Resección de adenoma pituitario transesfenoidal

Tratamiento de enfermedades: adenoma hipofisario Indicación La resección de adenoma hipofisario transesfenoidal es aplicable a: 1. No hay tumores obvios de grado I, II, III, IV o 0, grado A en la silla de montar, especialmente tumores con función endocrina activa: síndrome de lactancia amenorrea causada por adenoma hipofisario, enfermedad o extremidad gigante progresiva Hipertrofia, enfermedad de Cushing u otros tumores pituitarios tipo silla de montar. 2. Tumores de clase III y IV con evidente erosión del seno esfenoidal, sin cambios en el campo visual o ligeros cambios. 3. El adenoma de grado E erosionó el seno cavernoso sin una agudeza visual evidente y cambios en el campo visual. 4. Para los tumores A-B con expansión oblicua de la silla de montar, si no hay una discapacidad visual grave, hay un agrandamiento del tabique y la silla de montar (la TC coronal o la resonancia magnética detectan que la imagen del tumor es redonda en lugar de pesa). El abordaje del seno esfenoidal se puede operar en la silla de montar, y el tumor en la silla de montar se encuentra estrictamente en la línea media, y la simetría izquierda y derecha. Contraindicaciones 1. Infección nasal o sinusitis crónica, edema y congestión de la mucosa, propensos a infección intracraneal después de la cirugía. 2. Si el seno adulto o esfenoidal no está bien formado, si es necesario el abordaje transesfenoidal, el hueso frente a la silla se debe moler con un micro taladro debajo de la radioscopia de TV de rayos X. 3. El seno esfenoidal se vaporiza en exceso, y el nervio óptico y la arteria carótida interna pueden exponerse a la mucosa del seno esfenoidal, que es fácil de dañar durante la operación. 4. La tomografía computarizada coronal mostró que la masa tumoral en la silla y la silla tenía forma de mancuerna, lo que indica que el tabique de la silla era pequeño, y la cirugía transesfenoidal no era fácil de alcanzar, y el tumor de silla no era fácil de ver después de que se extrajo el tumor. Caer en la silla de montar durante la compresión intracraneal. 5. El tumor en la silla de montar es más grande (Grado C) o se extiende a la fosa anterior, media y posterior (Grado D). 6. La parte superior del tumor es más grande (grado B ~ C), y el daño del campo visual es grave, la cirugía transesfenoidal no puede realizar una descompresión completa del nervio óptico, la recuperación postoperatoria del campo de visión no es tan buena como la microcirugía transcraneal. Preparación preoperatoria Examen endocrino Incluye una determinación integral de múltiples hormonas endocrinas en la glándula pituitaria. Como la hormona del crecimiento, la prolactina, la hormona adrenocorticotrópica, la hormona estimulante de la tiroides, la hormona folículo estimulante, la hormona luteinizante y algunas hormonas endocrinas hipotalámicas. 2. Examen de imagen Además de los tomogramas normales y de trayectorias múltiples de la silla turca, se deben realizar tomografías computarizadas y resonancias magnéticas de la silla turca cuando sea posible. 3. Preparación de drogas Los pacientes con hipopituitarismo obvio deben recibir una terapia de reemplazo apropiada antes de la cirugía, generalmente administrada dexametasona o prednisona durante 2 a 3 días. Un adenoma pituitario grande diagnosticado inicialmente como prolactina puede recibir bromocriptina durante 2 a 4 semanas, 7,5 mg por día, lo que puede reducir el tumor o mejorar la visión. Sin embargo, la preparación y el tratamiento de la bromocriptina no deben ser demasiado largos antes de la operación (no más de 2 a 3 meses), de lo contrario, el tejido fibroso en el tumor puede proliferar y la operación es difícil. 