Termocoagulación por radiofrecuencia por punción hepática percutánea para el carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular con termocoagulación percutánea por radiofrecuencia transhepática es una terapia de ablación para el cáncer de hígado. Equipo de RF: transmisor de RF tipo RF2000 de PTC de los Estados Unidos, la aguja de electrodo de RF es una impresora de aguja-aguja especial multipolar de la serie Le VeenTM de RTC, EE. UU., Grupo de agujas radiales agrupadas (con 10 electrodos, Figura 1.10.8.1-1 El diámetro desarrollado es de 2.5 cm, 3 cm, 3.5 cm, y la longitud es de 10 cm, 15 cm y 20 cm. Tratamiento de enfermedades: cáncer de hígado. Indicación 1. <5 cm, especialmente <3 cm, sin indicación quirúrgica o cáncer primario de hígado porque el tumor se encuentra en la región central del hígado y la región hiliar dificulta la cirugía y tiene poca eficacia. 2. Resección quirúrgica del cáncer de hígado pequeño recurrente difícil. 3. Cáncer secundario de hígado pequeño que ha sido curado por el tumor primario, el número de tumores es <5. 4. Para el cáncer de hígado grande sin indicaciones quirúrgicas, primero se debe realizar una quimioembolización arterial hepática, seguida de PRFA. 5. La función hepática es Child-Pugh A o B, sin ascitis. Preparación preoperatoria Examen preoperatorio En primer lugar, debe consultar sobre el historial médico y el examen físico integral de los pacientes, especialmente se debe prestar atención a la presencia o ausencia de hipertensión, enfermedad cardíaca, enfisema, diabetes, sangrado de las várices gastrointestinales superiores y antecedentes de cirugía abdominal. Exámenes de rutina realizados antes de la cirugía: sangre, orina, pruebas de rutina fecales, función hepática, función renal, glucosa en sangre, electrolitos, tiempo de protrombina, marcadores séricos de hepatitis B y hepatitis C, marcadores tumorales (como Proteína fetal), radiografía de tórax, electrocardiograma, gastroscopio o comida de bario gastrointestinal superior, tomografía computarizada o resonancia magnética. El cirujano debe observar personalmente el ultrasonido B antes de la cirugía para comprender el tamaño, el número y la ubicación del tumor, especialmente la relación con los vasos sanguíneos importantes en el hígado. De acuerdo con el tamaño y la ubicación de la lesión, considere la ruta de la aguja, de acuerdo con el rango de la lesión individual o dividida. , tratamiento de segmentación. De esta manera, el diagnóstico puede definirse más claramente, y el estado general del paciente y la tolerancia quirúrgica pueden estimarse correctamente.Tiene importancia clínica importante para la consideración de indicaciones quirúrgicas, anestesia, control del rango de termocoagulación y prevención de complicaciones quirúrgicas. 2. Tratamiento preoperatorio Según el examen preoperatorio, el tratamiento activo y dirigido se lleva a cabo poco tiempo antes de la operación. 1 mejorar la función de coagulación de la sangre, como la administración de vitamina K11, de modo que el examen preoperatorio del tiempo de protrombina y el contraste no sea más de 3 segundos. Debido a que el tiempo de protrombina es un indicador importante de la función hepática y la función de coagulación. En la actualidad, la mayoría de los tumores malignos hepáticos en China son cáncer primario de hígado y están asociados con diferentes grados de cirrosis. La disfunción de la coagulación existe en diversos grados. Por lo tanto, es necesario mejorar la función de coagulación de los pacientes antes de la cirugía, y debe fortalecerse durante y después de la cirugía. Función de coagulación para prevenir posibles hemorragias internas. 