pielonefritis crónica
Introducción
Introducción a la pielonefritis crónica. La pielonefritis crónica es una inflamación crónica causada por una infección bacteriana del riñón y afecta principalmente a la pelvis renal intersticial y renal y al tejido de la pelvis renal. A medida que la inflamación continúa o reaparece, el intersticial renal, la pelvis renal y la pelvis renal se dañan, se forman cicatrices y los riñones se atrofian y se vuelven disfuncionales. Por lo general, el paciente solo puede tener dolor de espalda y / o fiebre baja, pero no hay dolor urinario obvio, frecuencia urinaria y síntomas de urgencia. Las principales manifestaciones son nocturia y una pequeña cantidad de glóbulos blancos y proteínas en la orina. Una historia de infecciones recurrentes del tracto urinario, la uremia puede ocurrir en la etapa avanzada. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 2% a 8% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infección del tracto urinario, diabetes, obstrucción del tracto urinario, bacteriemia, hipertensión, cálculos renales.
Patógeno
Causas de pielonefritis crónica.
Infección del tracto urinario (45%)
La pielonefritis crónica es común en las mujeres. Algunos pacientes han tenido infecciones agudas del tracto urinario durante la infancia. Después del tratamiento, los síntomas desaparecen, pero todavía hay "bacteriuria asintomática", que gradualmente se convierte en pielonefritis crónica en adultos.
Respuesta inmune (30%)
Algunos pacientes con pielonefritis aguda, después de la infección por el dispositivo uretral y estimulan la infección, el flujo de orina deficiente (como la válvula uretral posterior, el divertículo vesical, los cálculos urinarios y la vejiga neurogénica, etc.), el reflujo vesicoureteral también es causado por la orina repetida. La infección del camino, la formación de cicatrices renales, la causa principal de la disfunción renal y la infección del tracto urinario de bacterias Gram negativas pueden causar reacciones sistémicas y locales. En pacientes con infecciones repetidas, los anticuerpos aumentan. La mayoría de estos anticuerpos son anticuerpos IgG e IgA, IgG. Es posible formar un complejo antígeno-anticuerpo y fijar el complemento, causando daño renal y formando pielonefritis crónica.
Patogenia
Si la obstrucción del tracto urinario, la malformación y la baja inmunidad del cuerpo persisten, la terapia antibacteriana no puede controlar por completo la inflamación o el pequeño absceso de la pelvis renal formado por pielonefritis aguda, dejando pequeñas cicatrices y causando obstrucción renal. , causando ataques repetidos y retrasos crónicos.
Algunas personas piensan que la incidencia de pielonefritis crónica puede implicar autoinmunidad. Algunos pacientes encuentran bacterias patógenas en el cultivo de orina de pielonefritis aguda. En el proceso crónico posterior, no hay bacterias patógenas en el cultivo de orina, y la enfermedad es gradual Al entrar en la pielonefritis crónica, se especula que después de la infección renal, el cuerpo produce anticuerpos contra Escherichia coli y el tejido renal tiene una antigenicidad común con estas bacterias. Después de que el patógeno desaparece, el anticuerpo continúa inmunoreaccionando con el antígeno del tejido renal. Por lo tanto, causando daño renal, se ha encontrado un antígeno tubular (proteína Tamm-Horsfall, llamada THP), que tiene una antigenicidad común con Escherichia coli, y los anticuerpos contra Escherichia coli pueden resistir simultáneamente el THP de las células epiteliales tubulares renales. Esto puede estar relacionado con la aparición de inflamación crónica del intersticio renal.
Los estudios modernos han encontrado que en cualquier enfermedad renal crónica, una vez que se produce la infiltración inflamatoria celular del intersticial renal, es posible causar daño al tejido renal a través de la liberación de citocinas, lo que también puede estar relacionado con la aparición y el desarrollo de pielonefritis crónica.
