Incisión de aneurisma aórtico abdominal y reemplazo de vasos sanguíneos artificiales

Incisión vascular del aneurisma aórtico abdominal, reemplazo vascular para el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal. Los aneurismas aórticos abdominales son casi exclusivamente causados por aterosclerosis, y los aneurismas causados por sífilis o infecciones fúngicas son poco frecuentes. El engrosamiento intimal, el engrosamiento, la ulceración y la degeneración de la membrana medial hacen que la pared arterial no pueda soportar el impacto continuo del flujo sanguíneo y se expanda gradualmente y se abulte para formar un aneurisma. Hay muchas trombosis en la cavidad tumoral. Suele afectar la aorta abdominal debajo del plano de la arteria renal hasta la bifurcación y, a veces, hasta la arteria ilíaca común. El paciente puede ser asintomático, o puede tener quejas tales como plenitud abdominal y dolor sordo, y algunos pueden encontrar masas pulsantes. Las lesiones son progresivas y tienen una tendencia a la ruptura espontánea. Una vez que se rompen, solo unos pocos pacientes pueden ser rescatados. La mayoría de los pacientes son personas de mediana edad y mayores de 50 años, a menudo acompañadas de hipertensión y enfermedad coronaria. Los rayos X y el ultrasonido en modo B son útiles para el diagnóstico, pero más valiosos son la tomografía computarizada y la angiografía. La TC puede medir con precisión el tamaño del aneurisma; la angiografía por sustracción digital puede determinar la relación entre el hemangioma y la arteria renal, la presencia de la arteria radial y otros vasos viscerales, y el suministro de sangre a la arteria mesentérica inferior. La cirugía es el único tratamiento efectivo. La resección de aneurisma y la arteria aorta-ilíaca abdominal o el puente de la arteria aorta-femoral abdominal se reconocen como procedimientos estándar. Tratamiento de enfermedades: aneurisma aórtico abdominal. Indicación En principio, todos los pacientes con un buen aneurisma aórtico abdominal deben someterse a cirugía. Cuanto más grande es el tumor, mayor es el riesgo de ruptura, especialmente para pacientes sintomáticos o hipertensos. Se informa que el 50% de los aneurismas <6 cm de diámetro pueden sobrevivir durante 5 años; aquellos con 6 cm son solo el 6%. Un aneurisma aórtico abdominal de 6 cm de diámetro se rompe cada año. No es raro que un tumor se rompa <5 cm, por lo que es aconsejable realizar la cirugía lo antes posible. Por otro lado, la resección del aneurisma aórtico abdominal es una operación riesgosa. La interrupción y apertura de la aorta abdominal durante la cirugía puede causar cambios significativos en la hemodinámica, y los pacientes tienen algunas enfermedades básicas. Algunos todavía son bastante serios. Entre los factores de alto riesgo conocidos, la enfermedad cardíaca ocupó el primer lugar, incluyendo angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva e historia reciente de infarto de miocardio; seguida de enfermedades respiratorias (disnea, inhalación intermitente de oxígeno) e insuficiencia renal (creatinina> 265 mol / L o 3 mg / dl, dependiendo del tratamiento de diálisis). La edad es un factor relativamente menor. Para decidir si realizar una cirugía, primero debe realizar un examen en profundidad del paciente y dominar la información detallada sobre los dos aspectos del hemangioma y la función de los órganos. Sobre esta base, debemos sopesar cuidadosamente el riesgo de rotura de aneurisma y cirugía, y tomar una decisión decisiva. En los niveles actuales, la tasa de mortalidad quirúrgica es de aproximadamente 5%, y el infarto de miocardio es la principal causa de muerte. Contraindicaciones Menos de 3 meses después del infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca difícil y los trastornos del ritmo cardíaco, la insuficiencia cardíaca grave, los tumores malignos avanzados son contraindicaciones. Preparación preoperatoria 1. Trate activamente las enfermedades básicas, especialmente las enfermedades cardíacas, pulmonares y renales, para que los pacientes puedan cumplir con la cirugía lo mejor posible. 