embolización de malformaciones arteriovenosas intracraneales

La malformación arteriovenosa cerebral es una displasia vascular cerebral regional congénita. Hay un seno anormal entre la arteria y la vena, y la sangre fluye directamente desde la arteria hacia la vena para formar un cortocircuito. Dado que no hay una red capilar entre las arterias y venas pequeñas normales, la resistencia al flujo sanguíneo se reduce, la velocidad de flujo aumenta y la arteria de suministro se expande gradualmente para acomodar el flujo sanguíneo aumentado. La vena distal se estanca y la varices forma una circulación colateral, y se expande gradualmente y se une al área de la lesión para formar un grupo vascular de venas varicosas y grupos intrincados de venas con diferentes diámetros. Puede ocurrir hemorragia subaracnoidea, intracerebral o intraventricular, incluso en el hematoma cerebral, ocasionalmente hematoma subdural. El sangrado puede causar daño al tejido cerebral, lo que resulta en síntomas y secuelas de los déficits neurológicos correspondientes, e incluso puede poner en peligro la vida. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollan epilepsia. La base principal para el diagnóstico de esta enfermedad es la angiografía cerebral, que debe realizarse lo antes posible después de que el sangrado sea estable. Es mejor realizar una angiografía selectiva del cerebro completo a través de la cánula de punción de la arteria femoral, y aplicar técnicas digitales de sustracción y aumento para mostrar mejor la extensión de la lesión, irrigar las arterias, drenar las venas y robar sangre. La angiografía cerebral superselectiva mediante microcatéter también se realiza para analizar la estructura vascular de la lesión. El suministro de sangre de la masa vascular anormal se determina por suministro de sangre terminal o perforación, y hay una fístula arteriovenosa directa con arterias. El tumor o el tumor venoso, así como el tiempo de circulación arteriovenosa, etc., proporcionan la base para seleccionar indicaciones, materiales de embolización y métodos de inyección para el tratamiento de la embolización. Para las lesiones ubicadas en el área funcional importante, se realizó una prueba de oclusión funcional regional superseleccionando el microcatéter en su lugar mediante la inyección de 5 ml de solución salina fisiológica que contiene 50 mg de amitox sódico del microcatéter para observar si el paciente tenía disfunción neurológica transitoria. Tales como hemiplejia, debilidad de las extremidades, entumecimiento, afasia, etc. El tratamiento con resección quirúrgica de la lesión es un método ideal de curación radical, pero las lesiones son muy profundas o ubicadas en áreas funcionales importantes que son difíciles de eliminar. En los últimos años, el desarrollo de la tecnología de tratamiento endovascular por microcatéter ha abierto nuevas vías para el tratamiento de esta enfermedad. Tratamiento de enfermedades: malformaciones arteriovenosas cerebrales Indicación 1. La lesión es extensa y profunda, y no es adecuada para cirugía directa. 2. La lesión se localiza en áreas funcionales importantes del cerebro, como el área deportiva, el área del habla y el tronco encefálico. Después de la cirugía se producirán complicaciones graves y secuelas. 3. Después de la cirugía pueden ocurrir lesiones de flujo sanguíneo alto, estasis sanguínea severa, resección quirúrgica de sangrado o síndrome de perfusión excesiva, puede haber malformación parcial de los vasos sanguíneos o embolización de la arteria de suministro de sangre, y luego resección quirúrgica. Contraindicaciones 1. La lesión tiene un flujo sanguíneo bajo, la arteria de suministro de sangre es demasiado delgada, el microcatéter no se puede insertar o el microcatéter no puede alcanzar la lesión deformada y no puede evitar que la arteria perforante suministre tejido cerebral normal. 