La presencia de bacterias tipo L hace que el tratamiento de la pielonefritis sea más difícil. Estas bacterias fueron descubiertas por primera vez por Lister, por lo que las bacterias tipo L fueron nombradas debido a las bacterias patógenas en el tratamiento de fármacos antibacterianos o anticuerpos, complementos y lisozima. La ruptura de la membrana celular, solo la pulpa original, oculta en el área hiperosmolar de la médula renal continúa sobreviviendo, los medicamentos antibacterianos generales no pueden matarla por completo, hasta que mejore su entorno de vida, las bacterias tipo L vuelven a su forma original, continúan creciendo y reproduciéndose, El reencendido de la pielonefritis, que hace que la enfermedad sea refractaria, según la investigación de pielonefritis crónica con cultivo de orina negativo, aproximadamente el 20% puede encontrar bacterias de tipo L.
Prevención
Prevención crónica de pielonefritis
El camino de la invasión de patógenos de la pielonefritis es principalmente una infección ascendente, y las principales medidas de prevención son las siguientes:
1. Insista en beber más agua todos los días, orine con frecuencia para enjuagar la vejiga y la uretra, y evitar las bacterias en el tracto urinario. Esta es la medida más fácil y efectiva.
2. Preste atención a la limpieza de los genitales para reducir la flora bacteriana en la uretra. Si es necesario, aplique crema de neomicina o furanodina en la mucosa o la piel perineal de la uretra para reducir la reinfección en el sitio.
3. Trate de evitar el uso de equipo del tracto urinario y opere estrictamente asépticamente si es necesario.
4. Los episodios repetidos de pielonefritis deben recibir una dosis de medicamento antibacteriano todas las noches. Puede elegir uno de los medicamentos como sulfametoxazol, furazolidina, amoxicilina o cefradina. Si no hay reacción adversa, Puede usarse durante más de 1 año, como la incidencia y las relaciones sexuales, después de que la vida sexual debe ser urinaria, y tomar una dosis de antibióticos, también puede reducir la recurrencia de la pielonefritis.
Complicación
Complicaciones de la pielonefritis crónica Complicaciones infección del tracto urinario diabetes obstrucción del tracto urinario bacteriemia cálculos renales hipertensivos
En la pielonefritis bacteriana crónica, la mayoría de las cicatrices renales y el daño renal ocurren en la primera infancia. Por lo tanto, las complicaciones más graves de la infección del tracto urinario están relacionadas con la pielonefritis en los niños. Aunque la pielonefritis es recurrente, el sistema renal y urinario se desarrollan normalmente. En pacientes adultos, la cicatrización renal o la pérdida de la función es rara, pero los pacientes con infecciones renales adultas complicadas con diabetes, cálculos urinarios y obstrucción del tracto urinario tienen riesgo de daño renal progresivo y pérdida de la función.
Los pacientes con pielonefritis crónica son propensos a bacteriemia, hipertensión y cálculos renales, especialmente cálculos con infección, algunos factores que promueven la pielonefritis bacteriana en la primera infancia hasta la insuficiencia renal crónica en adultos son: 1 el tratamiento no está completo O infección persistente; 2 hipoplasia renal o malformación; 3 daño inmune progresivo; 4 daño renal hipertensivo; 5 daño severo del reflujo ureteral ureteral al riñón; 6 con cálculos renales infectados, especialmente infección Causada por bacterias productoras de ureasa.
Síntoma
Síntomas de pielonefritis crónica Síntomas comunes Gravedad específica de la orina Disminución de la presión osmótica de la orina Disminución de la orina Sangre oculta Metabolismo del ácido úrico Amilasa urinaria Aumento de la excreción de fosfato urinario Aumento del calcio urinario Aumento del dolor lumbar con micción frecuente, orina ...
Más de la mitad de los pacientes con esta enfermedad tienen antecedentes de "pielonefritis aguda", en realidad no pielonefritis aguda, sino los primeros síntomas de pielonefritis crónica, seguidos de fatiga, hipotermia intermitente, anorexia, dolor de espalda, dolor lumbar, cuarto de costillas o abdomen. Síntomas como molestias leves, acompañadas de irritación frecuente del tracto urinario, como micción frecuente, urgencia y disuria. También se presentan con frecuencia manifestaciones agudas. Las lesiones crónicas típicas son más insidiosas.