2. No se permite fumar durante más de 1 mes antes de la cirugía. Al indicar a los pacientes que realicen ejercicios de respiración profunda, la respiración profunda intermitente postoperatoria puede ayudar en gran medida a reducir la atelectasia y otras complicaciones respiratorias. 3. Prepare suficiente sangre (1500 ~ 2000ml). 4. Infusión intravenosa de solución de equilibrio cristalino 1000 ~ 1500ml dentro de las 12h antes de la cirugía. 5. Se administraron antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa 30 minutos antes de la cirugía para prevenir la infección. 6. Coloque el tubo estomacal y el tubo urinario. Procedimiento quirurgico Incisión Una incisión en la línea media desde la sínfisis xifoides hasta la púbica. 2. Exponer un aneurisma Después de una investigación exhaustiva, todos los intestinos delgados se envuelven con una gasa húmeda, se bloquean en la parte superior derecha (colocados parcialmente fuera de la cavidad abdominal), y el colon transverso se tira hacia arriba, y el peritoneo se corta del ligamento del flexor a la parte inferior de la cresta ilíaca. Libre a ambos lados, revelando aneurismas y arterias radiales bilaterales. 3. aneurisma anatómico aorta abdominal proximal Los segmentos tercero y cuarto del duodeno se separaron y se separaron adecuadamente de la vena mesentérica superior para una mayor retracción hacia la parte superior derecha. Cerca de la aorta de la aorta abdominal y disección roma hasta la vena renal izquierda, sepárela de la aorta abdominal y empújela hacia arriba. Para ello, se puede cortar la vena espermática interna izquierda. Libere el lado de la aorta a ambos lados de la aorta, de modo que la aorta pueda pellizcarse desde la columna hacia el frente, pero no es necesario liberar un anillo para evitar el sangrado de la rotura arteriovenosa lumbar. La mayor parte de la arteria mesentérica inferior del aneurisma ha sido severamente estenótica u ocluida, y la ligadura se puede cortar desde la raíz. Sin embargo, a excepción de unos pocos casos, es necesario replantarla después del corte Tratamiento de la arteria mesentérica inferior: para exponer y diseccionar la aorta abdominal, la arteria mesentérica inferior (IMA) generalmente se corta, generalmente sin causar isquemia en el colon izquierdo. Sin embargo, si la angiografía preoperatoria revela que el IMA está muy distorsionado y que la arteria mesentérica superior tiene un suministro sanguíneo insuficiente, puede ser necesario replantar el IMA cortado. En la exploración quirúrgica, se puede intentar el IMA para bloquear el flujo sanguíneo del colon izquierdo, y la prueba Doppler intraoperatoria es muy útil. Si se juzga preliminarmente que necesita ser reimplantado, la pared aórtica de la raíz IMA debe extraerse para formar una trompeta con el IMA. La brecha en la aorta se sutura. En este punto, intente abrir el bloqueador de IMA. Si hay suficiente sangre para regresar, el IMA no necesita ser replantado y puede ligarse. De lo contrario, se implanta en el vaso sanguíneo artificial después de que se completa el puente. Afortunadamente, esta situación es rara. 4. Exponer la fístula arteriovenosa común Encuentre el uréter y protéjalo. Separe adecuadamente la arteria ilíaca común que se puede pellizcar con el dedo del operador (para garantizar que las pinzas de bloqueo no se puedan deslizar en su lugar), pero no la separación de la circunferencia completa. El paciente fue heparinizado por inyección intravenosa de heparina 100 U / kg. La arteria ilíaca común bilateral y la aorta abdominal se bloquearon secuencialmente con un fórceps no invasivo. El lado distal se bloquea primero para evitar la embolización arterial de la extremidad inferior causada por la placa aterosclerótica intimal o el desprendimiento del trombo durante el pinzamiento proximal. 5. Pared de aneurisma parcialmente abierta Es mejor usar un cuchillo eléctrico para cortar las membranas externa y media longitudinalmente a lo largo de la línea media e intentar no cortar la cavidad tumoral. El extremo superior se detiene en la unión del tumor y la arteria normal, y se transforma en una incisión transversal para que tenga forma de T. La incisión transversal representa alrededor del 40% al 50% de la circunferencia. Si las arterias comunes de las dos mandíbulas no están involucradas, se puede hacer la misma incisión en forma de T en la bifurcación para prepararse para la anastomosis con el extremo distal del vaso sanguíneo artificial de un solo tubo trasplantado. