falla renal cronica
Introducción
Introducción a la insuficiencia renal crónica. La insuficiencia renal crónica (IRC) se refiere a la disfunción renal progresiva lenta causada por diversas enfermedades renales, y finalmente conduce a la pérdida completa de la uremia y la función renal, lo que resulta en una serie de síntomas clínicos y síntesis clínica de trastornos metabólicos bioquímicos, endocrinos y otros. Firmar Desde el inicio de la enfermedad primaria hasta el inicio de la insuficiencia renal, el intervalo puede variar de varios años a más de diez años. La insuficiencia renal crónica es una etapa grave de la insuficiencia renal. La etiología de la insuficiencia renal crónica ocupa el primer lugar en varias glomerulonefritis primaria y secundaria, seguida de malformaciones congénitas sistémicas (como displasia renal, enfermedad renal poliquística congénita, reflujo vesicoureteral, etc.), enfermedades hereditarias. (como nefritis hereditaria, enfermedad quística medular renal, síndrome de Fanconi, etc.). Los tratamientos para la insuficiencia renal crónica, incluida la terapia médica, la terapia de diálisis y el trasplante de riñón, la terapia de diálisis y el trasplante de riñón son, sin duda, las mejores opciones de tratamiento para pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal. Se debe prestar atención al tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hipertensión, anemia, insuficiencia cardíaca, pericarditis, cardiomiopatía, osteodistrofia renal, fractura, demencia
Patógeno
Causas de insuficiencia renal crónica
Glomerulonefritis (30%):
La etiología de la insuficiencia renal crónica ocupa el primer lugar en varias glomerulonefritis primaria y secundaria, seguida de malformaciones congénitas sistémicas (como displasia renal, enfermedad renal poliquística congénita, reflujo vesicoureteral, etc.), enfermedades hereditarias. (como nefritis hereditaria, enfermedad quística medular renal, síndrome de Fanconi, etc.).
Enfermedad sistémica sistémica (30%):
La arteriosclerosis renal, la hipertensión, la enfermedad del tejido conectivo, etc., en los últimos años, la enfermedad primaria de la IRC ha cambiado, la IRC causada por el daño del túbulo intersticial renal ha recibido atención gradualmente, la nefropatía diabética, autoinmune y El daño renal por enfermedad del tejido conectivo, causado por IRC también tiene una tendencia al alza, los factores secundarios han sido la causa principal en los países occidentales.
Diabetes (20%):
Según las estadísticas de los Estados Unidos en los últimos años, las principales enfermedades que causan insuficiencia renal crónica son la diabetes, la hipertensión y las enfermedades glomerulares, que son la tercera. Sin embargo, China todavía usa glomerulonefritis crónica, y el CRF causado por factores secundarios es La hipertensión, la diabetes y la nefritis lúpica, además, la IRC causada por la nefritis asociada a la hepatitis B también es motivo de preocupación para los académicos nacionales y extranjeros.
Patogenia
En cuanto al progreso de la enfermedad renal crónica, la patogenia de la IRC, a lo largo de los años, se ha propuesto "teoría de la toxina urémica", "teoría completa de la nefrona", "teoría de la corrección", "teoría de la alta filtración glomerular", "metabolismo de los lípidos La teoría del trastorno, "la teoría del alto metabolismo de los túbulos renales", etc., pero ninguna de las doctrinas puede explicar completamente su patogénesis. Durante casi una década, con el rápido desarrollo de la biología molecular y su campo de enfermedad renal La aplicación ha profundizado la comprensión de las personas sobre el mecanismo de CRF. Las teorías existentes se han complementado y corregido, y han surgido nuevas teorías. En particular, el papel de varios factores de crecimiento y sustancias vasoactivas en la progresión de CRF se ha reconocido gradualmente. Algunos académicos también han propuesto la "teoría de la proteína urinaria", la "teoría de la acidosis crónica" y la dieta alta en proteínas, el efecto de la hipoxia intrarrenal en la función renal, para comprender cómo la enfermedad glomerular causa túbulos renales, daño intersticial, túbulos renales, La comprensión de cómo el daño intersticial agrava la enfermedad glomerular es de gran importancia.
1, teoría de la alta filtración glomerular: a principios de la década de 1980, Brenner et al. En 5/6 ratas nefrectomizadas, utilizando estudios de micro punción para confirmar la tasa de filtración glomerular de la unidad renal única renal residual (TFG de nefrona única, SNGFR Aumento (alta filtración), aumento del flujo plasmático (alta perfusión) y aumento de la presión transmembrana capilar (alta presión) conocida como la "teoría de tres altas teorías" o "teoría de alta filtración glomerular".
El mecanismo es causado principalmente por la nefrona remanente en las arterias pequeñas de las arterias pequeñas, lo que es más obvio que la expansión de las arteriolas pequeñas. En general, se cree que la expansión de las arterias pequeñas y la secreción de prostaglandinas por los vasodilatadores es excesiva, así como la angiotensina II ( AngII) no es sensible, y la expansión relativamente pequeña de las arteriolas pequeñas está relacionada con la mayor sensibilidad de la arteria a AngII; además, las arterias pequeñas de las arterias pequeñas tienen baja sensibilidad a AngII y vasodilatadores locales derivados de células endoteliales (EDRF, por sus siglas en inglés). Se cree que está relacionado principalmente con el aumento de la secreción de NO.
Cuando está bajo alta presión, alta perfusión y hemodinámica de alta filtración, el glomérulo se puede expandir significativamente, y luego se extraen las células mesangiales, y las células mesangiales se tiran mecánicamente periódicamente para producir colágeno IV, V, I, II, la fibronectina (FN) y la laminina aumentaron la síntesis, la matriz extracelular (ECM) aumentó, la hipertrofia glomerular se amortiguó en cierta medida y se alivió la presión glomerular, Sin embargo, el aumento del cumplimiento glomerular, una gran cantidad de acumulación de ECM, la alta hemodinámica causaron anormalidades en la morfología y función de las células glomerulares, y causarán daño progresivo al glomérulo, eventualmente desarrollando un cambio patológico irreversible, es decir, un pequeño riñón La pelota se endurece.
2. La teoría del desequilibrio desequilibrado: a fines de los años sesenta y principios de los setenta, Bricker y otros propusieron una hipótesis de compensación basada en una serie de estudios clínicos y experimentales sobre IRC. La acumulación de ciertas sustancias en el cuerpo no se debe solo a la reducción del aclaramiento renal, sino a una adaptación equilibrada del cuerpo para corregir los trastornos metabólicos. El resultado es un nuevo desequilibrio, que conduce a un daño progresivo y se convierte en un paciente con IRC. Una de las razones importantes para el progreso de la enfermedad.
En la IRC, el daño causado por la hormona paratiroidea elevada (PTH) es la mejor indicación: a medida que la IRC disminuye, la excreción urinaria de fósforo disminuye, causando hiperfosfatemia, debido a un aumento en los productos de calcio y fósforo en suero. Por un lado, las sales inorgánicas se depositan en varios órganos (incluidos los riñones) y se produce calcificación de los tejidos blandos; por otro lado, la hipocalcemia estimula la síntesis y secreción de PTH para promover la excreción urinaria de fósforo y aumentar el calcio en la sangre, pero La estimulación persistente de las glándulas paratiroides puede conducir a la hiperplasia de las glándulas paratiroides y al hiperparatiroidismo secundario (SHP), que afecta los huesos, los sistemas cardiovascular y hematopoyético.
La teoría del desequilibrio desequilibrado es de gran importancia para explicar más a fondo las causas de diversas enfermedades renales crónicas y profundizar la comprensión de las personas sobre el trastorno del metabolismo del calcio y el fósforo y la patogénesis de SHP en la IRC. Ha sido muy elogiado por los académicos de todo el mundo. En los últimos 30 años, este campo ha sido Se han logrado avances significativos en el estudio, y una nueva comprensión de esta doctrina propuesta por Bricker et al.
