vejiga neurógena
Introducción
Introducción a la vejiga neurogénica. La disfunción uretral neurogénica de la vejiga es un tipo de disfunción de la vejiga y / o la uretra causada por neuropatía o daño, a menudo acompañada de un trastorno coordinado de la función de la vejiga y la uretra. La disfunción uretral neurogénica de la vejiga produce síntomas urinarios complejos, la micción deficiente o la retención urinaria es uno de los síntomas más comunes, y las complicaciones del tracto urinario resultantes son la principal causa de muerte. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infección del tracto urinario, reflujo vesicoureteral, pielonefritis, insuficiencia renal, hidronefrosis
Patógeno
Etiología neurogénica de la vejiga
Enfermedad cerebral (20%):
(1) enfermedad cerebrovascular: común con hemorragia intracraneal hipertensiva, infarto cerebral aterosclerótico, embolia cerebral, arteritis intracraneal, hemorragia subaracnoidea, malformación vascular cerebral y rotura de aneurisma basilar, etc. La hemorragia interna es la más común. Los estudios han demostrado que los haces de conducción nerviosa que controlan el detrusor y los esfínteres urinarios externos son casi idénticos a las vías para caminar nerviosas que gobiernan los movimientos somatosensoriales y motores. Por lo tanto, a menudo están dañados al mismo tiempo. Hay muchos núcleos nerviosos involucrados en el control urinario en el cerebro, como Ganglios basales, cerebelo, globo pálido, cuerpo estriado, tálamo, etc. Cuando la vía nerviosa o los núcleos anteriores están dañados, los pacientes a menudo tienen disfunción urinaria además de conciencia especial, disfunción sensoriomotora y manifestaciones clínicas de la enfermedad primaria. El tipo de función de micción anormal varía según la ubicación de la lesión.
(2) Enfermedad de Parkinson: es una disfunción crónica progresiva del sistema nervioso central, que se manifiesta como temblor en las extremidades, actividad física lenta, inestabilidad de la marcha, rigidez similar a la de un cuerpo durante el examen, del 25% al 75% de los pacientes tienen función de vejiga Anormalidades, principalmente manifestadas como dificultad para orinar, urgencia o incontinencia urinaria urgente.
(3) Tumores cerebrales: los tumores que afectan el lóbulo frontal, los ganglios basales o el daño del mesencéfalo pueden tener una función de micción anormal, por lo que este síntoma tiene un cierto grado de importancia para el diagnóstico de ubicación. Los síntomas principales son micción frecuente, urgencia e incontinencia de urgencia. En algunos casos, se produce disuria y retención urinaria.
(4) Esclerosis múltiple: enfermedad crónica progresiva del sistema nervioso central caracterizada por placas desmielinizadas dispersas en el cerebro y la médula espinal que dan como resultado una variedad de síntomas o signos neurológicos diferentes. Aproximadamente el 5% de los pacientes en la etapa temprana pueden tener La disfunción de la vejiga, hasta el 90% en la etapa tardía, se puede expresar como micción frecuente, urgencia, incontinencia de urgencia y retención urinaria ocasional.
(5) Enfermedad de Alzheimer: la incontinencia urinaria es el síntoma más común del sistema urinario, principalmente la incontinencia de urgencia y la pérdida de la conciencia al orinar controlado. El mecanismo se debe principalmente a la pérdida de control de la corteza cerebral en el centro del detrusor de la médula espinal.
Lesiones de la médula espinal (20%):
(1) Trauma: la lesión de la médula espinal se divide en lesión directa, lesión indirecta y daño por proyectil de alta velocidad. Entre ellas, la lesión indirecta es más común, como fractura, dislocación o subluxación de la columna vertebral. La etapa temprana de la lesión de la médula espinal es el período de choque de la médula espinal. Todos los órganos y órganos que controla están fuera de control. El choque de la médula espinal generalmente dura de 2 a 3 semanas, y algunos de ellos tienen más de 2 años. En la etapa posterior de la lesión, se forma la cicatriz fibrótica en el sitio de la lesión y puede producirse la adhesión meníngea. Las neuronas en la parte lesionada tienen forma de estrella. Reemplazo celular, gelatinización de la médula espinal.