Los síntomas y signos clínicos de la pielonefritis crónica se pueden dividir en dos categorías: uno está directamente relacionado con el desempeño de la infección, y el otro está relacionado con la extensión y ubicación del daño renal, el desempeño directamente relacionado con la infección a menudo no es obvio, que la infección Y los síntomas de inflamación son más obvios debido al daño tubulointersticial a largo plazo, lo que resulta en disfunción renal, como hipertensión, pérdida de la función de Na (expresada como nefropatía con pérdida de sal), función de concentración urinaria, potasio alto La tendencia de la sangre y la acidosis, aunque las manifestaciones anteriores existen en diversos grados en todas las enfermedades renales, en la pielonefritis crónica, el grado de disfunción fisiológica no es paralelo al grado de insuficiencia renal (creatinina sérica alta), en otros tipos En la enfermedad renal, cuando el nivel de creatinina sérica es de 2 a 3 mg / dl, la disfunción fisiológica es pequeña; en pacientes con pielonefritis crónica, cuando la creatinina sérica está al mismo nivel, se han producido poliuria, nocturia, hipercalemia. Y prestaciones como la acidosis.
Clínicamente, estos pacientes son particularmente propensos a la deshidratación debido a la disminución de la concentración y dilución urinaria. Los pacientes mayores son especialmente comunes. Cuando tales pacientes experimentan vómitos, diarrea o disminución de la alimentación, a menudo son propensos a hipovolemia, shock y disminución aguda de la función renal. (Combinado con insuficiencia renal aguda prerrenal).
La pielonefritis crónica causa hipertensión renal. Generalmente se considera que está asociada con hiperrenalemia y alguna liberación de vasopresina y esclerosis y estenosis vasculares. Un pequeño número de pacientes puede mejorar su hipertensión después de extirpar un lado del riñón enfermo. En la etapa avanzada de la enfermedad, el paciente puede tener disfunción glomerular, azotemia a uremia, y sobre la base del daño tubulointersticial, puede ocurrir esclerosis glomerular segmentaria focal, que se manifiesta como proteinuria masiva o nefropatía. Síndrome, estos pacientes tienen mal pronóstico y pueden progresar a enfermedad renal terminal.
La pielonefritis crónica tiene manifestaciones clínicas complejas y es propensa a episodios recurrentes.La razón principal es la presencia de factores predisponentes y la deformación de la pelvis renal y la papila renal debido a la formación de cicatrices, que es propicia para los patógenos latentes.
Además, debido a la aplicación a largo plazo de antibióticos, las bacterias son resistentes o ingresan a las células. Bajo la acción de la inmunidad humoral o los antibióticos, la membrana celular bacteriana no puede formarse, y en el entorno hiperosmótico de la médula, existe la forma pulpar original. Las bacterias aún tienen vitalidad. Una vez que encuentran un ambiente favorable, vuelven a crecer la membrana y multiplican la enfermedad. Esta es la cepa de tipo puro (forma L). Por lo tanto, la pielonefritis crónica se considera una enfermedad difícil de curar y progresar gradualmente.
Examinar
Examen de pielonefritis crónica.
Inspección de laboratorio
1. Rutina de orina: puede tener piuria o hematuria intermitentes, lo mismo que la pielonefritis aguda en los ataques agudos.
2. Recuento de células de orina: en los últimos años, la aplicación del método de conteo de células urinarias de 1 h, los criterios para juzgar: los glóbulos blancos> 300,000 / h es positivo, <200,000 / h es negativo, 200,000 ~ 300,000 / h deben combinarse con el juicio clínico.
3. Examen bacteriológico urinario: el tracto urinario bacteriano verdadero puede ocurrir intermitentemente. En el ataque agudo, es lo mismo que la pielonefritis aguda, y el cultivo de orina es principalmente positivo.
4. Rutina de sangre: el recuento de glóbulos rojos y la hemoglobina se pueden reducir ligeramente, y el recuento de glóbulos blancos y la relación de neutrófilos se pueden aumentar en los ataques agudos.