Primero, la retención de fósforo no es el factor iniciador de SHP. Un gran número de estudios han demostrado que antes de la elevación de la PTH sérica en pacientes con insuficiencia renal temprana, no hay hiperfosfatemia y los niveles de fósforo en sangre se reducen, solo cuando la insuficiencia renal está avanzada ( Cuando la TFG <20 ml / min, el paciente tiene retención de fósforo, y la hiperfosfatemia no solo pasa la hipocalcemia, sino que también puede promover la secreción de PTH a través de otras rutas o directamente. En los últimos años, se ha descubierto que la carga de fósforo renal en los túbulos renales aumenta. Alto, inhibiendo la actividad de 1-hidroxilasa, convirtiendo 25- (OH) 2D3 en 1,25- (OH) 2D3, perjudicando la inhibición de la secreción de PTH, y el fósforo puede tener un efecto directo sobre la glándula paratiroides. Debido a que la dieta baja en fósforo puede reducir los niveles de PTH y su precursor ARNm de PTH en ausencia de cambios en las concentraciones séricas de calcio y 1,25- (OH) 2D3.
En segundo lugar, la hipocalcemia no es la única causa directa de SHP. De hecho, la PTH sérica ha aumentado en pacientes con insuficiencia renal precoz antes de la hipocalcemia. La suplementación de calcio en sangre a niveles normales no impide el desarrollo y desarrollo de SHP. Además de la hipocalcemia, hay otros factores importantes involucrados en la formación de SHP.
3, teoría del alto metabolismo tubular renal : el estudio cree que en el progreso de la insuficiencia renal crónica, el túbulo renal no está en una adaptación compensatoria pasiva o simplemente un estado dañado, sino que está directamente involucrado en el desarrollo de la disminución continua de la función renal, de los cuales, el riñón El alto metabolismo de los túbulos ha sido confirmado por experimentos con animales. Cuando las ratas se extirpan 5/6 riñón, el consumo residual de oxígeno de la nefrona es 3 veces mayor que el de las ratas normales. El mecanismo puede ser multifacético, como es posible con la nefrona residual. Los factores de crecimiento aumentaron, la sobrecarga de filtración de solutos aumentó, la peroxidación lipídica aumentó, las actividades enzimáticas múltiples aumentaron y el hipertiroidismo por transporte inverso de Na-H se asoció con un aumento del flujo intracelular de Na.
El alto metabolismo de los túbulos renales puede causar un aumento en la producción de radicales libres de oxígeno en el resto de la nefrona, y la producción de eliminadores de radicales libres (como el glutatión) se reduce, causando un aumento en la peroxidación de lípidos, que a su vez daña las células y los tejidos, causando riñones. La unidad se perdió aún más.
Además, la infiltración de monocitos linfoides intersticiales y la liberación de ciertas citocinas y factores de crecimiento también pueden causar daño tubulo-intersticial, estimular los fibroblastos intersticiales y acelerar el proceso de fibrosis intersticial.
4. Proteinuria : en los últimos años, la proteína urinaria ha atraído gradualmente la atención de las personas sobre el daño intersticial tubular renal. Los estudios clínicos y experimentales han confirmado que la proteína urinaria como factor independiente está directamente relacionada con el grado de disfunción renal.
Clínicamente, el IECA no solo puede controlar la hipertensión en pacientes con enfermedad renal, sino que también reduce la proteinuria, incluso en pacientes con presión arterial normal, y retrasa la disminución de la función renal, respalda aún más las conclusiones anteriores, sino cómo la proteína urinaria agrava el daño de la función renal El mecanismo aún no se ha aclarado realmente y se puede resumir de la siguiente manera:
(1) Efectos tóxicos de la proteína urinaria en las células mesangiales: la mayoría de los modelos animales de insuficiencia renal progresiva pueden observar la acumulación de una gran cantidad de proteínas en el área mesangial, lo que puede promover la proliferación de las células mesangiales y aumentar la producción de proteína ECM, lo que agrava Esclerosis glomerular, es particularmente notable que la lipoproteína desempeña un papel importante en este proceso.Los experimentos con animales han demostrado que en el estado de proteinuria, hay una gran cantidad de lipoproteínas como Apo B, LDL, VLDL y Apo en el glomérulo. Una acumulación, la lipoproteína puede causar la siguiente serie de cambios:
1LDL se une a los receptores en sus células mesangiales, estimulando la expresión de protooncogenes como c-fos y c-jun, lo que lleva a la proliferación de células mesangiales.
2LDL puede aumentar la producción de glucoproteínas como FN en proteínas ECM e inducir un aumento en la expresión de genes MCP-1 y PDGF.
3LDL puede formar LDL oxidada en macrófagos y células mesangiales. Ahora se cree que LDL oxidada es más tóxica que LDL y puede estimular a los macrófagos para producir una variedad de factores de crecimiento, citocinas y su capacidad para estimular la síntesis de colágeno y las células mesangiales. El medio de proliferación promueve aún más la esclerosis glomerular, y la administración de antioxidantes como la vitamina E y la vitamina C puede reducir significativamente los efectos tóxicos de la LDL oxidada.
(2) El efecto tóxico directo de la proteína urinaria en las células tubulares proximales: en circunstancias normales, la proteína filtrada glomerular puede aparecer en el líquido del túbulo renal y luego reabsorberse en la sangre a través de la función invasora en el túbulo proximal, pero Una gran cantidad de proteína excede la capacidad de reabsorción tubular renal, lo que puede causar daño a los túbulos renales. El exceso de proteína en la orina puede aumentar la carga de los lisosomas, causar inflamación y ruptura de los lisosomas, y una gran cantidad de proteasa del lisosoma se libera en la sangre, causando el extremo proximal. Daño tubular renal.
(3) La proteína de la orina puede cambiar la actividad biológica de las células tubulares renales: de la fuente embrionaria, los túbulos proximales se derivan de las células mesenquimales, que están cerca de las células de los fibroblastos y el sistema inmune. Estudios recientes han demostrado que la proteína urinaria puede regular los túbulos renales. Función celular, alterando sus características de crecimiento y fenotipo de citocinas y proteínas de matriz.
Los estudios de cultivo celular han confirmado que cuando las células epiteliales corticales renales humanas están expuestas al ambiente del líquido tubular renal, la expresión de proteínas y ARNm de MCP-1 puede aumentar. La MCP-1 es producida principalmente por monocitos, y también puede ser producida por células epiteliales tubulares renales. Independientemente de la ruta de tirosina quinasa o proteína quinasa, tiene su propia ruta de transducción de señal única, es decir, con el factor de transcripción factor nuclear kapa B (NFB), generalmente, NFB existe en forma inactiva. En el citoplasma, puede activarse por su subunidad inhibidora de productos de degradación de la proteína IB. Como resultado, los dímeros de NFB se translocan en el núcleo y actúan como factores de transcripción para estimular la transcripción de interferones, mediadores celulares y factores de adhesión celular, incluido MCP-1.
El daño tubular renal mediado por proteinuria también se asocia con la expresión de integrina, una glucoproteína heterodimérica que media la adhesión célula-célula, célula-a-ECM, y juega un papel importante en la síntesis, degradación y redistribución de proteínas de ECM. El papel de 31 se expresa normalmente en células tubulares renales cultivadas en humanos y se localiza en v5. Estudios recientes han demostrado que cuando se agrega albúmina a las células tubulares renales cultivadas, se puede causar una expresión de v5 dependiente de la dosis, Esta albúmina necesita llevar una molécula lipídica para tener este efecto.
(4) Daño renal causado por algunas proteínas especiales: la albúmina puede causar daño en el líquido del túbulo renal, que es causado principalmente por los ácidos grasos contenidos en él.
Cuando el fluido de filtración glomerular fluye la transferrina a través de los túbulos renales, su ambiente ácido puede hacer que la transferrina libere iones Fe2, lo que puede provocar la liberación de lactato deshidrogenasa (LDH) y peróxidos lipídicos de las células tubulares renales. El dialdehído, que daña los túbulos renales por los radicales libres de oxígeno, también se ha confirmado que la transferrina puede regular la expresión de ARNm de MCP-1 en las células tubulares proximales y agravar el daño glomerular.
El complemento se filtra en los túbulos renales y contiene una gran cantidad de complejos de ataque de membrana C5b-9, que desempeña un papel en el daño glomerular progresivo. En la glomerulonefritis, el nivel de amoníaco urinario se correlaciona positivamente con los niveles de proteína urinaria. Se produce una gran cantidad de reabsorción de proteínas urinarias, aumenta la producción de amoníaco, el amoníaco puede activar el complemento a través de la vía alternativa, produciendo C5a y C5b-9. C5b-9 puede promover la producción de mediadores celulares en las células epiteliales glomerulares, estimular la síntesis de colágeno y causar glomérulos. Endurecimiento progresivo.
(5) Efectos de la proteína urinaria sobre el metabolismo glomerular: en resumen, se puede resumir el mecanismo de la proteína urinaria en la lesión renal progresiva.
