguda HBsAg-positiva no es necesariamente verdadera hepatitis B aguda o infección crónica por HBV (HBsAg). La exacerbación aguda de pacientes con portadores o hepatitis B crónica asintomática leve o hepatitis aguda concurrente (hepatitis D, hepatitis E, hepatitis inducida por fármacos, etc.), especialmente las exacerbaciones agudas de la infección crónica por el VHB, es clínicamente difícil. La identificación aguda de hepatitis B y el pronóstico y los principios de tratamiento de los dos son muy diferentes. Para la identificación, anti-HBcIgM y anti-HBcIgG se pueden detectar simultáneamente, como IgG fuerte positivo, IgM negativo o título bajo es infección crónica por VHB. Los ataques agudos, como IgM fuerte positivo, IgG negativo o título bajo es hepatitis B aguda, la biopsia hepática a veces ayuda a identificar, además, como HBsAg positivo agudo, período de recuperación HBsAg negativo, anti-HBs gira yang Se puede diagnosticar como hepatitis B aguda. Además, si los pacientes con hepatitis aguda son ingresados en el hospital, el ADN del VHB se ha vuelto negativo o el título del ADN del VHB cae rápidamente durante el curso de la enfermedad o la conversión del sistema e está indicada como verdadera B aguda. Hepatitis
2. Diagnóstico de hepatitis B crónica
El diagnóstico de hepatitis B crónica debe incluir tres partes: diagnóstico patogénico, diagnóstico patológico y diagnóstico clínico.
(1) Diagnóstico patogénico: la hepatitis B crónica depende principalmente de HBsAg (). En casos raros, también puede presentarse hepatitis B lenta negativa para HBsAg. Esto puede deberse a la variación del VHB o la expresión de HBsAg es demasiado baja. La hepatitis B lenta, otros indicadores séricos (como el sistema e o anti-HBc) pueden ser positivos, negativos o todos negativos, pero el ADN del VHB es generalmente positivo, en casos raros, todos los marcadores de hepatitis B son negativos, incluso anti-HBs Positivo, mientras que HBsAg o (y) HBcAg en el tejido de biopsia hepática aún pueden ser positivos.
(2) Diagnóstico clínico: cuando el curso de la hepatitis aguda no se ha recuperado durante más de 1 año, o se desconoce la fecha de inicio, el paciente tiene signos de hepatitis crónica (cara de enfermedad hepática, palma del hígado, ácaros, esplenomegalia) o (y) prueba al momento del diagnóstico. (A / G invertida, la gammaglobulina es muy alta) o (y) la prueba de imagen positiva puede diagnosticarse como hepatitis crónica y luego de acuerdo con los criterios de indexación para la indexación ligera, media, pesada o según diversos indicadores de laboratorio El grado de actividad inflamatoria, grado de daño hepático y grado de fibrosis [detección de ácido hialurónico (HA), péptido de procolágeno III (PCIII), colágeno tipo IV, etc.].
Durante mucho tiempo, clínicamente, se han utilizado criterios diagnósticos patológicos para distinguir la hepatitis crónica en CAH y CPH. Recientemente, muchos patólogos creen que estos dos términos deben ser abolidos para evitar confusiones, lo que está respaldado por razones clínicas. Es difícil distinguirlos uno del otro. En teoría, el diagnóstico clínico de hepatitis crónica debe incluir tres partes:
1 grado de actividad inflamatoria
2 grados de daño hepático
3 El grado de fibrosis y la velocidad de progresión, estos indicadores son importantes para determinar el pronóstico y guiar el tratamiento, pero debido a que los indicadores actuales de fibrosis hepática aún son inmaduros, este método de diagnóstico no puede utilizarse, por lo que en 1995, 2000 Los criterios de diagnóstico para la hepatitis crónica desarrollados por la conferencia académica nacional son solo leves, medianos y pesados:
1 leve (equivalente a la CPH original o CAH ligera): la afección es leve, los síntomas no son obvios o aunque existen síntomas, pero los indicadores bioquímicos son solo una o dos anormalidades leves;
2 moderado (equivalente al CAH mediano original): la gravedad de la enfermedad es entre leve y grave;
3 grave (equivalente al CAH pesado original): existen síntomas de hepatitis más obvios o persistentes, se pueden asociar con enfermedad hepática en la cara, palma del hígado, ácaros o hepatoesplenomegalia y excluyen otras causas, pruebas de laboratorio además de transaminasas séricas repetidas o continuas Además, hay una disminución significativa en la albúmina (32g / L) o (y) bilirrubina (> 85.5mol / L), o (y) la actividad de protrombina se reduce significativamente (40% -60) %), o (y) colinesterasa <41.7mol · S-1 / L (2500U / L), la ecografía B también contribuye al diagnóstico de hepatitis crónica, pero este método de indexación no es satisfactorio, Por ejemplo, si la gravedad se refiere a una inflamación intensa, si el daño de la función hepática es grave o si la fibrosis es grave, no está claro. En el futuro, a medida que se profundice la comprensión de la hepatitis crónica, habrá una mejor y mejor clasificación clínica. La investigación estándar está saliendo.