4. Repita el enjuague intranasal del paciente varios días antes de la operación, o agregue periódicamente solución antibiótica. Se cortó el pelo de la nariz 1 día antes de la operación, se lavó y se añadió la solución antibiótica gota a gota. Procedimiento quirurgico 1. Abordaje sublabio-septo-esfenoidal (1) Incisión debajo de los labios y la nariz: la cara del paciente se desinfecta con un agente esterilizante soluble en agua, y se coloca la toalla desinfectante. Use una solución de procaína al 0.5% (agregue una pequeña cantidad de adrenalina) 20 ~ 30 ml a través de la infiltración vestibular nasal en la raíz del tabique nasal, la mucosa nasal y el subperiostio, use medicamentos para separarlo del hueso y la superficie del cartílago, y luego gire hacia el tabique nasal derecho Mucosa El labio superior se retrae mediante un gancho, y se realiza una incisión transversal entre los caninos a ambos lados del pliegue en el lado interno del labio superior. Cerca de la superficie maxilar y separe hacia arriba debajo del periostio hasta el borde inferior del agujero en forma de pera.Los huesos del borde se retiran con un rongeur u osteotomo para agrandar la abertura debajo del agujero en forma de pera. La mucosa y el periostio del conducto nasal inferior se separan a lo largo de la superficie ósea de la cavidad nasal en ambos lados para formar un espacio tubular. Levante aún más el labio superior, separe el borde inferior del cartílago septal y separe la mucosa y el periostio del tabique nasal derecho de la superficie del cartílago septal para formar otro espacio tubular. La separación de expansión hacia abajo está conectada al espacio separado del fondo del conducto nasal inferior. Tenga en cuenta que hay muchas adherencias fibrosas a los lados del cartílago septal nasal. Entre ellas, hay ramas de la arteria nasal, que es propensa a sangrar. A menudo hay un tabique nasal prominente en la raíz del cartílago septal. La membrana mucosa es delgada y fácil de rasgar. Por lo tanto, es necesario separarla o usarla con cuidado. Corte abierto Al despegar la capa de membrana de la mucosa y el hueso (cartílago), intente quitar una capa; de lo contrario, la ruptura de la mucosa o la separación de la membrana mucosa y el periostio provocará una necrosis de la mucosa postoperatoria y formará una perforación del tabique nasal. Después de exponer la superficie derecha del cartílago del tabique nasal, continúe separándose nuevamente hacia el tabique nasal del hueso y la línea de unión del cartílago, use el separador del tabique nasal para presionar suavemente el cartílago del tabique nasal, sepárelo de la columna nasal y el tabique nasal óseo, empuje el cartílago septal hacia la izquierda La capa mucosa-perióstica se separó a lo largo de los lados del tabique nasal óseo y alcanzó la pared anterior del seno esfenoidal. La espina nasal anterior entre los conductos nasales en ambos lados se puede quitar ligeramente. Sin embargo, no debe eliminarse demasiado, para no afectar la belleza o el daño del nervio alveolar superior en el maxilar, lo que produce entumecimiento en los incisivos en ambos lados. Empuje el cartílago septal hacia la izquierda y coloque el dilatador Hardy a lo largo de los lados del tabique nasal óseo, ábralo con cuidado y tenga cuidado de no rasgar la mucosa nasal. A medida que se abre el dilatador, causará que el cornete medio se fracture y la indisponibilidad sea demasiado grande, de lo contrario, la pared interna del seno etmoidal en ambos lados también puede romperse. Los procedimientos quirúrgicos anteriores deben realizarse paso a paso, manteniendo cuidadosamente la integridad de la capa mucosa-perióstica nasal. El aislamiento de la capa mucosa-perióstica del tabique nasal también se puede realizar desde la fosa nasal izquierda. (2) Entrar en el seno esfenoidal: después de completar la operación anterior, puede comenzar a trabajar bajo el microscopio. Parte del tabique nasal óseo se extrajo con un osteotomo o un micro taladro para ver la pared anterior del seno esfenoidal y el bulto del buitre. La capa mucosa-perióstica se despega del seno esfenoidal anterior, y la abertura del seno esfenoidal es visible de 1 a varios milímetros en ambos lados de la línea media superior, y el hueso de la pared anterior del lado ventral del seno esfenoidal se puede abrir con un osteotomo o un micro taladro debajo. Entrar en el esfenoides Cabe señalar que la abertura del seno esfenoidal es el límite del límite superior del hueso del seno esfenoidal. Si la ventana ósea excede este nivel, puede ingresar al plano de la mariposa de la fosa craneal anterior, que es fácil de causar rinorrea del líquido cefalorraquídeo