2 mejorar la función de reserva hepática, para los pacientes con insuficiencia hepática se debe fortalecer el tratamiento de protección hepática, de modo que la función hepática no sea inferior al grado de Child-Pugh B. 3 Para pacientes con ictericia, se debe administrar tratamiento hepático y colerético para que la bilirrubina total sea inferior a 35 mol / L. Para la ictericia obstructiva, si hay un bloqueo secundario del conducto biliar, se puede drenar el conducto biliar y se alivia la ictericia y se administra PRFA. 4 para el tratamiento de pacientes con ascitis. Debido a que el diámetro externo de la aguja de RF es de aproximadamente 2.2 cm, si hay ascitis, el orificio que queda después de la punción no tiene sangrado entre la pared abdominal y el hígado. Por lo tanto, la diuresis debe promoverse sobre la base de fortalecer la protección del hígado y aumentar la proteína de albúmina plasmática, de modo que la ascitis disminuya. 3. anestesia básica Debido a la alta temperatura generada por la termocoagulación por radiofrecuencia, el reflejo vago causado por la cápsula hepática y la estimulación intrahepática del nervio vago pueden causar disminución de la frecuencia cardíaca, arritmia, caída de la presión arterial y muerte severa, por lo que puede administrar atropina o montaña antes de la cirugía. La escopolamina previene los reflejos vagales. Dimos 1 ml de rutina subcutánea (incluyendo 10 mg de morfina, 0.5 mg de atropina) antes de la cirugía, en la cual la atropina puede prevenir el reflejo vagal, la morfina puede calmar el dolor. Sin embargo, los pacientes con contraindicaciones para la atropina deben ser prohibidos. Procedimiento quirurgico 1. Todos los procedimientos de tratamiento deben realizarse bajo estrictos procedimientos asépticos. 2. Conecte la placa del electrodo a la parte inferior de la espalda del paciente y conecte el cable del electrodo. 3. Desinfección convencional del campo de cirugía de tórax y abdomen. 4. Corte la piel del punto de punción a aproximadamente 2 mm. Bajo la guía de ultrasonido B o TC, la aguja del electrodo de RF penetra en el tumor y el electrodo se libera de acuerdo con el tamaño del tumor para abrir la radiofrecuencia. La potencia inicial es de 30 ~ 50W (determinada de acuerdo con el tamaño del electrodo de liberación), y luego aumenta 10W cada 1 minuto, aumenta gradualmente a 90W, hasta que la impedancia se eleva por encima de 300, la potencia de RF cae automáticamente por debajo de 10W, puede detenerse. Para evitar una termocoagulación incompleta entre las 10 partes de la punta del electrodo, aparece un área de fuga necrótica de coagulación, el electrodo se retrae in situ pero la aguja de RF no se extrae, gira un pequeño ángulo y nuevamente como antes, puede repetirse 1 o 2 Para minimizar la termocoagulación incompleta del tumor. 5. Diferentes métodos de termocoagulación para tumores de diferentes tamaños. (1) Para tumores <2 cm, las acupunturas del electrodo de radiofrecuencia en el centro de la lesión para liberar el electrodo, y el diámetro externo del electrodo desplegado puede depender del tamaño del tumor. Por ejemplo, un paciente con cirrosis severa se une a una vena cavernosa de aproximadamente 2 cm de carcinoma hepatocelular. La aguja de radiofrecuencia penetra directamente en el centro del tumor para liberar el electrodo, y el electrodo mide aproximadamente 2 cm. (2) Para una lesión de aproximadamente 3 cm, el electrodo de radiofrecuencia acupuntura en el centro de la lesión cerca del fondo y libera el electrodo. Si la termocoagulación in situ se realiza 2 o 3 veces, la aguja de radiofrecuencia se extrae 1 cm y el tratamiento se repite como antes. De esta manera, el tejido esférico que tiene un diámetro de aproximadamente 5 cm se puede coagular y necrótico, y el rango de coagulación y necrosis puede estar aproximadamente 1 cm más allá del borde del tumor para lograr el propósito de curar el tumor. Por ejemplo, un paciente con función hepática normal tiene un carcinoma hepatocelular de aproximadamente 3 cm en el centro del lóbulo hepático derecho.Un mes después del tratamiento, la alfafetoproteína se redujo a normal de 49 g / L antes de la cirugía, y el trabajo normal se realizó después de 2 meses. (3) Para tumores de aproximadamente 5 cm, se puede administrar quimioembolización arterial hepática de acuerdo con la función hepática del paciente. Por un lado, se