5, teoría del trastorno del metabolismo lipídico: la disfunción renal progresiva a menudo manifiesta trastornos del metabolismo lipídico, como triacilglicerol en plasma, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de baja densidad (LDL), aumento de ácidos grasos saturados, especialmente Las lipoproteínas ricas en apolipoproteína (ApoB) aumentan, mientras que las lipoproteínas de alta densidad y los ácidos grasos insaturados se reducen. Además de causar arteriosclerosis y acelerar la disfunción renal, los trastornos del metabolismo de los lípidos también pueden promover la esclerosis glomerular de varias maneras. Además conduce a una disminución progresiva de la función renal.
6, acidosis, desequilibrio, teoría : el riñón es uno de los órganos más importantes del cuerpo para regular el equilibrio ácido-base, enfermedad renal crónica debido a una variedad de anomalías en las vías, los riñones tienen una capacidad reducida para regular la carga de ácido, sin embargo, para todo el riñón, parte de la salud La nefrona almacenada inevitablemente acelerará la producción de sustancias ácidas a través de diversos mecanismos. En un cierto período de tiempo, mantendrá un equilibrio ácido-base relativamente normal, pero esto pagará un cierto precio e incluso promoverá la progresión de la enfermedad renal. Al igual que la teoría del desequilibrio, algunos académicos también se refieren al daño renal causado por la compensación de la acidosis como una hipótesis de compensación en la acidosis. La producción excesiva de amoníaco y la acidosis pueden promover la enfermedad renal a través de diversos mecanismos. Progreso
(1) El efecto promotor del crecimiento del amoníaco: por un lado, el amoníaco puede aumentar el efecto de AngII en la formación de diacilglicerol (DAG), y el amoníaco puede sinergizar con diversos factores de crecimiento para estimular la vía del trifosfato de inositol, aumentar la actividad de PKC y promover la síntesis de proteínas. Por otro lado, el amoníaco puede inhibir la degradación de proteínas.
(2) Mecanismo del complemento: el amoníaco puede causar daño tubular intersticial al activar la vía alternativa del complemento.Por ejemplo, el enlace de azufre en la molécula C3 en la vía de escisión directa del amoníaco puede formar C3 amidado, que a su vez pasa la convertasa C3 / C5. Y luego C3 escindido, el C3 activado puede reaccionar directamente con el grupo amino en la superficie del mesangio para causar daño; también puede producir C5a y C5b-9, C5a como quimiocina para atraer varias células inflamatorias en la acumulación intersticial del túbulo, C5b-9 La membrana celular se lisa directamente como un complejo de ataque de membrana.
(3) Aumento de la excreción urinaria de calcio: tres COOH en la molécula de ácido tánico pueden metabolizarse a HCO3- para compensar una parte de la carga de ácido. Sin embargo, la acidosis reduce los niveles de ácido úrico, mientras que el ácido tánico normal puede estar en la orina. Se combina con calcio para formar una forma soluble, que inevitablemente promoverá la progresión de cálculos renales y nefrolitiasis y agravará la disfunción renal.
(4) promueven la formación de quistes renales: la acidosis puede causar niveles bajos de potasio en las células, estas últimas promueven la formación de quistes renales.
7, dieta proteica y progresión de la función renal: la dieta alta en proteínas causó o agravó el progreso de la función renal principalmente en los siguientes aspectos:
(1) Mecanismo hemodinámico: en el pasado, se pensaba que el aumento de la presión capilar transglomerular causada por una dieta alta en proteínas fue causada principalmente por un metabolismo anormal de la prostaglandina y un aumento de las prostaglandinas vasodilatadoras como PGE2 y PGI2. Ahora las personas están en el experimento. Se encuentra que el daño renal causado por el trastorno hemodinámico causado por una dieta alta en proteínas, como la hipertrofia del tejido renal, se distribuye de manera desigual, concentrado principalmente en el área concentrada de orina, como la médula externa de la capa interna (IS) y la nefrona medular proximal, además Los estudios han confirmado que los niveles plasmáticos de vasopresina (ADH) aumentan aproximadamente 2 veces 2 a 3 horas después de una dieta alta en proteínas, y la presión osmótica urinaria también aumenta significativamente. La dieta alta en proteínas a largo plazo aumenta los niveles plasmáticos de ADH en aproximadamente 2 o 6 veces, así que ahora Se cree que el daño hemodinámico causado por la dieta alta en proteínas es similar al de la concentración de orina. Por un lado, el aumento de la ADH en plasma provoca el aumento de la reabsorción de NaCl en el segmento grueso de la colateral medular (TAL), lo que conduce a la hipertrofia de los segmentos TAL e IS y aumenta la médula. El gradiente de solutos intersticiales aumenta la concentración de orina y la tasa de eliminación de agua libre. Por otro lado, el segmento TAL de reabsorción de NaCl aumenta, el flujo de placas densas disminuye y el sistema RAS local se inhibe. tubo Inhibición - retroalimentación bola (de TGF), arterias aferentes glomerulares, el aumento de la TFG, filtración glomerular puede causar hipertrofia renal a largo plazo.
(2) Mecanismo no hemodinámico: la dieta alta en proteínas también puede aumentar los túbulos proximales: actividad antiportadora de Na / H y producción de amoníaco, y promover aún más la hipertrofia renal.
(3) Dieta alta en proteínas y RAS: la dieta alta en proteínas no solo puede activar el sistema RAS sistémico, sino también activar el sistema RAS local.Muchos estudios clínicos y experimentales han confirmado la actividad de la renina plasmática, la concentración de AngII en plasma y la renina renal después de una dieta alta en proteínas. La expresión de ARNm aumentó significativamente la corteza renal y la actividad de ACE en el borde del cepillo tubular renal aumentó significativamente. Ahora se considera que AngII no solo es una sustancia vasoactiva, sino que también promueve la hiperfiltración glomerular y es un factor promotor del crecimiento. Formas de promover la progresión de la enfermedad renal.
(4) El papel de los metabolitos de triptófano: el metabolito de triptófano indoxil sulfato también puede causar o agravar la esclerosis glomerular, en condiciones normales de triptófano en el tracto intestinal bajo la acción de Escherichia coli El metabolismo es el esputo, absorbido en la sangre en el intestino grueso, convertido en sulfato en el hígado, excretado por los riñones, y cuando se produce insuficiencia renal, el ácido sulfúrico fenol se acumula en el cuerpo, no solo como una toxina urémica que causa una serie de uremia. Además de los síntomas sintomáticos, también estimula el tejido renal para producir TGF, TIMP y colágeno de tipo 1 (IV), lo que promueve la fibrosis renal.
(5) El papel de la arginina y sus metabolitos: la L-arginina puede producir vasos sanguíneos dilatados bajo la acción de la NO sintasa endotelial (Enos), que tiene un cierto efecto protector renal, pero la cantidad producida es relativamente pequeña, L - El NO producido por la arginina bajo la acción de la NO sintasa inductora de tejidos (Inos) tiene un daño evidente en algunas enfermedades renales, como la glomerulonefritis proliferativa membranosa. Recientemente, algunos estudiosos han inducido la nefritis inducida por ATS. En el modelo, se descubrió que la citólisis de membrana estaba inhibida en más del 90% con el inhibidor de la sintetasa NO L-NMMA, y la infiltración intersticial de macrófagos mononucleares también se redujo significativamente. Sin embargo, en otras enfermedades renales como la nefropatía diabética, el NO fue Protección significativa
8, hipoxia intrarrenal y progresión de la enfermedad renal crónica: la causa de hipoxia en el riñón causada por daño glomerular es principalmente secundaria al daño glomerular causado por el trastorno hemodinámico intrarrenal, por un lado, el resto El glomérulo a menudo se encuentra en un estado de hiperfiltración, y las arterias pequeñas y las arterias pequeñas de los glomérulos a menudo se compensan por la expansión.Además de la hipertensión sistémica original, la red capilar glomerular está bajo presión sobre los capilares tubulointersticiales. La transmisión sexual, que causa daño a las células endoteliales capilares después de la bola; por otro lado, para la enfermedad glomerular proliferativa, puede causar la oclusión de la red capilar glomerular e indirectamente afectar la red capilar tubulointersticial.
Además, debido a la proteinuria secundaria al daño glomerular, las células tubulares renales reabsorben la proteína urinaria, lo que aumentará el consumo de oxígeno intersticial renal, lo que agravará la hipoxemia intrarrenal.
