enfermedad de globulina monoclonal primaria daño renal
Introducción
Introducción a la enfermedad de globulina maligna primaria La enfermedad de globulina monoclonal se puede dividir en enfermedad de globulina monoclonal primaria y enfermedad de globulina monoclonal secundaria.La enfermedad de globulina monoclonal primaria es un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación de células plasmáticas monoclonales. Se refiere al componente de proteína M en el suero, pero su importancia es que la MGUS a veces progresa a trastornos de globulina monoclonal como el mieloma múltiple (MM), la amiloidosis primaria y la macroglobulinemia primaria, etc. La enfermedad de globulina monoclonal primaria puede causar daño renal. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: tasa de incidencia en adultos de 0.005% - 0.01% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia
Patógeno
Causa del daño renal en la enfermedad de globulina monoclonal primaria
Causa de la enfermedad:
La etiología de esta enfermedad es desconocida, se observa globulinemia monoclonal secundaria en leucemia linfocítica crónica, linfoma, cáncer de colon y otros cánceres; enfermedades no neoplásicas como musgo similar al edema mucoso, enfermedad de Gaucher, actividad crónica Hepatitis, enfermedad del tejido conectivo y miastenia gravis.
Patogenia
La patogénesis del daño renal causado por esta enfermedad no está completamente clara y puede ser similar a la patogénesis de la amiloidosis primaria. La razón principal del depósito de glomérulos por el componente M es: 1. Adsorción pasiva de glomérulos. 2. Los complejos inmunes circulantes y / o los depósitos de crioglobulina causan daño glomerular.
En la nefritis glomerular, las lesiones glomerulares son causadas principalmente por la deposición de complejos inmunes y se confirma que la inmunoglobulina en el eluato renal de esta enfermedad es homóloga a la inmunoglobulina monoclonal sérica.
Prevención
Prevención primaria de la enfermedad de globulina monoclonal del daño renal
Algunos pacientes con esta enfermedad pueden desarrollar MM, WM, AL y enfermedades linfoproliferativas malignas. Una vez que la enfermedad se convierte en una enfermedad maligna, a menudo es difícil de cambiar. El propósito de la prevención es retrasar el desarrollo de la enfermedad y prolongar la supervivencia del paciente. Las medidas principales son fortalecer la enfermedad primaria. La enfermedad y el tratamiento sintomático, para aquellos con insuficiencia renal grave, deben ser activamente quimioterapia y diálisis.
Complicación
Enfermedad primaria de globulina monoclonal, complicaciones del daño renal Complicaciones anemia
La enfermedad de globulina monoclonal primaria es un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación de células plasmáticas monoclonales, que se refiere a los componentes de la proteína M en el suero, pero su importancia es que el MGUS a veces progresa a enfermedades de globulina monoclonal como la médula ósea múltiple. Tumor (MM), amiloidosis primaria y macroglobulinemia primaria. La enfermedad de globulina monoclonal primaria puede causar daño renal. La globulinemia monoclonal secundaria se observa en la leucemia linfocítica crónica, el linfoma, el cáncer de colon y otros cánceres; enfermedades no similares a tumores como el musgo similar al edema mucoso, es decir, pacientes con piel difusa y viscosidad ácida de la pared vascular visceral Deposición de proteínas, los componentes de la proteína M en suero aumentaron significativamente, enfermedad de Gaucher (es decir, nieve alta, Gaucher), hepatitis crónica activa, enfermedad del tejido conectivo y miastenia gravis.