5. Prueba de función renal: puede haber disfunción renal persistente: 1 disfunción renal, como aumento de la nocturia, presión osmótica de la orina de la mañana, 2 disminución de la acidificación, como aumento del pH de la orina de la mañana, aumento de HCO3 de la orina, disminución de NH4 de la orina Etc; 3 función de filtración glomerular disminuida, como disminución del aclaramiento de creatinina endógena, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, etc.
Examen de imagen
1. Examen de rayos X: la película simple KUB puede mostrar que uno o ambos riñones son más pequeños de lo normal, la UIV puede ver dos riñones de diferentes tamaños, forma irregular, pelvis renal, pelvis renal deformable, agua estancada, dilatada, parénquima renal Delgado, con una cicatriz cortical rugosa focal, acompañada de una deformación roma o abultada de la pelvis renal adyacente, a veces mal desarrollo, dilatación ureteral, contraste del tracto urinario vesical, algunos pacientes tienen reflujo vesicoureteral, además Se puede encontrar que hay trastornos del flujo urinario, obstrucción del tracto urinario como cálculos, tumores o malformaciones congénitas y otros factores de susceptibilidad.
2. Exploración con radionúclidos: se puede determinar la disfunción renal del paciente, que muestra que el riñón es pequeño, y la exploración dinámica también puede detectar el reflujo vesicoureteral.
La cistoscopia puede revelar cambios inflamatorios en el orificio ureteral del lado afectado, la intubación ureteral está bloqueada y la inyección intravenosa de colorete confirma la insuficiencia renal.
3. Biopsia renal: la microscopía óptica puede mostrar atrofia tubular y formación de cicatrices, linfocitos intersticiales, infiltración de células mononucleares, infiltración de neutrófilos en ataques agudos, los glomérulos pueden ser normales o leves alrededor del balón. Fibrosis, si hay presión arterial alta a largo plazo, se puede ver que la pared capilar glomerular se endurece y se deposita el colágeno en la cápsula glomerular.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de pielonefritis crónica.
Diagnóstico
En la actualidad, la mayoría de los estudiosos creen que los criterios de diagnóstico deben ser estrictos: el examen de imágenes reveló cicatriz cortical renal y pelvis renal y deformación de la pelvis renal, pruebas anormales de función renal y evidencia de infección del tracto urinario en el historial médico o examen bacteriológico de orina, como Sin los cambios anteriores, el historial de infección del tracto urinario no puede diagnosticarse como una enfermedad. Para los pacientes con pielonefritis crónica, se debe realizar un examen completo para aclarar: 1 bacteria patógena; 2 infección unilateral o bilateral; 3 lesiones primarias ; 4 extensión del daño del parénquima renal y grado de insuficiencia renal; 5 con o sin obstrucción del tracto urinario.
Diagnóstico diferencial
1. Infección del tracto urinario inferior: si se muestra proteína urinaria, mucina Tamm-Horsfall, -microglobulina, etc., bacterias positivas encapsuladas en anticuerpos de sedimento urinario, morfología y disfunción renal y de glóbulos blancos, todos contribuyen a la pielonefritis crónica El diagnóstico, si es necesario, se puede utilizar para el riego y la esterilización de la vejiga. Si la vejiga se esteriliza durante 10 minutos, el número de bacterias urinarias en la vejiga es pequeño, lo que sugiere cistitis; si el número de bacterias antes y después de la esterilización es similar, es pielonefritis.
Clínicamente, existe una enfermedad llamada síndrome uretral (también conocida como orina estéril sintomática), que ocurre en mujeres de mediana edad. El paciente tiene micción frecuente, urgencia, disuria y disuria. También se pueden usar los glóbulos blancos en la orina. Se debe identificar un aumento, a menudo diagnosticado erróneamente como pielonefritis crónica atípica y la aplicación ciega a largo plazo de medicamentos antibacterianos, e incluso causar consecuencias adversas, el síndrome uretral, el cultivo cuantitativo de orina múltiple en etapa intermedia, no se puede identificar orina bacteriana verdadera y excluir falsos negativos.