2. La angiografía cerebral superselectiva mostró que la lesión era un donante perforante, y la prueba de oclusión funcional regional produjo el déficit neurológico correspondiente. 3. La arteriosclerosis severa, la distorsión arterial y el tubo guía no pueden insertarse en la arteria carótida interna o la arteria vertebral. Preparación preoperatoria 1. Preparación del paciente 1 Obtenga más información sobre el historial médico, realice un examen físico completo y un examen neurológico sistemático. 2 Aquellos con antecedentes de epilepsia fueron tratados con medicamentos antiepilépticos antes de la cirugía. 3 preoperatoriamente de acuerdo con la condición de la tomografía computarizada más exploración mejorada, resonancia magnética, examen de ARM 4 sangre, rutina de orina, sangrado, tiempo de coagulación, función hepática y renal, fluoroscopia de tórax, corazón, EEG, etc. antes de la cirugía. 5 ayuno antes de la cirugía, prueba de alergia al yodo, preparación del sitio de punción (como el perineo), catéter permanente. 6 Use una correa de tela para sujetar las extremidades. 2. Equipos e instrumentos especiales Prepare una aguja de punción 116G o 18G. 2 diámetros 0,89 mm, longitud 40 cm cable guía 1 pieza. Una funda de catéter 36F. Un catéter de angiografía cerebral 45F. Un tubo guía de 56F. 6 con un tubo de conexión suave de tres vías. Tipo 7Y con conector de válvula. 8 juegos de bolsas de infusión presurizadas. 1 a 2 de 9 catéteres Magic 3F / 1.8F, 3F / 1.5F, 3F / 1.2F o Magic 3F / 1.8F, 3F / 1.5F, 3F / 1.2FMP. 10 interruptores de dos vías, 5 pares de jeringas de 1 ml. Material de embolización NBCA, éster de yodofenilo, segmento de seda 3-0 o 5-0. 1 curva de ojo, 1 tijera recta. Procedimiento quirurgico En general, se utiliza la cánula de punción transfemoral. 1. El perineo y la ingle bilateral se desinfectan rutinariamente y se colocan toallas estériles. 2. Usando 1% o 2% de lidocaína en el lado derecho (o izquierdo) del ligamento inguinal de 2 a 3 cm, la pulsación de la arteria femoral es claramente anestesia de infiltración capa por capa, y el paciente es anestesiado neurológicamente. 3. Perfore la arteria femoral derecha (o izquierda) con una aguja de punción 16G o 18G, inserte la vaina del catéter 6F secuencialmente por el método Seldinger y conecte el tubo de conexión de tres vías de la vaina del catéter al tubo de infusión de presión arterial para drenar las burbujas de aire en el tubo. Ajuste la velocidad de la bolsa de infusión presurizada lentamente y gotee, y fije la funda del catéter con una cinta estéril. 4. El extremo del tubo guía plano 6F está moldeado en forma de gancho en la olla de agua hirviendo en un ángulo de 110 °, y el extremo del tubo guía está equipado con un interruptor de dos vías, que se llena con un agente de contraste. El catéter 6F se insertó en el catéter 6F y se insertó en las arterias cerebrales interna y externa izquierda y derecha, y las arterias vertebrales izquierda y derecha se sometieron a angiografía cerebral selectiva completa bajo la supervisión de TV. La tasa de inyección de contraste y la dosificación: arteria carótida interna 6 ml / s, un total de 8 ml; arteria carótida externa 4 ml / s, un total de 6 ml; arteria vertebral 5 ml / s, un total de 7 ml). Comprenda la ubicación, extensión, arteria de suministro de sangre, masa vascular malformada, vena de drenaje, robo de sangre y tiempo de circulación arteriovenosa. Una vez realizado el diagnóstico, el tubo guía se inserta en el cuello del lado de la lesión o en la arteria vertebral, y el extremo del tubo guía alcanza el segundo plano de la vértebra cervical. 5. Antes de la inserción del microcatéter, el paciente recibe heparinización sistémica, inyección intravenosa a 1 mg / kg. La primera dosis para adultos es de 50 mg. Si el tratamiento continúa después de 2 horas, se agrega a 0.5 mg / kg de peso corporal, y al adulto se le administran 25 mg de vena. Inyección, y así sucesivamente. 