(2) Enfermedades de la médula espinal: como tuberculosis espinal, hernia discal, tumores metastásicos, espondilosis cervical, etc.
(3) enfermedad vascular: la embolización de la arteria espinal puede causar daño a la médula espinal en el sitio correspondiente.
(4) insuficiencia del tubo neural: el defecto lumbosacro más común, los grandes defectos pueden causar meningocele espinal, más combinado con displasia espinal.
(5) Otros: la siringomielia, la poliomielitis, la mielitis transversa y la esclerosis múltiple pueden causar disfunción uretral de la vejiga.
Neuropatía periférica (20%):
(1) Diabetes: en pacientes con diabetes a largo plazo, debido al trastorno del metabolismo de la glucosa, aumenta la resistencia vascular del endometrio, causando isquemia e hipoxia, causando células nerviosas, degeneración axonal, desmielinización de las fibras nerviosas y densidad de las neuronas en la pared de la vejiga. Adelgazamiento, el axón tiene lesiones degenerativas y fragmentos nerviosos, trastorno de los impulsos de conducción de fibra aferente y eferente de la vejiga, que conduce a la disfunción uretral de la vejiga, la disfunción de la vejiga es una de las complicaciones comunes de los pacientes diabéticos, en pacientes con diabetes tipo I La tasa de incidencia es tan alta como 43% a 87%.
(2) Después de la resección del órgano pélvico: como la resección radical del cáncer rectal, la resección radical del cáncer uterino, etc., se producen anomalías urinarias frecuentes después de la cirugía, la tasa de incidencia es tan alta como 7.7% ~ 68%, se ha confirmado debido a una cirugía en el nervio pélvico parasimpático, Nervio simpático, ganglios pélvicos y lesión del nervio pudendo.
(3) Herpes zoster: el virus del herpes zoster está al acecho en las células del asta posterior de la médula espinal y se extiende a lo largo de la vaina del nervio, destruyendo los nervios. Cuando el nervio lumbar o el nervio sacro está involucrado, puede ocurrir frecuencia urinaria y retención urinaria.
Lesiones "mixtas" (20%):
Las lesiones de la neurona motora autónoma (nervios parasimpáticos) asociadas con la micción no están al mismo nivel que las lesiones de la neurona motora del cuerpo, una en la neurona motora superior, la otra en la neurona motora inferior, o una en la lesión y la otra en la lesión.
Aunque este método de clasificación es más detallado, es demasiado complicado y no tiene una importancia orientadora para la elección de los métodos de tratamiento. En los últimos años, no hay contracción de inhibición del detrusor en el llenado internacional según el llenado de la vejiga en dos categorías:
1. Hiperreflexia del detrusor: la reacción del detrusor al estímulo es hiperreflexiva, sin contracción inhibitoria al medir la presión intravesical, con o sin disfunción del esfínter uretral.
2. Reflejo sin detrusor: el detrusor de este tipo de vejiga neurogénica no tiene reflejo ni reflejo para la estimulación, y no muestra una contracción no inhibitoria al medir la presión intravesical, con o sin disfunción del esfínter uretral. .
Patogenia
La vejiga neuropática fisiopatológicamente dividida en hipertiroidismo del detrusor y el detrusor no refleja, la inestabilidad del detrusor (DI), la hiperreflexia del detrusor (DHR) y la disminución del cumplimiento de la vejiga son hiperactividad del detrusor Los principales tipos de esfínteres pueden caracterizarse como coordinación normal, disinergia externa del esfínter o disinergia interna del esfínter, debilidad del detrusor (DVA) es común en pacientes con enfermedades neurológicas, y la obstrucción de la salida de la vejiga proviene de la hiperfunción del esfínter urinario (BOO Los pacientes, acompañados de hiperreflexia del detrusor durante el período de llenado, también son muy comunes, los pacientes masculinos con DVA con síndromes y los pacientes BOO con dificultad en la identificación, porque el DVA puede ir acompañado de coordinación del esfínter, espasmo externo del esfínter, denervación externa del esfínter, espasmo interno del esfínter Espera
Hay varias formas de clasificar la vejiga neurogénica y la disfunción uretral:
1. La clasificación de Hald-Bradley refleja cambios en la función con lesiones:
(1) Contracción del detrusor y coordinación diastólica del esfínter uretral en las lesiones de la médula espinal, y más hiperreflexia del detrusor, función sensorial normal.