3. El diagnóstico de hepatitis severa también debe incluir el diagnóstico clínico y el diagnóstico patogénico.
(1) Diagnóstico clínico: basado principalmente en manifestaciones clínicas, donde no hay antecedentes de hepatitis y manifestaciones clínicas de hepatitis severa aguda o subaguda, se puede diagnosticar actividad de protrombina <40%, la diferencia entre aguda o subaguda es principalmente El orden de aparición de varios síntomas, en los primeros (14 días), síntomas mentales y neurológicos (encefalopatía hepática), después de la aparición de ictericia obvia, tendencia hemorrágica, distensión abdominal alta, etc. debe considerarse como hígado pesado agudo, donde la primera altura de fatiga, Los síntomas altamente gastrointestinales, la distensión abdominal alta, la alta tendencia al sangrado, la ascitis y luego (encefalopatía hepática solo después de 14 días) deben considerarse como hígado subagudo severo. Además, debido a la deficiencia de vitamina K, la actividad de la protrombina puede reducirse. Por lo tanto, debe tratarse con vitamina K durante 3 días, y luego la actividad es confiable.
Los pacientes con antecedentes de hepatitis crónica o cirrosis y un hígado subhepático deben considerarse hepatitis crónica grave.
(2) Diagnóstico patogénico: básicamente lo mismo que la hepatitis aguda, pero debe tenerse en cuenta.
1 En el hígado agudo hepático y subagudo severo, si el paciente ingresa en el hospital antes, a veces el anticuerpo no se ha formado al nivel detectable, por lo que el anticuerpo negativo no puede excluirse del diagnóstico y debe volver a analizarse durante el período de recuperación.
2 Cuando la hepatitis B aguda ingresa en el hospital, el HBsAg también puede ser negativo, y puede ser positivo o anti-HBs en el período de recuperación, debido a que la fase aguda HBsAg puede formar un complejo inmune con anti-HBs, por lo que no puede detectarse hasta el período de recuperación. Si el virus se ha eliminado, los anti-HBs pueden ser positivos, y si no se elimina, el HBsAg puede ser positivo (raro).
4. Diagnóstico de hepatitis colestática aguda tipo B: el diagnóstico clínico ve hepatitis E, y el diagnóstico patogénico ve hepatitis B aguda.
5. Diagnóstico de hepatitis cirrosis
La cirrosis temprana es difícil de diagnosticar solo con datos clínicos y debe basarse en el diagnóstico patológico. Las imágenes (ultrasonido B, CT) y la laparoscopía también son útiles en el diagnóstico. La cirrosis avanzada, o cirrosis clínica, se puede diagnosticar de acuerdo con las condiciones clínicas. Los pacientes con hepatitis crónica tienen evidencia de hipertensión portal afectiva (pared abdominal, varices esofágicas o gástricas o hematemesis, ascitis obvia, excepto por otras causas) pueden diagnosticarse como hepatitis cirrosis y luego clasificarse como activos o estáticos según la actividad inflamatoria; Según el grado de compensación, se clasifica como compensatorio o descompensado.
En cuanto al diagnóstico patogénico, se basa principalmente en HBsAg positivo. En algunos casos, la cirrosis quiescente anti-HBs positiva puede diagnosticarse si puede excluir otras causas. Esto se debe a que HBsAg puede ser positivo en la etapa inicial, pero el virus ha sido cirrótico. Se borró y se convirtió en anti-HBS positivo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la hepatitis B aguda y la hepatitis B colestásica aguda se puede ver en la hepatitis A y la hepatitis E. La hepatitis crónica debe asociarse con la hepatitis C crónica y otras causas (alcohol, drogas, parásitos, hígado graso, autoinmunidad, metabolismo). La identificación de la enfermedad hepática crónica causada por anormalidades, etc., la hepatitis severa debe diferenciarse de la hepatitis severa causada por otros virus de hepatitis, drogas, envenenamiento, etc., así como el hígado graso del embarazo.