La hipoxia puede inducir diversos mediadores de daño, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), PDGF, factor de crecimiento placentario (PGF), TGF-1, interleucina-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) y similares.
9, teoría de la toxina urémica : ya hace más de 100 años, las personas se dieron cuenta de que los síntomas de la uremia pueden estar relacionados con la producción de "toxinas urémicas" en el cuerpo, y luego formaron la llamada "teoría de la toxina urémica", cuando la IRC empeora progresivamente, La concentración de aproximadamente 200 sustancias en los fluidos corporales es más alta de lo normal. Debido a los complejos síntomas de la uremia, que involucran diversos aspectos del cuerpo, no ha sido posible acumular uno o un grupo de sustancias "tóxicas" en el cuerpo para explicar todos los síntomas de la uremia. Las toxinas urémicas todavía se dividen en las siguientes tres categorías:
(1) Sustancias de molécula pequeña:
La urea es un metabolito proteico con un peso molecular de 0,06 kD. La neurotoxicidad de la urea está relacionada con el metabolismo del cianato, que puede unirse al extremo N del aminoácido, alterar la estructura celular o enzimática y destruir su actividad, como el cianuro. La sal ácida puede causar la carbacilación de la proteína neuronal, lo que interfiere con la función de integración del centro nervioso avanzado.
La creatinina se sintetiza en el cuerpo y se retiene en el cuerpo durante la uremia. En general, la toxicidad de la baja concentración no es grande, pero cuando alcanza una cierta concentración, la creatinina puede acortar la vida celular, y luego la hemólisis, la creatinina también puede causar somnolencia, fatiga y otros sistemas neuromusculares. Función anormal
El ácido úrico es un metabolito del bismuto. Es un compuesto soluble en agua. El ácido úrico causa principalmente gota. Recientemente, el ácido úrico puede interferir con la producción y el metabolismo de 1,25- (OH) 2D3. En pacientes con IRC, el alopurinol no solo puede disminuir el nivel de ácido úrico en sangre. Además, puede aumentar el nivel de 1,25- (OH) 2D3, y el ácido úrico tiene una cierta relación con la resistencia de 1,25- (OH) 2D3 en pacientes con IRC.
Los terpenoides solo producen efectos tóxicos cuando alcanzan cierta concentración. Clínicamente, la concentración de varios terpenoides en pacientes urémicos aumenta. Entre ellos, la metilguanidina tiene carga positiva y se une fácilmente a los fosfolípidos del sistema de membrana celular. Por lo tanto, cuando la metilhidrazina se acumula en los tejidos, puede causar daño a varios sistemas orgánicos y se informa que la metilhidrazina puede causar anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, úlcera péptica y hemorragia, picazón en la piel, anemia, convulsiones y trastornos de la conciencia, y azúcar. La tolerancia anormal también puede causar edema pulmonar, congestión pulmonar, hemorragia alveolar y degeneración miocárdica, bloqueo ventricular e insuficiencia cardíaca.
El ácido guanidinosuccínico tiene un efecto tóxico menor que la metilhidrazina, pero puede inhibir la actividad del factor plaquetario III y promover la hemólisis, que puede estar relacionada con hemorragia y anemia en la uremia.
Los fenoles incluyen cresol, ácido 4-hidroxibenzoico, ácido 4-carboxibenzoico, ácido benzoico dicarboxílico y ácido fenólico, en donde el ácido fenólico es un aminoácido (fenilamina, tirosina) que se desamina y descarboxila. Y la producción oxidativa, es un pseudo-neurotransmisor, causando principalmente la inhibición del sistema nervioso central. Además, las altas concentraciones de fenoles también pueden causar enzimas como Na-K-ATPasa, Mg2-ATPasa y Ca2-ATPasa in vivo. Supresión
Las aminas incluyen aminas alifáticas, aminas aromáticas y poliaminas.Las aminas alifáticas se derivan de los metabolitos de creatinina y ácido biliar, que pueden causar mioclono, temblor de aleteo y hemólisis, e inhiben la actividad de ciertas enzimas.
La amina aromática es un metabolito de fenilalanina y tirosina, que causa principalmente la inhibición del tejido cerebral.
Las poliaminas se derivan de los metabolitos de la ornitina y la lisina. Las altas concentraciones de poliaminas pueden causar anorexia, náuseas, vómitos, proteinuria y eritropoyetina, Na-K-ATPasa, Mg2-ATPasa. Tiene un efecto inhibidor. Se informa que las sustancias de poliamina también pueden aumentar la permeabilidad de la microcirculación. Por lo tanto, puede estar relacionado con la uremia, edema pulmonar, ascitis y formación de edema cerebral.
Además, ciertas enzimas en el tracto intestinal también pueden causar un aumento de los esteroides, lo que puede causar ciertos efectos tóxicos urémicos.
(2) Sustancias moleculares: peso molecular 0, 5 ~ 5kD, Bergstrom y otras técnicas bioquímicas modernas utilizadas para medir la presencia de un grupo de sustancias con peso molecular entre moléculas pequeñas y macromoléculas en pacientes urémicos, y ciertos síntomas de uremia Relacionadamente, estas sustancias se encuentran principalmente en algunos péptidos, causando principalmente neuropatía periférica, encefalopatía uremia, tolerancia anormal a la glucosa, y también tienen efectos inhibitorios obvios sobre la formación de células, fagocitosis de leucocitos, proliferación de linfocitos y fibroblastos, pero en los últimos años, Hay más debate.
La teoría molecular china ayuda a los médicos a elegir racionalmente los programas de purificación de la sangre. Debido a que las membranas peritoneales humanas tienen buena permeabilidad a las sustancias moleculares medianas, la diálisis peritoneal se puede seleccionar para personas con alto peso molecular.
(3) Sustancias macromoleculares: peso molecular> 5 kD, estas sustancias son principalmente hormonas endocrinas como la hormona del crecimiento (GH), la hormona paratiroidea (PTH), la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), el glucagón, la pepsina y Insulina, etc., en la cual la PTH y la insulina actúan de manera más prominente.
La PTH excesiva puede causar osteodistrofia renal, osteonecrosis aséptica, calcificación metastásica, picazón en la piel, demencia de diálisis, neuropatía periférica, daño tubular e inhibición de la producción de eritropoyetina y reducir su actividad. Existe una cierta relación entre la anemia y la anemia. Además, la PTH puede inhibir la actividad de la lipasa hepática, regular a la baja su expresión de ARNm e inhibir la actividad de la lipoproteína lipasa, lo que agrava las anormalidades del metabolismo lipídico de la uremia.
La hiperinsulinemia puede causar la Na-K-ATPasa de la membrana eritrocitaria, la disminución de la actividad de la Mg2-ATPasa, inhibir el intercambio tubular renal de Na-H, el intercambio de Na-K y tener una cierta relación con la uremia y la retención de sodio, y también puede causar grasa y La vía de señalización del receptor de insulina de hepatocitos es anormal, lo que agrava el trastorno del metabolismo de la glucosa en la uremia.
Además, existen varias proteínas de bajo peso molecular, como ribonucleasa, 2-microglobulina, lisozima, 2 glucoproteína, etc., cuando estas sustancias están elevadas in vivo, pueden tener efectos tóxicos, de los cuales causa 2-microglobulina La amiloidosis sistémica es bien conocida.
El CGF tiene un marcado aumento en los productos de glicosilación circulante (AGE) en la circulación y los tejidos, y está involucrado en muchas complicaciones urémicas, y por lo tanto se considera una "toxina urémica" recién descubierta. AGE es una reacción de Maillard. El producto final, la retención de AGE, causa principalmente complicaciones a largo plazo de CRF. Por ejemplo, AGE puede aumentar el colágeno en la pared vascular de los pacientes con CRF y causar endurecimiento de las arterias. AGE también puede modificar el LDL y dañar el mecanismo de depuración mediado por el receptor de LDL y participar en los lípidos de CRF. En la aparición de trastornos metabólicos, AGE puede modificar 2-MG (2-MG-AGE), que está estrechamente relacionado con la amiloidosis por CRF. Estudios recientes también han confirmado que la 2-MG modificada por AGE puede promover el desarrollo de enfermedad ósea urémica, 2-MG -AGE puede aumentar la quimiotaxis de monocitos, estimular los macrófagos mononucleares para secretar IL-1, TNF e IL-6 y otras citocinas que promueven la resorción ósea, estimulan las células sinoviales de las articulaciones para secretar colagenasa y aumentan la degradación del tejido conectivo. Puede promover la resorción ósea de osteoclastos e inhibir la síntesis de colágeno de fibroblastos.