(2) La mayoría de los pacientes con lesiones de la pulpa sacra tienen hiperreflexia del detrusor, la actividad del detrusor y el esfínter uretral no está coordinada, y la función sensorial está relacionada con el grado de daño nervioso, que puede ser una pérdida parcial o una pérdida completa.
(3) Las lesiones intramedulares incluyen neuropatía aferente y eferente de la pulpa ilíaca. Debido al daño del nervio motor del detrusor, el detrusor puede producirse sin reflejo, y el daño del nervio sensorial puede causar la pérdida de la función sensorial.
(4) La gran mayoría de las neuropatías autonómicas periféricas se observan en pacientes diabéticos, caracterizados por insuficiencia sensorial de la vejiga, aumento del volumen residual de orina y finalmente descompensación, debilidad de la contracción del detrusor.
(5) Las lesiones musculares pueden incluir el músculo detrusor en sí, el esfínter del músculo liso, todo o parte del esfínter del músculo estriado, la disfunción del detrusor más común y la descompensación múltiple después de la obstrucción de la salida de la vejiga a largo plazo.
2. La clasificación de Lapides se clasifica de acuerdo con los cambios en la función sensorial y motora después del daño nervioso:
(1) Trastorno sensorial: la vejiga es causada por la conducción bloqueada de fibras sensoriales entre la vejiga y la médula espinal o entre la médula espinal y el cerebro. Es más común en diabetes, ataxia deportiva, anemia perniciosa, etc. Los cambios urodinámicos son grandes en la capacidad de la vejiga. Alto cumplimiento, curva de llenado de baja presión, puede tener una gran cantidad de orina residual.
(2) ejercicio vejiga: debido al daño del nervio motor parasimpático de la vejiga, las causas comunes son cirugía o lesión pélvica, manifestaciones tempranas de disuria, retención urinaria dolorosa, etc., la medición de la presión vesical muestra que el llenado de la vejiga puede ser normal, pero el máximo El volumen de la vejiga es difícil de iniciar la contracción espontánea de la vejiga, la manifestación tardía de los cambios en la función sensorial de la vejiga y una gran cantidad de orina residual, la medición de la presión de la vejiga muestra una mayor capacidad de la vejiga, la vejiga de alto cumplimiento, no puede iniciar la contracción del detrusor.
(3) Vejiga nerviosa no inhibitoria: es el centro nervioso o la fibra de conducción nerviosa que puede inhibir el centro urinario sacro, y ha perdido la inhibición del centro urinario sacro. Es común en enfermedades cerebrovasculares, cerebro o médula espinal. Los tumores, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades desmielinizantes, etc., se manifiestan principalmente como micción frecuente, urgencia, incontinencia de urgencia, la urodinámica mostró una contracción involuntaria de la vejiga durante el almacenamiento y puede iniciar espontáneamente la contracción y micción del detrusor, generalmente no Dificultades para orinar y orina residual.
(4) Vejiga del nervio reflejo: desde el daño completo de la vía sensorial y motora entre la pulpa ilíaca y el tronco encefálico, más comúnmente en la lesión traumática de la médula espinal y la mielitis transversa, también puede ocurrir en enfermedades desmielinizantes, y cualquier posibilidad El proceso de causar una lesión evidente de la médula espinal generalmente se caracteriza por la pérdida de la sensación de la vejiga y la pérdida de la capacidad de iniciar la contracción espontánea, pero puede producirse una contracción espontánea del detrusor durante el llenado de la vejiga, con trastornos sinérgicos del detrusor y del esfínter.
(5) vejiga neural autónoma: debido al daño en la pulpa ilíaca, la raíz del nervio sacro o el nervio pélvico, lo que resulta en una separación completa de la sensación y el movimiento de la vejiga, los pacientes no pueden iniciar la micción espontáneamente, sin actividad refleja de la vejiga, la medición de la presión de la vejiga no muestra autonomía o espontáneo Contracción del detrusor, baja presión de la vejiga, mayor capacidad.
