Resección radical de colangiocarcinoma proximal

Resección radical del colangiocarcinoma proximal para el tratamiento quirúrgico del cáncer del conducto biliar superior. El carcinoma de las vías biliares proximales o el carcinoma de las vías biliares hiliares es el sitio más común de cáncer de vías biliares extrahepáticas. Debido al desarrollo de técnicas modernas de diagnóstico por imagen, existe una tendencia creciente. Mejorar la comprensión del colangiocarcinoma hiliar, el diagnóstico precoz y la resección quirúrgica completa son avances importantes en la cirugía biliar actual. Tratamiento de enfermedades: colangiocarcinoma Indicación 1. El diagnóstico clínico es que el colangiocarcinoma superior implica la bifurcación del conducto hepático.Si no hay contraindicación quirúrgica y el estado de salud general del paciente puede tolerar la cirugía, se debe seleccionar una resección radical. 2, puede haber una resección quirúrgica de un lado del hígado o limitarse a la metástasis de los ganglios linfáticos del ligamento duodenal hepático. 3. Los pacientes con síndrome de atrofia-agrandamiento del lóbulo hepático deben someterse a una hepatectomía al mismo tiempo. 4, diagnosticado como adenoma papilar del conducto biliar, adenocarcinoma papilar, cáncer de bifurcación del conducto hepático altamente diferenciado, si la primera vez sin cirugía radical, sin contraindicaciones quirúrgicas, es factible la resección quirúrgica. Contraindicaciones 1. Metástasis local del tumor, como la implantación tumoral intraperitoneal, los nódulos tumorales en el epiplón y la transferencia al ombligo a lo largo del ligamento redondo del hígado. 2. Las metástasis en los ganglios linfáticos que no sean el ligamento hepatoduodenal no pueden incluirse en el alcance de la resección radical. 3, metástasis intrahepáticas bilaterales. 4. Invasión de las ramas secundarias de los conductos hepáticos bilaterales. 5. La angiografía mostró afectación de la arteria hepática bilateral o la vena porta o su tronco. 6, ictericia obstructiva severa, el estado general es muy pobre, no puede tolerar una cirugía mayor. 7, que sufre de hepatitis viral, daño difuso al parénquima hepático, la resección hepática extensa en resección radical requiere mucho cuidado. 8, combinado con colangitis aguda, primero se debe drenar el conducto biliar para controlar la infección, combinado con colangitis aguda, resección radical y hepatectomía tienen una alta tasa de mortalidad. Preparación preoperatoria 1. La ubicación y el alcance de la obstrucción biliar deben estimarse con precisión, y puede determinarse mediante métodos no invasivos, como la ecografía en modo B, la TC, la MRCP, etc. Si es necesario, se pueden realizar PTC y ERCP antes de la cirugía. Sin embargo, se debe tener cuidado para prevenir complicaciones tales como infecciones biliares y fuga de bilis. 2. Si se han realizado PTC y PTCD antes de la cirugía, la cirugía debe realizarse en una etapa temprana. Después de 2 a 3 semanas, puede haber una infección biliar mortal debido a una cirugía retrasada, y la función hepática no se puede lograr incluso después de 2 a 3 semanas de drenaje. Restaurar 3, el PTCD preoperatorio generalmente solo se usa en pacientes con ictericia obstructiva grave y el mal estado general no se puede realizar a tiempo, debe tener cuidado para evitar infecciones y pérdida de agua y electrolitos bajo drenaje. Si se puede drenar a través del endoscopio, el efecto es mejor que el PTCD. 4, pacientes con pérdida de peso significativa y desnutrición, 1 semana antes de la cirugía comenzaron a fortalecer los suplementos nutricionales intravenosos, corregir bajo en potasio, bajo en sodio, anemia, hipoproteinemia, suplemento de vitamina K11. 5. Preparación de sal biliar oral. 6, antibióticos preparación intestinal. 7, administración oral de ranitidina 150 mg antes de la noche. 8, tubo gástrico y catéter permanente. 9, la aplicación preventiva de antibióticos, en vista de pacientes con ictericia obstructiva, la insuficiencia renal aguda puede ocurrir después de la cirugía, debe evitar el uso de antibióticos como las toxinas de Qingda con nefrotoxicidad. Procedimiento quirurgico 1. Generalmente, se usa una incisión oblicua larga debajo del margen costal derecho. Desde el extremo frontal de la costilla derecha hasta el abdomen superior izquierdo, se cortan el recto abdominal, el ligamento sacro, el ligamento redondo del hígado, y el arco de la costilla derecha se tira hacia arriba mediante un gran retractor de costillas. Los lados izquierdo y derecho del hilio hepático y el hígado se pueden revelar satisfactoriamente; a veces, si el lóbulo izquierdo y derecho del hígado están obviamente hinchados, se puede usar una incisión de doble nervadura en forma de "cresta" para mejorar la exposición. 