2. Tuberculosis renal: los pacientes con tuberculosis renal tienen antecedentes de tuberculosis o lesiones extrarrenales. La hematuria macroscópica es común. Los síntomas de irritación de la vejiga son significativos y duraderos. A menudo hay síntomas de intoxicación por tuberculosis. El frotis de sedimento de orina puede encontrar bacilos ácidos y métodos comunes de bacterias urinarias. El cultivo es negativo, el cultivo de tuberculosis urinaria es positivo, etc., y si es necesario, pielografía intravenosa, si se encuentra el defecto destructivo similar al parénquima renal, es útil para diagnosticar la tuberculosis renal.
3. Glomerulonefritis crónica: en ausencia de edema significativo, proteinuria, hipertensión, sus manifestaciones clínicas son similares a la pielonefritis crónica atípica con síntomas de infección sistémica y síntomas de irritación del tracto urinario, especialmente cuando los pacientes con glomerulonefritis crónica Cuando se complica con la infección del tracto urinario, o ambos tienen disfunción renal crónica en la etapa tardía, la identificación es más difícil. Generalmente se considera que hay edema sistémico en el historial médico; en la orina, hay proteínas con más de moléculas medianas, y el tipo de proteína y tubo son más, glóbulos blancos. Menos; la primera función de filtración glomerular está alterada y es más pesada que la función tubular renal; y el examen de rayos X renal muestra que los dos riñones son simétricos, la forma es lisa y no hay deformación de la pelvis renal y la pelvis renal para soportar la glomerulonefritis crónica. En el curso de la enfermedad, los síntomas de irritación del riñón y del tracto urinario son obvios; la rutina de la orina es principalmente de glóbulos blancos y hay una pequeña cantidad de proteinuria compuesta principalmente de moléculas pequeñas; el cultivo de bacterias urinarias medias es positivo; la disfunción tubular es anterior y más pesada que la función glomerular. El daño, así como el examen de rayos X de los dos riñones de diferentes tamaños, forma irregular, pelvis renal y deformación de la pelvis renal, etc., ayudan a la pielonefritis crónica.
4. La nefritis intersticial crónica no infecciosa: inicio insidioso, diversas manifestaciones clínicas, pruebas de orina y función renal y pielonefritis crónica son similares, confusas, pero la nefritis intersticial crónica no infecciosa tiene las siguientes características: 1 tiene un período más largo Obstrucción del tracto urinario o exposición a largo plazo al historial de sustancias nefrotóxicas; 2 disfunción tubular renal; 3 azotemia, pero sin antecedentes de edema e hipertensión; 4 proteinuria leve, examen adicional de proteinuria tubular renal; 5 vena La pielografía renal se puede ver en sombras renales bilaterales, forma irregular (formación de cicatrices), deformación de la pelvis renal (expansión y opacidad); 6 mapa de riñones, escaneo de radionúclidos o ecografía B, pueden mostrar lesiones renales bilaterales Igual, y la diferencia entre pielonefritis crónica es principalmente irritación del tracto urinario, orina bacteriana verdadera intermitente; la pielografía intravenosa tiene signos de pielonefritis crónica, es decir, cicatriz cortical rugosa focal, acompañada de pelvis renal adyacente Se vuelve romo o deformado como un tambor, y la pelvis renal a veces puede deformarse. Tiene agrandamiento y acumulación de agua. Si aún es difícil de identificar, puede considerarse como una biopsia renal para ayudar a diagnosticar o excluir otras enfermedades renales crónicas.
5. Tipo de hematuria de pielonefritis crónica: los pacientes hipertensos y ocultos deben diferenciarse de otras enfermedades que causan hematuria, hipertensión, bacteriuria asintomática, etc., mediante un historial médico detallado, observando los síntomas del riñón y del tracto urinario, Se pueden identificar signos y exámenes de rutina repetidos de orina, células y bacteriológicos, si es necesario, para un examen de rayos X renal, etc.