y difícil de reparar. Antes de abrir el seno esfenoidal, se debe determinar la dirección y la posición del retractor del seno esfenoidal para garantizar que la dirección de operación sea correcta. Además de identificar cuidadosamente la posición de la abertura del seno esfenoidal y la protuberancia del buitre bajo el microscopio quirúrgico, la TV de rayos X se puede usar para fluoroscopia o para tomar una radiografía lateral. La posición correcta es que el borde superior del dilatador debe apuntar al nódulo del sillín. (3) Entrar en la silla turca: después de perforar el seno esfenoidal, use un rongeur o un micro taladro para agrandar la abertura, retire el tabique del seno esfenoidal y exponga completamente el fondo del sillín. En general, la ventana del seno esfenoidal mide aproximadamente 1,5 × 2 cm. Intenta raspar la mucosa esfenoidal. En este momento, se deben revisar la TC, la IRM y las rebanadas de seno esfenoidal, y se debe determinar la posición de la pared anterior del fondo del sillín de acuerdo con el tipo de gasificación de seno esfenoidal. Si es difícil juzgar, la posición quirúrgica se puede verificar nuevamente mediante fluoroscopia de TV de rayos X o una película de rayos X. Una vez que se determina la posición del fondo del sillín, se puede detectar suavemente con un mango largo o un cabezal de succión. En general, el hueso de la silla del tumor en la silla se adelgaza y es fácil de hundir, o puede usarse con un cincel. El adenoma hipofisario invasivo (grados III y IV) se ha erosionado en el orificio. Después de que se extrae la mucosa del seno esfenoidal, se abulta el tumor o se destruye toda la silla de montar. El tumor se llena con el seno esfenoidal. Limpiar la masa tumoral en el seno esfenoidal revelará un agujero en la parte inferior de la silla de montar, que se puede insertar en la silla con un ligero agrandamiento. Al abrir la ventana del hueso del fondo del sillín, preste atención a la anatomía circundante. En general, el límite superior no debe exceder el nódulo de la silla de montar, de lo contrario, entrar en la piscina superior de la silla de montar o dañar el seno intercavernoso de la raíz de la silla provocará una fuga de líquido cefalorraquídeo o una hemorragia grave que no es fácil de reparar. En el enfoque transesfenoidal, generalmente se ve una cripta en el seno esfenoidal correspondiente al nódulo de la silla de montar, que es el límite del límite superior de la ventana inferior de la silla de montar. Si el seno interescapular se expone durante la cirugía, también puede ser la marca del límite superior. El exterior de la ventana inferior del sillín no debe cruzar el borde interno de la arteria carótida interna. Para evitar daños en el seno, el hueso se puede separar del hueso y la duramadre antes de extraer el tejido óseo. La hemorragia sinusal se puede detener con pequeños pedazos de músculo, esponja de gelatina o electrocoagulación bipolar especial. El tamaño de la ventana ósea debe variar ligeramente según el tamaño de la silla y el tamaño del tumor dentro de la silla. El diámetro transversal es generalmente de aproximadamente 1,5 cm y el diámetro longitudinal es de aproximadamente 1,0 cm. Ajuste correctamente la ampliación del microscopio quirúrgico para incluir toda la ventana ósea. Observe cuidadosamente la presencia o ausencia de seno interspongeous anormalmente grande o ectópico en la duramadre de la ventana del hueso, y trate de evitarlo al cortar la duramadre. Los adenomas hipofisarios invasivos se pueden ver a medida que la duramadre se erosiona y ablanda, o se rompe el orificio. Si hay un accidente cerebrovascular tumoral o una silla turca vacía, la superficie de la duramadre es de color azul púrpura y el grosor es delgado y abultado. (4) Incisión de la duramadre y resección del tumor: después de electrocauterizar la silla de montar de la duramadre, perforar la silla con una aguja delgada para excluir el aneurisma interno de la silla y la silla vacuolar. La duramadre se corta con un cuchillo de gancho pequeño de mano larga o una estrella, y se inserta un pequeño gancho en la duramadre y el tejido dentro del sillín para determinar si la duramadre se ha cortado