10, una variedad de mediadores celulares, factores de crecimiento y progresión de la enfermedad renal : mediadores celulares que promueven la progresión de la enfermedad renal, los factores de crecimiento se pueden dividir en las siguientes cuatro categorías:
(1) Moléculas proinflamatorias: el papel inicial de las moléculas proinflamatorias es aumentar las respuestas inflamatorias locales, ya sea activando el complemento o estimulando o aumentando la agregación local de linfocitos y plaquetas, por ejemplo, muchas enfermedades glomerulares debido a complejos inmunes locales La deposición o formación de complemento activable, la mayoría de los cuales se derivan de la circulación sanguínea, una pequeña parte puede sintetizarse localmente, y los componentes del complemento activado como C5b-9 pueden considerarse como un tipo de "medio celular" para estimular la proliferación y el crecimiento de las células glomerulares. La liberación de factores, la producción de radicales libres de oxígeno y la formación de ácido araquidónico, otros mediadores celulares como IL-1, TNF-2 e IFN-2 pueden regular al alza las respuestas inflamatorias al aumentar la quimiotaxis de los linfocitos, la adhesión y la liberación de radicales libres de oxígeno. Daño al glomérulo.
(2) sustancias vasoactivas: las sustancias vasoconstrictoras incluyen AngII, ET-1 y tromboxano.La AngII se usa principalmente para la vasoconstricción vascular en enfermedades renales, que preferentemente contrae las arteriolas glomerulares fuera de la bola y aumenta la presión capilar transmérica glomerular. Los glomérulos, promueven la esclerosis glomerular, AngII también puede contraer el lecho capilar después de la bola, lo que lleva a la isquemia, promueve el daño intersticial tubular renal, además, AngII puede usarse como un factor promotor del crecimiento y la matriz para agravar el daño glomerular. E independiente de sus efectos hemodinámicos, el ET-1 es otro vasoconstrictor importante que puede causar perfusión sanguínea renal, reducir la TFG y la FRB y agravar la progresión de diversas enfermedades renales.
Los vasodilatadores desempeñan principalmente un papel en la protección renal, como las prostaglandinas y el NO. Los estudios han demostrado que el uso de hormonas no corticales puede agravar la insuficiencia renal, mientras que la administración de PGE2 puede mejorar la función renal y reducir los mediadores celulares locales y la producción de matriz en ciclosporina. El modelo de enfermedad renal renal también confirmó que el NO del tejido renal puede reducir significativamente el daño intersticial tubular renal, pero el NO también puede dañar los glomérulos sin depender de sus efectos hemodinámicos, como el NO puede estimular las células mesangiales tubulares renales para liberar una variedad de mediadores celulares. .
(3) Factor de crecimiento / sustancia promotora de la matriz: el factor de crecimiento / sustancia promotora de la matriz media principalmente la sobre reparación después del daño del tejido renal. Como se mencionó anteriormente, una vez que se produce una cierta lesión renal, aunque la tasa de progreso puede ser diferente, al final Siempre es necesario desarrollar fibrosis progresiva del tejido renal y pérdida de la función renal. La causa raíz es que varios factores de crecimiento / sustancias promotoras de la matriz se activan después de varias lesiones, lo que resulta en una reparación excesiva de los tejidos renales como PDGF, bFGF, GH e IGF. -1 y así sucesivamente pueden estimular directamente la proliferación de células mesangiales y secretar ECM.
Más importante es el efecto mediado por TGF-. TGF- es un mediador celular multifuncional ampliamente encontrado en fibroblastos, monocitos, plaquetas, células endoteliales vasculares, células mesangiales y riñones. Las células epiteliales tubulares están involucradas principalmente en el proceso de formación de ECM, como se muestra en:
El 1TGF- estimula directamente la formación de varios componentes de la MEC, como FN, colágeno y proteoglicanos, y ahora se cree que esta regulación ocurre principalmente a nivel transcripcional.
2TGF- puede mediar en la degradación de la matriz a través de mediadas por proteasas de la matriz. Los estudios han demostrado que TGF- puede inhibir la actividad del activador de plasminógeno y aumentar el inhibidor del activador de plasminógeno-1 (PAI-1). Actividad, que a su vez aumenta los niveles de PAI-1 en la matriz, PAI-1 inhibe la síntesis de los factores activadores de plasminógeno uPA y tPA, este último convierte el plasminógeno en plasmina, y la plasmina degrada la ECM Muchos componentes pueden activar las metaloproteinasas (MMP) y degradar el colágeno, por lo que el TGF- inhibe la degradación de la matriz principalmente al aumentar la actividad de PAI-I.
3TGF- también regula la expresión del receptor de integrina de las células del estroma y promueve la adhesión de la matriz celular y la deposición de la matriz.
Más importante aún, el TGF- puede inducir su propia producción a través de la acción autocrina, mejorando así en gran medida su actividad biológica.
Además, además de la serie anterior de factores de crecimiento que pueden promover la acumulación de fibras de tejido renal, una gran cantidad de estudios en los últimos años han demostrado que AngII y ET-1 no solo pueden promover el daño glomerular como un factor vasoactivo, sino que también actúan como una sustancia promotora de la matriz. El agravamiento de la fibrosis del tejido renal, el llamado efecto no hemodinámico, AngII puede afectar tanto la síntesis de ECM como su degradación, AngII promueve la acumulación de ECM principalmente a través de TGF-, como AngII a través de su ATl de célula diana La acción del receptor induce la expresión de varios protooncogenes como c-fos y c-jun, y c-fos y c-jun se combinan para formar factores de transcripción similares a AP-1 para promover la transcripción del gen TGF-. Además, AngII también puede estar inactivo. TGF- se convierte en una forma activa. Por supuesto, parte de la acción de AngII puede estar mediada por la estimulación de PDGF. La inhibición de ECM por AngII es en parte a través de TGF-. En parte, AngII puede promover la síntesis de PAI-1. Además, AngII también Existen muchos otros mecanismos para promover la fibrosis después de la lesión del tejido renal. Por ejemplo, AngII estimula el aumento de la producción de amoníaco en las células tubulares proximales. El amoníaco activa el complemento C5b-9, y AngII también puede promover sustancias macromoleculares. Intersticial mesangial, induce fibrosis renal y, finalmente, AngII puede estimular el crecimiento excesivo de macrófagos mononucleares renales residuales y secretar TGF- para promover el daño del tejido renal. ET-1 es otra sustancia promotora de la matriz, que no solo puede Mediando los efectos mitogénicos de AngII, PDGF, etc., también puede activar una serie de señales intracelulares como PLC, PLD, PKC, proteína de tirosina, serina / ácido quinasa, p42, p44 y MAPK, MAPK / a través del receptor ETA. ERK quinasa aumenta la expresión de c-fos, fra-1 y c-jun, y promueve la síntesis de ECM. ET-1 también media la interacción de las células mesangiales con la matriz, ya que puede inducir la expresión mesangial de TGF-, PDGF. EGF, además, ET-1 activa las quinasas de adhesión local y la paxilina para mediar la adhesión de la matriz celular y la deposición de la matriz.
(4) ECM y proteasa: aunque los diversos factores de crecimiento mencionados anteriormente y las sustancias promotoras de la matriz pueden promover la acumulación progresiva de ECM, lo que lleva a la fibrosis del tejido renal, el CRF también implica una degradación insuficiente de ECM, en condiciones normales, proteínas intracelulares del tejido renal y La ECM se encuentra en un estado de equilibrio dinámico de síntesis y degradación.Durante la fibrosis glomerular y tubular-intersticial, este equilibrio a menudo se rompe, es decir, la síntesis de proteínas aumenta, diversas actividades de proteasas se regulan negativamente y las proteínas ECM se degradan. Hay tres tipos principales de proteasas, a saber, cisteína proteasas, metaloproteinasas de matriz (MMP) y serina proteasas, serina proteasas que incluyen plasmina, elastasa de leucocitos y catepsinas. Las MMP incluyen: proteasas mesenquimales (por ejemplo, MMP-1, MMP-). 8) y colagenasa de tipo IV (como MMP-2, MMP-9) y enzima estromatolítica (estromatólisis).