3. La clasificación de Krane-Siroky clasifica las anomalías mostradas por el examen urodinámico:
(1) Hiperreflexia del detrusor: la contracción espontánea o inducida del detrusor durante el almacenamiento se llama inestabilidad del detrusor. Si hay una anormalidad del sistema nervioso central, se llama hiperreflexia del detrusor. Diagnóstico El estándar es la contracción involuntaria del detrusor en el período de almacenamiento de más de 1.47 kPa (15cmH2O), dividido en los siguientes subtipos: 1 coordinación del esfínter normal: el esfínter uretral puede coordinar la relajación cuando el detrusor contrae micción, 2 esfínter externo Trastorno síncrono: cuando la micción de la contractura del detrusor, el esfínter urinario externo todavía está en un estado contraído, lo que conduce a insuficiencia uretral, 3 disinergia del esfínter interno: se refiere a que el esfínter uretral no se relaja cuando la micción de la contractura del detrusor.
(2) Detrusor sin reflejo: se refiere a la debilidad del detrusor durante la micción, que se puede dividir en los siguientes subtipos:
La coordinación del esfínter 1 es normal: se refiere a la relajación coordinada del esfínter uretral durante la micción.
2 espasmo del esfínter externo o acalasia: manifestado como esfínter del esfínter urinario en un estado de contracción continua.
3 espasmo del esfínter interno o acalasia: se manifiesta como la boca del tracto urinario no está abierta al orinar.
4 denervación del esfínter externo: se refiere al esfínter uretral externo y los músculos del piso pélvico después de la inervación de los músculos atrofia, relajación, lo que resulta en un saqueo uretral de la vejiga, cuernos uretrales para producir disuria.
Prevención
Prevención de la vejiga neurogénica
De hecho, casi todas las enfermedades del sistema nervioso pueden afectar la función de la vejiga, y el sistema nervioso que controla la función de la vejiga está compuesto por varios tejidos nerviosos, incluidos los tejidos centrales y periféricos, por lo tanto, mientras una parte del tejido nervioso esté dañado, puede afectar la función de la vejiga. Tales como derrames cerebrales, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, diabetes, abultamiento de la médula espinal, trauma o cirugía de la médula espinal, trauma o cirugía pélvica, etc., pueden afectar la función de la vejiga.
Además, los malos hábitos urinarios, el envejecimiento de los órganos, la inflamación o la ansiedad y otros factores causados por el deterioro neurológico afectarán la función de la vejiga, lo que provocará una vejiga neurogénica.
Por lo tanto, la prevención del daño nervioso y la prevención del deterioro neurológico son formas posibles de prevenir la vejiga neurogénica.
Complicación
Complicaciones de la vejiga neurogénica Complicaciones, infección del tracto urinario, reflujo vesicoureteral, pielonefritis, insuficiencia renal, hidronefrosis
La infección del tracto urinario es la complicación más común de la vejiga neuropática. Del 10% al 15% de los pacientes pueden tener cálculos urinarios. La incidencia de reflujo vesicoureteral en la vejiga neurogénica es del 10% al 40%, generalmente reversible. Cuando se mejora la situación de micción, se reduce la orina restante, la presión de la vejiga se puede reducir cuando existe la posibilidad de superación personal, y también puede complicarse por pielonefritis, insuficiencia renal, hidronefrosis y disfunción renal.
Síntoma
Síntomas neurogénicos de la vejiga Síntomas comunes Mala micción Detrusor sin reflejo Sin incontinencia urinaria Daño de la estructura y función del tracto urinario superior Reflejo del detrusor uretral enuresis de frecuencia urinaria
1. Los síntomas de la hiperreflexia del detrusor son causados por contracciones no inhibitorias, principalmente frecuencia urinaria, urgencia e incontinencia de urgencia, y algunos pacientes muestran incontinencia urinaria de estrés o enuresis.
2. Los pacientes con no reflejo del detrusor no pueden abrir o abrir el cuello de la vejiga durante la micción, a menudo manifestado como disuria, retención urinaria e incontinencia urinaria.
3. Además de los síntomas urinarios, puede estar acompañado de estreñimiento, incontinencia fecal, disminución o pérdida de la sensación perineal, parálisis de las extremidades y otros síntomas.