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de los casos, la arteria ilíaca común se ve afectada en diversos grados, y es necesario extender la incisión para abrirla. El tumor se extrae con un vástago. El plano de separación puede estar entre las membranas media e interna, o entre la membrana interna y el trombo inmovilizado que se adhiere a la misma. 6. Ingrese a la cavidad tumoral Al pelar a un cierto rango, puede ingresar a la cavidad del tumor, momento en el que la sangre está saliendo. Corte inmediatamente toda la pared del aneurisma con la incisión original, retire rápidamente el trombo intratumoral y espese la membrana interna dura y quebradiza. La mayor parte de la arteria lumbar ha sido ocluida, y aquellos que no están ocluidos pueden usar la línea de no absorción 4-0 para hacer la sutura "8" para detener el sangrado. Si no se ha encontrado la arteria mesentérica inferior durante la exposición del aneurisma, puede reconocerse desde la pared interna de la cavidad y coserse. 7. Tratamiento de precoagulación de vasos sanguíneos de poliéster. 8. Hacer una anastomosis del extremo proximal Primero, corte el brazo grueso del vaso sanguíneo de poliéster en forma de espiga según sea necesario (el vaso sanguíneo artificial se expandirá significativamente después de que pase la sangre, y debe cortarse en el estado alargado al recortar). Como la pared posterior de la aorta no está cortada, se debe reconocer el límite entre la pared arterial normal y el aneurisma (generalmente no es difícil). Use un hilo de aguja doble 3-0 para hacer una sutura en valgo de 1 aguja en el medio de la pared posterior del vaso de poliéster y anúdelo. Luego use estas dos agujas para hacer costuras continuas en valgo a ambos lados. La costura continua gira hacia la pared frontal y continúa hasta que se encuentra con la línea lateral opuesta, y las dos últimas líneas se anudan entre sí. 9. Verificar el sellado anastomótico La pinza vascular sujeta el extremo distal del vaso sanguíneo artificial, y libera lentamente las pinzas de bloqueo de la aorta abdominal, y el vaso sanguíneo artificial se llena inmediatamente. Si hay una fuga de sangre obvia en la anastomosis, sutura simple o reparación de sutura de sutura. Pequeñas fugas de sangre pueden resolverse mediante una breve compresión. Después de confirmar que no hay fugas de sangre, se bloquea el vaso sanguíneo artificial cerca de la anastomosis y se abren las pinzas de bloqueo distales para evacuar la sangre en la cavidad del vaso sanguíneo artificial. 10. Hacer una anastomosis distal Si la condición permite una anastomosis por encima de la bifurcación aórtica, la operación es relativamente fácil. Sin embargo, es necesario verificar cuidadosamente el estado de la pared posterior del vaso sanguíneo en la anastomosis. Si hay una placa endurecida en la íntima, debe retirarse y luego se puede juzgar si se puede suturar firmemente. El método de anastomosis es el mismo que el de la anastomosis proximal. Si la arteria ilíaca proximal se ve afectada y el segmento distal está intacto, el brazo delgado del vaso de poliéster en forma de espiga se anastomosará con su extremo o extremo a lado. Si toda la arteria ilíaca común está involucrada y la arteria ilíaca externa está intacta, también se puede anastomosar con la arteria ilíaca externa. Cuando se anastomosan los vasos sanguíneos, preste atención a la aguja del endometrio y a la aguja de la membrana externa en lugar de lo contrario para evitar que se provoque la membrana íntima que se despega fácilmente. Antes de anudar la última aguja de la anastomosis distal, las pinzas de bloqueo proximal y distal se abren por separado para expulsar el aire y los coágulos de sangre en el vaso sanguíneo artificial. Después de anudar, también verifique si hay fugas de sangre, vea "puente de la arteria aorta-sacra abdominal y puente de la