por completo. Si solo se corta y separa la capa externa de la duramadre entre las capas interna y externa, se puede insertar por error en el seno para causar sangrado. El borde de la incisión dural se puede contraer en un círculo después de la electrocoagulación. En general, la glándula pituitaria normal y la duramadre no son adhesivas, y las dos se separan fácilmente. Bajo el microscopio, la glándula pituitaria se hincha ligeramente y se reconoce fácilmente. Los microadenomas hipofisarios (Grado I) crecen en la glándula pituitaria, no se rompen a través de la cápsula hipofisaria y retienen el espacio subdural cuando se realiza la incisión dural. La superficie de la hipófisis está intacta y la dureza es blanda o externa solo cerca del tumor. Los tumores hipofisarios de grado II han atravesado la glándula pituitaria y han llegado a la superficie de la hipófisis. Después de cortar la duramadre, el tumor es visible. La duramadre de los tumores pituitarios invasivos de grado III-IV a menudo es erosionada por el tumor, y la duramadre alterada se elimina para un examen patológico, la mayoría de los cuales tienen una gran cantidad de nidos de células tumorales dispersas. Selman (1986) observó que el 40% de los tumores erosionaron la duramadre, mientras que el examen patológico del dural fue del 85%. Las leyes cuentan el 87% de los adenomas grandes y el 97% de los tumores que se extienden fuera de la silla de montar, y su duramadre es atacada. Blevias (1998) tuvo una infiltración de tejido duro del 85% del examen patológico de la duramadre durante la cirugía.Se cree que, excepto por el adenoma hipofisario grande de la hormona de crecimiento, la incidencia de invasividad de otros tipos de adenomas hipofisarios grandes es superior al 50%. Bajo el microscopio, el color de la pituitaria anterior y posterior es diferente. Las hojas anteriores son de color amarillo anaranjado, la textura es dura y firme, y hay una película brillante en la superficie, que es blanca cuando se presiona. El lóbulo posterior es de color rojo grisáceo, gelatinoso, muy adherido a la pared posterior de la silla, enterrado en un hueco poco profundo frente a la silla de montar, y no se separa fácilmente de la duramadre. La hoja media entre los lóbulos anterior y posterior contiene muchas sustancias gelatinosas y tiene muchos microvasos. La estructura es suelta y puede usarse como interfaz entre los lóbulos anterior y posterior durante la cirugía. Los tumores hipofisarios generalmente no están envueltos y no ven un límite con la hipófisis anterior de la hipófisis bajo el microscopio quirúrgico. El tumor es nodular y el tejido tumoral es similar a un pez gris-blanco. Si la sangre es abundante, es de color rojo púrpura, que es diferente del tejido pituitario anterior normal. 1 Resección del microadenoma pituitario (microadenoma): los microadenomas pituitarios (grado 1) con un diámetro de 5 a 10 mm se cultivan principalmente dentro del tejido pituitario y no se ven fácilmente en la superficie. Los microadenomas más grandes pueden hacer que la superficie de la pituitaria se hinche. De acuerdo con la observación intraoperatoria, Hardy (1973) encontró que una variedad de adenomas con diferentes funciones endocrinas ocurren en diferentes partes de la hipófisis. Por ejemplo, los adenomas de prolactina a menudo ocurren en la parte posterior del flanco hipofisario, y los adenomas de células de hormona de crecimiento a menudo ocurren en la parte anterior del flanco. Los adenomas de células adrenocorticoides se presentan principalmente en el medio profundo de la hipófisis, y los adenomas de células hormonales estimulantes de la tiroides se presentan con frecuencia en la superficie de las hojas medias. Esta situación parece estar estrechamente relacionada con la distribución de varias células en la pituitaria. Debido a que la pituitaria anterior normal se puede dividir en dos hojas laterales y una hoja intermedia, que flanquean múltiples eosinófilos, secretan prolactina u hormona de crecimiento; y las hojas intermedias más basófilos, secretan hormona adrenocorticotrópica u hormona estimulante de la tiroides Espera La distribución de los adenomas hipersecretores es