Cada proteasa tiene su sustrato específico y el sistema de proteasa activador de plasminógeno PA / MMP-2 desempeña un papel clave en la degradación de la ECM. Además, estas proteasas también tienen inhibidores específicos como TIMPs y PAl-1, numerosos estudios in vitro han demostrado que una variedad de actividades de proteasa en el desarrollo de una variedad de enfermedad renal disminuyó, el nivel de inhibidores aumentó, el mecanismo está mediado en parte por TGF-, en parte mediado por AngII.
Además, el aumento de ECM ahora se considera un "mediador celular" que se une y retiene una variedad de factores de crecimiento y también puede actuar directamente sobre las células para alterar su fenotipo.
Prevención
Prevención de insuficiencia renal crónica
Cómo prevenir a los pacientes con insuficiencia renal crónica y retrasar la progresión de la insuficiencia renal crónica se ha convertido en un tema de gran preocupación para todos los países. En la actualidad, se proponen medidas de prevención y seguimiento de nivel 3.
1. Prevención primaria: también conocida como prevención temprana, es un tratamiento de inicio temprano y oportuno y efectivo para las enfermedades renales existentes o las causas principales de IRC, como la nefritis crónica, la pielonefritis, la diabetes y la hipertensión. Prevenir la posible insuficiencia renal crónica.
2, prevención secundaria: es evitar que la insuficiencia renal crónica continúe progresando y aumente repentinamente, para los pacientes con insuficiencia renal crónica, corrija activamente los trastornos del metabolismo de los lípidos, en una dieta baja en proteínas de alta calidad, controle la presión arterial alta, evite los factores agravantes, el frío y el calor, protéjase del viento Resfríe, evite las infecciones exógenas y preste atención a una dieta y descanso razonables, para prevenir de manera efectiva el progreso de la enfermedad y promover su recuperación.
3, prevención terciaria: es el tratamiento activo de pacientes con insuficiencia renal terminal, para prevenir complicaciones potencialmente mortales, como hipercalemia, insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica grave, etc., con el fin de prolongar la supervivencia de los pacientes, Para un país en desarrollo con una gran población en China, es necesario fortalecer la prevención temprana y el retraso de la progresión de la IRC, prestar atención al desarrollo, la mejora y la promoción del tratamiento sin diálisis, y la diálisis y la terapia de trasplante deben usarse al salvar vidas.
4, seguimiento: los pacientes con insuficiencia renal crónica deben ser seguidos regularmente, la frecuencia de las visitas debe determinarse de acuerdo con la condición, si hay presión arterial alta, insuficiencia cardíaca y la velocidad de deterioro de la función renal residual, etc., todos los pacientes deben ver al menos cada 3 meses Una vez, debe solicitar el historial médico y el examen físico, y hacer las pruebas de laboratorio necesarias, como rutina de sangre, rutina de orina, nitrógeno de urea en sangre, concentración de creatinina y electrolitos, proteína sérica, hormona paratiroidea, ferritina, proteína C reactiva, etc. Según la condición, el paciente es tratado activamente.
Complicación
Complicaciones de la insuficiencia renal crónica
150µg/L10µg/L5µg/L20
1982
15%25%
1
Maloney()
(>75100µg/L<10µg/L)(150200µg/L)
(DFO)40mg/kg()(44h)>150µg/L>200µg/L
2(DRA)501250%20100%221%750%1390%13100%
(1)
2-(2-microglobulin2-M)A(amyloid A)2-M2-M
2-MI118002-M2-M3mg/kg1500mg/2-M<400600mg/2-M300mg/2-M
DRA8DRA2-M
2-MDRA
2-M2-M2-M
IL-ITNF-2-M
2-M2-M3-(3-deoxyglucose)3-2-M2-M2-M
(2)DRADRA
(CTS)810930%
DRA
8
10%20%MRI
3
(1)
(2)Heinz-6-pH6.5
(3)
6
Síntoma
80%GFP25ml/minGFR10ml/min
1
ARFCRFCRF70%
(1)500mlCRFADHPGE2ADH12%20%CRFGFRGFR10ml/min2000ml/dGFR
CRFGFR
(2)99%50%60%10%20%10%20%1%10500mmol/dCRFCRFGFR
Na -K -ATPNa -K -ATP
CRFCRFANP(urodilatin)PGE2CRF
CRF
(3)99%3000mmol5070mmol50100mmol100%100%
CRF--(RAAS)Na -K -ATPCRFCRF
CRFCRFACEIRAAS
CRFNa -K -ATPNa -K -ATPCRF30%70%
GFR10%50100mmol1g/(kg·d)GRFACEI-10ml/min
(CRF)
(4) CRFPTHPTHPTHPTHPTHD
6070CRF4mmol/L(12mg/dl)45mmol/L(1215mg/dl)
125-(OH)2VD3PTH
PTH
PTHPTHPTH(EPO)
(5) CRFPTH125-(OH)2VD3CRFCRF
CRF
CRFDPTHCRF
(6)GFR30ml/minPTH125-(OH)2VD3
CRF-
GFR30ml/min>1.64mmol/L(4mg/dl)>2.05mmol/L(5mg/dl)
PTHPTHCRF
(7) CRFpH
H Na /H H AH
99%24h810mmolGFR10%7mmol/24hGFR1/101mmol
H Na /CRFH Na /
CRF
99%88%H 1015mmol50%H K
CRFHCO3-K Na -K pH7.407.20pH720
-ATP23-DPGpH<700
2
(1) CRF
CRFGFR25ml/min90%CRF56%
4(glucose transporter 4GluT4)(translocation)
CRF
ET-1
-
CRF
CRF-(TNF-)
CRFPTH125-(OH)2VD3
GFR40%GFR1520ml/min
CRFCRF
(2) CRFCRFCRFIGF-1
CRF(BCKAD)(BCDA)-(ubiquitin-proteasome pathwayUPP),
3
(1)CRFCRF-60%
5%CRF
(2)CRF30%CRF85%2010CRFCRFCRY
CRF
CRF
ACRF80%
BLDLLDL-AGEAGE(RAGE)-1(VCAM-1)LDLA(cyclin A)
CELDLIL-1ET-1/NOTXB2/PGI2
CRF80%3/4l/4CRF
CRF
ACRF
BNa -K -ATPNa -K ATPNa -Ca2
C--(RAAS)5%10%ACEI
DPGE2PGl2RAASCRF
AngPTHPTHCa2 -ATPNa -Ca2 -ATPNa -K -ATPPTHPKCc-fosc-jun125-(OH)2VD3
153%PTHX
CRFCRF()
(3) CRFKussmaul
XCRF
15%20%
PaO2X99mTc-Diphoaphate
CRFCRFCRF23100mm/hCRFXPCR(PPD)
(4) CRF86%
(restless-leg syndrome)45%PTH
(5) CRF
CRF
CRFCRFGPb/aTXA2PGl2()(vWF)CRF-C(tPA)-1(PAI-1)tPA/PAI-1
(6)125-(OH)2VD3PTHC
(7)
(8) Sistema inmunitario: los pacientes con IRC con infección, infección grave representaron del 13,1% al 35,7% de la mortalidad por uremia, lo que indica una función inmune anormal y un mecanismo de defensa bajo, además de los glóbulos blancos, especialmente la función de leucocitos polimorfonucleares (PMN) Además de los obstáculos, también hay defectos en la función de los linfocitos y monocitos, que se caracterizan por una supervivencia prolongada de los injertos de piel en pacientes urémicos, reacciones alérgicas disminuidas y baja producción de anticuerpos por inoculación de varias vacunas (como hepatitis B, influenza, Streptococcus pneumoniae, etc.) La tasa de infección de tuberculosis es de 6 a 16 veces mayor que la de la población normal. La posibilidad de infección viral (como hepatitis B, citomegalovirus, etc.) también aumenta significativamente, y una vez que la infección es difícil de eliminar, puede ser un portador de virus.
La PMN es la sustancia más importante para que el cuerpo prevenga la infección celular. Puede matar las bacterias por adhesión, digestión, explosión oxidativa y liberación de varias proteasas. En la mayoría de los estudios, la quimiotaxis de PMN, la fagocitosis y la función bactericida se reducen. Las razones incluyen:
1 La carga excesiva de hierro puede inhibir significativamente la fagocitosis de PMN. Cuando el hierro sérico es mayor de 650 g / L, incluso si la saturación de transferrina disminuye, la capacidad de esterilización de PMN y el estallido oxidativo pueden inhibirse significativamente, lo que puede mejorarse con el tratamiento con EPO.
