macroglobulinemia primaria insuficiencia renal
Introducción
Introducción a la macroglobulinemia primaria y daño renal La macroglobulinemia primaria fue reportada por primera vez por Waldenstrom en 1944, por lo que también se conoce como macroglobulinemia de Waldenstrom (WM). La enfermedad es un síndrome de aumento de IgM monoclonal con hiperplasia de células linfoides y, a veces, daño glomerular, cuyas características clínicas son linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, linfocitos y plasmacitoides en la médula ósea y los ganglios linfáticos. Proliferación de linfocitos, aumento de IgM monoclonal en la sangre. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal aguda
Patógeno
Causa de daño renal en macroglobulinemia primaria
(1) Causas de la enfermedad
El daño renal causado por la macroglobulinemia se debe principalmente a las siguientes razones: infiltración de células linfoides renales; hiperviscosidad; amiloidosis; glomerulonefritis inmunomediada, principalmente deposición de IgM en el tejido renal .
Se desconoce la causa de la WM, pero los estudios han encontrado que existen variaciones moleculares en la superficie celular y anormalidades cromosómicas en las células B proliferantes anormales de pacientes con esta enfermedad. No se han encontrado factores predisponentes obvios, como diferencias demográficas sociales, antecedentes de enfermedades, antecedentes de drogas, alcoholismo. Historia, historia ocupacional especial, historia de exposición a la radiación o historia familiar de cáncer, aunque hay un informe de antecedentes familiares de WM, un hermano 4, cada suero corporal tiene IgM antigénica diferente, y el rendimiento de cada cuerpo no es el mismo, Como WM, enfermedad de inmunoglobulina monoclonal indeterminada (MGUS), MGUS con neuropatía primaria y amiloidosis primaria; además, 5 de 12 familiares mostraron niveles de inmunoglobulina sérica que incluyen IgA, IgG Aumento de IgM, lo que sugiere anormalidades en la síntesis de inmunoglobulinas.
1. Variante del marcador de superficie celular Los estudios de marcadores de superficie celular sugieren que los pacientes con WM tienen anormalidades en la etapa temprana de diferenciación de células B, que es diferente de las anormalidades de las células plasmáticas en pacientes con mieloma múltiple. Las células WM expresan todos los antígenos de superficie de las células B normales (CD19, CD20 y CD24), pero alrededor del 75% de los pacientes con WM expresan solo una cadena ligera (cadena kappa). A diferencia de las células B normales, las células B en WM a menudo expresan CD9, CD10 (CALLA) y CD11b, y pueden expresar CD5, WM. Los linfocitos, las células plasmáticas y los linfocitos plasmacitoides se derivaron todos del mismo clon, pero su madurez fue diferente, y se descubrió que la expresión de los isómeros CD45 por las células B en diferentes etapas de diferenciación no era uniforme.
2. Anomalías cromosómicas Anomalías cromosómicas de células comunes de WM, pero aún no se han explorado anomalías específicas.
(dos) patogénesis
La mayoría de los pacientes con WM tienen más del 30% de la proteína monoclonal IgM total. La macroglobulina de 1/3 de los pacientes tiene las características de aglutinina fría. Debido a la gran cantidad de IgM en la sangre, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas pueden adherirse para formar una alta viscosidad. La histéresis, aunque el mieloma múltiple IgG e IgA, la IgG en plasma y la IgA unidas covalentemente en un multímero, también pueden ocurrir síndrome de sangre de alta viscosidad, pero mucho más que la macroglobulina primaria La hemorragia es rara. En general, se cree que la concentración anormal de inmunoglobulina en plasma excede los 50 g / L, y es propenso al síndrome de alta viscosidad sanguínea. Los pacientes con WM a menudo tienen un síndrome grave de alta viscosidad, que es una causa importante de síntomas sistémicos. La causa principal del daño renal, el mecanismo principal del daño renal causado por la macroglobulinemia es el siguiente:
Infiltración de células linfoides renales
La infiltración de células linfoides intrarrenales de WM es del 50% al 60%, pero rara vez se observa formación tubular tubular y "mieloma renal", y la incidencia de infiltración de células tumorales en el riñón es mayor que en pacientes con mieloma múltiple IgG. Alto, generalmente mayor al 30%.
Hiperviscosidad
Casi todos los pacientes en WM pueden desarrollar síntomas y signos de hiperviscosidad e hipercapnia en alguna etapa de la enfermedad, en comparación con solo el 4.2% de los pacientes con mieloma múltiple IgG. Síntomas, la diferencia aparente entre los dos puede estar relacionada con IgM principalmente en la deposición intravascular, solo el 40% de IgG se deposita en los vasos sanguíneos; en segundo lugar, también está relacionado con la forma y estructura de la IgM.