Síntoma
Síntomas de la enfermedad de la globulina monoclonal primaria de daño renal Síntomas comunes Hipertensión proteica urinaria, pérdida de peso, proteinuria, fatiga, pérdida de apetito, daño renal, síndrome nefrótico, edema
El daño renal no es común en esta enfermedad, la manifestación principal del daño renal es la glomerulonefritis, los pacientes a menudo se sienten cansados y débiles, pérdida de apetito, pérdida de peso, anemia, edema, hipertensión y proteinuria, una gran cantidad de proteinuria puede ocurrir síndrome nefrótico La mayoría de ellos tienen diferentes grados de disfunción renal, clínicamente puede ser glomerulonefritis aguda, y 1 caso reportó pacientes con glomerulonefritis clínicamente aguda, la globulina plasmática aumentó significativamente (45 g / L), electroforesis de proteínas La globulina es del 35%, que es un pico monoclonal, y la IgG es de 27,6-35 g / L. La inmunoelectroforesis muestra el pico monoclonal de la cadena ligera del subtipo IgG2, la proteína de la orina es de 6,8 g / d, y la proteína peri es negativa. Las siguientes características:
1. La sangre del paciente y la viscosidad plasmática, aumento del índice de agregación, disfunción de la microcirculación de la piel.
2. La enfermedad de globulina monoclonal indeterminada se caracteriza por una proteína M plasmática de menos de 30 g / L, una célula plasmática de menos del 10% en la médula ósea, una pequeña cantidad de proteína M en la orina, sin anemia hemolítica, hipercalcemia y riñón. Función incompleta, lo que es más importante, la proteína M es estable y no se desarrollará de manera anormal.Si el índice de marcadores de células plasmáticas está elevado y las células plasmáticas circulantes están presentes en la sangre periférica, indica que la enfermedad está en fase activa.
3. La enfermedad de la globulina monoclonal no tiene un significado definitivo, su condición puede cambiar con el tiempo. Cuando el curso de la enfermedad es de aproximadamente 10 años, el 16% de los pacientes se agravan. Si es de aproximadamente 25 años, el 40% de los pacientes empeorará 25. El% de pacientes puede desarrollar MM, wM, AL y trastornos linfoproliferativos malignos, con una mediana de 10 años (2 a 29 años) desde el descubrimiento de la proteína M hasta el desarrollo de MM.
Examinar
Examen del daño renal en la enfermedad de globulina monoclonal primaria
1. Examen de sangre: la mayoría de ellos tienen diferentes grados de anemia, la mayoría de las células positivas son pigmentarias; cuando la desnutrición puede ser de células grandes; cuando hay deficiencia de hierro y otros factores de deficiencia de hierro, pueden ser células pequeñas con baja pigmentación, los glóbulos blancos y las plaquetas pueden ser normales en la etapa inicial. , la proporción de linfocitos aumenta ligeramente, la célula sanguínea completa puede reducirse en la etapa tardía, el frotis de sangre muestra que los glóbulos rojos están dispuestos en una línea estriada, los glóbulos rojos son de diferente tamaño, a veces hay células nucleadas y los eosinófilos aumentan, aproximadamente el 70% de los pacientes pueden estar rodeados de sangre. Al buscar células plasmáticas o células de mieloma, un pequeño número de pacientes puede ver una pequeña cantidad de células de mieloma y células vírgenes. Si las células de mieloma son> 20%, o el valor absoluto es> 2.0 × 109 / L, pueden diagnosticarse como leucemia de células plasmáticas, y la tasa de sedimentación globular aumenta. .
2. Examen de la médula ósea: el examen de la médula ósea es decisivo para el diagnóstico de esta enfermedad. La médula ósea a menudo es proliferativa. Las células de mieloma son generalmente más del 5%, y muchas de ellas pueden alcanzar el 95%. Las células tumorales a veces se distribuyen de manera desigual. Se puede diagnosticar la perforación ósea secundaria. El diagnóstico de mieloma solitario es alto después de que se determina la radiografía, y el sistema de células plasmáticas aumenta significativamente. Está compuesto principalmente por células de mieloma múltiple. Sus características son:
(1) El tamaño de la célula varía, a veces gigantes, células de mieloma múltiple.
(2) La cromatina nuclear es meticulosa, con 1 o 2 nucleolos.