Examen físico: 1 Prueba de tensión del esfínter anal: relajación del esfínter anal, lo que indica que la médula espinal está inactiva o menos activa, y la contracción del esfínter anal es demasiado fuerte, lo que indica hiperreflexia de la médula espinal. 2 prueba de reflejo anal: estimula la piel alrededor del ano, como la contracción anal indica la presencia de actividad de la médula espinal, prueba de reflejo del músculo cavernoso de 3 bolas: estimula la cabeza o el clítoris del pene, causando la contracción del esfínter anal, lo que indica la presencia de actividad de la médula espinal.
Examinar
Examen neurogénico de vejiga
Una serie de exámenes por imágenes, como la urografía intravenosa (urografía excretora), ultrasonido, cistografía y uretrografía, son útiles para evaluar el daño secundario de la vejiga neurogénica y la progresión de la enfermedad, y pueden mostrar cálculos en el tracto urinario. El examen uretroscópico urinario puede determinar el alcance de la obstrucción del flujo de salida de la vejiga.Una serie de angiografía intravesical en el período de recuperación de la vejiga hipotónica puede proporcionar un índice de función del detrusor, que indica la posibilidad de recuperación, el flujo de orina del flujo de orina. Las mediciones mecánicas, el electromiograma del esfínter para verificar el mapa de presión uretral, son útiles para el diagnóstico.
El examen urinario de pacientes con infección del tracto urinario puede tener glóbulos rojos, glóbulos blancos positivos y cultivo de orina.
1. Prueba de agua helada : si la médula espinal se daña por encima del centro, el agua helada se inyecta en la vejiga y el agua helada se expulsa vigorosamente en unos pocos segundos; no hay tal reacción debajo de la médula espinal.
2. Examen urodinámico: puede reflejar hiperreflexia del detrusor o detrusor sin reflejo y función del esfínter uretral.
3. Uretrografía vesical excretora : formación visible de la pared uretral , divertículo y vejiga típica de "árbol de Navidad", observación dinámica de la contracción anormal del detrusor, relación anormal entre la contracción del detrusor y el esfínter uretral interno y externo, orina residual Aumentar y así sucesivamente.
Diagnóstico
Diagnóstico neurogénico de vejiga
Base diagnóstica
Historia
1 disfunción urinaria con disfunción de defecación (como estreñimiento, incontinencia fecal, etc.), la posibilidad de neuropatía a través de la vejiga original.
2 preste atención a si hay trauma, cirugía, diabetes, polio y otros antecedentes médicos o antecedentes de aplicación de drogas.
3 preste atención a la presencia o ausencia de sensación urinaria, inflamación de la vejiga u otras sensaciones de disminución o pérdida, como la sensación de disminución o aumento significativo de la vejiga, puede diagnosticar la vejiga neurogénica.
2. Verificar
1 Cuando hay una disminución de la sensación perineal, se reduce o aumenta la tensión del esfínter anal, se puede diagnosticar la vejiga neurogénica, pero la falta de estos signos no puede descartar la posibilidad de vejiga neurogénica.
2 preste atención a la presencia o ausencia de espina bífida, meningocele, displasia de tibia y otras deformidades.
3 Hay orina residual, pero no hay obstrucción mecánica del tracto urinario inferior.
4 Estimulación eléctrica de la prueba del reflejo de la médula espinal, este método evalúa principalmente si los nervios del reflejo espinal de la vejiga y la uretra están intactos (es decir, si hay lesiones en las neuronas motoras inferiores) y si las neuronas desde la corteza cerebral hasta el núcleo pudendo (el centro de la médula espinal) tienen lesiones ( Las neuronas motoras superiores no tienen lesiones, por lo tanto, esta prueba puede diagnosticar el estancamiento de la vejiga neurogénica y distinguir las lesiones de la neurona motora inferior (no reflexión del detrusor) y las lesiones de la neurona motora superior (reflejo del detrusor). Irrumpir en).
Método para identificar dos vejigas neurogénicas.
1. Al medir la presión intravesical, observe si hay alguna contracción inhibitoria; si es necesario, use la medición de la presión de pie, la tos, tire del catéter y otros métodos de excitación, como la aparición de una contracción no inhibitoria, es un reflejo del detrusor Clase, de lo contrario, pertenece a la clase de detrusor sin reflexión.