Amiloidosis
Hay poca amiloidosis en pacientes con WM. En términos de infiltración de órganos, no existe una diferencia significativa entre la amiloidosis primaria y la amiloidosis relacionada con el mieloma. En general, se cree que los pacientes con mieloma y amiloidosis tienen mal pronóstico. El tiempo de supervivencia promedio es inferior a 12 meses. Cuando la quimioterapia alivia la enfermedad, el período de supervivencia del paciente puede prolongarse y la amiloidosis puede disminuir gradualmente.
Glomerulonefritis inmunomediada
Los pacientes con WM a menudo tienen lesiones glomerulares. En algunos pacientes, se puede detectar la crioglobulina asociada con la nefritis del complejo inmune. Se puede encontrar que más del 40% de los pacientes con macroglobulinemia depositan una gran cantidad de IgM debajo del endotelio.
Prevención
Prevención del daño renal en macroglobulinemia primaria
El tratamiento de esta enfermedad se basa en la gravedad de la condición del paciente, diferentes tratamientos para bien y para mal, y diferentes períodos. Si el paciente es asintomático, puede mantenerse estable durante muchos años sin tratamiento. Solo se necesita un seguimiento estricto para reducir el tratamiento sintomático temprano de pacientes con enfermedad propia. La mortalidad es un medio necesario para prolongar la supervivencia.
Complicación
Macroglobulinemia primaria, complicaciones del daño renal. Complicaciones insuficiencia renal aguda
Las principales complicaciones son la progresión de la enfermedad, anemia, hemorragia, infección y algunos pacientes mueren por el desarrollo de linfoma difuso de células grandes (síndrome de Richter) y leucemia mieloide aguda. Las complicaciones son causadas principalmente por linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, linfocitos y linfocitos plasmacitoides en la médula ósea y los ganglios linfáticos, y anomalías metabólicas causadas por un aumento de la IgM monoclonal en la sangre. Provoca un metabolismo anormal de las células progenitoras eritroides y granulocíticas.
Síntoma
Macroglobulinemia primaria, síntomas de daño renal, síntomas comunes , hemorragia por vértigo, hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, arritmia, insuficiencia cardíaca
La principal manifestación clínica de la macroglobulinemia es el síndrome de hiperviscosidad, que puede causar una serie de síntomas del sistema nervioso, como dolor de cabeza, mareos, mareos, diplopía, sordera, parestesia, hemiplejía transitoria y Aborto, conocido como síndrome de Bing-Neel, las lesiones oculares tienen hemorragia retiniana, llenado y engrosamiento segmentario venoso y edema de disco óptico, agrandamiento del corazón, arritmia e insuficiencia cardíaca, pero también tendencia hemorrágica, como sangrado de las encías, nariz Sangrado, sangrado del oído medio, púrpura mucosa de la piel, cianosis de las extremidades, etc., las principales manifestaciones clínicas del daño renal causado por esta enfermedad son proteinuria, generalmente leve o moderada, ocasionalmente puede desarrollar una gran cantidad de proteinuria, síndrome nefrótico, La proteinuria no es selectiva, a menudo se acompaña de hematuria, disminución de la tasa de filtración glomerular, azotemia, disfunción tubular e insuficiencia renal aguda durante la deshidratación.
El examen físico mostró más linfadenopatía (15%), agrandamiento del hígado (20%) y esplenomegalia (15%) con anemia.
Examinar
Examen de daño renal en macroglobulinemia primaria
1. Examen de sangre: anemia normal de células pigmentadas, disminución del índice de deformabilidad de los glóbulos rojos, la concatenación de los glóbulos rojos mostró una forma de esputo, puede haber una disminución en las células de sangre completa y puede aparecer una pequeña cantidad (<5%) de células plasmáticas inmaduras atípicas en la sangre periférica. Las células linfoides pequeñas o los linfocitos plasmacitoides; la ESR aumentó; la electroforesis de proteínas séricas mostró proteína M. A medida que la edad del paciente aumentó, la incidencia de proteína M aumentó. La tasa de proteína M aumentó en pacientes mayores de 50 años. Fue del 3,5%, en comparación con el 11% para las personas de 80 a 90. La inmunoelectroforesis mostró un aumento significativo de la IgM monoclonal. Todos los pacientes tenían IgM elevada y se consideraban un marcador tumoral circulante. La prueba de Sia es una prueba de detección rápida de macroglobulinemia. El suero del paciente se deposita en un tubo de ensayo de agua destilada y se produce precipitación de inmediato. Además, más del 10% de la macroglobulina tiene una propiedad de precipitación en frío y es gelatinosa en caso de frío.
2. Examen de la médula ósea: se puede observar hiperplasia anormal de linfocitos plasmocitoides, que se caracterizan por abundantes células secretoras que sintetizan y secretan inmunoglobulinas y células secretadas, como el Golgi desarrollado.
3. Examen de cariotipo: Hirase et al informaron 2 casos de pacientes con macroglobulinemia primaria cuyos cariotipos fueron t (11; 18) (q21; q21), t (2; 11; 18) (q21 -23; q21; q21), y el cariotipo del linfoma de células B es t (11; 18) (q21; q21), lo que sugiere que la macroglobulinemia primaria puede ser una variante del linfoma de células B.