(3) la tinción citoplasmática anormal, algunas de las cuales son basófilas, algunas son eosinofílicas, a veces las inclusiones rojas o cristalinas en el citoplasma son los cuerpos de Roche, y las áreas manchadas de luz alrededor del núcleo a menudo no son obvias o desaparecen, y pueden ser pequeñas Partículas o vacuolas azules de anilina, a veces visibles en cuerpos de inclusión citoplasmáticos globulares azules, de acuerdo con las diferencias morfológicas, las células de mieloma se dividen en células maduras, inmaduras, intermedias y protoplasmáticas tipo 4, bajo microscopio electrónico. Se puede ver que el retículo endoplásmico rugoso de las células cancerosas de la médula ósea es rico y la morfología es diferente; el ribosoma se reduce, se desarrolla el aparato de Golgi; las mitocondrias son más grandes, el número ha aumentado y el esputo está alto y se hincha.
3. globulina anormal en la sangre: la globulina alta es una de las características importantes de esta enfermedad, la globulina plasmática aumenta significativamente (45 g / L), la electroforesis de proteínas en la globulina es del 35%, la electroforesis de proteínas séricas en la región , región O apareció un pico de fondo estrecho en la región 2, que era un pico monoclonal con una IgG de 27,6-35 g / L.La inmunoelectroforesis mostró un pico monoclonal de la cadena ligera del subtipo de IgG2, que se confirmó mediante inmunoelectroforesis y análisis químico como una célula de plasma monoclonal. La estructura secretada de la subunidad de la cadena de inmunoglobulina o polipéptido (cadena ligera), es decir, inmunoglobulina monoclonal o proteína M, se puede clasificar en tipo IgG, tipo IgA, tipo IgD, IgE según el análisis de inmunoelectroforesis. Tipo y tipo de cadena ligera, además, muy pocos pacientes sin proteína M se denominan tipo no secretor.
4. Periferina urinaria: también conocida como proteína coagulante, formada por un exceso de cadena ligera a través del glomérulo a la orina, la electroforesis de proteínas séricas o la electroforesis de inmunofijación puede detectar proteína M, concentración general de proteína M en plasma <30 g / L Alrededor del 50% de los pacientes pueden ser positivos, la proteína inicial de la semana local a menudo aparece de forma intermitente y a menudo aparece en la etapa tardía, por lo que la proteína de esta semana es negativa y no puede descartar la enfermedad, pero esta semana la reacción positiva a la proteína no es la enfermedad. Indicadores de especificidad.
5. La prueba de orina no encontró proteinuria leve o leve, apareció una pequeña cantidad de proteinuria, proteinuria individual del síndrome nefrótico, proteína urinaria hasta 6,8 g / día, puede producirse un daño renal severo hematuria y orina tubular, urea sérica Nitrógeno y creatinina aumentaron.
6. Otros Si el hueso está muy dañado, puede haber un aumento en el calcio sérico o hiperuricemia El paciente puede tener una viscosidad de sangre completa y plasma, un aumento en el índice de agregación y disfunción de la microcirculación de la piel.
La enfermedad de globulina monoclonal indeterminada se caracteriza por una pequeña cantidad de proteína M en la orina, sin anemia hemolítica, hipercalcemia, insuficiencia renal y, lo que es más importante, la proteína M es estable y no se desarrolla de manera anormal. Un aumento en el índice de marcadores de células plasmáticas y la presencia de células plasmáticas circulantes en la sangre periférica sugieren que la enfermedad se encuentra en una fase activa.
1. El examen de rayos X es de gran importancia en el diagnóstico de esta enfermedad, pero no es muy sensible. Solo cuando la descalcificación ósea es> 30%, los rayos X pueden mostrar signos anormales. Los cambios en los rayos X tienen las siguientes cuatro manifestaciones:
(1) lesiones osteolíticas: los hallazgos de rayos X tienen múltiples formas redondas con bordes claros, como sombras de defectos óseos similares a las de un taladro, que se encuentran comúnmente en cráneos, pelvis, columna vertebral, fémur, costillas y cabezas humerales.
(2) Osteoporosis difusa: común en pacientes tempranos, principalmente en las vértebras, costillas, pelvis y cráneo, también se puede ver en las extremidades.
(3) fracturas patológicas: comunes en las costillas y la columna vertebral, la columna vertebral puede ser una fractura por compresión.