Esta prueba es uno de los criterios principales para la clasificación, pero:
1 Inflamación, cálculos, tumores y obstrucción del tracto urinario inferior (como hiperplasia prostática benigna) en la vejiga, los pacientes con vejiga no inhibitoria tampoco pueden tener contracción inhibitoria.
2 Hipertiroidismo reflejo del detrusor Cuando el paciente está en posición supina, algunos pacientes necesitan estimular el cabello para que parezca una contracción desinhibida.
2. Prueba de agua helada: después de vaciar la vejiga con un catéter F16, inyecte rápidamente 60 ml de agua helada a 14 ° C. Si el reflejo del detrusor se refleja en la vejiga, en unos pocos segundos, se toma agua helada (como con un catéter) de la uretra. Se expulsa; el detrusor refleja la vejiga y el agua helada sale lentamente del catéter.
3. Tensión del esfínter anal: la relajación del esfínter anal es un tipo de detrusor sin reflexión.
4. Mapa de presión de cierre uretral: la presión máxima de cierre uretral es normal o más alta de lo normal, la hiperreflexia del detrusor, la presión máxima de cierre uretral es menor de lo normal, el detrusor no refleja.
5. Determinación de la resistencia uretral: la resistencia uretral normal fue de 10,6 kPa (80 mmHg), y el reflejo uretral sin detrusor fue menor de lo normal.
En los exámenes anteriores, es más preciso observar si no hay contracción inhibitoria. Otros casi son inspeccionados y tienen más posibilidades de error. La causa del error puede ser lesiones neurológicas "mixtas" (clasificación Bors), es decir, detrusor La neuropatía no está al mismo nivel que la neuropatía del esfínter urinario externo.
Diagnóstico de enfermedades neurológicas Además del historial médico, el examen físico y los exámenes auxiliares relacionados, el examen neurofisiológico se ha convertido en un contenido importante.
Diagnóstico de la disfunción vesical y uretral Además del historial médico, los signos físicos y otros exámenes de rutina, el examen urodinámico desempeña un papel extremadamente importante en el diagnóstico, no solo muestra diversas manifestaciones de la disfunción uretral de la vejiga, sino que también revela la aparición del trastorno. Los mecanismos proporcionan una base importante para el análisis etiológico y el tratamiento.
Diagnóstico diferencial
1. La hiperplasia prostática benigna: ocurre en hombres mayores de 50 años, tiene disuria, retención urinaria, casos graves de riñón, dilatación ureteral, examen rectal, cistoscopia, cistografía que puede diagnosticarse claramente.
2. Obstrucción del cuello de la vejiga: las mujeres tienen disuria y retención urinaria, piel normal alrededor del ano y sensibilidad perineal, se puede identificar cistoscopia o examen urodinámico.
3. Válvula uretral congénita: más frecuente en niños, puede identificarse disuria, retención urinaria, uretroscopia o uretrografía.
4. Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina: función normal del detrusor, disminución de la resistencia uretral, prueba positiva de elevación del cuello vesical, angiografía de la uretra vesical desaparecida uretra uretral posterior, disminución de la posición del cuello vesical.
5. Estenosis uretral: puede ser congénita o adquirida, con disuria como manifestación principal. La sonda uretral tiene estenosis obvia y la uretrografía puede confirmar el diagnóstico.
6. Obstrucción del cuello de la vejiga: la disuria a menudo se acompaña de dolor al orinar, interrupción repentina del flujo urinario durante la micción, se pueden ver fuertes ecos por ultrasonido, se ven sombras opacas en el área plana de la vejiga y la cistoscopia puede confirmarse mediante cistoscopia. , el número
7. Cáncer de vejiga: ubicado en el cuello de la vejiga, el tumor pediculado cerca del área del triángulo puede causar disuria, retención urinaria y otros síntomas debido al bloqueo de la abertura uretral, pero el paciente generalmente tiene hematuria indolora intermitente. Las células, la UIV se pueden ver en el área de llenado del área de la vejiga, la cistoscopia puede identificar directamente la ubicación, el tamaño, la cantidad de tumores y también se puede tomar una biopsia.