2 el aumento de calcio intracelular, el hiperparatiroidismo secundario, algunas membranas de diálisis, etc., pueden inhibir la fagocitosis de PMN y el metabolismo de la glucosa, se espera que el 1,25- (OH) 2VD3 y los bloqueadores de los canales de calcio mejoren.
3 desnutrición.
4 aplicación de membrana biocompatible durante la diálisis, por un lado, activación de la acumulación de PMN inducida por el complemento en el pulmón, lo que resulta en PMNemia baja, por otro lado, el PMN activado puede expresar una molécula de alta adhesión Mac-l (CDllb / CDl8) para hacerlo La adhesión con células epiteliales alveolares aumentó, pero la baja expresión de S-selectina resultó en una disminución de la adhesión de PMN al endotelio vascular. La adhesión de PMN al endotelio vascular fue el primer paso en la actividad bactericida. Además, la activación continua de PMN también causó fagocitosis. Cayendo
5 toxinas urémicas, recientemente reportadas de proteínas mitocondriales circulatorias urinarias I, II (GIP-I, II) una gran cantidad de cadena ligera de inmunoglobulina, proteína inhibidora de partículas celulares PMN (DIPI), angiogenina (Angiogenina) Tanto la ubiquitina como el P-cresol inhiben la función de PMN.
Los linfocitos median principalmente la respuesta inmune del cuerpo, la inmunidad celular está mediada por las células T, la inmunidad humoral está mediada principalmente por las células B. En el CRF, los recuentos de linfocitos circulantes a menudo se reducen, pero las células T CD4 y CD8 y las relaciones CD4 / CD8 siguen siendo normales. La disfunción de las células T es causada principalmente por defectos en la hiperplasia estimulada por células T a antígeno, la disminución de la producción de IL-2 e interferón, y la baja regulación del complejo TCR / CD3 del receptor de células T. La disfunción de las células T a menudo se asocia con toxinas urémicas. PTH, derivados de antraquinona, especialmente metilhidrazina, LDL, PGE2, aumento de la carga de hierro, aunque los niveles plasmáticos de IgG, IgM e IgA siguen siendo normales en la uremia, pero las células B responden a la estimulación de las células T inducida por anticuerpos es significativamente menor, Principalmente relacionado con hiperparatiroidismo, carga de hierro excesiva, aumento de antígenos circulantes solubles y receptores de Fc
(9) Sistema endocrino: además de la aparición de hormonas endocrinas causadas por el riñón, las hormonas sexuales a menudo están desordenadas, la función sexual a menudo está desordenada, las pacientes femeninas pueden tener amenorrea, infertilidad, los pacientes masculinos a menudo tienen impotencia, disminución de la producción de esperma o disminución de la vitalidad, etc. El rendimiento, los niveles plasmáticos de testosterona, estrógeno y progesterona a menudo se reducen, la prolactina y la hormona luteinizante a menudo aumentan, la función tiroidea puede ser baja, lo que resulta en una disminución de la tasa metabólica basal. Además, los pacientes con IRC a menudo tienen trastornos termorreguladores, con Na del sistema nervioso central. La actividad de K-ATPasa disminuyó, el paciente mostró una curva de temperatura corporal normal de 35 ° C a 5 ° C, por lo que los pacientes con IRC clínica con una temperatura corporal superior a 37,5 ° C o más, lo que sugiere una infección grave, necesitan tratamiento activo.
Examinar
Examen de insuficiencia renal crónica
Inspección de laboratorio
1, prueba de orina: la proteína de rutina de orina es generalmente () ~ (), el daño renal tardío es obvio cuando la proteína de orina se reduce, el examen microscópico de sedimento de orina tiene diferentes grados de hematuria, orina tubular, tipo de tubo de cera gruesa y ancha Valor de diagnóstico para la insuficiencia renal crónica, la gravedad específica de la orina disminuyó a menos de 1.018, o se fijó en aproximadamente 1.010, la presión osmótica de la orina a menos de 450 mOsm / kg, BUN de orina, determinación del nivel de Scr, determinación de Ccr, determinación de la función de concentración de dilución de orina Ayuda diagnóstico.
2, análisis de sangre: debido a la anemia en la IRC, el examen de rutina de la sangre tiene un papel importante en la IRC, la reducción de la hemoglobina, generalmente por debajo de 80 g / L, grave <50 g / L, anemia por pigmento positivo en forma normal, glóbulos blancos normales O reduzca, los glóbulos blancos pueden elevarse cuando hay acidosis severa o infectada, las plaquetas son normales o disminuyen, la velocidad de sedimentación globular aumenta, otras pruebas incluyen proteínas plasmáticas totales, albúmina, globulina y su determinación de la proporción, electrolitos sanguíneos (HCO3-, K, Na, Ca, Mg2, P3, etc.), proteína total <60 g / L, el calcio en sangre suele ser inferior a 2 mmol / L, fósforo en sangre> 1,6 mmol / L, potasio sérico, sodio, cloro, CO2CP, brecha aniónica con la enfermedad Además, los cambios deben realizarse de acuerdo con las condiciones habituales de la enfermedad: triacilglicerol, colesterol, lipoproteína de alta densidad, lipoproteína de baja densidad, apolipoproteína A, apolipoproteína B, zimograma miocárdico, creatina quinasa, creatina Enzima, colinesterasa, lactato deshidrogenasa, glucosa en sangre y determinación del pH.
3, prueba de función renal: creatinina sérica (Scr), rosa de nitrógeno de urea (BUN), prueba de función de concentración de dilución de orina indica que el aclaramiento de creatinina endógena (Ccr) disminuyó.
4, función hepática y hepatitis B dos pares y medio control.
5, examen inmunológico en suero: incluyendo suero IgA, IgM, IgG, complemento C3, complemento C4, subconjuntos de linfocitos T, relación de grupo de linfocitos B CD4 / CD8.
6, detección de indicadores de desnutrición: determinación de proteína total sérica, albúmina sérica, proteína blanca de transferrina sérica y proteína de bajo peso molecular, el valor medido disminuyó a desnutrición proteicocalórica, la reducción del nivel de albúmina plasmática es un indicador tardío de desnutrición, Los niveles de transferrina sérica a menudo se asocian con el estado del hierro. Los niveles plasmáticos bajos pueden verse en la desnutrición, pero no son un indicador confiable del estado nutricional en pacientes con insuficiencia renal crónica. Las proteínas de bajo peso molecular como la prealbúmina, la proteína de unión a la retina y la ribonucleasa son Se considera un indicador muy sensible de la síntesis de proteínas viscerales, especialmente para aquellos con función renal normal. Se pueden observar niveles bajos de prealbúmina en plasma en pacientes con desnutrición por hemodiálisis. Los niveles muy bajos de colesterol también se consideran indicadores de desnutrición. .
Examen de imagen
1, ultrasonido renal B: grosor de la corteza renal <1.5 cm, juzgue que el CRF es mejor que el tamaño del riñón como estándar, como la atrofia renal, el diagnóstico de etapa final.
2, otros: ECG de rutina, rayos X, hueso y gastroscopia, así como algunos exámenes especiales como rayos X, escáner de radionúclidos, tomografía computarizada y resonancia magnética para determinar la forma, el tamaño y la presencia del riñón La obstrucción del tracto urinario, el agua estancada, los cálculos, los quistes y los tumores son útiles, y el volumen renal se reduce en la etapa tardía de la insuficiencia renal crónica (excepto enfermedad renal poliquística, tumores renales).
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de insuficiencia renal crónica.
Diagnóstico
El diagnóstico de caso típico es fácil. La dificultad es que la IRC a menudo oculta el inicio. Debido a que el riñón tiene una gran capacidad compensatoria, los síntomas leves a menudo no son fáciles de atraer la atención de las personas. Los pacientes a menudo llegan a la etapa avanzada cuando visitan la clínica. Por lo tanto, las náuseas clínicas por razones desconocidas. , vómitos, apatía, somnolencia, hipertensión arterial y discapacidad visual, anemia, piel pálida, respiración rápida o antecedentes familiares de hipertensión y enfermedad renal deben estar alertas a la existencia de esta enfermedad, el diagnóstico de esta enfermedad debe ser un análisis de orina de rutina y sangre Análisis de creatinina, nitrógeno ureico y examen de imagen renal necesario, el diagnóstico de esta enfermedad:
1. Diagnóstico de enfermedades subyacentes: el diagnóstico de enfermedad primaria de IRC es necesario. No existen tratamientos efectivos para algunos tipos de enfermedades renales. El tratamiento irregular promoverá la progresión de la función renal. Sin embargo, para algunas enfermedades primarias del riñón, Nefritis lúpica, poliarteritis nodular, granulomatosis de Wegner, hipertensión maligna, vasculitis por hipersensibilidad, pielonefritis crónica, tuberculosis renal, obstrucción reciente del tracto urinario, nefropatía analgésica, hipercalcemia y diabetes. La nefropatía, la nefropatía por ácido aristolochic, la nefropatía isquémica, etc., se puede revertir después del tratamiento activo, incluso si no se revierte, retrasará la progresión de la disfunción renal. El diagnóstico de enfermedad primaria por IRC se puede diagnosticar mediante el historial médico, el examen físico y el examen de laboratorio. Se determina que ciertas pruebas especiales como la ecografía en modo B, la angiografía de rayos X, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son útiles para determinar la enfermedad primaria de la IRC.