(4) Osteoporosis: solo se observa en un pequeño número de pacientes, principalmente esclerosis localizada, y ocurre alrededor de lesiones osteolíticas.
2. La microscopía de luz con biopsia renal mostró que las principales manifestaciones patológicas del riñón fueron la glomerulonefritis proliferativa difusa en las células endoteliales y las células mesangiales. La inmunofluorescencia mostró que la inmunoglobulina monoclonal se depositó en los glomérulos, y las pruebas específicas de antisuero mostraron El depósito glomerular es un componente circulante M. Aunque este tipo de lesión es similar a la nefritis del complejo inmune, la prueba de elución no puede confirmar el antígeno específico. La microscopía electrónica muestra el depósito de sustancia densa en electrones en la membrana basal, las células endoteliales y las células epiteliales.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de enfermedad de globulina maligna primaria con daño renal
Diagnóstico
El diagnóstico de esta enfermedad se basa principalmente en la electroforesis de proteínas plasmáticas. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta si la enfermedad es activa, primaria o secundaria, y se debe prestar atención a si existe una importancia clínica definitiva.
Se puede diagnosticar si:
1. Concentración de proteína M en suero <30 g / L.
2. Frotis de médula ósea células plasmáticas <10%.
3. Ninguna o solo una pequeña cantidad de proteína de esta semana.
4. Sin lesiones osteolíticas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal.
5. La concentración de proteína M en suero fue estable durante mucho tiempo, y no hubo cambios malignos durante el seguimiento.
La biopsia renal tiene manifestaciones patológicas de daño renal y excluye la globulinemia monoclonal secundaria para diagnosticar la enfermedad de globulina monoclonal primaria con daño renal.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse del mieloma múltiple (MM), pero puede ser difícil, según la concentración de proteína M en suero, la concentración de hemoglobina, el nivel de inmunoglobulina policlonal, la excreción urinaria de la cadena ligera, la proporción de células plasmáticas de la médula ósea, si existe Los cambios en las lesiones osteolíticas, la hipercalcemia o la insuficiencia renal a menudo contribuyen a la identificación.
1. Los niveles altos de proteína M en suero a menudo se asocian con lesiones malignas.La proteína M en suero> 30 g / L generalmente indica MM significativa, pero algunos de estos pacientes permanecen estables y sin cambios durante mucho tiempo.
2. La disminución en la concentración sérica normal de inmunoglobulina policlonal es común en tumores malignos, pero también se puede observar en algunos pacientes con MGUS y puede permanecer maligno.
3. La presencia de proteinuria esta semana sugiere una lesión neoplásica, sin embargo, muchos pacientes con MGUS tienen un seguimiento estable durante muchos años a pesar de una pequeña cantidad de proteinuria previa a la semana <50 mg / día.
4. Las células plasmáticas de la médula ósea> 10% son características de la MM, pero algunos pacientes pueden mantener la enfermedad estable.
5. Las lesiones osteopáticas, la hipercalcemia o la insuficiencia renal inexplicada, sugieren fuertemente MM, pero el cáncer metastásico debe ser excluido.
6. Los pacientes con MM a menudo tienen niveles elevados de IL-6, mientras que la MGUS es normal.
7. La resonancia magnética de la columna torácica y lumbar puede ayudar a identificar el MM y el MGUS.
8. El uso del índice de marcador de células plasmáticas (que determina su síntesis de ADN) es útil para la identificación de ambos. El marcado aumento del índice de marcadores de células plasmáticas es una fuerte indicación de MM activa, pero el índice de marcadores de células plasmáticas normales también puede existir en 1/3. Por encima de pacientes MM.
9. El aumento de las células plasmáticas de la sangre periférica también es un buen marcador de MM activo.
En resumen, actualmente no hay un buen indicador para distinguir MGUS de MM. El método de identificación más confiable es monitorear dinámicamente la concentración de proteína M en suero a través del seguimiento y evaluar regularmente los cambios dinámicos de la condición y los resultados de las pruebas de laboratorio. Se puede esperar que los recientes avances en fenotípica, citogenética y biología molecular proporcionen nuevas pruebas para su identificación.