básicamente la misma. Comprender las características de la ubicación de los microadenomas anteriores es muy importante para la exploración quirúrgica para determinar la ubicación del tumor. Por lo tanto, en la cirugía de microadenomas hipofisarios, si la hipófisis local se vuelve blanda o protuberante externa después de la incisión de la duramadre, se puede explorar directamente allí. Si no hay cambios en la superficie de la hipófisis, se puede hacer una incisión transversal "diez" o "++" en la superficie de la hipófisis, y luego el tejido hipofisario se separa en el sitio predeterminado del tumor para encontrar el tumor de acuerdo con el principio anterior. A veces se aplica una ligera compresión a la superficie de la pituitaria para exprimir el tumor. Si el tejido tumoral se puede ver claramente, la incisión se puede agrandar y extirpar el tumor con unas pinzas de biopsia o un dispositivo de succión. Dado que no hay un límite obvio entre el tumor y el tejido pituitario normal, para prevenir la recurrencia del tumor, es mejor cortar el tejido circundante durante la operación para la criosección hasta que alcance el tejido pituitario normal. Recientemente, muchos autores defienden que, además del tumor en sí, es necesario hacer una capa delgada de resección del tejido hipofisario circundante para prevenir la recurrencia futura del tumor. 2 resección de adenoma grande (macroadenoma): adenomas grandes> 1 cm de diámetro, si no se rompe a través de la cápsula pituitaria, más superficial, en la pituitaria anterior después de la incisión dural, el lugar más blando es la lesión. Si el tumor se ha roto a través de la cápsula pituitaria, el tumor se abulta inmediatamente después de la incisión dural y se adhiere a la duramadre o erosiona la duramadre para engrosarse y volverse frágil. Los tumores pituitarios invasivos destruyen la duramadre y el hueso de silla o invaden el seno esfenoidal. En estadísticas generales, aproximadamente el 80% del tejido tumoral es blando y fácil de extraer con un aspirador, una cureta pequeña o una mordida pequeña. Aproximadamente el 5% de los tumores tienen más tejido fibroso (aproximadamente el 30% de los adenomas de prolactina, la acromegalia y los adenomas cromófobos no secretores son ligeramente más altos que esto). Debido a que el tejido fibroso denso está conectado a la estructura circundante y la textura es dura, la resección directa es difícil. Puede extirparse mediante electrocauterización, y el lecho tumoral puede detenerse mediante coagulación bipolar o esponja de gelatina. Si el volumen del tumor no es grande o no se desarrolla en la silla de montar, se puede ver la hipófisis con una apariencia anaranjada después de la resección del tumor. Si el borde del lecho del tumor está limpio, el tumor puede considerarse completamente o subtotal. En el pasado, a algunas personas (Baskin, Faria) les gusta usar fijadores de tejidos (como etanol puro, fijador Zinker, etc.) en el lecho tumoral para eliminar el tejido tumoral que queda alrededor del lecho tumoral, pero este método puede aumentar el daño del tallo hipofisario o el daño por etanol. Parece que el haz de la hipófisis superior causa diabetes insípida o se infiltra en el grupo superior de la silla de montar y otorga importancia al daño nervioso. Actualmente, los neurocirujanos tienden a extirpar más tumores. Algunos defensores también necesitan extirpar el tejido hipofisario normal circundante: mientras 1/10 del lóbulo anterior permanezca intacto, no se necesita una terapia de reemplazo postoperatorio a largo plazo. La experiencia común de los neurocirujanos es que el abordaje transesfenoidal es difícil de extirpar el tumor de la cara superior e inferior de la silla de montar, porque el microscopio quirúrgico no puede observar fácilmente el área y el tumor suele invadir la duramadre. 