puede reducir la necrosis tumoral, por otro lado, se pueden embolizar los vasos sanguíneos del tumor para reducir el flujo sanguíneo del tumor y transportar el calor para expandir la termocoagulación. Alcance (4) Para tumores> 5 cm: la termocoagulación por radiofrecuencia se puede combinar con quimioembolización arterial transcatéter. Según el tamaño del tumor, se puede dividir en segmentos superior, inferior o izquierdo y derecho, así como en segmentos superior, medio, inferior o izquierdo, medio y derecho para realizar 2 o 3 veces la coagulación térmica. En cada tratamiento, de acuerdo con el tamaño del tumor, se pueden perforar múltiples agujas de radiofrecuencia en diferentes partes del tumor al mismo tiempo, para evitar que el ultrasonido B aumente el eco después de la termocoagulación y afecte la punción de la aguja de radiofrecuencia en otros tumores. La aguja de RF primero penetra en el fondo del tumor cerca del borde y se solidifica gradualmente (parte coagulada del tejido hepático cercano al tumor) hasta la parte superior. Esto puede matar una pequeña parte del tejido hepático cercano al tumor, cortar el suministro de sangre del tumor y prevenir la metástasis tumoral, porque la parte activa del tumor está principalmente en el borde. Dado que el gas generado durante el tratamiento afecta la imagen del ultrasonido, cada operación solo puede dirigirse a una parte de la lesión, y el tumor grande necesita segmentarse y coagularse fraccionalmente. Debido a la posible aparición de áreas con fugas condensadas en caliente en tres dimensiones, aunque los tumores de> 5 cm pueden termocoagularse varias veces, a menudo no logran decoagular completamente el tumor. En teoría, el efecto de la carga tumoral en el cuerpo puede reducirse, pero el tejido necrótico producido por la termocoagulación de una gran cantidad de tejido tumoral y tejido hepático normal también tiene un impacto negativo en el cuerpo, y su efecto clínico aún no se ha estudiado más. Por lo tanto, para tumores> 5 cm, la termocoagulación por radiofrecuencia se debe combinar con otros tratamientos, en lugar de un método preferido. Para los pacientes con resección quirúrgica, se prefiere la hepatectomía. Debido a que el diámetro máximo del electrodo de RF utilizado actualmente para la termocoagulación es de aproximadamente 5 cm, se proponen los métodos de termocoagulación mencionados anteriormente para tumores de diferentes tamaños. Si la técnica electrotérmica se mejora aún más en el futuro, el rango de la termocoagulación única se expande aún más, y el método de termocoagulación para tumores de diferentes tamaños también Va a cambiar Complicacion 1. Prevención y tratamiento de complicaciones intraoperatorias. (1) reflejo del nervio vago: debido al calor de radiofrecuencia generado por la cápsula hepática y la estimulación intrahepática del nervio vago causada por el reflejo vago, puede causar disminución de la frecuencia cardíaca, arritmia, caída de la presión arterial, los casos graves pueden provocar la muerte, por lo que puede dar atropina antes de la cirugía 0.5 mg o 10 mg de anisodamina previenen el reflejo vagal. Controle dinámicamente la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno durante la cirugía. Si la disminución de la frecuencia cardíaca intraoperatoria, la arritmia, la caída de la presión arterial se deben considerar para el reflejo vagal, se puede administrar atropina o anisodamina. (2) Lesión de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos: para lograr la termocoagulación completa del tumor, se espera que el rango de termocoagulación supere el límite del tumor, pero es fácil dañar el tejido circundante. Para el hígado, debe evitar dañar el conducto biliar más grande. Debido a que el flujo de bilis es lento, el calor no puede eliminarse rápidamente, y la alta temperatura generada por la frecuencia de radio daña fácilmente el conducto biliar. Para el cáncer de hígado pequeño en la primera región hilar, el rango de termocoagulación no debe ser demasiado grande. (3) Lesión