2, la exploración intraperitoneal para prestar atención a la presencia o ausencia de ascitis, superficie peritoneal, implantación omental, nódulos de cáncer metastásico, metástasis peritoneal generalmente ocurre en la superficie peritoneal del hilio, a veces a lo largo del ligamento falciforme, ligamento redondo hepático a La metástasis umbilical peritoneal indica que no se ha realizado una resección radical. Si la induración metastásica en el hígado todavía se limita a un lado del tumor, no evita la resección radical, incluida la hepatectomía. 3. Los vasos sanguíneos importantes del hilio son "esqueléticos". Cuando se determina que se realiza una resección radical, el peritoneo frente al ligamento duodenal se corta primero en el borde superior del duodeno. De acuerdo con la posición de la pulsación de la arteria hepática, se aisló la arteria hepática y se extrajo la arteria hepática con un tubo fino de goma de silicona (tubo de goma de silicona para infusión intravenosa profunda), y se separó hacia abajo hasta la unión con la arteria gastroduodenal. Se cortó el tejido linfático, nervioso y adiposo en el lado interno de la arteria hepática, se separó de la arteria hepática y se separó gradualmente hacia arriba. 4. Las variaciones anatómicas de la arteria hepática son más comunes. Una variación común es el origen ectópico de la arteria hepática derecha, generalmente derivada de la arteria mesentérica superior.En este momento, el vaso sanguíneo se encuentra en lo profundo de la vena porta, desde la parte posterior derecha del conducto biliar común hasta el triángulo de la vesícula biliar y el extremo derecho del surco lateral del hígado. Se ramifica a la vesícula biliar. Durante la cirugía, debe tocar la parte posterior derecha del conducto biliar común con o sin pulsación arterial. Si existe tal variación, la arteria hepática derecha debe separarse del tejido adiposo linfoide circundante y extraerse con un tubo delgado de goma de silicona, porque el tejido linfático y la grasa en el lado derecho del conducto biliar El tejido necesita ser removido del conducto biliar. 5, corta el conducto biliar común. En el borde superior del páncreas, el extremo inferior del conducto biliar común común se corta entre las dos pinzas vasculares y se cierra la sutura distal. Si el borde inferior del cáncer de bifurcación ha involucrado la apertura del conducto quístico, el tejido del margen del conducto biliar se debe tomar para la criosección para prevenir a veces las células cancerosas. Está infiltrado debajo de la membrana mucosa y es difícil de encontrar a simple vista. El extremo superior del conducto biliar común se tira hacia arriba, y el conducto biliar se separa de la pared anterior de la vena porta en la vaina de la vena porta, junto con el tejido adiposo linfático alrededor de la vena porta, hasta el extremo superior del conducto biliar. Hay una arteria hepática derecha que atraviesa la parte posterior del conducto biliar y se envuelve en la misma vaina de tejido blando para una mayor separación. 6, vesícula biliar libre. Comenzando desde el fondo de la vesícula biliar, la vesícula biliar se liberó retrógradamente, y la adhesión y la hemorragia del lecho de la vesícula biliar se ligaron una por una. Tracción de la parte inferior de la vesícula biliar, separación del cuello de la vesícula biliar y adhesión del hígado, si el cáncer se encuentra en la bifurcación del conducto hepático, puede encontrar el segmento anterior derecho dilatado del conducto biliar en la parte superior posterior del cuello de la vesícula biliar; si el cáncer ha invadido el lado derecho del segundo Cuando se gradúa el tubo del hígado, se descubre que el bloque duro de la parte está profundamente extendido en el hígado a lo largo de la dirección del conducto hepático, y no existe un límite claro con el tejido circundante. 