3 Resección de la silla sobre el tumor: después de la incisión del tumor en la silla, si la silla es más grande, la parte superior de la silla del tumor puede caer dentro de la silla por el pulso del cerebro. Si no cae dentro del cuerpo, puede pedirle al anestesiólogo que aumente la presión en el pecho, comprima las venas bilaterales del cuello o use una respiración positiva al final de la espiración, o inyecte la solución salina en el tubo de plástico preestablecido en el canal espinal a través de la punción lumbar. La masa tumoral en la silla se empuja hacia abajo al aumentar la presión intracraneal. Si la caída es difícil, el tumor puede extirparse con una cureta circular en el sillín con fluoroscopia de TV de rayos X hasta que el sillín se caiga y se produzca una pulsación. A veces, bajo la perspectiva de la televisión de rayos X, el aire ingresa gradualmente al grupo de silla superior y el frente del tercer ventrículo se expande hacia abajo a la forma normal. Tenga cuidado de no dañar la aracnoides en el tabique de la silla, ya que la parte superior de la silla del tumor a menudo está pegada a la silla y la aracnoides, la operación debe ser suave y no forzable. Si la aracnoides del tabique de la silla de montar no está rota, no fluirá líquido cefalorraquídeo. Si hay una salida de líquido cefalorraquídeo, significa que el saco aracnoideo se ha rasgado, por lo que el orificio debe continuar aumentando y el orificio debe bloquearse con piezas musculares, bloqueos de grasa, etc., y la silla debe repararse adecuadamente para evitar el líquido cefalorraquídeo postoperatorio. Fuga Durante la operación, se debe prestar atención a la variación del tejido en la silla de montar. Si la observación no es clara, no se debe operar a ciegas. Durante la operación, siempre preste atención para mantener el enfoque mediano, no compensado, para no dañar el seno cavernoso en ambos lados, la arteria carótida interna y los nervios craneales 3, 4 y 6. 4 erosión de las lesiones parasitarias del seno cavernoso: los adenomas hipofisarios invasivos a menudo se expanden hacia afuera, lo que hace que todo el seno cavernoso se desplace localmente o totalmente. Durante la operación, se puede usar una cureta circular para eliminar lateralmente la lesión de 2 a 3 cm de la línea media. El lado distal también se puede operar con una cureta circular en ángulo. Si la cureta toca la pared interna lisa del seno cavernoso, sugiere que el tumor que se extiende hasta la silla de montar es una lesión no invasiva. Después de que se extrae el tumor, la pared del seno cavernoso se puede restablecer a la línea media y el proceso de restablecimiento se puede ver bajo el microscopio. En el caso de un tumor invasivo, la cureta puede sentir el borde o defecto de la pared cavernosa del seno cavernoso. El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía del seno y tener cuidado. La arteria carótida interna se encuentra en el exterior del campo y se puede tocar con una cureta. En casos severos, la arteria carótida interna también se puede ver bajo el microscopio, o el tumor se puede extirpar lateralmente o alrededor de él bajo visión directa. Después de la resección del tumor, el lecho tumoral puede ser hemostasia con esponja de gelatina, bloqueo muscular o diferentes tipos de agentes hemostáticos. Evite usar sustancias que sean propensas a la hinchazón después de la cirugía para evitar síntomas de compresión en la silla turca. A algunas personas les gusta llenar la cavidad dentro de la silla de montar con grasa autóloga o masa muscular para evitar la pérdida de visión causada por el nervio óptico caído. El fondo del sillín cerrado se puede colocar entre el hueso del sillín y la duramadre con una pieza ósea o cartílago ligeramente más grande que la ventana del fondo del sillín. Seiler (2000) también propuso el uso de láminas sintetizadas orgánicamente Vicryl para la reparación. Sin embargo, la mayoría de los autores creen que si no hay una fuga grave de líquido cefalorraquídeo, solo se puede usar grasa autóloga o bloqueo muscular más uniones bioadhesivas. Si es necesario, la cavidad del "seno esfenoidal" también se puede llenar y reparar. Finalmente, se saca el dilatador de Cushing, se sutura la herida con el intestino y se llena la cavidad nasal con gasa de aceite para evitar que el sangrado afecte la curación. 