6. Retire el interruptor bidireccional del extremo del tubo guía 6F y conéctelo con una junta de válvula en forma de Y. El brazo lateral de la junta de válvula en forma de Y se conecta con el tubo de conexión de tres vías y luego se conecta al tubo de infusión de la bolsa de infusión de presión arterial. Después de que las burbujas de aire en el tubo de red, la velocidad de la bolsa de infusión presurizada se ajusta para caer lentamente. Luego, inserte el microcatéter Magic o Magic-MP en el tubo guía a través del extremo del brazo de la válvula de articulación de la válvula en forma de Y. Después de insertar la parte blanda y flexible de la parte delantera del microcatéter, apriete la válvula y extraiga el cable guía de acero inoxidable en el microcatéter. La elección del tipo de microcatéter depende de la ubicación de la lesión, el tamaño, el grosor de la arteria de suministro de sangre y la curvatura de la arteria de suministro de sangre. La lesión general está cerca del vaso sanguíneo principal, la lesión grande y la arteria de suministro de sangre es gruesa y recta. Se utiliza un microcatéter Magic 1.8 o 1.5F; Si los vasos sanguíneos periféricos intracraneales, las lesiones son pequeñas, la arteria de suministro de sangre es más delgada y la curvatura es más, se utiliza el microcatéter Magic 1.2 o 1.5F. Si el extremo frontal del microcatéter no tiene un globo de células abiertas, después de que la sangre en el microcatéter se desborde y el aire se haya agotado, se puede conectar una jeringa de 1 ml al final. Si el extremo del microcatéter tiene un globo de células abiertas, se puede empujar una jeringa de 1 ml de forma intermitente en la solución salina fisiológica al final del microcatéter, el aire en el microcatéter se descarga en el tubo guía y se abre el brazo lateral del conector de la válvula en forma de Y, y se usa la guía. La presión arterial intraductal evacua las burbujas de aire del brazo lateral del conector de la válvula en forma de Y. Una vez que se ha drenado el aire, el tubo de conexión de tres vías conectado al tubo de infusión de la bolsa de infusión presurizada arterial se conecta al brazo lateral de la articulación de la válvula en forma de Y, y bajo la supervisión de televisión, el microcatéter continúa alimentado a lo largo del tubo guía hasta Enviar el tubo guía. Utilizando el impacto natural del flujo sanguíneo, inyectando solución salina fisiológica desde el tubo guía para aumentar el impacto del flujo sanguíneo, cambiando la dirección hemodinámica, llenando suavemente el globo, usando la forma del extremo del microcatéter y el método de guía transcatéter externo, El catéter se envía a la arteria de suministro de sangre enferma, y luego el extremo frontal del microcatéter se envía a la lesión AVM. 7. Angiografía cerebral superselectiva de la lesión por microcatéter (inyección de agente de contraste con una jeringa de alta presión a 1 ml / s, volumen total 3 ml), analizar la estructura vascular de la lesión y determinar si la malformación arteriovenosa se trata con embolización endovascular. Y elija materiales de embolización y métodos de inyección. 8. Si la lesión es un área funcional no esencial, un suministro de sangre de tipo arteria terminal, se debe preferir la embolización con NBCA. Métodos y requisitos de operación: 1 Según el flujo sanguíneo de la enfermedad y el tiempo de circulación arteriovenosa, el NBCA se prepara en una mezcla de 17% a 25%. 2 Pídale al anestesiólogo que observe la condición del paciente, controle la hipotensión en pacientes con flujo sanguíneo alto y reduzca la presión arterial del paciente a 2/3 de la presión arterial basal. 3 Enjuague el microcatéter repetidamente con una solución de glucosa al 5% y llene el microcatéter. 