aorta-femoral abdominal". Después de confirmar que no hay fugas de sangre, el brazo contralateral se sujeta bajo la bifurcación del vaso sanguíneo artificial, y las pinzas de bloqueo en el mismo lado se retiran para restablecer el suministro de sangre a la extremidad inferior. Cuando la arteria radial no se puede utilizar ampliamente para la anastomosis, solo se puede conectar a la arteria femoral. Para este fin: 1 suturó el extremo común de la arteria ilíaca; 2 incisión en el triángulo femoral, revelando la arteria femoral; 3 a lo largo de la arteria ilíaca externa anterior para hacer el túnel extraperitoneal, el vaso sanguíneo artificial que conduce al triángulo del muslo; 4 y el extremo de la arteria femoral - Anastomosis lateral, ver "puente de arteria aorta-radial abdominal y puente de aorta-femoral abdominal" para más detalles. Después de completar la anastomosis, inyección intravenosa de protamina 25 ~ 50 mg para detener el sangrado. 11. Cierre el peritoneo y la pared del aneurisma. Para prevenir la fístula del intestino arterial, los vasos sanguíneos artificiales, especialmente la anastomosis, deben cubrirse adecuadamente y separarse del duodeno y el intestino delgado. Después de que la pared del aneurisma estuvo completamente hemostática, se envolvió alrededor del vaso sanguíneo de poliéster. Si hay un excedente en la pared de la cápsula, se puede superponer y coser, y no es necesario recortarlo para evitar que se vuelva a cicatrizar. El peritoneo posterior y la pared de la cápsula también se pueden suturar juntos, para ello, la ruptura peritoneal se sutura continuamente desde el extremo superior. Cuando se alcanza el nivel de la anastomosis, se sutura la pared de la cápsula. Tenga en cuenta que cuando se cose el borde superior de la pared de la cápsula, se requiere una aguja de la membrana externa del vaso proximal de la anastomosis para que la cobertura de la anastomosis sea más confiable. 12. El límite superior del aneurisma es muy alto, cercano al nivel de la abertura de la arteria renal, y es imposible colocar las pinzas de bloqueo y completar la solución de anastomosis en la posición habitual. Ocasionalmente, el límite superior del aneurisma es muy alto, cercano al nivel de la abertura de la arteria renal, y es imposible colocar las pinzas de bloqueo y completar la anastomosis en la posición habitual. Las soluciones más simples son las siguientes: 1 Bloquee la aorta abdominal en la hernia diafragmática (consulte la reparación de la lesión de la vena cava inferior debajo del plano de la vena renal), sujete las arterias renales en ambos lados e inserte el catéter con balón en la arteria celiaca y el mesenterio. La inyección de agua arterial en el saco para bloquear el flujo sanguíneo retrógrado puede completar la extirpación del tumor y la anastomosis. 2 Inserte el catéter de globo grande a través del vaso sanguíneo artificial en la aorta abdominal hasta el nivel de la abertura de la arteria renal, de modo que el globo de agua lleno bloquee simultáneamente la aorta abdominal y la arteria renal en ambos lados, proporcionando condiciones para la operación posterior. Bloquear la arteria visceral durante 30 minutos a temperatura ambiente no tiene consecuencias adversas obvias. Se requiere un aneurisma aórtico abdominal superior para ingresar a través de la gran incisión toracoabdominal desde el abordaje retroperitoneal izquierdo y reconstruir la arteria celíaca, la arteria mesentérica superior y la abertura de la arteria renal. Complicacion 1. infarto de miocardio. 2. Atelectasia e infecciones pulmonares. 3. Sangrado interno. 4. Embolia arterial distal causada por coágulos sanguíneos o placas esclerosantes. 5. Disfunción eréctil. No disipe ampliamente la bifurcación de la aorta abdominal (especialmente a la izquierda) para reducir la posibilidad de dañar el plexo nervioso. Se ha sugerido que se puede agregar una anastomosis lateral-lateral a la arteria ilíaca común a mitad de camino a través de la arteria aorta-femoral abdominal para mejorar el suministro de sangre a la arteria epigástrica inferior, lo que es útil para la prevención y el tratamiento de la impotencia vasculogénica.