7. Tire de la vesícula biliar y el conducto biliar hacia abajo, enganche el borde inferior del lóbulo hepático, corte la cápsula hepática en el borde delantero del hilio hepático, corte la disección roma debajo de la cápsula, empuje el parénquima hepático y empuje el hígado. Se baja el panel de la puerta. Al separar la placa hiliar, debe colocarse debajo de la cápsula hepática para evitar profundizar en el parénquima hepático y causar sangrado masivo en la rama anterior izquierda de la vena hepática lesionada. 8. El conducto biliar y la vesícula biliar se tiran hacia el lado derecho, y el puente de tejido hepático entre el lóbulo externo izquierdo y el lóbulo interno del hígado se corta, de modo que la fisura hepática izquierda se puede revelar completamente. 9, la longitud del tronco del conducto hepático derecho es corta, un promedio de aproximadamente 0,84 cm, por lo que la bifurcación del conducto hepático puede implicar la apertura del conducto hepático anterior y posterior derecho; además, aproximadamente la mitad del conducto hepático derecho está dividido, frente derecho El conducto hepático posterior derecho no se fusiona con el tronco del conducto hepático derecho. La apertura del conducto hepático posterior derecho es la más común en la parte superior de la bifurcación. Por lo tanto, los conductos hepáticos posterior derecho y anterior están bloqueados por la bifurcación. Cuando se separa a la derecha, se debe usar una aguja fina para perforar la succión de vez en cuando para determinar cuál es el conducto biliar hepático dilatado y cuál es la rama de la vena porta. Para aquellos que se ha determinado que son conductos biliares hepáticos dilatados, se pueden cortar y el segmento final se marca con una línea de tracción; por lo tanto, se separa gradualmente hacia el lado derecho hasta que se corta el conducto hepático derecho. Vesícula biliar, conducto biliar extrahepático, tejido linfoide graso portal hepático, bifurcación del conducto biliar y resección tumoral, el extremo derecho del hilio puede tener 3 o 4 aberturas dilatadas del conducto biliar hepático, todas las cuales se suturan para facilitar la identificación. 10. Las aberturas adyacentes del conducto hepático en los extremos izquierdo y derecho del hilio hepático se suturan juntas mediante alambres delgados para formar un conducto biliar más grande. A veces, si los extremos del conducto hepático izquierdo y derecho están relativamente cerca, la porción de la pared lateral posterior también puede estar Juntos, se convierten en la pared posterior del orificio del hígado. 11. Cosiendo el alambre delgado (preferiblemente una sutura sintética absorbible 4-0 con una aguja) en la pared anterior de la anastomosis del conducto biliar, la sutura es larga y la aguja se retiene, y la pinza vascular se fija en orden. Por encima de la incisión, como una tracción durante la anastomosis biliar-intestinal y facilitando la sutura de la pared anterior de la anastomosis. En este punto, el tratamiento quirúrgico del hilio se cierra temporalmente. Es aconsejable limpiar el campo quirúrgico, eliminar el coágulo de sangre y detener cuidadosamente el sangrado. La puerta del hígado se llena con una almohadilla húmeda para su posterior procesamiento. 12, levante el colon transverso, encuentre el extremo superior del yeyuno en la parte superior izquierda del abdomen, haga una fístula Roux-en-Y yeyuno, cierre de sutura, la longitud del paladar es generalmente de unos 50 cm. Estamos acostumbrados a hacer una anastomosis biliar antes del colon para simplificar la operación. Después del tratamiento quirúrgico debajo del colon transverso, como cortar, anastomosar el yeyuno, cerrar el espacio mesentérico, etc., la fístula intestinal se estira hacia el hilio hepático para la anastomosis. 13. La anastomosis yeyunal del conducto biliar hiliar, primero sutura la pared posterior de la anastomosis y la sutura es larga cuando se sutura. Después de completar todas las suturas, el yeyuno se envía al hilio hepático y se liga la sutura. Debido a que la pared del conducto biliar hiliar y la bifurcación de la vena porta están muy cerca, y después de la resección radical, no queda tejido blando residual en el área, por lo que cuando se inserta la sutura en la pared posterior, se debe proporcionar un campo visual claro para evitar que la sutura penetre en la pared de la vena porta. Como resultado, el sangrado ocurrió en el momento o después de la cirugía. 