2. Abordaje vestibular-nasoprio-septo-esfenoidal nasal. El método de abordaje septum-esfenoidal transesfenoidal-nasal para la extirpación de tumores hipofisarios tiene ciertas deficiencias, como contaminación oral severa, incisión en el labio superior y la membrana mucosa, abundante irrigación sanguínea, más sangrado, descamación de la secreción nasal y secreción nasal maxilar. El nervio frénico, que muerde el borde inferior del agujero en forma de pera, es fácil de dañar el nervio alveolar superior. Por lo tanto, muchos autores utilizan el enfoque del seno nasal vestibular-septal-esfenoidal. Este método fue implementado por primera vez por Mac Curdy (1978), y luego modificado por Landolt (1983) y Koltai (1985), y ha sido ampliamente utilizado en el país y en el extranjero. Método quirúrgico: 3 días antes de la cirugía, se goteó la nariz doble en una solución de cloranfenicol al 0,25%, y el vello nasal se eliminó por completo 1 día antes de la cirugía y se limpió la cavidad nasal. La anestesia y la posición del cuerpo son las mismas que antes. En el momento de la cirugía, la mucosa nasal, la columna nasal y el ala nasal se infiltraron con 0,25% de procaína más una cantidad apropiada de epinefrina para la disección de la mucosa subperióstica. La incisión de la mucosa se puede usar para seleccionar el vestíbulo nasal izquierdo o derecho, según el hábito del cirujano. Las personas europeas y americanas y un pequeño número de pacientes con fosas nasales grandes en China pueden hacer una incisión en forma de "L" del vestíbulo nasal unilateral-tabique nasal mucosa-periosteal, que alcanza el cartílago y la superficie ósea de la base del tabique nasal nasal. En nuestro país, las fosas nasales son generalmente pequeñas. Para expandir la exposición, la columna nasal o el costado de la nariz pueden cortarse mediante la incisión "V" o "humana" invertida según el método mejorado de Kotai (1985) et al. Y la mucosa del piso nasal, de modo que haya suficiente espacio para colocar en el dilatador, y luego separar aún más la capa mucosa-perióstica de un tabique nasal para exponer la superficie del cartílago septal. Desconecte el cartílago septal del húmero nasal y empújelo hacia el lado opuesto, colocando el dilatador a lo largo de los lados del tabique nasal óseo. Landolt diseñó un dilatador específicamente para este propósito, que es un poco más estrecho que el dilatador Cushing para ahorrar espacio. Los pasos restantes son los mismos que el enfoque transnasal nasal septal esfenoidal. En comparación con los dos, las ventajas del abordaje vestibular transnasal son: 1 porque no hay cobertura del labio superior, el abordaje se acorta en 1 a 1.5 cm que la incisión transmural, y se requiere que el dilatador sea más corto; 2 la operación no necesita despegar la mucosa nasal y Se muerde la mordida del borde inferior del orificio en forma de pera, y el seno nasal y el nervio alveolar superior no se dañan; 3 la cavidad nasal tiene menos posibilidades de contaminación en comparación con la cavidad oral, y la preparación de antibióticos se prepara antes de la operación, se elimina el vello nasal y se realiza la desinfección local, que puede considerarse como relativa Esterilidad; 4 a través del labio, que afecta la alimentación postoperatoria, no puede morder la comida durante unos días, solo puede ingresar a la dieta líquida o semi-líquida. Hay úlceras en la incisión de otros, lo que aumenta el dolor del paciente, pero el abordaje vestibular nasal no tiene esto; 5 incisión en la columna nasal, siempre que la alineación exacta, la sutura de línea delgada, la cicatriz sea muy pequeña, es difícil de ver a simple vista después de varios meses, no Afecta la belleza. 3. abordaje etmoido-esfenoidal Bajo anestesia general, se tomó la posición supina y la cabeza se elevó 20 °. Se realizó una incisión en forma de arco de 3 cm desde el saco intraocular derecho o izquierdo y la línea media de la nariz a lo largo del margen sacro para alcanzar la superficie del hueso. El periostio se despegó hacia la pared interna de la cresta ilíaca, y los contenidos del ligamento maleolar medial y el tendón se retrajeron hacia afuera del saco lagrimal. Use un micro taladro para abrir el cartón de tamizado en la lágrima, muerda la pared interna de la cresta ilíaca aproximadamente 1 × 2 cm, ingrese al seno etmoidal y raspe el cartón interno del seno y su mucosa. Abra el seno