4 Informe al técnico para preparar la máquina de rayos X. 5 Al inyectar directamente, use una jeringa de 1 ml para bombear la mezcla de NBCA, conecte el extremo del catéter Magic, encienda la máquina e inyecte directamente el NBCA debajo del monitor de TV. Detenga la inyección inmediatamente cuando el flujo sanguíneo de la lesión se vuelve lento o el NBCA se drena al final de la vena. El operador coopera con el asistente para extraer el microcatéter junto con el tubo guía del paciente. O utilice la técnica de inyección "sandwich", primero extraiga glucosa al 5% 0.5 ml con una jeringa de 1 ml, luego aspire la mezcla de NBCA (dependiendo del tamaño de la lesión) y conéctela a un microcatéter lleno con solución de glucosa al 5%. El final, (con NBCA intercalado entre glucosa al 5%, no en contacto directo con sangre fuera del cuerpo), se inyectó bajo vigilancia por televisión y el microcatéter se retiró rápidamente. 6 Si se necesita la segunda arteria de suministro de sangre y la embolización de la lesión, inserte un segundo microcatéter Magic. En general, solo se emboliza una arteria de suministro de sangre en un tratamiento. 9. Si la lesión se localiza en un área funcional importante o la lesión es profunda y extensa, y no es adecuada para la embolización con NBCA, se puede usar la embolización segmentaria de seda. Métodos y requisitos de operación: 1 Según el nivel de flujo sanguíneo de la lesión y el tamaño de la arteria de suministro de sangre, las suturas médicas de seda 3-0 o 5-0 se fabrican en diferentes especificaciones, como 0.5-2.5 cm, generalmente flujo sanguíneo alto, y la arteria de suministro de sangre es más gruesa. Los ancianos, por otro lado, usan los cortos. 2 Aspire aproximadamente 0,8 ml de solución salina para inyección con una jeringa de 1 ml, y envíe el segmento de seda a la jeringa de 1 ml con oftalmología, conecte la jeringa al extremo del microcatéter y empuje el segmento de seda a través del microcatéter hacia la lesión con solución salina. La cantidad de inyección en bolo en el segmento de seda varía según el tamaño de la lesión. 3 Durante el proceso de inyección del hilo de seda, se inyecta continuamente un 40% de agente de contraste no iónico para controlar la embolización de la lesión.Si el flujo sanguíneo de la lesión es lento o el grupo de vasos sanguíneos deformados desaparece, el bolo debe detenerse y el bolo intermitente debe contener 1 mg por ml. 1 a 2 ml de papaverina para prevenir el vasoespasmo. 4 Observe la mente del paciente, la función del lenguaje, el movimiento de las extremidades, etc. durante el proceso de inyección del hilo de seda, y detenga el tratamiento inmediatamente si hay alguna anormalidad. Si no hay anormalidad, el microcatéter se puede insertar en otra arteria de suministro de sangre para la embolización hasta que la lesión esté completamente embolizada. 10. Después de que se complete la embolización, tan pronto como sea posible, comprenda los cambios en la condición del paciente, preste atención a si hay reacciones adversas y complicaciones, y trátelas en consecuencia. Si el paciente está en buen estado, la angiografía cerebral del mismo estado que antes de la embolización se puede realizar a través del tubo guía para comprender el resultado de la embolización de la lesión y compararla con la preembolización. 11. Al final del tratamiento, primero inyecte la protamina por vía intravenosa (de acuerdo con 1 ml que contiene 10 mg de protamina, que puede usarse para neutralizar la heparina 1000U), y luego extraiga el tubo guía y la funda del catéter. El sitio de punción se presiona durante 15-20 min. Cuando no hay sangrado, la parte se cubre con una gasa estéril y se presiona con una bolsa de arena durante 5-6 h. Complicacion Las principales complicaciones de la embolización endovascular por malformación arteriovenosa cerebral incluyen: supresión errónea de arterias cerebrales normales, drenaje o déficit neurológico inducido por seno venoso, síndrome de hiperperfusión, hemorragia intracraneal, rotura del catéter en los vasos cerebrales y vasoespasmo cerebral. . 