14. Finalmente, se quitaron las suturas que originalmente se cosieron a la pared anterior de la abertura del conducto hepático, y se cortaron los bordes delanteros de las incisiones desde el exterior hacia el interior, uno por uno. Después de completar todas las suturas, las suturas se anudaron una por una y los nudos se ataron. En la luz intestinal, la mucosa intestinal se invierte naturalmente. 15. Si se encuentra un conducto hepático secundario en un lado durante la exploración quirúrgica, la resección del lóbulo hepático o la hepatectomía media deben realizarse al mismo tiempo. Clínicamente, la hepatectomía izquierda se usa con mayor frecuencia. El método quirúrgico consiste en cortar el extremo inferior del conducto biliar común y la vesícula biliar libre, separar el tejido suelto entre el conducto biliar posterior y la parte frontal de la vena porta, primero cortar la rama del conducto hepático derecho del extremo derecho del portal hepático y tirar de la vesícula biliar y el conducto biliar común hacia la izquierda para separar el hígado derecho. Las arterias y las venas porta fueron diestras, y la parte venosa izquierda de la vena porta se separó. El tronco de la vena porta se bloqueó parcialmente con una pinza vascular no invasiva, y luego la vena porta izquierda se cortó severamente. La abertura en la vena porta se suturó con una sutura vascular 3-0. 16, desde el conducto hepático izquierdo al final del colangiocarcinoma hasta la etapa tardía, invadiendo a menudo el lado izquierdo de la vena porta y haciéndolo ocluido, a veces involucrando la unión con el tronco de la vena porta. En este punto, se puede extraer la pared de los vasos sanguíneos de una parte de la vena porta y luego suturarla y repararla con una sutura vascular, pero se debe tener cuidado de no estrechar la luz principal de la vena porta para garantizar que el flujo sanguíneo de la vena porta sea suave. 17. Cuando la vena porta izquierda y la arteria hepática izquierda se cortan, el lóbulo izquierdo del hígado está en un estado isquémico, y aparece una línea divisoria clara entre el lóbulo izquierdo y derecho. Sin embargo, cuando la ictericia obstructiva profunda y el hígado son severamente colestáticos, la línea límite también es Puede que no esté lo suficientemente claro. El hígado generalmente se corta desde el lado izquierdo del lecho de la vesícula biliar hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior. Cuando el colangiocarcinoma ha invadido y el lóbulo caudal, debe extraerse junto con el lóbulo caudado. Cuando se extrae el lóbulo caudado, se debe separar y cortar la vena caudal corta del lóbulo caudal a la vena cava inferior, se debe separar la vena cava inferior y luego se debe extraer el hígado hepático izquierdo. Cuando se reseca el lóbulo izquierdo del hígado, a veces no está en la hendidura media del hígado. Más comúnmente, incluye parte del lóbulo anterior derecho del hígado. Por lo tanto, puede haber 2 o 3 o más aberturas de conducto biliar intrahepático en la sección del hígado. 18. Si hay más aberturas de las vías biliares hepáticas en la sección del hígado, generalmente es difícil unirlas una por una con el yeyuno. Los bordes de apertura adyacentes se pueden cerrar juntos, y luego la abertura de la vía hepática coincide colectivamente con una fístula de yeyuno. Se coloca un tubo de drenaje en el conducto biliar intrahepático y se extrae a través del yeyuno. 19. Si el colangiocarcinoma hiliar invade principalmente el conducto hepático derecho, es posible extirpar el lóbulo hepático izquierdo, extirpar el lóbulo interno izquierdo y el lóbulo anterior derecho, o realizar una hepatectomía derecha o una resección tricúspide derecha, pero en este caso, si el paciente La ictericia grave, la función hepática deficiente y el estado general deficiente, el riesgo de cirugía es grande, debe medirse cuidadosamente; si el riesgo es demasiado grande, es apropiado cambiar a drenaje interno o externo. Complicacion Además de las complicaciones después de una cirugía mayor importante, las complicaciones graves a menudo asociadas con la resección del colangiocarcinoma hiliar son: 1, infección, puede ocurrir en la axila, debajo del hígado, tubo en forma de U fuera del hígado. 2, una gran cantidad de ascitis. 3. Estrés sangrado de úlcera. 4, fuga de bilis e incluso fístula biliar a más largo plazo. 5, infección biliar. 6, insuficiencia hepática y renal, especialmente en pacientes con cirrosis biliar extensa después de cirrosis biliar o hepatitis viral.