de la cavidad perihepática: para aquellos que han tenido antecedentes de cirugía abdominal o examen de imágenes y han encontrado que el tumor invade la cavidad circundante, la termocoagulación por radiofrecuencia debe ser cautelosa, y no es posible curar completamente el tumor y lesionar la cavidad. El dispositivo causa complicaciones graves, como parálisis interna o externa. (4) Sangrado interno: para los tumores de hígado que están cerca de la superficie del hígado o que sobresalen del hígado, el tumor en la superficie del tumor es rico en vasos sanguíneos, y no es fácil detener el sangrado una vez que sangra. Por lo tanto, la punción no debe penetrar desde la superficie del tumor, sino que debe ingresar al tejido tumoral desde el tejido hepático libre de tumor. Para pacientes con plaquetas por debajo de 30 x 109 / L, se puede considerar una pequeña cantidad de plaquetas para infusión intraoperatoria. Para evitar hemorragias en el sitio de punción, se administraron 1 unidad de inyección intravenosa y 1 unidad de inyección intramuscular de forma rutinaria antes de la ablación por radiofrecuencia.Después del tratamiento, el abdomen abdominal y el abdomen abdominal se cubrieron con presión. 2. Prevención y tratamiento de complicaciones postoperatorias. (1) Hemorragia interna: monitoreo de rutina de la presión arterial y el pulso a las 6 horas después de la operación, para plaquetas por debajo de 30 × 109 / L, tiempo de protrombina prolongado y función de coagulación disminuida, se debe observar de cerca la aplicación de fármacos de coagulación sanguínea mejorados postoperatorios Cambios en los signos abdominales. (2) Neumotórax: durante la operación, la aguja de punción bajo la guía del ultrasonido B debe evitar penetrar en el tórax tanto como sea posible. Después de la cirugía, observe si la respiración es estable. Si hay dificultad para respirar, el tórax debe diagnosticarse con urgencia. Si hay una pequeña cantidad de neumotórax y la respiración es estable. Puede ser absorbido por sí mismo. Si la compresión pulmonar excede el 30% o la respiración es obvia, la punción debe administrarse inmediatamente. Si se encuentra el neumotórax a tensión, el drenaje torácico cerrado debe administrarse inmediatamente. (3) Absceso hepático: se administran antibióticos de amplio espectro de manera rutinaria 5 días después de la cirugía, especialmente para aquellos con susceptibilidad a la diabetes, especialmente contra la infección. Si se encuentra un absceso hepático, punción de drenaje de pus, se pueden usar antibióticos para eliminar el absceso, y en combinación con el cultivo bacteriano y los resultados de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos, se administran antibióticos sensibles. (4) daño al órgano hueco: puede producirse una fuga interna o una fuga en el órgano hueco. Para aquellos con antecedentes de cirugía de órganos abdominales, se puede evitar una cobertura excesiva del tumor subcapsular que puede adherirse al órgano hueco durante la cirugía. Si hay una fuga interna o una fuga del órgano dañado, se debe administrar la descompresión gastrointestinal, nutrición de alta vena, antiinfección y, de acuerdo con la naturaleza de la angiografía gastrointestinal, la angiografía de fístula, la fuga, el esputo está claramente definido y de acuerdo con el estómago, Se trataron diferentes partes del intestino delgado y el colon con drenaje, reparación quirúrgica y resección quirúrgica. (5) fiebre, vómitos, dolor local: estas son complicaciones comunes y pueden tratarse sintomáticamente. Sin embargo, para pacientes con várices esofágicas, si hay vómitos severos, se debe controlar a tiempo para evitar la ruptura de las várices gastrointestinales superiores. En resumen, el control estricto de las indicaciones, el dominio de las técnicas quirúrgicas y la observación y el tratamiento cuidadosos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios son la clave para prevenir complicaciones de la ablación percutánea por radiofrecuencia del cáncer de hígado.