2. Busque activamente factores que promuevan el deterioro progresivo de la IRC: como infección, presión arterial alta, insuficiencia cardíaca y trastorno de la frecuencia cardíaca, volumen sanguíneo insuficiente, obstrucción del tracto urinario, aplicación de fármacos nefrotóxicos, calcio alto, hiperfosfatemia o calcificación metastásica, Las condiciones de emergencia, como la cirugía mayor y los traumatismos graves, pueden inducir y agravar la enfermedad.
(1) Volumen sanguíneo insuficiente: incluida la deficiencia absoluta del volumen sanguíneo y el volumen sanguíneo insuficiente, puede tratarse con agua sódica excesiva con un tratamiento diurético fuerte, pérdida del tracto digestivo como náuseas, vómitos, diarrea, etc., el análisis de electrolitos urinarios es útil para el diagnóstico.
(2) Uso de fármacos nefrotóxicos: los más comunes son los antibióticos aminoglucósidos, los agentes de contraste de rayos X y los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, especialmente en el caso de capacidad insuficiente.
(3) La obstrucción incluye la obstrucción intrarrenal y la obstrucción extrarrenal: la primera tiene principalmente cristales de ácido úrico y una gran cantidad de deposición local-periférica de proteínas que obstruyen los túbulos renales. Además, en los últimos años, el síndrome nefrótico grave conduce a edema tubulointersticial renal y compresión de los túbulos renales. Es una de las razones importantes para el síndrome nefrótico con IRA. La obstrucción extrarrenal incluye principalmente cálculos urinarios, hipertrofia prostática o hiperplasia. Los pacientes diabéticos a menudo causan obstrucción del tracto urinario debido a la necrosis de la papila renal.
(4) Infección: la IRC a menudo se asocia con infección, incluidas infecciones sistémicas e infecciones del tracto urinario, esta última a menudo es iatrogénica, y la infección a menudo exacerba la carga corporal adicional y promueve el deterioro de la función renal.
(5) Hipertensión severa: incluyendo hipertensión primaria y secundaria, puede causar arteriolas renales, especialmente las arterias pequeñas de la bola, causando una disminución en el flujo sanguíneo renal. La hipertensión también puede causar insuficiencia cardíaca, causando aún más el flujo sanguíneo renal. Además, la disminución de la presión arterial alta a largo plazo de los vasos sanguíneos renales se encuentra en un estado adaptativo, y la presión arterial cae demasiado rápido, lo que también puede causar un deterioro de la función renal.
(6) agua, electrolitos, trastornos del equilibrio ácido-base: la pérdida de agua o agua excesiva, sodio alto o hiponatremia, potasio alto o bajo en potasio pueden promover un mayor deterioro de la función renal, especialmente acidosis, incluso en el período de compensación También acelerará la progresión de la función renal.
(7) La dieta excesiva en proteínas y grandes cantidades de proteinuria se han enumerado como uno de los factores en la progresión de la enfermedad renal.
(8) La insuficiencia cardíaca congestiva o el taponamiento pericárdico pueden causar volumen sanguíneo circulante insuficiente y congestión renal en el riñón.
(9) Hiperparatiroidismo severo: especialmente en dietas altas en fósforo, no solo puede causar calcificación extensa de tejidos blandos, sino también un factor importante para promover la progresión de la enfermedad renal.
(10) Estado catabólico alto: como cirugía, sangrado gastrointestinal, dosis altas de terapia de choque hormonal, fiebre, etc.
3, el CRF a veces debe diferenciarse del ARF: esta última anemia a menudo no es obvia o leve, el corazón, las lesiones del fondo son menores, el tamaño del riñón es normal o aumenta, es útil consultar cuidadosamente el historial médico, a veces el CRF está expuesto a diversas causas de daño al riñón. Sobre la base de la superposición de ARF, la enfermedad es más grave.
Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de la insuficiencia renal aguda. Debe excluirse la disfunción renal temporal causada por pielonefritis o enfermedad renal crónica debido a ciertas causas (como deshidratación, infección, obstrucción del tracto urinario y la aplicación de ciertos medicamentos nefrotóxicos).
1. Insuficiencia renal aguda prerrenal: debido a factores prerrenales, el volumen sanguíneo circulante efectivo se reduce, el daño de la función renal causado por la perfusión insuficiente del flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular se reduce, los túbulos renales contra el nitrógeno ureico, el agua y el sodio Reabsorción relativamente aumentada, los pacientes con niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre, disminución de la producción de orina, aumento de la gravedad específica de la orina, estructura glomerular y tubular permanecieron intactos en pacientes con insuficiencia renal aguda prerrenal, cuando el flujo sanguíneo renal volvió a la normalidad, glomérulos La tasa de filtración también se recupera, pero la hipoperfusión renal severa o persistente puede conducir a insuficiencia renal aguda prerrenal a necrosis tubular aguda.
(1) Reducción efectiva del volumen sanguíneo:
1 sangrado: trauma, cirugía, posparto, tracto digestivo, etc.
2 pérdida de jugo digestivo: vómitos, diarrea, descompresión gastrointestinal, etc.
3 pérdida renal: el uso de diuréticos, diabetes, acidosis, etc.
4 piel y membranas mucosas pierden quemaduras, fiebre alta, etc.
5 pérdida de la tercera cavidad: síndrome de aplastamiento, pancreatitis, hipoalbuminemia, etc.
(2) Reducción del gasto cardíaco: incluyendo insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico, taponamiento pericárdico, arritmia severa, etc.
(3) vasodilatación sistémica: sepsis, insuficiencia hepática, alergias, fármacos (fármacos hipopensos, anestésicos, etc.).
(4) vasoconstricción renal: la aplicación de medicamentos como norepinefrina, sepsis, insuficiencia hepática, etc.
(5) Medicamentos que afectan la regulación de los vasos sanguíneos renales: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
2, insuficiencia renal aguda renal:
(1) obstrucción ureteral:
1 obstrucción intracavitaria: cristal (ácido úrico, etc.), cálculos, coágulos de sangre, etc.
2 obstrucción extraluminal: fibrosis retroperitoneal, tumor, hematoma, etc.
(2) obstrucción del cuello de la vejiga: hipertrofia prostática, fibrosis del cuello de la vejiga, vejiga neurogénica, cáncer de próstata, etc.
(3) obstrucción uretral y estenosis.
3, insuficiencia renal aguda renal:
(1) enfermedad tubular renal: la necrosis tubular aguda es la más común, la causa se divide en isquemia renal e intoxicación renal.
1 Isquemia renal: la causa de la insuficiencia renal aguda prerrenal no se alivió a tiempo.
2 intoxicación renal: sustancias nefrotóxicas comunes, como fármacos, agentes de contraste, metales pesados, biotoxinas, disolventes orgánicos, mioglobinuria, hemoglobinuria, proteínas de la cadena ligera, hipercalcemia.
(2) enfermedades glomerulares: como nefritis aguda, lupus nefritis.
(3) Nefritis intersticial aguda: nefritis intersticial aguda (alérgica) inducida por fármacos, sepsis, infección grave, etc.
(4) enfermedad microvascular renal: vasculitis necrotizante primaria o secundaria, daño renal hipertensivo maligno.
(5) Enfermedad renal y macrovascular aguda: trombosis de la arteria renal bilateral o unilateral / vena renal o cristalización del colesterol; hemorragia de seudoaneurisma renal, rotura de la arteria renal.
(6) Ciertas enfermedades renales crónicas: las manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal aguda causadas por la exacerbación aguda de la insuficiencia renal crónica bajo la influencia de factores que promueven la exacerbación de la insuficiencia renal crónica.