4. Examen de orina: la proteinuria y la hematuria pueden verse en el daño renal, la proteinuria es principalmente leve a moderada, en ocasiones puede progresar a proteinuria en el rango del síndrome nefrótico, la tasa de filtración glomerular se reduce y se produce azotemia. , disfunción tubular renal, cuando las células linfoides en infiltración grande, IgM y células similares a las células plasmáticas a menudo aparecen en la orina por microscopía de inmunofluorescencia, la tasa positiva de inmunoelectroforesis en orina puede ser tan alta como 90%, la tasa positiva de proteína de cadena ligera urinaria es 30 % ~ 50%.
5. Examen patológico: trombosis capilar glomerular, el trombo contiene mucha IgM, menos fibrina, también se conoce como "pseudo-trombo", hay depósito de IgM dentro de la membrana basal glomerular, altamente óptico bajo microscopio óptico. Ácido, la tinción de PAS es de color púrpura oscuro, la tinción de tricromo es roja o verde, además, el área mesangial glomerular también tiene depósitos positivos de tinción de PAS, el mesenterio es nodular y no es fácil asociarse con la glomeruloesclerosis diabética al microscopio óptico. Identificación.
6. Examen de imagen: si se produce amiloidosis secundaria, se puede ver que los dos riñones están significativamente agrandados, y los exámenes de imagen ósea generalmente no tienen lesiones osteolíticas.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de daño renal causado por macroglobulinemia primaria.
Diagnóstico
El diagnóstico de daño renal, en primer lugar para determinar la presencia de macroglobulinemia; además para identificar macroglobulinemia primaria o secundaria, benigna o maligna, si la macroglobulinemia secundaria, debe ser Se realiza un diagnóstico diferencial entre causas secundarias comunes.
El diagnóstico de WM es el siguiente:
1. Síntomas y signos típicos: como pacientes de edad avanzada con anemia inexplicable y tendencia a la hemorragia, síntomas del sistema nervioso central y / o periférico, discapacidad visual, fenómeno de Raynaud, hepatoesplenomegalia.
2. Concentración de globulina monoclonal IgM en suero> 30 g / L, disminución de las células sanguíneas enteras, una pequeña cantidad (<5%) de células plasmáticas ingenuas atípicas en la sangre periférica, aumento de la viscosidad sanguínea.
3. La médula ósea, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos tienen infiltración de células plasmáticas linfoides.
El diagnóstico de WM debe diferenciarse del mieloma múltiple, la leucemia linfocítica crónica, el linfoma, la enfermedad linfoproliferativa indiferenciada y la MGM tipo IgM.
Diagnóstico de daño renal: sobre la base del diagnóstico de macroglobulinemia primaria, se debe examinar más a fondo el rendimiento del daño renal del paciente.Si se encuentran indicadores de proteinuria, hematuria y examen patológico, se puede establecer el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1.IgM tipo MGUS: la característica principal es la concentración sérica de IgM <20g / L, y no aumentará con la progresión de la enfermedad; sin anemia, hepatoesplenomegalia, lesiones de los ganglios linfáticos y síntomas sistémicos, generalmente sin proteinuria obvia, no o solo Una cantidad muy pequeña de orina por semana infiltración de proteínas y micro linfocitos de médula ósea.
2. Enfermedades proliferativas linfáticas con niveles elevados de IgM: a excepción de las concentraciones de IgM <30 g / L y las tasas de alta viscosidad son más bajas que WM, también hay anemia u otros síntomas sistémicos, y su tiempo de supervivencia u otras características son No hay una diferencia significativa en la WM. No hay consenso ni identificación de WM para las enfermedades linfoproliferativas (llamadas linfoma linfoplasmocítico) con alta concentración de IgM (> 30 g / L).
3. WM oculto: se refiere a algunos pacientes con WM sin síntomas sistémicos, pero niveles de IgM> 30 g / L, anemia leve y médula ósea con infiltración moderada de células linfoides, estos pacientes tienen las características de macroglobulinemia oculta, Al igual que el mieloma múltiple latente, pueden permanecer estables durante largos períodos de tiempo sin tratamiento antes de que aparezcan los síntomas.
4. Hiperviscosidad: el diagnóstico de esta enfermedad se basa principalmente en las manifestaciones clínicas típicas y la viscosidad sérica "relativa", pero la viscosidad sérica relativa y la concentración anormal de inmunoglobulina sérica no están relacionadas linealmente, esta diferencia y la bola inmune La capacidad de agregación de proteínas, el grado de policondensación, la capacidad de precipitación en frío y la formación de euglobulina in vitro están relacionados con factores como un aumento leve en la viscosidad sérica, y los síntomas y signos clínicos son muy típicos y deben distinguirse de la enfermedad.
5. Macroglobulinemia secundaria.
6. Macroglobulinemia primaria El daño renal también debe diferenciarse de las enfermedades renales causadas por otras causas.