etmoidal posterior y vea la pared posterior del seno esfenoidal. Algunas personas todavía cortan la mucosa nasal, extirpan la parte posterior del seno nasal y giran el colgajo del seno etmoidal posterior hacia abajo para encontrar la apertura del seno esfenoidal mediante rayos X. En la línea media, se extrajo la boca del hueso esfenoidal y la parte posterior del tabique nasal con un micro taladro. La pared anterior del seno esfenoidal se abrió en el seno esfenoidal. Después de raspar la mucosa del seno esfenoidal, se observó el fondo de la silla de montar. Los pasos restantes fueron los mismos que antes. La consideración más importante para este enfoque es mantener un enfoque correcto durante la cirugía para evitar sesgos. El orificio del hueso a través de la plantilla posterior es un hito anatómico importante, que es el límite posterior y superior de la placa de tamizado. En general, cuando se perfora el seno etmoidal y se muerde la pared interna del tobillo, el orificio de preselección se encuentra primero en la pantalla de la frente, y se expulsan la arteria etmoidal anterior y el nervio. A lo largo de la línea frontal del tamiz, 1 cm de profundidad es el orificio posterior al cribado, y la arteria y el nervio posteriores están exudando. 4 ~ 7 mm después del orificio del tamiz es el orificio del nervio óptico, hay un puente óseo entre los dos. La línea de la frente es el signo de la pared superior del seno etmoidal, y la fosa craneal anterior está hacia arriba. La resección etmoidal puede dañar el nervio óptico más allá de la plantilla posterior. Después de que la arteria de cribado pasa a través del seno sinusal posterior, y la pared inferior posterior es la pared anterior del esfenoides La familiaridad con estos puntos de referencia anatómicos es importante para garantizar que la cirugía avance en la dirección correcta. Cuando se determina que la pared anterior del seno esfenoidal es difícil, la fluoroscopia de TV se puede usar para controlar la dirección correcta de la operación y, si es necesario, ajustar la dirección en cualquier momento. Las ventajas del abordaje del seno etmoidal sinusal esfenoidal son: 1 En comparación con el abordaje del seno septo-esfenoidal transmural nasal, el campo expuesto es más amplio y el abordaje es más corto. Landolt (1980) midió el abordaje del seno etmoidal-esfenoidal, la distancia promedio desde la incisión hasta la silla turca fue de 55 mm, y el abordaje trans-lipar fue de 75 mm; 2 sin la cavidad nasal, evitar el abordaje del tabique esfenoidal nasal puede causar Complicaciones como la perforación del tabique nasal y la rinitis atrófica. Las desventajas de este enfoque en comparación con los dos primeros enfoques transesfenoidales son: 1 porque el enfoque está cerca de la fosa craneal anterior (línea de tamiz frontal), por lo que después de llegar a la silla turca, su campo de visión es solo el valor de la silla turca Directamente al frente, solo es adecuado para la resección de tumores confinados al seno esfenoidal o dentro de este. Para los tumores que se desarrollan en la silla de montar, es peor que el enfoque del seno esfenoidal oral nasal o del tabique esfenoidal vestibular-nasal transnasal, y los dos últimos ingresan a la silla desde el frente hacia la parte inferior, lo que puede revelar mejor el tabique de la silla y el tabique de la silla. Bloqueo tumoral. 2 Al ingresar la silla turca en el lado del seno esfenoidal sinusoidal en la ruta, es más favorable exponer la masa frente al lado de la silla turca y el lado opuesto de la silla turca, pero es fácil causar daño al seno cavernoso contralateral y a la arteria carótida interna, a diferencia de los dos primeros El enfoque transesfenoidal a lo largo de la línea media hacia la silla turca puede exponer simétricamente los dos lados de la estructura, y no es fácil desviarse de la línea media, causando daños al seno cavernoso y a las arterias. Complicacion 1. Fuga de líquido cefalorraquídeo. 2. Meningitis. 3. Diabetes insípida. 4. Seno cavernoso, arteria carótida interna y lesión del nervio craneal. 5. Daño del nervio óptico o quiasma óptico. 6. Perforación del tabique nasal. 7. Reducción prolongada de sodio en sangre.