1. La causa principal de la embolización errónea es que 1 la intubación por microcatéter no está en su lugar y no evita la perforación del tejido cerebral normal; 2 el método de suministro de sangre de la malformación arteriovenosa cerebral no es el suministro de sangre terminal, pero el suministro de sangre a través de la rama no puede evitarse cuando la embolización Para proporcionar la perforación del tejido cerebral normal, con el fin de evitar tales complicaciones, el microcatéter debe enviarse al sitio, y la embolización no puede realizarse si no se puede evitar el perforador del tejido cerebral normal. 3 drenaje o embolización del seno venoso, más común en lesiones de flujo sanguíneo alto, tiempo corto de circulación arteriovenosa, concentración inadecuada de embolización de NBCA, NBCA rápidamente en la vena de reflujo o seno para embolizar y suministrar arterias, el grupo vascular malformado aún no La embolia, la hemorragia intracraneal ocurrirá de inmediato. Para prevenir tales complicaciones, en la aplicación de embolización de NBCA en lesiones de alto flujo sanguíneo, la concentración de NBCA debe ajustarse de acuerdo con el tiempo de circulación arteriovenosa, o se debe usar la embolización del segmento de seda, o primero se debe usar el segmento de seda, GDC o bobina líquida. Lesiones, cuando la sangre fluye de mayor a menor, luego la embolización de NBCA. 2. El síndrome de hiperperfusión ocurre principalmente cuando la embolia de lesiones de flujo sanguíneo alto, especialmente cuando se usa la embolización con NBCA. Debido a que la estenosis arteriovenosa se bloquea en un instante, la sangre que originalmente fue robada por la lesión rápidamente regresa a los vasos sanguíneos cerebrales normales, debido a los vasos sanguíneos cerebrales normales a largo plazo. En el estado de flujo sanguíneo bajo, su función de autorregulación no está equilibrada y no se puede adaptar a los cambios en la hemodinámica intracraneal. Se producirá una sobreperfusión, que provocará edema cerebral severo, inflamación del cerebro e incluso hemorragia intracraneal incontrolable. Para evitar que esto suceda, al embolizar una gran lesión de flujo sanguíneo alto, el cortocircuito arteriovenoso debe bloquearse gradualmente, y solo 1/3 o 1/4 del volumen de la lesión puede embolizarse a la vez; al mismo tiempo, en el momento de la embolización, incluso después de la embolización, según corresponda Las medidas controladas de hipotensión reducen la presión sanguínea del paciente a 2/3 de la presión sanguínea basal; o bloquean gradualmente el cortocircuito arteriovenoso con una embolización del segmento de seda, cambiando lentamente la hemodinámica intracraneal. Se debe tener más cuidado con los pacientes ancianos, ateroscleróticos e hipertensos. 3. La causa de la hemorragia intracraneal, además de la vena de drenaje fuera de lugar y el síndrome del seno venoso y la hiperperfusión, también se observa en las siguientes condiciones: 1 microcatéter en la lesión, catéter de embolización NBCA para adherirse a la lesión, jalar el tubo al extraer la hemorragia; 2 Cuando el segmento de alambre de seda está embolizado, porque el catéter permanece en el vaso sanguíneo durante mucho tiempo, y la estimulación al empujar el segmento de línea, el vasoespasmo cerebral es retenido por el microcatéter, y el vaso sanguíneo enfermo se rompe cuando se tira de la fuerza. Para prevenir el vasoespasmo cerebral, durante el proceso de inyección del hilo de seda, la solución de papaverina debe inyectarse intermitentemente desde el microcatéter. 4. La razón por la cual el catéter se rompe en los vasos sanguíneos cerebrales es que el microcatéter se adhiere a la lesión cuando se emboliza el NBCA; 2 cuando se emboliza el segmento de seda, el catéter no se puede extraer debido al vasoespasmo cerebral, y el microcatéter se retira al tirar; 3 Problemas de calidad con los materiales del catéter.